vse-zabolevaniya.ru Подберем лучшего врача в Москве
звоните: 7 (499) 116-78-36
ГлавнаяБолезни травматологииПереломы костей

Переломы костей

ссылки Перелом (fractura) есть полное нарушение целости кости, вызванное действием силы и сопровождающееся повреждением мягких тканей.
Неполное нарушение целости кости, когда овязь между ее частями нарушается только частично, принято называть трещиной (fissura).
В зависимости от того, связана ли костная рана с внешней средой через поврежденные мягкие ткани и кожу на уровне перелома кости или нет, все переломы делят на две группы: закрытые и открытые. К числу открытых переломов следует отнести также огнестрельные. Такое разделение всех переломов принципиально важно, так как при открытых переломах всегда имеется опасность проникновения патогенных микроорганизмов в рану и осложнение перелома гнойной инфекцией. Первая помощь и все последующие лечебно-профилактические мероприятия при открытых переломах должны строиться с учетом этой опасности.
В профилактике инфекции при открытом переломе первостепенное значение имеет своевременная, правильно проведенная первичная хирургическая обработка раны. Общий принцип лечения открытых переломов состоит в стремлении превратить открытый перелом в закрытый.
В мирное время в количественном отношении преобладают закрытые переломы, в военное - открытые.
В зависимости от локализации переломы трубчатых костей делятся на Диафизарные, метафизарные и эпифизарные.
Если перелом кости произошел на участке, ограниченном суставной капсулой, то такой перелом носит название внутрисуставного. Разъединение кости по эпифизарному хрящу - эпифизеолиз - наблюдается только в детском и юношеском возрасте. После окостенения эпифизарных хрящей (в возрасте 22-25 лет) эпифизеолизы не бывают. Характерной морфологической особенностью эпифизеолизов является то, что при них вместе с эпифизом отрывается в большинстве случаев участок метафиза у одного из краев в виде отломка треугольной формы.
Прочность костей определяется индивидуальными особенностями и изменяется также с возрастом. Под влиянием болезненного процесса (остеомиелит, опухоли, туберкулез костей дистрофический процесс и др.) прочность кости может значительно снизиться, так что она ломается под действием весьма незначительной силы. Такие переломы носят название патологических.
В зависимости от механизма происхождения (механогенеза) переломы делят на переломы от сдавления или сжатия, переломы от сгибания, переломы от скручивания, отрывные переломы и переломы в результате сдвига. Хотя, строго говоря, чистые виды разрыва, сдвига, скручивания или сдавления костей в практике почти не встречаются, тем не менее в основе всякого перелома лежит преимущественно какой-то один механизм (сдвиг, разрыв, скручивание и т. д.).
В детском возрасте эластичность костей выше, чем у взрослых, особенно у пожилых людей. В связи с этим морфологические особенности переломов у детей отличаются от особенностей переломов у людей пожилого возраста. У первых нередко возникают так называемые поднадкостничные переломы, без значительного смещения отломков, в то время каку стариков в связи с хрупкостью костей отмечается образование крупных осколков и изломанность, зигзагообразность плоскости перелома.
Все переломы принято делить на переломы со смещением и без смещения отломков.
Различают четыре основных вида смещения:
1) по ширине (dislocatio ad latus);
2) по длине dislocatio ad longitudinem);
3) по оси (dislocatio ad axin);
4) по периферии, ротационные (dislocatio ad peripheriam).

Клиника переломов костей

Клинические проявления перелома очень разнообразны и невсегда в одинаковой степени хорошо выражены.
Наиболее общими для переломов костей симптомами являются следующие.
Припухлость, обусловленная кровоизлиянием, а в последующем асептическим воспалением. Часто при этом появляются кровоподтеки.
Боль - не специфический, но постоянный признак травматических переломов. Болезненность выявляется локальной пальпацией непосредственно места повреждения, а также надавливанием на отдаленные участки тела (например, при переломах таза боль возникает в области перелома при надавливании на крылья таза).
Нарушение функции - также довольно постоянный симптом при переломах. Однако он наблюдается и при других видах повреждений, например при ушибах. В то же время при вколоченных переломах данный симптом может и отсутствовать. Егоне бывает также в тех случаях, когда имеется несколько параллельных костей (например, плюсневые, пястные) или когда, как при переломе малоберцовой кости, основную функцию выполняет большеберцовая кость.
Деформация, обусловленная смещением отломков. При переломах без смещения, при вколоченных и поднадкостничных переломах деформация может отсутствовать.
Подвижность на протяжении кости, т. е. в тех местах, где в норме ее не должно быть.
Крепитация (шум трения отломков), определяемая обычно при наличии подвижности отломков. Для ее выявления необходимо одной рукой фиксировать конечность выше, а другой - ниже перелома и осторожно делать движение в противоположном направлении. Проверять данные симптомы нужно осторожно, так как при грубом исследовании можно нанести дополнительную травму (повреждение сосудов, нервов и т. д.). Если диагноз перелома можно установить без специального определения наличия подвижности отломков и крепитации, лучше к нему не прибегать.

Диагностика переломов костей

Рентгенологическое исследование, которое уточняет морфологию перелома (вид смещения отломков, характер плоскости излома и т. д.), должно производиться, как правило, во всех случаях подозрения на наличие повреждения кости, а также для контроля за процессом лечения (контроль за вправлением отломков, процессом мозолеобразования, перестройкой кости и т. д.).
Необходимо производить рентгеновские снимки поврежденных участков кости минимум в 2 проекциях с захватом близлежащих суставов, чтобы можно было определить степень ротационного смещения, широко применять тангенциальные и осевые проекции в особо сложных и неясных случаях. Важным дополнительным методом диагностики является стереорентгенография, с помощью которой можно установить пространственные взаимоотношения отломков.
Однако, широко применяя рентгенологический метод, необходимо помнить о возможности замедленного мозолеобразования при частых снимках и просвечиваниях.
При каждом травматическом переломе костей всегда происходит повреждение окружающих мягких тканей: мышц, фасций, сосудов, нервов, суставной сумки и др. Вследствие того, что в области перелома возникает раздражение огромного количества разнообразных рецепторных приборов, а значительное разрушение различных тканевых структур в области перелома неизбежно вызывает также определенные сдвиги в гуморальной регуляции, организм при помощи рефлекторных механизмов отвечает на травму защитными и восстановительными реакциями. Среди этих реакций особое значение для заживления переломов имеет процесс регенерации костной ткани. Следовательно, перелом кости представляет собой не стабильное состояние, а сложный патологический процесс с комплексом патофизиологических и паталогоанатомических изменений, среди которых сам момент перелома представляет лишь один, хотя и наиболее важный, компонент.

Лечение переломов костей

Задача лечебных мероприятий - создать наиболее благоприятные как внешние, так и внутренние условия для течения всех биологических процессов в нужном для восстановления поврежденного органа и его функции направлении.
В результате многовекового развития учения о переломах костей, в котором особо значительный скачок был сделан в конце прошлого и начале текущего столетия, выкристаллизовались основные требования к способам лечения переломов: применяться должны только те способы лечения, которые, гарантируя наиболее возможное анатомическое излечение, приводили бы к восстановлению функций. С этой новой фазой, в которую вступило учение о переломах костей в первой четверти настоящего столетия, неразрывно связаны имена Н. И. Пирогова, X. X. Саломона, Барденгеера, Люка-Шампиоцьера, Цуппингера, Г. И. Турнера, Н. М. Волковича, К. Ф. Вегнера, М. И. Ситенко, Н. И. Кефера, Н. Н. Приорова и др.
Бардеигеер возвел в систему лечение переломов постоянным вытяжением, доведя технику последнего до высокой степени совершенства. Люка-Шампионьер доказал благотворное влияние движений на восстановительные процессы при переломах костей. Цуппингер, развивая идеи X. X. Саломона и Потта, указал на необходимость изучения биомеханики и биологии переломов, а равно и вопросов их лечения на основе законов физиологии и биомеханики опорно-двигательного аппарата в целом и особенно мышечной динамики. Он научно обосновал значение полусогнутого, среднефизиологического положения, при котором достигается общее равномерное расслабление мышц.
В настоящее время четко определились три основных метода лечения переломов:
1) фиксационный, заключающийся в одномоментном устранении всех компонентов смещения отломков (репозиция) и удержании их повязкой, чаще гипсовой, или шиной (ретенция);
2) экстензионный, при котором как вправление, так и удержание отломков во вправленном положении осуществляется постоянным вытяжением;
3) оперативный, при котором хирургическим путем открыто достигается вправление смещенных фрагментов кости; удержание же отломков осуществляется самыми различными способами, среди которых наибольшее распространение получил металлоостеосинтез стержнями, проволокой, балками, пластинками, гомо- и гетеротрансплантатами, а также гипсовой повязкой.

Первая помощь при переломах костей

Первая помощь при переломах костей заключается в остановке кровотечения, асептической повязке (если перелом открытый) и наложении временной иммобилизирующей повязки. После этого больной, если он транспортабельный, должен быть направлен в специализированное лечебное учреждение для дальнейшего лечения. Одновременно предпринимаются в случае необходимости и другие необходимые противошоковые мероприятия (введение морфина, камфары, кофеина).
В основе рационального лечения больных с переломами костей должны лежать следующие основные принципы:
Лечение больных с переломами костей должно проводиться на началах неотложной хирургии. Вследствие смещения отломков, ущемления и повреждения окружающих мягких тканей могут наступить тяжелые, подчас необратимые изменения в конечности, обусловленные нарушением кровообращения и иннервации. Если вправление отломков вскоре после перелома достигается легко и атравматично, то с течением времени ввиду нарастания отека, организации кровоизлияния, а главное, ретракции мышц, которая тем сильнее выражена и менее обратима, чем больше времени прошло после перелома, вправление отломков становится все труднее, а иногда бывает вообще невозможным без оперативного вмешательства. Своевременно не вправленный перелом медленнее срастается, ухудшает состояние больного.
Основным в этом первом периоде лечения переломов является вопрос о смещениях отломков и их репозиции.
Каждый перелом со смещением отломков необходимо вправить. Чем лучше, анатомичнее будут сопоставлены отломки, тем совершеннее и в более краткие сроки произойдет их сращение.
Репозиция отломков должна производиться с учетом ретракции и взаимодействия мышц.
Боль, неизбежная при переломе, вызывает рефлекторное сокращение мышц и усугубляет смещение отломков, делает его более стойким. В связи с этим вопросам обезболивания и борьбы с мышечной ретракцией следует придавать очень большое значение. Среди способов обезболивания широкое признание получили методы как общего (эфирный наркоз), так и местного обезболивания (местная анестезия, проводниковая блокада, внутрикостная анестезия, спинномозговое обезболивание и др.).
Обычно при наступлении обезболивания в значительной мере уменьшается мышечная ретракция. В последнее время для полного расслабления мышц при переломах со смещением отломков применяются курареподобные вещества (релаксанты).
Расслабление ретрагированных мышц достигается установлением конечности в среднефизиологическое положение (полусогнутое положение конечности), при котором уравновешиваются антагонистические группы мышц.
Вправление отломков может быть достигнуто самыми различными способами: одномоментной ручной репозицией, одномоментной репозицией с помощью экстензионных аппаратов, а также постоянного скелетного вытяжения. Репозиция отломков при свежих переломах, если мышцы достаточно расслаблены, достигается без большого труда. Значительно большие трудности представляет удержание отломков (ретенция) во вправленном положении до их костного сращения.
Ретенция отломков (удержание), как уже указывалось выше, осуществляется:
1) гипсовой повязкой,
2) постоянным вытяжением,
3) остеосинтезом.
Особое значение для регенеративных процессов имеет неподвижность отломков и тщательное соприкосновение плоскостей излома между собой. Хорошо вправленный перелом заживает, как правило, в более короткий срок (первичным натяжением), так как мозоль в подобных случаях быстрее окостеневает. Даже небольшая подвижность отломков в процессе лечения может послужить причиной замедленной консолидации и несращения, потому что движения костных фрагментов как определенный специфический функциональный раздражитель способствуют образованию в области перелома рубцовой и даже хрящевой ткани, а не костной. Правильная ось конечности в период фиксации отломков также имеет определенное положительное значение для более быстрого костного их сращения. При наличии угловых смещений обязательно будет отмечаться нарушение мышечного синергизма в связи с изменением расстояния между точками прикрепления мышц; восстановление кровообращения и лимфооттока будет происходить замедленно. Кроме того, динамические силы между отломками в этих случаях будут распределяться неравномерно, что также может отрицательно сказаться на процессах мозолеобразования. Следовательно, вправленные отломки должны быть хорошо фиксированы до костного их сращения.
Однако указанный принцип, являющийся безусловным, должен пониматься правильно: если отломки должны находиться в обездвиженном состоянии, то неподвижность конечности ухудшает крово- и лимфообращение, способствует образованию отека, приводит к атрофии мышц и контрактурам в суставах. Эти отрицательные стороны продолжительной иммобилизации резко понижают
функциональные способности всей конечности и для устранения требуют длительного долечивания, которое не всегда бывает успешным. Следовательно, лечебные мероприятия в период после вправления отломков до их сращения должны проводиться таким образом, чтобы наряду с неподвижностью отломков возможно раньше и полнее обеспечивались функциональные упражнения мышц конечности, ее суставов, а также всей конечности в целом. Это достигается путем раннего применения активных безболезненных движений в суставах, импульсной гимнастики и др. Таким образом, лечение переломов костей всегда должно быть функциональным.
Опыт показывает, что наряду с основными принципами лечения больных с переломами костей, изложенными выше, большое значение в успешном лечении имеет соблюдение и некоторых других положений принципиального характера.
Необходим высокодифференцированный подход при выборе метода лечения в зависимости от вида перелома, давности его, степени смещения отломков, возраста и нередко даже профессии пострадавшего. Например, при косых и оскольчатых переломах бедра лучшие результаты дает лечение скелетным вытяжением, в то же время при поперечнозубчатых переломах бедренной кости метод остеосинтеза облегчает как вправление, так и удержание отломков. Поперечный перелом костей голени скорее следует лечить одномоментной репозицией, а косой - постоянным вытяжением. Частая непоказанная смена методов лечения при переломах костей нередко ведет к плохим результатам, поэтому в процессе лечения она должна быть обоснованной.
Нужно учитывать, что для нижней конечности первостепенной задачей является восстановление ее опорности, для верхней - полноценной подвижности.
Осевая нагрузка при косой плоскости излома, когда силы между отломками действуют по направлению «среза», неблагоприятно сказывается на процессах сращения и может даже вызвать рассасывание образовавшейся первичной костной спайки между отломками (например, при медиальных переломах шейки бедра с вертикальной плоскостью излома). В то же время при направлении плоскости излома, приближающейся в той или иной степени к горизонтальной, осевая нагрузка является чрезвычайно интенсивным стимулятором регенерационного процесса, особенно при перемежающемся действии силы. Поэтому знание и учет этих биологических закономерностей является необходимым условием построения рационального лечения переломов костей.
Особый раздел учения о переломах костей представляют внутрисуставные переломы. Эти переломы значительно отличаются от внесуставных как по своим клиническим особенностям, так и в отношении лечебных методов.
К внутрисуставным следует отнести переломы суставных концов костей на участке, ограниченном капсулой сустава, а также повреждения костей, при которых плоскость излома проникает в сустав со стороны метаэпифиза. Проникновение плоскости излома в полость сустава, как правило, обусловливает вовлечение в патологический процесс всех составных частей сустава, т.е. всего сустава в целом. При этом возникает гемартроз, повреждаются в той или иной степени капсула сустава и другие окружающие сустав ткани, нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, резко страдает функция сочленения.
При лечении внутрисуставных переломов более широкое применение находит метод постоянного вытяжения и оперативного лечения. Оба эти метода дают возможность рано начинать упражнения в суставе при условии неподвижности отломков. Ранняя функция при прочной фиксации отломанного фрагмента при внутрисуставных переломах является залогом успешного сращения отломков и восстановления подвижности в поврежденном сочленении.

Ортопеды в Москве

Дахер Зиад Рашид 64 отзыва Записаться

Цена: 1800 руб. 1620 руб.
Специализации: Ортопедия.

Бурцев Владимир Александрович 31 отзыв Записаться

Цена: 1500 руб.
Специализации: Ортопедия.

Савченко Сергей Владимирович 311 отзывов Записаться

Цена: 1650 руб. 1550 руб.
Специализации: Ортопедия.

Ортопеды в Москве

мы с Вами свяжемся и согласуем время