vse-zabolevaniya.ru
ГлавнаяМикробиологияСальмонеллы и брюшные тифы, паратифы

Сальмонеллы и брюшные тифы, паратифы

ссылки

Сальмонеллы

Сальмонеллы - возбудители брюшного тифа и паратифовВозбудитель брюшного тифа был впервые обнаружен К. Эбертом в 1887 г.

Патогенность и патогенез

К факторам вирулентности сальмонеллы брюшного тифа относят Vi-антиген, представляющий собой капсульныи полисахарид, защищающий их от фагоцитоза и комплемента. Vi-антиген отсутствует у подавляющего большинства других сальмонелл. За счет микрокапсулы S. typhi и S. paratyphi прилипают к энтероцитам тонкой кишки. После адгезии имеет место частичная колонизация слизистой. При этом большая часть сальмонелл попадает в пейеровы бляшки и фагоцитируется макрофагами, в которых активно размножаются. Из лимфоузлов сальмонеллы попадают в общий ток лимфы, а затем в кровь, вызывая бактериемию. С кровью они проникают в костный мозг и селезенку, колонизируя отдельные участки этих органов и заносятся в желчный пузырь. Там они интенсивно размножаются, поскольку желчь является для них элективной питательной средой. С желчью сальмонеллы проникают в двенадцатиперстную, а затем вторично в тонкую кишку и пейеровы бляшки, где присутствуют Т-эффекторы ГЗТ, выделяющие цитокины. Это приводит, в конечном итоге, к иммунному воспалению, в результате которого может произойти разрыв стенки кишки и возникновение перитонита. При разрушении сальмонелл освобождается эндотоксин, после чего начинается интоксикация организма.

Иммунитет

При брюшном тифе в результате гуморального иммунного ответа в сыворотке крови появляются различные антитела (агглютинины, связывающие комплемент и др.), которые обеспечивают напряженный иммунитет. Кроме того, секреторные иммуноглобулины SIgA, покрывая слизистую тонкой кишки обеспечивают местный иммунитет. Полагают, что при брюшном тифе имеет место и клеточный иммунный ответ в результате образования Т-эффекторов ГЗТ в пейеровых бляшках.

Экология и эпидемиология

Брюшной тиф и паратифы являются антропонозами, в отличие от других сальмонеллезов, которые принадлежат к зооантропонозным инфекциям. Источником инфекции являются больные люди и, особенно, бактерионосители, которые в течение многих лет могут представлять опасность для окружающих. Передача инфекции происходит исключительно оральным путем. Сальмонеллы относительно устойчивы к факторам окружающей среды. Они длительно сохраняются (30-90 дней) в воде открытых водоемов, сточных водах, почве, куда попадают с испражнениями. Растворы дезинфектантов (хлорная известь и др.) оказывают на них губительное действие в течение 2-3 мин.

Брюшные тифы и паратифы

Брюшной тиф и паратифы - острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся бактериемией, длительной постоянной лихорадкой, поражением лимфатических образований кишечника, выраженной интоксикацией, имеющих фекально-оральный механизм передачи. Возбудителями брюшного тифа является Salmonella typhi, паратифа A-S. paratyphi А, паратифа В-51 schottmuelleri, паратифа CS. paratyphi С. Брюшной тиф и паратифы А - типичные антропонозы, возбудители паратифа В и С, кроме человека, могут также вызвать заболевание животных и птиц. Все названные бактерии принадлежат к роду Salmonella, семейства Enterobacteriaceae. Больные или бактерионосители выделяют возбудителей с испражнениями, мочой и слюной. По клинической картине отличить брюшной тиф и паратифы практически невозможно. Окончательный клинический диагноз можно установить только после выделения и идентификации возбудителя.

Взятие материала для исследования

Важное значение для успешного проведения лабораторной диагностики брюшного тифа и паратифов имеет правильный и своевременный забор исследуемого материала в зависимости от фазы патогенеза и сроков брюшнотифозной заболевания. Микробиологические исследования при паратифах проводят так же, как и при брюшном тифе. Исследуемый материал для выделения чистой культуры возбудителя, по возможности, следует принимать до начала антибиотикотерапии. Чаще всего берут кровь, костный мозг, дуоденальное содержимое (желчь), экссудат из розеол, стул, мочу, навоз, спинномозговую жидкость, секционный материал при летальных случаях.

Бактериологические методы исследования

Для ранней диагностики брюшного тифа и паратифов эффективным является выделение возбудителя из крови и костного мозга, в меньшей степени из желчи, мочи, кала и других исследуемых материалов. Посев палочек брюшного тифа и паратифов из кровяного русла или костного мозга имеет абсолютную, 100% диагностическую ценность.

Метод гемокультуры

Тщательно соблюдая правила асептики, кровь больного в количестве 10 мл берут с помощью шприца с локтевой вены в ранние сроки (начиная с первых часов заболевания) и у постели больного сеют во флакон с 100 мл желчного бульона или среды Рапопорт (10% желчный бульон из 2 % глюкозы, 1% индикатора Андраде, перед стерилизацией в среду помещают стеклянную поплавок для улавливания газа).В случае невозможного посева крови у постели больного, его доставляют в лабораторию в пробирке. Сыворотку отделяют от сгустка и используют для серологического исследования. Сгусток тщательно измельчают и засевают на те же среды в соотношении 1:10. Такое разведение необходимо для устранения бактерицидных свойств крови. В более поздние периоды болезни при наличии лихорадки надо пахать 15-20 мл крови и сеять на 150-200 мл питательной среды. Желчные среды является элективных для возбудителей брюшного тифа и паратифов. У маленьких детей кровь для посева берут с мочки уха, пятки или пальца и в меньшем количестве.Засеяны флаконы инкубируют при 37 ° С. На второй день изучают характер роста. При отсутствии роста флаконы оставляют в термостате до 10 дней, а при подозрении на L-формы - до 3-4 недель. Следующие висел на дифференциальные среды делают через 48 и 72 год, на 5 и 10 сутки.Сальмонеллы брюшного тифа вызывают покраснение бульона Рапопорт результате ферментации глюкозы до кислоты, а возбудители паратифа еще и газа, который накапливается в поплавке. Культуру, выросшую во флаконе, высевают на трицукрове среду Олькеницького и Эндо (Плоскирева, Левина, висмут-сульфит-агар). Если культура чистая (при микроскопии грамотрицательные палочки), продолжают работать лишь со средой Олькеницького.Посевы только на Эндо (или другие элективные среды) исследуют в тех случаях, когда на агаре Олькеницького вырастает не чистая культура, что случается редко. В таком случае типичные изолированные колонии пересевают на среду Олькеницького (или скошенный МПА), получают чистую культуру и идентифицируют ее. Колонии всех трех возбудителей на средах Эндо, Левина и Плоскирева бесцветные, нежные, прозрачные, на висмут-сульфитном агаре - черного цвета.

Метод миелокультуры

В фазе паренхиматозной диффузии возбудители брюшного тифа и паратифов можно выделить из костного мозга. Методика стернальной пункции безопасна для больного, она расширила возможности бактериологической диагностики этих заболеваний. Место пункции обрабатывают спиртом, обезболивают новокаином. Для забора материала используют иглу Бира с подвижной муфтой, что позволяет регулировать глубину проникновения иглы. После прокола с помощью шприца отсасывают 0,3-0,5 мл пунктата из грудной кости и сеют в 5-10 мл желчного бульона или среды Рапопорт. Выделение чистой миелокультуры проводят так же, как и при посеве крови. Метод миелокультуры дает положительные результаты чаще метод гемокультуры. Его особенно рекомендуют применять при легких и стертых клинических формах заболеваний.

Метод биликультуры

Для бактериологического исследования желчи проводят дуоденальное зондирование. Сначала через тонкий зонд вводят в двенадцатиперстную кишку 30-40 мл 25% раствора сернокислой магнезии. В лаборатории доставляют пробирки с двумя или тремя порциями желчи (А и В, или А, В, С). Каждую из порций можно сеять отдельно или смесь всех трех вместе в количестве 5-10 мл засевают во флаконы с 50-100 мл селенитовый бульона или среды Рапопорт. Кислый дуоденальное содержимое, беловатый его оттенок и наличие хлопьев делают материал непригодным для бактериологического исследования. Посевы инкубируют при 37 ° С в течение 18-20 ч, выделяют и идентифицируют чистые культуры. Метод заслуживает особого рекомендации для выявления бактерионосителей и установления формирования устойчивого бактерионосительства у реконвалесцентов.

Метод розеолокультуры

Метод розеолокультуры используют в случаях неопределенного течения болезни, когда методы гемо-и биликультуры не дали положительных результатов, а на коже больного типичная сыпь. Кожу в месте локализации розеолы протирают спиртом, острым скальпелем скарификують розеолу до появления капелек лимфы. Стерильной пипеткой на них наносят несколько капель желчного бульона, смешивают и быстро втягивают смесь в Пастеровском пипетку. Посев производят у постели больного в 50 мл селенитовый или желчного бульона. При необходимости доставлять материал в лабораторию конец пипетки запаивают на огне.

Метод уринокультуры

Метод уринокультуры применяют преимущественно для диагностики бактерионосительства у реконвалесцентов. Чаще бактерии в моче обнаруживают на 3-4 неделе болезни. После тщательного туалета наружных половых органов мочу лучше брать с помощью катетера в стерильную посуду. В лаборатории 30-50 мл мочи центрифугируют и осадок сеют в среду обогащения (селенитовый, Мюллера, Кауфмана), а также на 1 -2 чашки со средой Эндо (Плоскирева, висмут-сульфит-агар). Выделение и идентификацию проводят так же, как и при исследовании других материалов.

Метод копрокультуры

Метод копрокультуры для диагностики заболевания используют редко, поскольку бактерии в кале появляются поздно. Чаще его используют для обследования реконвалесцентов на бакгерионосийство и здоровых лиц, которые устраиваются на работу и работающих в системе общественного питания, водоснабжения и детских учреждениях. Материал у больных и реконвалесцентов берут без использования слабительного. Здоровым лицам за 3-4 часа до забора материала дают 30 г магнезиальной соли. Пробу отбирают из жидкой части фекалий. При патологических примесях в испражнениях (слизь, гной, кровь) их включают в взятого материала. Пробы фекалий в количестве 5-10 г вступают деревянным шпателем в специальные стандартные стерильные пластмассовые патроны одноразового использования или стеклянные широкогорлые баночки. На них наклеивают этикетку, где указывают дату забора, фамилия и инициалы больного и цели исследования. Лучше всего посев сделать у постели больного. При невозможности быстро доставить материал в лабораторию, его вносят в консервант в соотношении 1:3. Чаще всего для этого используют жидкость, содержащая 30% стерильный раствор глицерина в фосфатном буфере.В бактериологической лаборатории фекалии сеют одновременно двумя способами - прямым на элективные среды (висмут-сульфит-агар, Плоскирева, Эндо, Левина) и на одну из сред обогащения (селенитовый, Мюллера, Кауфмана). Выбор среды проводит бактериолог.При прямом посеве на соответствующее плотную среду небольшое количество стула размещают в пептонной воде или в 0,85% растворе хлорида натрия и оставляют на 30 мин для оседания крупных частиц. С поверхности жидкости берут каплю материала и засевают в чашки с элективные среды.Посев на среду обогащения (в нем сальмонеллы размножаются лучше и быстрее, чем сопутствующая микрофлора) одновременно с прямым посевом является обязательным при исследовании здоровых людей на бактерионосительство, поскольку они выделяют небольшое количество бактерий. Однако, в связи с широким применением населением различных антибиотиков, необходимо использовать среды обогащения и при посевах испражнений от больных, особенно при эпидемических показаниях.При посеве на среды обогащения кусочек фекалий эмульгируют в 10 мл этого же среды. Следующий висел из него на плотное элективные среды целесообразно делать уже через 5-6 ч подращивания в термостате.Спинномозговую жидкость исследуют при наличии менингеальных и менингоенцефалитичних синдромов. Посевы гноя, экссудата, мокроты, грудного молока рожениц проводят в таком же порядке, как выше описано. При исследовании секционного материала сеют кровь из сердца, кусочки паренхиматозных органов, содержимое тонкого кишечника. В лаборатории материал растирают в ступках со стерильным песком, переводят в жидкую фазу и исследуют так же, как и стул.

Исследования воды

Исследования воды на выявление тифозных и паратифозных микробов проводят при расследовании водных вспышек заболеваний и других эпидемиологических показаниях. Поскольку возбудители в воде находятся в небольшом количестве, для их надежного обнаружения применяют методы, которые позволяют концентрировать бактерии из исследуемого объема воды. Лучше всего это можно сделать с помощью мембранных фильтров. Для этого 2-3 л воды пропускают через фильтры № 2 (или № 3). Фильтры с адсорбированными на них бактериями опускают в селенитовый бульон или накладывают на висмут-сульфитный агар. Через 8-10 ч инкубации в термостате производят высев из селенитовый бульона на одно из дифференциальных плотных сред с целью получения изолированных колоний и последующего выделения чистых культур. С поверхности фильтров на висмут-сульфит-агаре после 24-48 ч выращивания в термостате пересевают колонии черного цвета на среду Олькеницького и идентифицируют выделены культуры.Если обнаружить возбудителей брюшного тифа и паратифов не удается, можно исследовать воду на наличие соответствующих бактериофагов. Для этого воду сначала фильтруют через фильтр и 1-2 мл фильтрата вносят в стерильную чашку Петри, заливают 15 мл растопленного и охлажденного до 45-50 ° С МПА, тщательно перемешивают. На поверхность застывшего агара засевают секторами культуры возбудителей брюшного тифа и паратифов. Появление негативных колоний свидетельствует о присутствии соответствующего фага.

Идентификация чистых культур

Выделенные культуры идентифицируют по морфологическим, культуральным, биохимическим свойствам, антигенной структуре и фаголизабельнистю. При микроскопии мазков, окрашенных по Граму, брюшнотифозные и паратифозные бактерии имеют вид палочек красного цвета с закругленными концами размером 0,5-0,8 г 1-3 мкм, активно подвижны в висячей или надавленные капли.Рост в МПБ сопровождается помутнением. На МПА вырастают нежные, круглые, гладкие, прозрачные или полупрозрачные колонии размером 2-4 мм. Однако колонии тифозных микробов, имеющих Vi-антиген, мутные. У S. paratyphi В колонии грубые, через несколько дней периферии колоний образуется слизистый валик.На средах Эндо, Левина, Плоскирева колонии бесцветные, прозрачные, тем розоватые (Эндо) или слегка голубоватые (Левина). На висмут-сульфитном агаре брюшнотифозные микробы образуют колонии черного цвета, иногда со светлым ободком. Паратифозные бактерии на этой среде могут образовывать коричневатые или зеленоватые колонии. После снятия колонии на среде остается черный след.На среде Олькеницького тифозная палочка разлагает глюкозу до кислоты (желтеет столбик агара), не ферментируют лактозу и сахарозу (окраска скошенной части не меняется), выделяет сероводород (почернение на грани колонки и скошенной части). Паратифозные бактерии ферментируют глюкозу до кислоты и газа (пожелтение и разрывы столбика агара).Биохимические признаки тифозные-паратифозных микробов изучают при посеве на среды "пестрый" ряда Гисса.Таблица 37Ферментативные свойства эшерихий и тифозные-паратифозннх бактерийБолее надежной является серологическая идентификация выделенных культур в реакции агглютинации с диагностическими сыворотками. Сначала реакцию ставят на стекле с адсорбированными агглютинирующие сыворотками, содержащими антитела к антигенам 09 (S. typhi% 02 (S. paratyphi А) и 04 (S. schottmuelleri). Если выделена культура по биохимическим свойствам сходна с тифозной, но аглютинуеться 09 -сывороткой, ее необходимо проаглютинуваты с Vi-сывороткой.Для постановки реакции агглютинации на предметное стекло наносят каплю соответствующей сыворотки и рядом каплю физиологического раствора Бактериологической петлей набирают культуру из среды Олькеницького, эмульгируют ее в капле физиологического раствора и соединяют с каплей сыворотки. При соответствии культуры и сыворотки появляется агглютинация, по результатам которой определяют принадлежность исследуемой культуры в серогруппы. Серовары устанавливают в реакции агглютинации с монорецепторными Н-сыворотками.В случае отсутствия в лаборатории адсорбированных монорецепторными сывороток ставят развернутую реакцию агглютинации в пробирках (р-ция Грубера) с видовыми тифозных и паратифозных сыворотками. Диагностическую сыворотку необходимо разводить до титра, указанного на этикетке ампулы. Если реакция агглютинации выпадает до титра, или по крайней мере до половины титра, тогда культура соответствует виду сыворотки.

Фаготипирование выделенных культур

Большое эпидемиологическое значение,-особенно для установления источника инфекции, имеет фаготипирования тифо-паратифозных микробов. Возбудители брюшного тифа с Vi-антигеном лизируются Vi-бактериофагами. их насчитывают 86 типов. Все они высокоспецифические. Есть наборы фагов и для титрования паратифозных сальмонелл.Для фаготипирования берут молодые культуры (4-6-часовые) исследуемых штаммов, наборы типовых бактериофагов в тест-разведениях и стандартное свежеприготовленной и хорошо подсушенную среду. Культуру засевают сплошным газоном, чашечки обязательно подсушивают в термостате. На поверхность газона пастеровской пипеткой, штампом-репликатором или калибровочной петлей наносят типичные фаги. Предварительно дно чашки размечают на квадраты, в которых вписывают номер типового фага. После подсыхания капель чашки инкубируют в термостате 5-6 ч и учитывают результаты. Фаготип устанавливают по наличию лизиса культуры соответствующим фагом. Для определения источника инфекции проводят также колицинотипування сальмонелл.В последнее время в хорошо оснащенных микробиологических лабораториях используют более чувствительные и специфичные методы лабораторной диагностики брюшноготифа и паратифов. Так, для выявления О-и Vi-антигенов в крови, кале и других материалах применяют РСК, реакцию непрямой гемагглютинации с эритроцитарными антител ьнимы (О-и Vi) диагностику мамы. Перспективное также использование реакции коаглютинации, агрегат-агглютинации и ИФА. Для ускоренной идентификации возбудителей брюшного тифа и паратифов применяют ДНК-зонд, который несет на себе ген Vi-антигена. Результат получают через 3-4 часа.

Серологическое исследование

Серологическое исследование проводится как для диагностики заболевания, так и для установления бактерионосительства. С диагностической целью ставят развернутую объемную реакцию Видаля и РИГА с О-и Vi эритроцитарными диагностикумами. РИГА более надежная и специфична. В последнее время все шире используют выявление антител с помощью метода ИФА. Диагностическая ценность серологических реакций значительно повышается при постановке их методом парных сывороток.

Реакция Видаля

Агглютинины к возбудителей брюшного тифа и паратифов обнаруживают в сыворотке крови, начиная с 8-10 дня заболевания и позднее. Динамика их накопления весьма своеобразна: сначала появляются антитела к О-антигену, но их титр быстро уменьшается после выздоровления. Н-и Vi-антитела появляются позже, но годами сохраняются в высоких титрах после болезни, прививок и в бактерионосителей. В этой 'связи для правильной оценки серологической реакции важно одновременно обнаруживать все типы агглютининов.Для постановки реакции агглютинации Видаля необходимо три компонента: 1) антитела (сыворотка больного) 2) антиген (бактериальный или эритроцитарный диагностикум) 3) 0,85% раствор хлорида натрия (электролит).Для получения сыворотки у больного из вены, пальца или мочки уха в стерильную пробирку берут 2-3 мл крови, ставят ее в термостат на 30 мин для свертывания. Образовавшийся сгусток обводят пастеровской пипеткой, отделяя его от стенок пробирки, помещают на 30-40 мин в холодильник, отсасывают сыворотку и делают ее рабочее разведение 1:50. Затем в шести параллельных рядах аглютинацийних пробирок делают следующие разведения сыворотки от 1:100 до 1:1600 по стандартной схеме.В качестве антигенов для реакции агглютинации используют брюшнотифозные монодиагностикумы 09 и Hd, а также паратифозные О-и Н-диагностикумы. Они являются 3-х млрд взвеси указанных бактерий, убитых нагреванием или формалином. О-диагностикумы готовят кипячением культур или обрабатывают их спиртом, Н-диагностикумы - обработкой культур формалином. В каждую пробирку ряда, кроме шестой, (контроль сыворотки - КС) добавляют по 2 капли диагностикума. Седьмая пробирка является контролем диагностикума (КД). Штативы с пробирками энергично встряхивают и ставят на 2 ч в термостат, после чего делают предварительный учет результатов реакции. Окончательный учет проводят через 18-20 ч нахождения пробирок при комнатной температуре. При положительной реакции агглютинации образуется белесый осадок на дне пробирки с более-менее прозрачной жидкостью над ним. При отрицательной реакции жидкость остается мутной, осадок на дне пробирки отсутствует. Агглютинацию считают специфической, когда в контрольных пробирках (КС и КД) аглютинат не образуется. При учете результатов обращают внимание на характер аглютинатив: О-агглютинация будет мелкозернистой, а Н-агглютинация - крупнопластивцевою.При типичной клинической картине брюшного тифа диагностическим титром реакции Видаля у больных, не прививались, считают разведение 1:100 и выше, при атипичных или стертых формах заболевания - не ниже 1:200. В последнее время реакции Видаля не считают очень специфической. Она может быть положительной и при других заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, после прививки или ранее перенесенной болезни и т.п.. И все же высокая специфичность реакции может быть обнаружена при ее постановке в динамике методом парных сывороток. Ни анамнестические, ни прививочные или групповые антитела не покажут нарастание титра со второй сывороткой, взятой через 10-12 дней. Все эти особенности в какой-то мере ограничили постановку этой реакции с диагностической целью. Особенно это проявляется при раннем лечении больных антибиотиками. Последние во многом инактивируют антигены (возбудители), титр антител у таких пациентов низкий и не может считаться диагностическим.

Реакция Vi-гемагглютинации

При серологической диагностике брюшного тифа и паратифов последнее время широко используют РНГА, особенно для выявления Vi-антител. Она относится сначала с комплексным эритроцитарным диагностикумом АВСД, затем с брюшнотифозная эритроцитарным 09 - и Hd диагностикумом, и, наконец, с Vi-эритроцитарных диагностикумов.Vi-антитела при брюшном тифе не имеют значительного диагностического или прогностического значения. Обнаружение этих антител имеет важное значение для выявления лиц, подозрительных на бактерионосительство.Реакцию ставят в пластмассовых планшетах с лунками. Кровь у больных или бактерионосителей берут так же, как и для реакции Видаля. Сыворотку разводят в лунках от 1:10 до 1:160 в объеме 0,5 мл. В каждую лунку затем вносят по 0,25 мл эритроцитарного диагностикума. Планшеты ставят в термостат на 2 ч, затем оставляют при комнатной температуре еще на 18-20 час. Результаты учитывают по чотириплюсовою системе: + + + + - эритроциты полностью аглютинувались, на дне лунки рыхлый осадок в виде опрокинутой "зонтика"; + + + - "зонтик" меньше, не все эритроциты аглютинувались; + + - аглютинат маленький, есть осадок неглютинованих эритроцитов; (-) - негативная реакция, на дне лунки плотный осадок эритроцитов в виде "монетного столбика".Диагностическое значение имеет реакция в титре 1:40 и выше. Но для постановки окончательного диагноза "бактерионосительство" нужно обязательно выделить чистую культуру возбудителя методом копробили-или уринокультуры.

Постановка аллергической пробы

Как вспомогательный метод диагностики брюшного тифа используют кожную аллергическую пробу с Vi-тифином, содержащий Vi-аллерген, который при взаимодействии с Vi-антителами вызывает местную аллергическую реакцию кожи в виде покраснения и отека через 20-30 мин. Проба с Vi-тифином становится положительной в период реконвалесценции и может быть использована для ретроспективной диагностики.

Профилактика и лечение

В настоящее время применяется химическая, адсорбированная на геле окиси алюминия тифопаратифозно-столбнячная вакцина (TABte). Она состоит из полных антигенов сальмонелл брюшного тифа, паратифов А и В и столбнячного анатоксина. Хорошие результаты наблюдаются при использовании вакцины, содержащей Vi-антиген S. typhi. Для лечения тифопаратифоз-ных инфекций используют хлорамфеникол и другие антибиотики, действующие на грамотрицательные бактерии.

Инфекционисты в Москве

Рязанцева Марина Александровна 27 отзывов Записаться

Цена: 1700 руб.
Специализации: Гепатология, Инфекционные болезни.

Федосюк Александр Васильевич 58 отзывов Записаться

Цена: 1500 руб. 1350 руб.
Специализации: Гастроэнтерология, Гепатология, Инфекционные болезни.

Мыльцев Андрей Анатольевич 182 отзыва Записаться

Цена: 3500 руб. 2275 руб.
Специализации: Аллергология, Иммунология, Инфекционные болезни.

Инфекционисты в Москве

мы с Вами свяжемся и согласуем время