Воспалительные заболевания матки и придатков

ссылки Воспалительные заболевания матки и придатков включают эндометрит, сальпингит, пельвиоперитонит и являются одними из наиболее серьезных осложнений ЗППП. Они обусловлены восходящей инфекцией, не связанной с родами, инвазивными манипуляциями и хирургическим вмешательством. В 90% случаев воспалительные заболевания матки и придатков обусловлены половыми контактами; в 10% случаев - микроорганизмами, которые не передаются при половых контактах. Воспалительные заболевания матки и придатков в результате поражения маточных труб ведут к женскому бесплодию и внематочной беременности. Риск бесплодия при одном эпизоде заболевания составляет 15-20%. Этот риск зависит от возбудителя, тяжести заболевания (которую можно оценить при лапароскопии) и количества эпизодов. Перенесенные однажды воспалительные заболевания матки и придатков увеличивают их риск в дальнейшем. Вероятно, это обусловлено рубцами маточных груб, затрудняющими их физиологическое очищение. Иногда воспалительные заболевания матки и придатков протекают тяжело, сопровождаясь лихорадкой, пиосальпинксом, пиоваром и перитонитом. Однако чаще всего они протекают легко. В 60% случаев заболевание протекает в виде бессимптомного сальпингита. У большинства женщин с трубным бесплодием и внематочной беременностью в анамнезе нет сведений о воспалительных заболеваниях матки и придатков или болях в животе неясной причины. «Хронические» воспалительные заболевания матки и придатков являются очень расплывчатым понятием. Иногда его неоправданно употребляют при спайках в малом тазу, необъяснимых болях в животе в отсутствие инфекции и воспаления.

Этиопатогенез

Наиболее распространенной причиной воспалительных заболеваний матки и придатков в развитых странах является Chlamydia trachomatis. Для воспалительных заболеваний матки и придатков, вызванных этим возбудителем, характерно бессимптомное течение. Neisseria gonorrhoeae остается основной причиной воспалительных заболеваний матки и придатков в регионах с высокой заболеваемостью гонореей. Воспалительные заболевания матки и придатков могут быть обусловлены Mycoplasma hominis и другими бактериями (аэробными и анаэробными), входящими в состав микрофлоры влагалища. В большинстве случаев острых воспалительных заболеваний матки и придатков выявляют симптомы бактериального вагиноза. Вероятно, цервицит любой этиологии (гонорея, хламидийная инфекция, нехламидийный цервицит, бактериальный вагиноз) может привести к восходящей инфекции, вызванной патогенными микроорганизмами, представителями микрофлоры влагалища, или теми и другими одновременно. В ряде случаев посев с маточных труб или пунктат брюшной полости через задний свод влагалища выявляет микроорганизмы, не передающиеся половым путем (например, Haemophilus influenzae). Это позволяет предполагать, что не все случаи воспалительных заболеваний матки и придатков связаны с половыми контактами. Причину заболевания в каждом конкретном случае можно только предполагать. Поэтому лечение воспалительных заболеваний матки и придатков должно быть эффективным в отношении Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, смешанной аэробной и анаэробной флоры.

Эпидемиология

Заболеваемость и распространенность
В США регистрируют от 600 ООО до I млн случаев воспалительных заболеваний матки и придатков ежегодно. В США их выявляют у 1-5% посетительниц клиник ЗППП. Воспалительные заболевания матки и придатков (как с клинической картиной, так и бессимптомные) служат наиболее частой причиной трубного бесплодия и внематочной беременности. У 70-80% женщин с трубным бесплодием или внематочной беременностью выявляют антитела к Chlamydia trachomatis. Для сравнения такие антитела выявляют лишь у 30-40% женщин с бесплодием, не связанным с поражением маточных труб.
Пути заражения
Такие же, как при гонорее и хламидийной инфекции.
Возраст
У молодых женщин, живущих половой жизнью, риск выше по сравнению с женщинами более старшего возраста. Риск наиболее высок в подростковом возрасте. Скорее всего, это обусловлено как поведенческими, так и физиологическими причинами (более высокая вероятность заражения гонореей и хламидийной инфекцией).
Сексуальная ориентация
У лесбиянок воспалительные заболевания матки и придатков встречаются нечасто.
Другие факторы риска
Спринцевание; поведенческие факторы риска ЗППП; внутриматочные контрацептивы; эпизоды воспалительных заболеваний матки и придатков в анамнезе; повторное заражение хламидийной инфекцией.
Пероральные контрацептивы снижают риск хламидийных воспалительных заболеваний матки и придатков с клинической картиной; ВИЧ-инфекция увеличивает риск и тяжесть течения воспалительных заболеваний матки и придатков.

Клиника

Инкубационный период
От 1-2 сут до нескольких месяцев после заражения гонореей или хламидийной инфекцией.
В большинстве случаев воспалительные заболевания матки и придатков протекают легко или бессимптомно. У большинства больных выявляют выделения из влагалища или другие симптомы цервицита со слизисто-гнойными выделениями или бактериального вагиноза. Возможны боль при половом акте, меноррагия, межменструальные кровотечения, боль в правой верхней части живота.
Лихорадка, озноб, недомогание, тошнота и рвота свидетельствуют о тяжелом течении заболевания.
Эпидемиологический анамнез
Молодой возраст (обычно моложе 25 лет); недавняя смена полового партнера; другие факторы риска ЗППП.

Диагностика

Болезненность, обычно двусторонняя, в области придатков; болезненность при смещении шейки матки; симптомы цервицита со слизисто-гнойными выделениями или бактериального вагиноза; возможна лихорадка; при бимануальном исследовании иногда удается пропальпировать объемное образование; возможна боль внизу живота, иногда в сочетании с симптомами раздражения брюшины; иногда встречается боль в правой верхней части живота, обусловленная перигепатитом (синдром Фнтц-Хью-Куртиса). Перигепатит чаще всего встречается при воспалительных заболеваниях матки и придатков, обусловленных Chlamydia trachomatis.
Лабораторные исследования
Нижние мочевые пути и половые органы.
Как правило, выявляют лабораторные признаки цервицита со слизисто-гнойными выделениями, бактериального вагиноза, или того и другого.
Микробиологические исследования
Материал из канала шейки матки исследуют на Neisseria gonorrhoeae u Chlamydia trachomatis. При лапароскопии берут пунктат маточной трубы или экссудат полости брюшины для исследований на Neisseria gonorrhoeae u Chlamydia trachomatis, посева на аэробную и анаэробную флору.
Другие исследования
Определяют количество лейкоцитов крови, СОЭ и С-реактивный белок. Они позволяют судить о тяжести заболевания. При этом нормальные показатели не исключают воспалительные заболевания матки и придатков. Иногда помогает УЗИ органов малого таза. В тяжелых или неясных случаях, при неэффективности антибиотикотерапии применяют лапароскопию. Биопсия эндометрия помогает подтвердить эндометрит. Всем больным показано исследование на антитела к ВИЧ.
Диагностика
У молодых женщин, живущих половой жизнью, боль внизу живота в сочетании с болезненностью в области придатков или при смещении шейки магки является достаточным основанием для назначения лечения. Вероятность воспалительных заболеваний матки и придатков возрастает при выявлении гонореи или хламидийной инфекции; увеличенном количестве лейкоцитов крови, увеличенном СОЭ, положительном С-реактивном белке. У трети больных с воспалительными заболеваниями матки и придатков, выявленных на основании клинической картины, обнаруживают лапароскопические признаки сальпингита. При этом выраженность лапароскопических изменений плохо ассоциируется с тяжестью заболевания.

Лечение

Общие сведения
Лечение начинают, не дожидаясь результатов лабораторных исследований. Оно должно быть эффективным в отношении Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, смешанной аэробной и анаэробной флоры вне зависимости от тяжести заболевания и результатов обследования больной и полового партнера. Все приведенные ниже схемы одинаково эффективны. Однако эффективность лечения в предотвращении бесплодия неизвестна. Госпитализация показана при: подозрении на неотложные состояния (например, острый аппендицит), беременности, тяжелом течении (тошнота, рвота, высокая лихорадка, перитонит), малой эффективности приема антибиотиков внутрь, подозрении на пиосальпинкс или ниовар, невозможности приема антибиотиков внутрь.
Рекомендуемые схемы лечения
Лечение в стационаре
Схема А предпочтительна при подозрении на воспалительные заболевания матки и придатков хламидийной или гонококковой этиологии. Схему Б рекомендуют в случаях, когда наиболее вероятной причиной заболевания служит аэробная и анаэробная флора (например, рецидивирующие воспалительные заболевания матки и придатков или воспалительные заболевания матки и придатков у женщин с внутриматочным контрацептивом при низком риске ЗППП).
Схема А: Доксициклин, 100 мг в/в или внутрь каждые 12 ч, плюс цефотетан, 2,0 г в/в каждые 12 ч или цефокситин, 2,0 г в/в каждые 6 ч; указанное лечение продолжают до улучшения состояния (минимум 48 ч), после чего назначают доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза/сут; общая продолжительность лечения должна составить 14 сут.
Схема Б: Клиндамицин, 900 мг в/в каждые 8 ч, плюс гентамицин, 2,0 мг/кг массы тела (насыщающая доза), затем по 1,5 мг/кг массы тела каждые 8 ч; указанное лечение продолжают до улучшения состояния (минимум 48 ч), после чего назначают доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза/сут или/и клиндамицин, 450 мг внутрь 4 раза/сут; общая продолжительность лечения должна составить 14 сут.
Альтернативные схемы для парентерального лечения: другие схемы менее изучены. Применяют: (1) офлоксацин, 400 мг в/в каждые 12 ч, плюс метронидазол, 500 мг в/в каждые 8 ч; (2) ампициллин/сульбактам, 3,0 г в/в каждые 6 ч, плюс доксициклин, 100 мг в/в или внутрь каждые 12 ч; (3) ципрофлоксацин, 200 мг в/в каждые 12 ч, плюс доксициклин, 100 мг в/в или внутрь каждые 12 ч, плюс метронидазол, 500 мг в/в каждые 8 ч.
Амбулаторное лечение
Схема А более эффективна в отношении анаэробной флоры, но более дорогостоящая но сравнению со схемой Б.
Схема А: офлоксацин, 400 мг внутрь 2 раза/сут (пролонгированный офлоксацин - однократно 800 мг 1 раз/сут), плюс метронидазол, 500 мг внутрь 2 раза/сут в течение 14 сут.
Схема Б: цефтриаксон, 250 мг в/м или цефокситин, 2,0 г в/м (плюс пробенецид, 1,0 г внутрь), плюс доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза/сут в течение 14 сут.
Дополнительное лечение
При наличии внутри маточного кон трацептива его удаляют. При тяжелом течении показан постельный режим. При необходимости назначают анальгетики. Рекомендуют воздерживаться от половых контактов минимум 2 нед.
Наблюдение
Контрольные обследование проводят с интервалом 1-3 сут до улучшения состояния. При ухудшении самочувствия в процессе лечения или неэффективности лечения в течение 3-4 сут показана лапароскопия и парентеральное лечение. После улучшения состояния контрольные обследования проводят 1 раз/нед до полного выздоровления.

Профилактика

Лечение половых партнеров
Показано обследование половых партнеров, даже когда связь заболевания с половыми контактами кажется маловероятной (воспалительные заболевания матки и придатков у женщины с внутриматочным контрацептивом, у которой постоянный половой партнер). Если связь заболевания с половыми контактами полностью исключить нельзя, половому партнеру назначают профилактическое лечение гонореи и хламидийной инфекции.
О случаях гонореи и хламидийной инфекции сообщают в соответствии с инструкциями местных органов здравоохранения.
Консультирование
Больной следует рассказать о вероятной связи заболевания с половыми контактами и риске женского бесплодия (15-30% вероятности при каждом эпизоде заболевания) и внематочной беременности.

Гинекологи в Москве

Гинекологи в Москве