vse-zabolevaniya.ru 7 (499) 116-78-36
Подберем лучшего врача в Москве
ГлавнаяМикробиологияКлостридии и раневая анаэробная газовая инфекция

Клостридии и раневая анаэробная газовая инфекция

Клостридии раневой анаэробной инфекции (газовой гангрены)

Морфология и физиология

С. perfringens - крупные, утолщенные грамположительные спорообразующие палочки. Многие штаммы подвижны, in vivo образуют капсулу. На кровяном агаре окружены зоной гемолиза, на желточном агарезоной помутнения, что свидетельствует о наличии фермента лецитиназы. В столбике агара колонии имеют вид чечевичных зерен. Ферментируют с газообразованием углеводы. Протеолитические свойства выражены слабей. С. novyi - подвижные бескапсульные перитрихи. Эритроциты не гемолизируют. Ферментируют с газообразованием ряд Сахаров. В отличие от предыдущих видов разжижают желатину, образуют сероводород и аммиак. С. histolyticum - перитрихи, факультативные анаэробы. Не ферментируют углеводы, но обладают протеолитической активностью с образованием H2S.

Антигены

C.perfringens различаются по антигенной специфичности секретируемых ими мембранотоксинов, что позволило разделить их на шесть сероваров: А, В, С и т.д. Среди С. novyi выделено три серовара (А, В, С). Выделение данных сероваров не нашло практического применения.

Патогенность и патогенез

В основе патогенного действия всех возбудителей анаэробной раневой инфекции лежит высокая скорость размножения и способность продуцировать токсины - альфатоксин и др. Альфатоксин относится к типу мембранотоксинов. Он вызывает гидролиз фосфолипидов, входящих в состав клеточных мембран, вследствие чего наступает гемолиз эритроцитов, распад тучных клеток, изменение мелких ссудов. При действии на мембраны лейкоцитов снижается фагоцитарная активность последних. Тетатоксин оказывает прямое и опосредованное действие на клетки-«мишени». Первое заключается в разрушении эритроцитов, лейкоцитов эндотелиальных клеток, в обеспечении инвазии и участии в некрозе в очаге инфекции. Второе состоит в воздействии на клетки миокарда и нарушении сердечной деятельности, усилении выхода лейкоцитов и эндотелиальных клеток в ткани, стимуляции выхода противовоспалительных цитокинов, что может привести к шоку. Для патогенных клостридий характерно образование многих ферментов, вызывающих деструкцию тканей: гиалуронидаза, коллагеназа, ДНК-аза и др. Все это, в конечном итоге, приводит к гангренозному, экссудативному или флегмонозному воспалению подкожной клетчатки, особенно мышц, которое сопровождается накоплением большого количества газа и экссудата. Всасывание микробных токсинов наряду с токсическими продуктами распада мышечной ткани, вызывает токсинемию. В тяжелых случаях возможно развитие сепсиса. Существенное значение в патогенезе имеет вторичная микрофлора: непатогенные клостридий, стафилококки и другие бактерии. CI. perfringens может продуцировать энтеротоксин, вызывающий диффузный понос. Серовар А С. novyi продуцирует альфа-токсин, С. septicum - мембранотоксин.

Иммунитет

В процессе инфекции образуются антитоксины, что приводит к формированию антитоксического иммунитета. Он определяется уровнем антитоксина и противоферментативных антител в сыворотке крови. Однако напряженность постинфекционного иммунитета невысока. Противомикробные антитела не обладают протективными свойствами, чтобы препятствовать размножению клостридий. Образующийся антитоксический иммунитет не является напряженным.

Экология и эпидемиология

Средой обитания для клостридий является кишечник животных, особенно травоядных и свиней, для CI. perfringens - и кишечник человека. С фекалиями клостридий попадают в почву, в которой при благоприятных условиях могут размножаться. В почве клостридий сохраняются в виде спор в течение длительных сроков. Инфекция передается при попадании возбудителя с почвой или инфицированным материалом на раневую поверхность. Таким образом, входными воротами инфекции являются раны. Благоприятные условия для размножения анаэробов создаются при осколочных рваных ранах. Анаэробная инфекция в мирное время встречается редко, главным образом, как осложнение открытой травмы, послеоперационных ран и криминальных абортов. Необрабатываемые почвы (скалистые, песчаные) в отличие от плодородных культивируемых почв, не являются источником анаэробной инфекции.

Раневая анаэробная газовая инфекция

Анаэробная газовая инфекция (клостридиальная миозит, газовая гангрена)-острая, тяжелая, полиэтиологична раневая инфекция, которую вызывают бактерии рода Clostridium в ассоциации между собой и условно-патогенными микроорганизмами. Основными возбудителями заболевания являются Clostridium perfrigens, С. novyi (oedematiens), С. septicum. Значительно реже встречаются С. histolyticum, C.sordellii, C.fallax. С аэробных бактерий в раневого содержимого обнаруживают протей, стафилококки, кишечные палочки и др.. С. perfrigens может вызвать пищевые токсикоинфекции.В качестве исследуемого материала берут кусочки пораженных тканей, раневой содержание, экссудат, выпот при отеках, при пищевых токсикоинфециях - рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения, кровь, остатки подозрительной пищи. В случае необходимости исследуют перевязочный и шовный материал (шелк, кетгут), одежда, грунт, секционный материал (кусочки некротизированных тканей, печени, селезенки). С целью предупреждения вредного воздействия кислорода воздуха на анаэробную микрофлору твердые материалы для исследования лучше брать в короткие пробирки, герметически закрываются. Жидкие исследуемые материалы можно набирать в шприц, на иглу посадить резиновый пробку и в таком виде транспортировать в лабораторию.Микробиологическая диагностика газовой гангрены сводится к выделению чистых культур возбудителей, их идентификации на основе морфологических, культуральных и биохимических свойств и определения типов токсинов.

Бактериоскопия

Бактериоскопия является необходимым этапом для ориентации в характере раневой микрофлоры. Для этого готовят мазки-отпечатки с пораженных тканей, экссудата или выпота, окрашивают по Граму или метиленовой синькой. Наличие в мазках большого количества крупных грамположительных палочек со спорами или капсулами (С. perfringens) или без них может служить признаком возможного развития газовой гангрены.С целью ориентировочной идентификации клостридий можно использовать люминесцентно-серологический метод, когда мазки обрабатывают диагностическими флуоресцентными сыворотками. По виду сыворотки, которая вызывает специфическое свечение вокруг оболочек бактерий под люминесцентным микроскопом, определяют вид возбудителя.

Бактериологическое исследование

Жидкие исследуемые материалы сеют в нативном виде. Кусочки пораженных тканей и другие плотные материалы сначала гомогенизируют в фарфоровую ступку с песком, добавляя равный объем изотонического раствора хлорида натрия. Любой материал разделяют на 2 части; одну из них прогревают 20 мин при 80 ° С, вторую не подвергают термической обработке. Обе пробы параллельно высевают на специальные сердовища для культивирования анаэробных микроорганизмов.Для накопления анаэробов широко используют среду Китт-Тароцци. На нем С. perfringens растет с интенсивным помутнением и бурным газообразованием. Другие виды образуют помутнение и меньшее выделение газа или без него (С. histolyticwn). При посеве на стерильное обезжиренное лакмусовой молоко С. perfringens уже через 4-5 ч вызывает его звудження с образованием кирпичного цвета губчатого сгустка, который газ поднимает на поверхность пептонизованои жидкости.Классическим средой для получения изолированных колоний являются кровяное сахарный агар Цейслера (до МПА добавляют 1,5% дефибринированной крови и 2% глюкозы). Чашки с посевами выращивают в анаеростати. На этом агаре колонии основных возбудителей имеют гладкую дискообразной форму серого цвета с равными или бахромчатые краями и открытым центром, окруженные зоной гемолиза.На среде Уиллиса-Хоббса (МПА с лактозой, индикатором нейтральным красным, яичным желтком и обезжиренным молоком) колонии С. perfringens красного цвета и зоной опалесценции; колонии С. novyi бесцветные (не разлагают лактозы), но с зоной опалесценции; колонии С. septicum красные, вокруг колоний С. histolyticum есть зона просветления.Колонии С. histolyiticum, С. sordellii бесцветные, а ореол опалесценции имеют только колонии С. sordellii. На кровяном агаре с бензидином колонии С. novyi чернеют после пребывания на воздухе.При посеве материала уколом в столбик агара Вильсона-Блера уже через 3-4 часа в участках роста С. perfringens среду чернеет. Характерные особенности роста на молоке и среде Вильсона-Блера используют для экспресс-диагностики газовой гангрены, вызванной С. perfringens.Колонии, выросшие на дифференциально-диагностических средах, микроскопируют, пересевают на среду Китт-Тароцци, получают чистую культуру и идентифицируют ее по морфологическим, культуральным и биохимическим свойствам. Важное значение имеет определение типов экзотоксинов.При отсутствии анаеростатив и других приборов для создания анаэробных условий изолированные колонии, а значит и чистые культуры, можно получить путем посева различных разведений исследуемого материала в трубки Виньяль-Вейона методом Вейнберга. Материал разводят 1:10, 1:100, 1:1000 в растопленном и охлажденном до 45 ° С сахарном агаре, разлитом в пробирки по 10 мл. Из каждого разведения агар натягивают в трубки, а капиллярный конец запаивают на огне. После инкубации при 37 ° С трубки распиливают надфилем, столбик агара с характерными колониями анаэробов выталкивают в стерильную чашку Петри. Затем колонии петлей пересевают в среду Китт-Тароцци, выращивают чистые культуры и идентифицируют их.В ряде развитых стран оранизовани специальные лаборатории, в которых используются современные аппараты и тест-системы для культивирования и идентификации анаэробов, а также боксы, где все посевы, пересев и другие манипуляции проводят при полном отсутствии кислорода воздуха.Однако в рутинных бактериологических лабораториях выделения и полную идентификацию чистых культур проводят редко, поскольку весь процесс занимает много времени, требует сложных и дорогостоящих питательных сред и специальных приборов. В связи с этим для более быстрой диагностики анаэробной газовой инфекции и выбора соответствующих лечебных антитоксических сывороток проводят определение типов экзотоксинов с помощью реакции нейтрализации in vivo.

Биологические исследования

Для постановки теста нейтрализации используют видовые диагностические антитоксические сыворотки, центрифугат (фильтраты) бульонных культур и белых мышей массой 16-18 г. В 6 пробирок вносят по 0,9 мл центрифугату, затем в 5 из них добавляют по 0,6 мл антитоксических сывороток к основным видам возбудителей. В 6-в пробирку вносят 0,6 мл изотонического раствора хлорида натрия (контроль). Смеси выдерживают в термостате в течение 40 мин и каждую из них в объеме 0,5 мл вводят двум мышам. Видовую принадлежность культуры (токсина) определяют за мышами, выживших при гибели животных контрольной и других исследовательских групп.В лабораториях, где есть возможности работать с культурами тканей, реакцию нейтрализации ставят на трипсинизованих клетках 10-12 дневных куриных эмбрионов.Токсигенность можно определить еще на этапе роста изолированных колоний. Для этого колонию эмульгируют на стекле в капле акридинового оранжевого, накрывают покровным стеклом и исследуют под люминесцентным микроскопом. Наличие только зеленых палочек свидетельствует об их токсигенность. Красные или зеленые с красными фрагментами бактерии проявляют при слабой продукции токсинов или при полном их отсутствии.Можно установить вид и тип токсина в реакции преципитации на стекле в агаровом геле с фильтратом и соответствующие антисыворотки в реакции торможения in vitro специфическими антителами лецитиназной или лейкотоксичнои активности фильтратов или раневых экссудатов.Еще быстрее и точнее устанавливают виды возбудителей газовой гангрены с помощью газовой хроматографии, которая позволяет определять их по качественным и количественным содержанием насыщенных и ненасыщенных жирных кислот.

Диагностика пищевых токсикоинфекций

Диагностику пищевых токсикоинфекций, вызванных С. perfringens типа А и С, проводят с помощью бактериологического исследования с целью выделения возбудителя, определение массивности контаминации ним пищевых продуктов и типа токсинов.Выделение чистых культур проводят так же, как и при анаэробной газовой инфекции (посев материала на среды Цейслера, Уиллиса-ХОБСМЭ или в трубки Виньяль-Вейона, получения изолированных колоний, чистых культур, идентификация).При этом обязательно сиютьИО мл крови больного в 150-200 мл среды Китт-Тароцци с целью выделения С. perfringens. С фильтратом культуры важно поставить реакцию нейтрализации на мышах для определения типа экзотоксина.Важно провести и количественный микробиологический анализ. Для этого исследуемый материал разводят в пептонной воде с 10 по 1010 и по I мл каждого разведения засевают в растопленное и охлажденное до 45 ° С среду Вильсона-Блера. Через 6-8 ч инкубации при температуре 45-46 ° С (или 20 ч при 37 ° С) отбирают те пробы, в которых выросло 10-30 колоний, и вычисляют количество бактерий в 1 мл посевного материала, учитывая степень разведения и посевную дозу .Для быстрого обнаружения С. perfringens исследуемый материал сеют в пробирку с лакмусовой молоком. Через 4-5 ч происходит характерно образование губчатого сгустка и просветление сыворотки.Диагноз пищевой токсикоинфекции устанавливают тогда, когда обнаруживают значительное обсеменение (106 и более в 1 г) тех продуктов, которые вызвали заболевание, выделяют С. pergringens типов А и С и соответствующие экзотоксины, или высевают из крови больного G perfringens любого серотипа ( А, В, С, D, Е, F).

Диагностика псевдомембранозного колита

С. difficile является частым нозокомиальных патогенов, который в 90-100% случаев вызывает это заболевание на фоне нерациональной терапии антибиотиками (ампициллин, клиндамицин, цефалоспорины). Указанные препараты вызывают глубокое дисбаланс микрофлоры кишечника и колонизацию слизистой С. difficile. Бактерии продуцируют 2 вида токсинов - энтеротоксин (токсин А) и цитотоксин (токсин В).Лабораторный диагноз псевдомембранозного колита требует взятия псевдомембран при колоноскопии и выделение возбудителя из биоптатов слизистой оболочки слепой кишки или стула. С. difficile высевается почти от всех больных с помощью тех же методов, что и при других анаэробных инфекциях. "Золотым стандартом" является цитотоксический тест: фильтрат фекалий или культуры вносят во флакон с монослоем культуры клеток, в результате этого возникает цитопатическое действие, нейтрализуется специфической антисывороткой. К сожалению, он достаточно громоздок и требует много времени.Быстрая латекс-агглютинация применяется часто, но она не является высоко-специфической и часто дает ложно-положительные и ложно-отрицательные результаты. Более точным и высокоспецифичным является иммуноферментный анализ, позволяющий надежно обнаруживать цитотоксин и энтеротоксин С. difficile.

Профилактика и лечение

Вакцинопрофилактика не проводится. Для пассивной профилактики, так же как и для терапии, применяют антитоксическую поливалентную сыворотку или иммуноглобулин, полученный из этой сыворотки, который вводят внутримышечно в возможно более короткие сроки после ранения. В случае идентификации возбудителя показано введение антитоксической сыворотки против токсинов клостридий данного вида. Для этиотропного лечения применяют антибиотики (беталактамы, аминогликозиды), которые эффективны против клостридий, а также возбудителей вторичной инфекции. Анатоксин не получил применения для профилактики этого заболевания вследствие его низкой иммуногенности.

Все введенные данные обнулятся!
Вы действительно хотите прервать запись?
Прервать Продолжить запись


Если у Вас есть вопросы, звоните по телефону: 7 (499) 116-78-36

Врач
Врач



    Отправить
    Нажимая на "Записаться на прием", Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

    Лучшие Инфекционисты в Москве

    Расположение:

    Инфекционисты в Москве возле метро: Белорусская Битцевский парк Варшавская Войковская Динамо Жулебино Калужская Каховская Киевская Коптево Красные Ворота Лермонтовский проспект Марксистская Марьина Роща Маяковская Медведково Менделеевская Митино Новослободская Новоясеневская Новые Черемушки Парк культуры Первомайская Площадь Ильича Преображенская пл. Профсоюзная Речной вокзал Римская Рязанский проспект Севастопольская Семеновская Смоленская Сретенский бульвар Сухаревская Тимирязевская Тургеневская Фонвизинская Фрунзенская Чертановская Чистые пруды Щелковская Восточный Округ Северный Округ Северо-Восточный Округ Центральный Округ Юго-Восточный Округ Юго-Западный Округ Бутырский Войковский Восточный Выхино-Жулебино Зюзино Коптево Красносельский Марьина роща Молжаниновский Преображенское Рязанский Савёловский Северное Медведково Таганский Тверской Хамовники Ховрино Черёмушки Ясенево

    Специальность:

    Специализация в Москве: Гинеколог Дерматолог Уролог Проктолог Психотерапевт Лор (отоларинголог) Окулист (офтальмолог) Флеболог Онколог Мануальный терапевт Гинеколог-эндокринолог Пульмонолог Аллерголог Миколог Гепатолог Хирург Эндокринолог Психолог Психиатр Андролог Стоматолог Терапевт Педиатр Невролог Кардиолог Ортопед Гастроэнтеролог Ревматолог Венеролог Маммолог Гематолог Нейрохирург Иммунолог Нефролог Трихолог Сосудистый хирург Логопед Косметолог Генетик Остеопат Диетолог Нарколог Акушер Репродуктолог (ЭКО) Стоматолог-хирург Массажист Стоматолог-терапевт Кардиохирург Физиотерапевт Семейный врач Анестезиолог Пластический хирург Стоматолог-ортопед Сексолог Челюстно-лицевой хирург Онкогинеколог УЗИ-специалист Стоматолог-ортодонт Неонатолог Рефлексотерапевт Онкодерматолог Эндоскопист Стоматолог-пародонтолог Стоматолог-гигиенист Стоматолог-имплантолог

    Сортировка высокий рейтинг недорогие дорогие большой стаж много отзывов
    Фильтр
    Естремский Игорь Иванович
    Естремский Игорь Иванович 415 отзывов Кандидат медицинских наук, Врач высшей категории c 10 летним опытом работы Специальности: Гастроэнтеролог, Инфекционист. Цена приема: 1900 руб. 1520 руб. Запись на прием со скидкой 380 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    РасписаниеСертификаты
    1. Чудо Доктор на Школьной 49
      ул. Школьная, д. 49   М Марксистская; М Площадь Ильича; М Римская.
    2. 2019.12.14 (сегодня)
      Декабрь 2019
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      9101112131415
      16171819202122
      23242526272829
      3031
      Обновить
    3. 13:30
    Чудо Доктор на Школьной 49, документ (сертификат, лицензия) 6Чудо Доктор на Школьной 49, документ (сертификат, лицензия) 6Чудо Доктор на Школьной 49, документ (сертификат, лицензия) 6Чудо Доктор на Школьной 49, документ (сертификат, лицензия) 6Чудо Доктор на Школьной 49, документ (сертификат, лицензия) 6Чудо Доктор на Школьной 49, документ (сертификат, лицензия) 6
    Тарасова Татьяна Леонидовна
    Тарасова Татьяна Леонидовна 100 отзывов Врач высшей категории c 27 летним опытом работы Специальности: Педиатр, Инфекционист. Цена приема: 1850 руб. Запись на прием 1850 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. СМ-Доктор в Марьиной Роще
      3-й проезд Марьиной Рощи, д. 41   М Марьина Роща.
    2. 2019.12.16
      Декабрь 2019
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      9101112131415
      16171819202122
      23242526272829
      3031
      Обновить
    3. 16:3017:0017:3018:0018:3019:0019:3020:0020:30
    Ковалева Татьяна Анатольевна
    Ковалева Татьяна Анатольевна 141 отзыв Доцент, Доктор медицинских наук, c 24 летним опытом работы Специальности: Педиатр, Гепатолог, Инфекционист. Цена приема: 3800 руб. Запись на прием 3800 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. СМ-Клиника на Симферопольском бульваре
      Симферопольский б-р, д. 22   М Варшавская; М Каховская; М Севастопольская; М Чертановская.
    2. Записаться
    1. Детское отделение на Симферопольском бульваре (м. Севастопольская)
      Симферопольский б-р, д. 22   М Варшавская; М Каховская; М Севастопольская; М Чертановская.
    2. 2019.12.23
      Декабрь 2019
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      9101112131415
      16171819202122
      23242526272829
      3031
      Обновить
    3. 15:3016:0016:3017:0017:3018:0018:30
    1. СМ-Доктор на ул. Космонавта Волкова
      Космонавта Волкова, д. 9/2   М Войковская.
    2. 2019.12.15 (завтра)
      Декабрь 2019
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      9101112131415
      16171819202122
      23242526272829
      3031
      Обновить
    3. 15:30
    1. СМ-Доктор в Марьиной Роще
      3-й проезд Марьиной Рощи, д. 41   М Марьина Роща.
    2. 2019.12.14 (сегодня)
      Декабрь 2019
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      9101112131415
      16171819202122
      23242526272829
      Обновить
    3. 12:30
    Лелюкевич Ирина Мечиславовна
    Лелюкевич Ирина Мечиславовна 23 отзыва Врач первой категории c 24 летним опытом работы Специальности: Педиатр, Инфекционист. Цена приема: 1850 руб. Запись на прием 1850 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. СМ-Доктор в Марьиной Роще
      3-й проезд Марьиной Рощи, д. 41   М Марьина Роща.
    2. 2019.12.16
      Декабрь 2019
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      9101112131415
      16171819202122
      23242526272829
      3031
      Обновить
    3. 15:3016:0016:3017:0018:0018:3019:0019:30
    Бухольц Станислав Юрьевич
    Бухольц Станислав Юрьевич 165 отзывов Врач высшей категории c 18 летним опытом работы Специальности: Дерматолог, Инфекционист. Цена приема: 1800 руб. Запись на прием 1800 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Витбиомед+ в Ясенево
      Новоясеневский пр-т, д. 25   М Новоясеневская; М Битцевский парк.
    2. Записаться
    1. Витбиомед+ в Жулебино
      ул. Пронская, д. 6, корп. 2   М Жулебино; М Лермонтовский проспект.
    2. Записаться
    Винокурова Ирина Геннадьевна
    Винокурова Ирина Геннадьевна 106 отзывов 15 летний опыт работы Специальность: Инфекционист. Цена приема: 2300 руб. Запись на прием 2300 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. СМ-Клиника на Симферопольском бульваре
      Симферопольский б-р, д. 22   М Варшавская; М Каховская; М Севастопольская; М Чертановская.
    2. 2019.12.16
      Декабрь 2019
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      9101112131415
      16171819202122
      23242526272829
      3031
      Обновить
    3. 09:0009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:30
    1. Детское отделение на Симферопольском бульваре (м. Севастопольская)
      Симферопольский б-р, д. 22   М Варшавская; М Каховская; М Севастопольская; М Чертановская.
    2. 2019.12.16
      Декабрь 2019
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      9101112131415
      16171819202122
      23242526272829
      3031
      Обновить
    3. 09:0009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:30
    Бандина Ольга Николаевна
    Бандина Ольга Николаевна 6 отзывов 35 летний опыт работы Специальности: Педиатр, Инфекционист. Цена приема: 1850 руб. Запись на прием 1850 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. СМ-Доктор в Марьиной Роще
      3-й проезд Марьиной Рощи, д. 41   М Марьина Роща.
    2. Записаться
    Максименко Анна Васильевна
    Максименко Анна Васильевна 1 отзыв 9 летний опыт работы Специальности: Педиатр, Инфекционист. Цена приема: 1850 руб. Запись на прием 1850 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. СМ-Доктор в Марьиной Роще
      3-й проезд Марьиной Рощи, д. 41   М Марьина Роща.
    2. 2019.12.15 (завтра)
      Декабрь 2019
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      9101112131415
      16171819202122
      23242526272829
      3031
      Обновить
    3. 09:0009:3010:3011:3012:3013:0014:30
    Очинская (Федорова) Наталья Васильевна
    Очинская (Федорова) Наталья 12 отзывов 16 летний опыт работы Специальность: Инфекционист. Цена приема: 2300 руб. Запись на прием 2300 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. СМ-Клиника на Симферопольском бульваре
      Симферопольский б-р, д. 22   М Варшавская; М Каховская; М Севастопольская; М Чертановская.
    2. Записаться
    1. Детское отделение на Симферопольском бульваре (м. Севастопольская)
      Симферопольский б-р, д. 22   М Варшавская; М Каховская; М Севастопольская; М Чертановская.
    2. Записаться
    Кулеш Вероника Ивановна
    Кулеш Вероника Ивановна 52 отзыва Врач первой категории c 5 летним опытом работы Специальности: Гастроэнтеролог, Гепатолог, Инфекционист, Паразитолог. Цена приема: 2100 руб. 1790 руб. Запись на прием со скидкой 310 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    РасписаниеСертификаты
    1. Евромедклиник
      Сиреневый бульвар, д. 32а   М Первомайская; М Щелковская.
    2. 2019.12.16
      Обновить
    3. 15:3016:1016:5017:3018:1018:5019:3020:10
    Евромедклиник, документ (сертификат, лицензия) 4Евромедклиник, документ (сертификат, лицензия) 4Евромедклиник, документ (сертификат, лицензия) 4Евромедклиник, документ (сертификат, лицензия) 4
    1234
    Инфекционисты в Москве