Классификация ранений груди
Все ранения груди делятся на огнестрельные (99,9 %) и неогнестрельные (0,1 %). Среди огнестрельных ранений различают пулевые (37,9 %) и осколочные (62,1 %)., непроникающие (57,5 %) и проникающие (42,5 %). Наиболее полной является классификация П. А. Куприянова (1952).Непроникающие ранения
1. По характеру раневого канала:
а) сквозные,
б) касательные,
в) слепые.
2. По глубине распространения - с повреждением только грудной стенки (непроникающие).
3. По характеру повреждения тканей грудной стенки:
а) без повреждения костей,
б) с повреждением костей.
Проникающие ранения
1. Проникающие ранения груди, не осложненные.
2. Проникающие ранения груди, осложненные:
1) вхождением воздуха в полость плевры:
а) пневмоторакс закрытый,
б) пневмоторакс открытый,
в) пневмоторакс клапанный;
2) вхождением воздуха в клетчатку
а) эмфизема подкожная,
б) эмфизема медиастинальная;
3) кровотечением в полость плевры - гемоторакс.
Особую группу составляют сочетанные ранения груди и других анатомических областей тела, например, торакоабдоминальные ранения, ранения груди и позвоночника и т. д.
Ранения груди вызываются тремя видами огнестрельных ранящих снарядов:
1) мелкими осколками или пулями с малой скоростью;
2) снарядами со сверхзвуковой скоростью (современное оружие). Они вызывают большие разрушения, далеко выходящие за пределы макроскопических повреждений. Характерны дополнительные повреждения вторичными снарядами из отломков ребер. Входное отверстие небольшое, выходное - большое и деформированное;
3) крупными осколками снарядов, бомб или мин. Крупные осколки вызывают большие повреждения грудной стенки с образованием открытого пневмоторакса.
Непроникающие ранения груди
Они, как правило, множественные, поскольку наносятся мелкими осколками ручных гранат и мин (на излете). При непроникающих огнестрельных ранениях раневой канал не достигает плевральной полости.Течение непроникающих ранений грудной стенки без повреждения ребер и контузии легочной ткани мало отличается от течения ранений мягких тканей других областей тела. Анатомическое строение (отсутствие больших мышечных массивов) обусловливает большую устойчивость к инфекции мягких тканей груди по сравнению с мягкими тканями конечностей. Угрожающих кровотечений при непроникающих ранениях груди, как правило,не бывает. Поэтому большинство раненых с непроникающим ранением груди относится к категории легкораненых. Исключение составляют лишь обширные осколочные ранения мышц спины, иногда сочетающиеся с переломами лопатки и ребер. Лечение непроникающих ранений груди проводится по тем же принципам, что и лечение ранений мягких тканей других локализаций.
Множественные мелкоосколочные ранения и касательные пулевые ранения с малым входным и выходным отверстиями обычно не требуют первичной хирургической обработки. В ОМедБ по общим правилам хирургическим путем обрабатывают лишь ушибленно-размозженные раны, вызванные крупными осколками или деформированными пулями.
Проникающие ранения груди
Проникающие ранения груди требуют к себе особого внимания, так как их значительная часть сопровождается:а) повреждением костнр-мышечных структур грудной клетки, покрытых париентальной плеврой и включающих на уровне каждого межреберного промежутка сосудисто-нервный пучок; ранение межреберных артерий или внутренней грудной артерии дает сильное кровотечение;
б) бронхолегочными повреждениями, которые тоже вызывают массивные кровотечения, особенно если повреждение локализуется в области корня легкого;
в) в определенном проценте случаев повреждением сердца и крупных сосудов. Кровотечение при этом столь массивно, что, как правило, приводит к смерти раненых на поле боя.
Таким образом, при проникающих ранениях груди возможны:
1) наружное или (чаще) внутреннее кровотечение;
2) пневмоторакс открытый или (реже) напряженный;
3) гемопневмоторакс;
4) хилоторакс;
5) подкожная эмфизема;
6) эмфизема средостения.
Вследствие повторных повреждений грудной клетки, органов груди развиваются:
1) смещение средостения, затрудняющее наполнение кровью сердца;
2) расстройства вентиляции в легком, приводящие к дефициту поглощения кислорода кровью;
3) дефект париетальной стенки груди, создающий сообщение между плевральной полостью и внешней средой.
При этом каждое дыхательное движение сопровождается всасыванием и выталкиванием воздуха из полости груди, что, в свою очередь, обусловливает колебательные движения (баллотирование) средостения. Циркуляторные и дыхательные расстройства усугубляют друг друга.
Ранения перикарда и сердца могут сочетаться с ранениями легких или быть изолированными. По И. И. Грекову, зона возможного ранения сердца имеет следующие границы: сверху - II ребро, снизу - левое подреберье и подложечная область, слева - средняя подмышечная линия, справа - парастернальная линия (цит. по Е. А. Вагнеру, 1981). В зависимости от локализации, глубины и размеров повреждения раны сердца вызывают: 1) массивные, чаще внутриплевральные (до 2-2,5 л и более) кровотечения; 2) гемоперикард с последующей тампонадой сердца, если рана перикарда небольших размеров. При быстром скоплении в сердечной сумке 200 мл крови может произойти остановка сердечной деятельности. В случае медленного кровотечения при наличии в ней даже 400-500 мл крови сердечная деятельность может продолжаться. Кровотечение в полостьперикарда не обязательно связано с проникающим ранением сердца. Источником кровотечения могут быть поврежденные венечные сосуды или их мелкие мышечные ветви.
Симптомы при проникающих ранениях груди складываются из явлений, зависящих от повреждений стенки груди, ее внутренних органов (легкие, сердце, сосуды), и от тех патологических состояний, которые связаны с развитием пневмоторакса, баллотированием и смещением средостения, нарушением проходимости трахеобронхиального дерева и т. д.
В зависимости от характера повреждений в клинической картине огнестрельных ранений груди может доминировать:
1) острая респираторная недостаточность: цианоз, нарушение ритма дыхания, беспокойство;
2) острая кровопотеря (картина геморрагического шока);
3) синдром тампонады сердца - крайне тяжелое состояние, цианоз, сопровождающийся набуханием яремных вен, низким АД, приглушением сердечных тонов.
Частные признаки (симптомы) огнестрельных ранений груди:
1. Раны расположены в области грудной клетки - при наличии входного и выходного отверстий следует мысленно восстановить путь снаряда и предположить возможные повреждения внутренних органов.
2. Подкожная эмфизема , кровохарканье, тимпанический звук при пневмотораксе и тупость при гемотораксе являются указанием на проникающее ранение груди. Кровохарканье - первый и достоверный признак повреждения легкого. В войсковом районе этот симптом встречается в 80-85 % всех проникающих ранений груди. При гемотораксе раненые жалуются на одышку, зависящую от выключения функции сдавленного легкого, смещения средостения, и боли, иррадирующие в подреберье на стороне повреждения груди. Диагностика закрытого, тем более открытого пневмоторакса, не вызывает затруднения. Раненые с клапанным (нарастающим) пневмотораксом имеют характерный вид. Они стараются сидеть, так как в лежачем положении одышка усиливается. Лицо бледное, с синюшным оттенком. Вены на шее и лице могут набухать. Резко выражена и нарастает подкожная эмфизема, так как воздух под давлением из плевральной полости поступает через рану в подкожную клетчатку груди и распространяется на шею, противоположную сторону груди и туловища.
Если ранена медиастинальная плевра, то воздух проникает в клетчатку переднего средостения, сдавливает вены переднего средостения, что приводит к тяжелым расстройствам кровообращения.
Раненые с подозрением на нарастающий пневмоторакс нуждаются в неотложном оперативном вмешательстве, поэтому подлежат эвакуации с МПП в первую очередь, а в ОМедБ должны срочно направляться в операционную.