vse-zabolevaniya.ru 7 (499) 116-78-36
Подберем лучшего врача в Москве
ГлавнаяЗаболевания передающиеся половым путемВИЧ-инфекция (СПИД)

ВИЧ-инфекция (СПИД)

СПИД стал одной из самых важных медицинских проблем во всем мире. Он является наиболее тяжелым ЗППП. Возбудители (МИДа - ВИЧ типов 1 и 2 передаются через кровь и другие биологические жидкости.
Самый распространенный во всем мире путь передачи ВИЧ - половой. В США чаще всего встречается ВИЧ типа 1. Эпидемиологические и лабораторные исследования свидетельствуют о том, что ЗППП, проявляющиеся язвами половых органов (сифилис, герпес половых органов), вызывающие воспалительные изменения (гонорея, трихомониаз), а, возможно, и ряд невоспалителльных заболеваний половых органов (бактериальный вагиноз), увеличивают риск передачи и заражения ВИЧ при половых контактах. Вероятно, именно различная заболеваемость и распространенность ЗППП обуславливают разную долю ВИЧ-инфицированных, зараженных при гетеросексуальных половых контактах, в разных странах мира н в разных регионах США.
Все врачи, занимающиеся ЗППП или работающие с группой риска ЗППП, должны знать основные проявления ВИЧ-инфекции и СПИДа; по данным анамнеза оценивать риск ВИЧ-инфекции, консультировать по вопросам выявления ВИЧ-инфицированных и снижения риска заражения других людей. В рамках этой книги невозможно осветить все вопросы ВИЧ-инфекции, СПИДа и оппортунистических инфекций. Основное внимание мы уделили эпидемиологии ВИЧ-инфекции н США, профилактике и выявлению ВИЧ-инфекции на ранних стадиях.

Эпидемиология ВИЧ инфекции

Заболеваемость
По данным Центров по контролю заболеваемости, ежегодно в США регистрируют около 40 ООО новых случаев ВИЧ-инфекции. Но состоянию на июль 1999 г., в США 711 ООО случаев формально соответствовало диагностическим критериям СПИДа. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией сильно отличается в разных слоях населения в зависимости от сексуальной ориентации, употребления наркотиков и других факторов риска.
Распространенность
По состоянию на июль 1999 г., в США было зарегистрировано около 600 ООО ВИЧ-инфицированных, включая 297 ООО больных СПИДом. Среди гомосексуалистов распространенность ВИЧ-инфекции составляет 10-20%. Среди инъекционных наркоманов распространенность может быть разной (более 20% в одних городах, менее 5% - в других). Среди гетеросексуальных лиц, не употребляющих наркотики, распространенность ВИЧ-инфекции составляет 0-5%.
Пути заражения
ВИЧ передается половым путем (при гомосексуальных и гетеросексуальных контактах), при переливании крови и ее препаратов, от зараженной матери новорожденному во внутриутробном периоде, во время родов или при кормлении грудью. Половой путь (при вагинальных и анальных половых контактах) передачи является самым распространенным во всем мире. Допускается заражение при оральном сексе.
Передача ВИЧ при поцелуях маловероятна. Заражению ВИЧ при половых контактах способствуют другие ЗППП, отсутствие обрезания у мужчин, травматичные половые контакты, возможно бактериальный вагиноз, секс во время менструации и прием пероральных контрацептивов. Риск передачи ВИЧ от мужчины к женщине выше, чем от женщины к мужчине. Чем больше концентрация вирусной РНК в плазме, тем выше риск заражения. Концентрация вирусной РНК в плазме велика при острой лихорадочной стадии ВИЧ-инфекции и при выраженном иммунодефиците.
Презервативы и другие барьерные контрацептивы снижают риск заражения ВИЧ при половых контактах.
Возраст
Отражает возраст, в котором наиболее высока вероятность заражения при половых контактах и при употреблении наркотиков. 58% больных СПИДом приходится на возраст 25-39 лет; 89% - моложе 50 лет.
Пол
В США большинство заболевания приходится на мужчин. Однако заболеваемость ВИЧ-инфекцией и СПИДом среди женщин неуклонно растет. Среди больных СПИДом соотношение мужчин к женщинам в начале эпидемии составляло 5,1:1; в 1998-1999 - 2,2:1; среди заразившихся через шприц - 2,7:1; среди заразившихся при гетеросексуальных контактах - 1:1,8.
Сексуальная ориентация
По состоянию на июнь 1999 г., 48% случаев СПИДа в США приходится на долю гомосексуалистов и бисексуальных мужчин.
Инъекционное употребление наркотиков
Пользование общими шприцами среди инъекционных наркоманов гетеросексуальной ориентации обуславливало 15% новых случаев ВИЧ-инфекции в 1999 г.
Гетеросексуальные половые контакты
В 1999 г. на долю гетеросексуальных половых контактов приходилось 10% новых случаев ВИЧ-инфекции и 40% новых случаев ВИЧ-инфекции среди женщин.
Другие факторы риска
В развитых странах заражение, не связанное с половыми контактами и инъекционным употреблением наркотиков, встречается редко. Заражение при переливании крови или ее компонентов, а также при трансплантации органов, в США практически не встречается. Заражение во время родов и при кормлении грудью, как и профессиональное заражение медицинских работников, в США встречается редко.

Клиника ВИЧ инфекции

Эпидемиологический анамнез
Рискованное поведение или контакт с ВИЧ-инфицированным. Маркерами риска ВИЧ-инфекции являются гомосексуальные половые контакты, проживание в регионе с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции, инъекционное употребление наркотиков, ЗППП в прошлом или настоящем.
Инкубационный период
Острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции обычно начинается через 7-10 сут с момента заражения. В отсутствие антиретровирусного лечения клиническая картина СПИДа развивается через 1-10 лет (обычно 5-8 лет) после заражения. Иногда с момента заражения до развития СПИДа проходит более 20 лет.

Острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции

Примерно у половины больных (30-70% случаев) развивается синдром, напоминающий инфекционный мононуклеоз. Он проявляется болью в горле, лихорадкой, слабостью, недомоганием, миалгией, иногда головной болью, кореподобной сыпью, лимфаденитом, язвами и высыпаниями на слизистой рта. Средняя продолжительность острой лихорадочной фазы ВИЧ-инфекции составляет около 2 нед (1-6 нед).

Хроническая ВИЧ-инфекция

Вслед за острой лихорадочной фазой ВИЧ-инфекции наступает бессимптомная фаза ВИЧ-инфекции, которая длится до развития оппортунистических инфекций. В бессимптомной фазе ВИЧ-инфекции возможна персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Прогрессирующий иммунодефицит и оппортунистические инфекции проявляются лихорадкой, похуданием, поносом, себорейным дерматитом, фолликулитом, герпесом (губ, половых органов, перианальной области), рецидивирующими остроконечными кондиломами, контагиозным моллюском, психическими расстройствами, полинейропатией, кашлем, одышкой, саркомой Капоши, тромбоцитопенией и нефротическим синдромом. Поражение слизистой рта включает гингивит, кандидоз, волосатую лейкоплакию рта, афты и высыпания, характерные для саркомы Капоши.

Диагностика ВИЧ инфекции

Виявление антитель к ВИЧ
Для массовых обследований на ВИЧ-инфекцию используют твердофазный ИФА. Положительный результат ИФА требует подтверждения с помощью нммуноблоттпнга и других исследований. Обнаружение антител к ВИЧ свидетельствует о ВИЧ-инфекции. Исключение составляют новорожденные, в крови которых могут быть материнские антитела к ВИЧ. Они исчезают к возрасту 15 мес.
Выявление ВИЧ
Для определения концентрации вирусной РНК используют метод обратной ПЦР. Динамика концентрации вирусной РНК позволяет судить об эффективности лечения, степени заразности больного и прогнозе СПИДа. Методы выявления провирусной ДНК с помощью ПЦР используют преимущественно в научных целях. Генотипирование и фенотипирование ВИЧ используют для выявления устойчивости возбудителя к антиретровирусным препаратам.
Оценка иммунного ответа
Основное значение имеет определение числа лимфоцитов CD4. В норме число лимфоцитов CD4 превышает 600 мкл-1. Число лимфоцитов CD4 менее 200 мкл-1 свидетельствует о тяжелом иммунодефиците и служит критерием СПИДа.
К СПИДу относят состояния, закрашенные в темно-синий цвет.
Включает кандидоз рта, волосатую лейкоплакию рта, опоясывающий лишай с поражением нескольких дерматомов, лихорадку неизвестной этиологии, понос, похудание и другие 3 Включает пневмоцистную пневмонию, саркому Капоши, герпетические язвы длительностью более 1 мес, инвазивные грибковые заболевания, туберкулез, прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию, СПИД-дементный синдром, ВИЧ-кахексию и другие Приводится из книги КК Holmes et al. Sexually transmitted diseases, 3d ed. New York, McGraw-Hill, 1999.
Дополнительные исследования
При впервые выявленной ВИЧ-инфекции рекомендуется следующий объем обследования: общий анализ крови; количество тромбоцитов крови; серологические исследования на сифилис, гепатиты А, В п С и токсоплазмоз; туберкулиновая кожная проба (плюс минимум две контрольные пробы); биохимия крови; общий анализ мочи; рентгенография грудной клетки. Возможны другие исследования, включая серологические исследования на ВПГ и цитомегаловирус; определение антигенов Cryptococcus в сыворотке; исследование кала на паразиты.
Диагностика и клиническая классификация
На основании клинической картины можно лишь заподозрить ВИЧ-инфекцию. Для подтверждения диагноза необходимы исследования на антитела к ВИЧ. Многие случаи бессимптомной фазы ВИЧ-инфекции выявляют при массовых обследованиях. Как видно из табл. 10.1, лиц с острой лихорадочной фазой ВИЧ-инфекции, бессимптомной фазой ВИЧ-инфекции, персистирующей генерализованной лимфаденопатией относят к категории А. Лица с оппортунистически ми инфекциями и состояниями, относящимися к диагностическим критериям СПИДа, входят в категорию В. Все остальные случаи ВИЧ-инфекции относят к категории Б. К СПИДу относят всю категорию В и подкатегории A3 и БЗ.

Лечение ВИЧ инфекции

Антиретровирусные препараты
Антиретровирусные препараты включают ингибиторы ВИЧ-протеазы (индинавир, ритонавир, нелфпнавир), нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (зидовудин, диданозин, зальцитабин, ставу дин и ламивудин) и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (невирапин, делавирдин). Комбинированное лечение снижает концентрацию вирусной РНК, замедляет прогрессирование иммунодефицита, увеличивает продолжительность жизни больных, предотвращает заражение плода, возможно, предотвращает развитие инфекции при назначении после полового контакта. Одни авторы считают целесообразным назначение антиретровирусных препаратов при любой категории ВИЧ-инфекции, другие - при достижении определенного уровня числа лимфоцитов CD4. Чередование антиретровирусных препаратов, возможно, снижает риск развития устойчивости ВИЧ.
Профилактика оппортунистических инфекций
При положительной туберкулиновой кожной пробе в отсутствие активного туберкулеза показан изониазид, 300 мг внутрь ежедневно в течение 1 года. Назначают пневмококковую вакцину, ежегодные прививки от гриппа; при количестве лимфоцитов CD4 < 200 мкл-1 показано профилактическое лечение от пневмоцистной пневмонии; при количестве лимфоцитов CD4 < 100 мкл-1 - от инфекции, вызванной Mycobacterium avium.
Профилактическое лечение после полового контакта
Профилактическое лечение антиретровирусными препаратами предотвращает развитие ВИЧ-инфекции после укола зараженным хирургическим инструментом или шприцом. Эффективность такого лечения после полового контакта не выяснена. Назначают три антиретровирусных препарата (ингибиторы ВИЧ-протеазы плюс два разных ингибитора обратной транскриптазы). Профилактическое лечение следует начинать как можно скорее (желательно в течение 6 ч). Лечение начато позднее 72 ч после контакта, оно будет неэффективным. Длительность профилактического лечения составляет 28 сут. Исследования на антитела к ВИЧ проводят ежемесячно в течение (> мес после профилактического лечения.

Профилактика ВИЧ инфекции

Основные положения
Основой профилатики является обучение и консультирование с целью снижения риска заражения. В настоящее время разрабатывается вакцина против ВИЧ-инфекции. Однако в ближайшие 5 лет ее широкое применение маловероятно. В изоляции ВИЧ-инфицированных необходимости нет.
Массовые обследования
В настоящее время широко распространены исследования на антитела к ВИЧ с консультированием. Эффективность консультирования с целью снижения риска заражения окончательно не выяснена. Эффективна ранняя диагностика ВИЧ-инфекции. Всем больным с риском ЗППП показаны исследования на антитела к ВИЧ с пре- и послетестовым консультированием. Обязательное обследование доноров предотвращает заражение при переливании крови, пересадке органов, л также при искусственном оплодотворении. Обследование беременных в развитых странах позволяет уменьшить риск заражения ребенка во время и после родов.
Обследование половых партнеров
Всем больным рекомендуют сообщить своим половым партнерам и лицам, с которыми они пользовались общими шприцами, о своем заболевании. В ряде штатов ответственность за выявление половых партнеров лежит на враче.
Отчетность
Во всех штатах обязательными являются сообщения о новых случаях СПИДа. В большинстве штатов обязательными являются сообщения о новых случаях ВИЧ-инфекции.

Все введенные данные обнулятся!
Вы действительно хотите прервать запись?
Прервать Продолжить запись


Если у Вас есть вопросы, звоните по телефону: 7 (499) 116-78-36

Врач
Врач



    Отправить
    Нажимая на "Записаться на прием", Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

    Лучшие Иммунологи в Москве

    Расположение:

    Иммунологи в Москве возле метро: Авиамоторная Автозаводская Академическая Александровский сад Алексеевская Алтуфьево Арбатская Бабушкинская Балтийская Баррикадная Бауманская Белорусская Беляево Бибирево Битцевский парк Боровицкая Бунинская аллея Варшавская ВДНХ Войковская Динамо Добрынинская Достоевская Дубровка Жулебино Измайловская Калужская Каховская Киевская Китай-город Кожуховская Коломенская Коньково Котельники Краснопресненская Красносельская Крестьянская застава Кропоткинская Крылатское Кузнецкий мост Кунцевская Курская Кутузовская Ломоносовский проспект Лубянка Марксистская Марьина Роща Маяковская Медведково Менделеевская Митино Молодежная Новокосино Новослободская Новоясеневская Новые Черемушки Октябрьская Отрадное Павелецкая Парк культуры Парк Победы Первомайская Перово Планерная Площадь Ильича Площадь Революции Полежаевская Полянка Пролетарская Проспект Вернадского Проспект мира Профсоюзная Пушкинская Раменки Речной вокзал Рижская Римская Румянцево Савеловская Севастопольская Серпуховская Славянский бульвар Смоленская Сретенский бульвар Сухаревская Сходненская Таганская Тверская Текстильщики Трубная Тульская Угрешская Улица 1905 года Университет Фрунзенская Хорошево Цветной бульвар Чертановская Чеховская Чистые пруды Чкаловская Шаболовская Шоссе Энтузиастов Щукинская Юго-западная Ясенево Восточный Округ Западный Округ Северный Округ Северо-Восточный Округ Северо-Западный Округ Центральный Округ Южный Округ Юго-Восточный Округ Юго-Западный Округ Академический Алексеевский Алтуфьевский Арбат Аэропорт Бабушкинский Басманный Беговой Войковский Гагаринский Даниловский Донской Дорогомилово Замоскворечье Зюзино Измайлово Коньково Кунцево Куркино Левобережный Лефортово Ломоносовский Мещанский Можайский Москворечье-Сабурово Нагатино-Садовники Нагатинский затон Новогиреево Новокосино Обручевский Останкинский Перово Печатники Пресненский Раменки Северное Бутово Северное Тушино Солнцево Таганский Тверской Фили-Давыдково Хамовники Хорошёво-Мневники Хорошёвский Черёмушки Щукино Южнопортовый Якиманка Ясенево

    Специальность:

    Специализация в Москве: Гинеколог Дерматолог Уролог Проктолог Психотерапевт Лор (отоларинголог) Окулист (офтальмолог) Флеболог Онколог Мануальный терапевт Гинеколог-эндокринолог Пульмонолог Аллерголог Миколог Гепатолог Хирург Эндокринолог Психолог Психиатр Андролог Стоматолог Терапевт Педиатр Невролог Инфекционист Кардиолог Ортопед Гастроэнтеролог Ревматолог Венеролог Маммолог Гематолог Нейрохирург Нефролог Трихолог Сосудистый хирург Логопед Косметолог Генетик Остеопат Диетолог Нарколог Акушер Репродуктолог (ЭКО) Стоматолог-хирург Массажист Стоматолог-терапевт Кардиохирург Физиотерапевт Гомеопат Семейный врач Анестезиолог Пластический хирург Стоматолог-ортопед Сексолог Челюстно-лицевой хирург Онкогинеколог УЗИ-специалист Стоматолог-ортодонт Неонатолог Рефлексотерапевт Онкодерматолог Эндоскопист Стоматолог-пародонтолог Стоматолог-гигиенист Стоматолог-имплантолог

    Сортировка высокий рейтинг недорогие дорогие большой стаж много отзывов
    Фильтр
    Царевский Кирилл Львович
    Царевский Кирилл Львович 121 отзыв Врач первой категории , опыт работы 11 лет Специальности: Аллерголог, Пульмонолог, Иммунолог. Цена приема: 1800 руб. 1620 руб. Запись на прием со скидкой 180 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медицинский центр Трастмед на Таганке
      ул. Александра Солженицына, д. 5, стр.1   М Крестьянская застава; М Марксистская; М Таганская.
    2. 2018.12.15 (завтра)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      Обновить
    3. 10:0010:3013:3014:0014:3015:0015:30
    Чижикова Марина Дмитриевна
    Чижикова Марина Дмитриевна 39 отзывов Кандидат медицинских наук, Врач высшей категории c 28 летним опытом работы Специальности: Гастроэнтеролог, Иммунолог. Цена приема: 3100 руб. 2610 руб. Запись на прием со скидкой 490 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. ОН КЛИНИК на Цветном бульваре
      Цветной б-р, д. 30, корп. 2   М Проспект мира; М Сретенский бульвар; М Сухаревская; М Трубная; М Цветной бульвар.
    2. 2018.12.14 (сегодня)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      Обновить
    3. 12:3013:0013:30
    Федорова Людмила Григорьевна
    Федорова Людмила Григорьевна 82 отзыва 36 летний опыт работы Специальности: Аллерголог, Кардиолог, Терапевт, Пульмонолог, Иммунолог, Ревматолог. Цена приема: 2500 руб. 2250 руб. Запись на прием со скидкой 250 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. ОН КЛИНИК на Парке культуры
      Зубовский б-р, д. 35, стр. 1   М Парк культуры; М Смоленская.
    2. 2018.12.14 (сегодня)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      Обновить
    3. 10:0010:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:3018:0018:3019:0019:3020:00
    Гусева Светлана Валентиновна
    Гусева Светлана Валентиновна 97 отзывов Кандидат медицинских наук, Врач высшей категории c 29 летним опытом работы Специальности: Аллерголог, Иммунолог. Цена приема: 1800 руб. Запись на прием 1800 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медицинский центр ОН КЛИНИК на Таганке
      ул. Воронцовская, д. 8, стр. 6   М Крестьянская застава; М Марксистская; М Пролетарская; М Таганская.
    2. 2018.12.14 (сегодня)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      Обновить
    3. 12:30
    1. Чудо Доктор на Школьной 49
      ул. Школьная, д. 49   М Марксистская; М Площадь Ильича; М Римская.
    2. 2018.12.15 (завтра)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      Обновить
    3. 09:0009:30
    1. Клиника Семейный доктор на Новослободской
      ул. 1-я Миусская, д. 2, стр. 3   М Белорусская; М Достоевская; М Менделеевская; М Новослободская.
    2. Записаться
    Баранова Ирина Дмитриевна
    Баранова Ирина Дмитриевна 135 отзывов Доцент, Кандидат медицинских наук, c 26 летним опытом работы Специальности: Аллерголог, Иммунолог. Цена приема: 2350 руб. Запись на прием 2350 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медицинский центр СМ-Клиника на Волгоградском проспекте (м. Текстильщики)
      Волгоградский пр-т, д. 42, стр. 12   М Текстильщики.
    2. Записаться
    1. Детское отделение на Волгоградском проспекте (м. Текстильщики)
      Волгоградский пр-т, д. 42, стр. 12   М Текстильщики.
    2. Записаться
    Курбанова Гульнора Мукумовна
    Курбанова Гульнора Мукумовна 33 отзыва Кандидат медицинских наук, Врач высшей категории c 39 летним опытом работы Специальности: Аллерголог, Иммунолог. Цена приема: 1950 руб. Запись на прием 1950 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медицинский центр ТН-клиника на ул. Житная
      ул. Житная, д. 10, стр. 1   М Добрынинская; М Октябрьская; М Полянка; М Серпуховская.
    2. Записаться
    1. Медицинский центр Ниармедик на Гамалеи
      ул. Гамалеи, д. 18   М Щукинская.
    2. Записаться
    Теник Юлия Николаевна
    Теник Юлия Николаевна 95 отзывов Кандидат медицинских наук, c 19 летним опытом работы Специальности: Аллерголог, Иммунолог. Цена приема: 1800 руб. 1500 руб. Запись на прием со скидкой 300 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медицинский центр Евромедпрестиж на Шаболовской
      ул. Донская, д. 28   М Шаболовская.
    2. 2018.12.14 (сегодня)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      Обновить
    3. 11:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0016:0017:00
    Ильин Сергей Юрьевич
    Ильин Сергей Юрьевич 1 отзыв Кандидат медицинских наук, c 24 летним опытом работы Специальности: Аллерголог, Иммунолог. Цена приема: 2100 руб. Запись на прием 2100 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медицинский центр МедикСити на Полтавской
      ул. Полтавская, д. 2   М Савеловская.
    2. Записаться
    1. Семейный медицинский центр в Солнцево на Богданова
      ул. Богданова, д. 52   М Румянцево.
    2. Записаться
    Ясинская Светлана Александровна
    Ясинская Светлана Александровна 28 отзывов Врач высшей категории c 30 летним опытом работы Специальности: Аллерголог, Иммунолог. Цена приема: 2300 руб. 2070 руб. Запись на прием со скидкой 230 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. ОН КЛИНИК БЕЙБИ на Таганке
      ул. Воронцовская, д. 8, стр. 5   М Крестьянская застава; М Марксистская; М Пролетарская; М Таганская.
    2. Записаться
    Золотарева Татьяна Аркадьевна
    Золотарева Татьяна Аркадьевна 31 отзыв Врач высшей категории c 36 летним опытом работы Специальности: Аллерголог, Иммунолог. Цена приема: 1890 руб. Запись на прием 1890 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медцентр ПреАмбула Коммунарка
      ул. Лазурная, д. 7   М Бунинская аллея.
    2. Записаться
    12...1213
    Иммунологи в Москве