ВИЧ-инфекция (СПИД)

ссылки СПИД стал одной из самых важных медицинских проблем во всем мире. Он является наиболее тяжелым ЗППП. Возбудители (МИДа - ВИЧ типов 1 и 2 передаются через кровь и другие биологические жидкости.
Самый распространенный во всем мире путь передачи ВИЧ - половой. В США чаще всего встречается ВИЧ типа 1. Эпидемиологические и лабораторные исследования свидетельствуют о том, что ЗППП, проявляющиеся язвами половых органов (сифилис, герпес половых органов), вызывающие воспалительные изменения (гонорея, трихомониаз), а, возможно, и ряд невоспалителльных заболеваний половых органов (бактериальный вагиноз), увеличивают риск передачи и заражения ВИЧ при половых контактах. Вероятно, именно различная заболеваемость и распространенность ЗППП обуславливают разную долю ВИЧ-инфицированных, зараженных при гетеросексуальных половых контактах, в разных странах мира н в разных регионах США.
Все врачи, занимающиеся ЗППП или работающие с группой риска ЗППП, должны знать основные проявления ВИЧ-инфекции и СПИДа; по данным анамнеза оценивать риск ВИЧ-инфекции, консультировать по вопросам выявления ВИЧ-инфицированных и снижения риска заражения других людей. В рамках этой книги невозможно осветить все вопросы ВИЧ-инфекции, СПИДа и оппортунистических инфекций. Основное внимание мы уделили эпидемиологии ВИЧ-инфекции н США, профилактике и выявлению ВИЧ-инфекции на ранних стадиях.

Эпидемиология ВИЧ инфекции

Заболеваемость
По данным Центров по контролю заболеваемости, ежегодно в США регистрируют около 40 ООО новых случаев ВИЧ-инфекции. Но состоянию на июль 1999 г., в США 711 ООО случаев формально соответствовало диагностическим критериям СПИДа. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией сильно отличается в разных слоях населения в зависимости от сексуальной ориентации, употребления наркотиков и других факторов риска.
Распространенность
По состоянию на июль 1999 г., в США было зарегистрировано около 600 ООО ВИЧ-инфицированных, включая 297 ООО больных СПИДом. Среди гомосексуалистов распространенность ВИЧ-инфекции составляет 10-20%. Среди инъекционных наркоманов распространенность может быть разной (более 20% в одних городах, менее 5% - в других). Среди гетеросексуальных лиц, не употребляющих наркотики, распространенность ВИЧ-инфекции составляет 0-5%.
Пути заражения
ВИЧ передается половым путем (при гомосексуальных и гетеросексуальных контактах), при переливании крови и ее препаратов, от зараженной матери новорожденному во внутриутробном периоде, во время родов или при кормлении грудью. Половой путь (при вагинальных и анальных половых контактах) передачи является самым распространенным во всем мире. Допускается заражение при оральном сексе.
Передача ВИЧ при поцелуях маловероятна. Заражению ВИЧ при половых контактах способствуют другие ЗППП, отсутствие обрезания у мужчин, травматичные половые контакты, возможно бактериальный вагиноз, секс во время менструации и прием пероральных контрацептивов. Риск передачи ВИЧ от мужчины к женщине выше, чем от женщины к мужчине. Чем больше концентрация вирусной РНК в плазме, тем выше риск заражения. Концентрация вирусной РНК в плазме велика при острой лихорадочной стадии ВИЧ-инфекции и при выраженном иммунодефиците.
Презервативы и другие барьерные контрацептивы снижают риск заражения ВИЧ при половых контактах.
Возраст
Отражает возраст, в котором наиболее высока вероятность заражения при половых контактах и при употреблении наркотиков. 58% больных СПИДом приходится на возраст 25-39 лет; 89% - моложе 50 лет.
Пол
В США большинство заболевания приходится на мужчин. Однако заболеваемость ВИЧ-инфекцией и СПИДом среди женщин неуклонно растет. Среди больных СПИДом соотношение мужчин к женщинам в начале эпидемии составляло 5,1:1; в 1998-1999 - 2,2:1; среди заразившихся через шприц - 2,7:1; среди заразившихся при гетеросексуальных контактах - 1:1,8.
Сексуальная ориентация
По состоянию на июнь 1999 г., 48% случаев СПИДа в США приходится на долю гомосексуалистов и бисексуальных мужчин.
Инъекционное употребление наркотиков
Пользование общими шприцами среди инъекционных наркоманов гетеросексуальной ориентации обуславливало 15% новых случаев ВИЧ-инфекции в 1999 г.
Гетеросексуальные половые контакты
В 1999 г. на долю гетеросексуальных половых контактов приходилось 10% новых случаев ВИЧ-инфекции и 40% новых случаев ВИЧ-инфекции среди женщин.
Другие факторы риска
В развитых странах заражение, не связанное с половыми контактами и инъекционным употреблением наркотиков, встречается редко. Заражение при переливании крови или ее компонентов, а также при трансплантации органов, в США практически не встречается. Заражение во время родов и при кормлении грудью, как и профессиональное заражение медицинских работников, в США встречается редко.

Клиника ВИЧ инфекции

Эпидемиологический анамнез
Рискованное поведение или контакт с ВИЧ-инфицированным. Маркерами риска ВИЧ-инфекции являются гомосексуальные половые контакты, проживание в регионе с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции, инъекционное употребление наркотиков, ЗППП в прошлом или настоящем.
Инкубационный период
Острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции обычно начинается через 7-10 сут с момента заражения. В отсутствие антиретровирусного лечения клиническая картина СПИДа развивается через 1-10 лет (обычно 5-8 лет) после заражения. Иногда с момента заражения до развития СПИДа проходит более 20 лет.

Острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции

Примерно у половины больных (30-70% случаев) развивается синдром, напоминающий инфекционный мононуклеоз. Он проявляется болью в горле, лихорадкой, слабостью, недомоганием, миалгией, иногда головной болью, кореподобной сыпью, лимфаденитом, язвами и высыпаниями на слизистой рта. Средняя продолжительность острой лихорадочной фазы ВИЧ-инфекции составляет около 2 нед (1-6 нед).

Хроническая ВИЧ-инфекция

Вслед за острой лихорадочной фазой ВИЧ-инфекции наступает бессимптомная фаза ВИЧ-инфекции, которая длится до развития оппортунистических инфекций. В бессимптомной фазе ВИЧ-инфекции возможна персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Прогрессирующий иммунодефицит и оппортунистические инфекции проявляются лихорадкой, похуданием, поносом, себорейным дерматитом, фолликулитом, герпесом (губ, половых органов, перианальной области), рецидивирующими остроконечными кондиломами, контагиозным моллюском, психическими расстройствами, полинейропатией, кашлем, одышкой, саркомой Капоши, тромбоцитопенией и нефротическим синдромом. Поражение слизистой рта включает гингивит, кандидоз, волосатую лейкоплакию рта, афты и высыпания, характерные для саркомы Капоши.

Диагностика ВИЧ инфекции

Виявление антитель к ВИЧ
Для массовых обследований на ВИЧ-инфекцию используют твердофазный ИФА. Положительный результат ИФА требует подтверждения с помощью нммуноблоттпнга и других исследований. Обнаружение антител к ВИЧ свидетельствует о ВИЧ-инфекции. Исключение составляют новорожденные, в крови которых могут быть материнские антитела к ВИЧ. Они исчезают к возрасту 15 мес.
Выявление ВИЧ
Для определения концентрации вирусной РНК используют метод обратной ПЦР. Динамика концентрации вирусной РНК позволяет судить об эффективности лечения, степени заразности больного и прогнозе СПИДа. Методы выявления провирусной ДНК с помощью ПЦР используют преимущественно в научных целях. Генотипирование и фенотипирование ВИЧ используют для выявления устойчивости возбудителя к антиретровирусным препаратам.
Оценка иммунного ответа
Основное значение имеет определение числа лимфоцитов CD4. В норме число лимфоцитов CD4 превышает 600 мкл-1. Число лимфоцитов CD4 менее 200 мкл-1 свидетельствует о тяжелом иммунодефиците и служит критерием СПИДа.
К СПИДу относят состояния, закрашенные в темно-синий цвет.
Включает кандидоз рта, волосатую лейкоплакию рта, опоясывающий лишай с поражением нескольких дерматомов, лихорадку неизвестной этиологии, понос, похудание и другие 3 Включает пневмоцистную пневмонию, саркому Капоши, герпетические язвы длительностью более 1 мес, инвазивные грибковые заболевания, туберкулез, прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию, СПИД-дементный синдром, ВИЧ-кахексию и другие Приводится из книги КК Holmes et al. Sexually transmitted diseases, 3d ed. New York, McGraw-Hill, 1999.
Дополнительные исследования
При впервые выявленной ВИЧ-инфекции рекомендуется следующий объем обследования: общий анализ крови; количество тромбоцитов крови; серологические исследования на сифилис, гепатиты А, В п С и токсоплазмоз; туберкулиновая кожная проба (плюс минимум две контрольные пробы); биохимия крови; общий анализ мочи; рентгенография грудной клетки. Возможны другие исследования, включая серологические исследования на ВПГ и цитомегаловирус; определение антигенов Cryptococcus в сыворотке; исследование кала на паразиты.
Диагностика и клиническая классификация
На основании клинической картины можно лишь заподозрить ВИЧ-инфекцию. Для подтверждения диагноза необходимы исследования на антитела к ВИЧ. Многие случаи бессимптомной фазы ВИЧ-инфекции выявляют при массовых обследованиях. Как видно из табл. 10.1, лиц с острой лихорадочной фазой ВИЧ-инфекции, бессимптомной фазой ВИЧ-инфекции, персистирующей генерализованной лимфаденопатией относят к категории А. Лица с оппортунистически ми инфекциями и состояниями, относящимися к диагностическим критериям СПИДа, входят в категорию В. Все остальные случаи ВИЧ-инфекции относят к категории Б. К СПИДу относят всю категорию В и подкатегории A3 и БЗ.

Лечение ВИЧ инфекции

Антиретровирусные препараты
Антиретровирусные препараты включают ингибиторы ВИЧ-протеазы (индинавир, ритонавир, нелфпнавир), нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (зидовудин, диданозин, зальцитабин, ставу дин и ламивудин) и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (невирапин, делавирдин). Комбинированное лечение снижает концентрацию вирусной РНК, замедляет прогрессирование иммунодефицита, увеличивает продолжительность жизни больных, предотвращает заражение плода, возможно, предотвращает развитие инфекции при назначении после полового контакта. Одни авторы считают целесообразным назначение антиретровирусных препаратов при любой категории ВИЧ-инфекции, другие - при достижении определенного уровня числа лимфоцитов CD4. Чередование антиретровирусных препаратов, возможно, снижает риск развития устойчивости ВИЧ.
Профилактика оппортунистических инфекций
При положительной туберкулиновой кожной пробе в отсутствие активного туберкулеза показан изониазид, 300 мг внутрь ежедневно в течение 1 года. Назначают пневмококковую вакцину, ежегодные прививки от гриппа; при количестве лимфоцитов CD4 < 200 мкл-1 показано профилактическое лечение от пневмоцистной пневмонии; при количестве лимфоцитов CD4 < 100 мкл-1 - от инфекции, вызванной Mycobacterium avium.
Профилактическое лечение после полового контакта
Профилактическое лечение антиретровирусными препаратами предотвращает развитие ВИЧ-инфекции после укола зараженным хирургическим инструментом или шприцом. Эффективность такого лечения после полового контакта не выяснена. Назначают три антиретровирусных препарата (ингибиторы ВИЧ-протеазы плюс два разных ингибитора обратной транскриптазы). Профилактическое лечение следует начинать как можно скорее (желательно в течение 6 ч). Лечение начато позднее 72 ч после контакта, оно будет неэффективным. Длительность профилактического лечения составляет 28 сут. Исследования на антитела к ВИЧ проводят ежемесячно в течение (> мес после профилактического лечения.

Профилактика ВИЧ инфекции

Основные положения
Основой профилатики является обучение и консультирование с целью снижения риска заражения. В настоящее время разрабатывается вакцина против ВИЧ-инфекции. Однако в ближайшие 5 лет ее широкое применение маловероятно. В изоляции ВИЧ-инфицированных необходимости нет.
Массовые обследования
В настоящее время широко распространены исследования на антитела к ВИЧ с консультированием. Эффективность консультирования с целью снижения риска заражения окончательно не выяснена. Эффективна ранняя диагностика ВИЧ-инфекции. Всем больным с риском ЗППП показаны исследования на антитела к ВИЧ с пре- и послетестовым консультированием. Обязательное обследование доноров предотвращает заражение при переливании крови, пересадке органов, л также при искусственном оплодотворении. Обследование беременных в развитых странах позволяет уменьшить риск заражения ребенка во время и после родов.
Обследование половых партнеров
Всем больным рекомендуют сообщить своим половым партнерам и лицам, с которыми они пользовались общими шприцами, о своем заболевании. В ряде штатов ответственность за выявление половых партнеров лежит на враче.
Отчетность
Во всех штатах обязательными являются сообщения о новых случаях СПИДа. В большинстве штатов обязательными являются сообщения о новых случаях ВИЧ-инфекции.

Иммунологи в Москве