vse-zabolevaniya.ru
ГлавнаяБолезни терапевтической стоматологииГингивит

Гингивит

ссылки Характеризуется воспалением десны, обусловленным неблагоприятным воздействием как местных, так и общих факторов, и протекает без нарушения целости зубоэпителиального прикрепления, т. е. без образования зубодесневых карманов. По течению гингивиты могут быть острыми и хроническими. У диспансерной группы больных можно наблюдать ремиссию, временное ослабление заболевания под влиянием проведенного лечения.
На стоматологическом кресле чаще всего встречаются больные с катаральным (серозным) и гипертрофическим гингивитами. По распространенности гингивиты могут быть локализованные (в области 1 - 5 зубов) или генерализованные. Острые формы гингивита развиваются на фоне общих (инфекционно-аллергические, вирусные и др.) заболеваний организма и сопровождаются поражением других слизистых оболочек полости рта либо в результате травматического повреждения десны (механическая, химическая, физическая травма).

Этиология и патогенез гингивита

Хронический катаральный генерализованный гингивит возникает при общесоматических заболеваниях, таких как патология сердечно-сосудистой системы и пищеварительного тракта, гормональные нарушения, болезни системы крови, иммунодефицитные состояния, а также при приеме лекарственных препаратов.

Хронический локализованный катаральный (серозный) гингивит

Развивается вследствие местных воздействий - наддесневых и поддесневых зубных отложений, аномалии прикрепления уздечек губ и языка, нависающих пломб, острых краев кариозных полостей, дефектов протезирования, аномалии положения и скученности зубов, ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий, плохого гигиенического состояния полости рта, профессиональных вредностей. При этом ведущая роль в патогенезе принадлежит зубному налету. Зубной налет, находящийся вблизи десны, и факторы ротовой жидкости представляют собой сбалансированную биологическую систему. В случаях нарушения равновесия между бактериальным симбиозом и состоянием слизистой оболочки десны возникают гингивиты. Это равновесие может быть нарушено в результате дополнительного воздействия травмирующих факторов, что приводит к развитию локализованных форм гингивитов. Другой причиной изменения этого равновесия может быть снижение уровней и активности факторов защиты полости рта, что чаще всего наблюдается при нарушениях общего гомеостаза организма и усугубляется неудовлетворительной гигиеной полости рта. При этом у больных развивается генерализованная форма гингивита. В патогенезе гингивитов значительную роль играют эндотоксины грамотрицательной флоры, ферменты микробного происхождения и антигены, что определяет в основном выбор средств и методов лечения и профилактики.
Клиническая картина и диагноз. Клиническая картина хронического катарального гингивита часто протекает без выраженных субъективных ощущений. Иногда больные жалуются на кровоточивость десен при чистке зубов или при приеме твердой пищи и на чувство жжения и расширения в деснах. При обследовании обнаруживаются гиперемия и отек межзубных сосочков и десневого края, который теряет свою фестончатость. При инструментальном исследовании определяются кровоточивость десен, обильный мягкий назубный налет и наддесневой зубной камень, отсутствие патологических зубодесневых карманов.
Дополнительные методы исследования дают следующие показатели: положительная проба Шиллера - Писарева, время образования гематом меньше 60-70 с, значения индексов гигиены более 1,0, а РМА - больше 0. Морфологические изменения при хроническом катаральном гингивите обнаруживаются только в десне. В эпителии определяются участки десквамации, отека, явления паракератома или акантоза, увеличение межклеточных пространств, накопления кислых мукополисахаридов и гликогена. В соединительной ткани - признаки хронического воспаления, т. е. отек, гиперемия, стаз сосудов, увеличение количества лимфоцитов и плазматических клеток.
При реопародонтографии отмечается констрикция сосудов пародонта, о которой свидетельствует высокое расположение дикротического зубца на нисходящей части реограмм.

Гипертрофический гингивит

Этиология и патогенез. Гипертрофический гингивит встречается реже, чем катаральный. Локализованный гипертрофический гингивит наблюдается преимущественно в области резцов и клыков нижней и верхней челюсти, причем в юношеском возрасте в 3-4 раза чаще. В этиологии локализованных поражений наибольшее значение имеют местные факторы: аномалия прикуса (глубокий, открытый или косой), аномалии положения зубов (скученность фронтальной группы, сверхкомплектные зубы). В этиологии генерализованных гипертрофических гингивитов определяющими являются изменения гормонального фона организма (ювенильные гингивиты, гингивиты беременных, прием контрацептивных препаратов), прием дифенина, а также системные заболевания белой крови. Гипертрофические гингивиты имеют отечную и фиброзную форму.
Клиническая картина и диагноз. Клиническая картина отечной формы гипертрофического гингивита характеризуется жалобами больных на выраженную кровоточивость десен при приеме пищи, чистке зубов, на явные косметические дефекты, неприятный запах изо рта. При объективном обследовании больного определяется значительное увеличение объема межзубных сосочков и десневого края, которые имеют синюшный оттенок и блестящую поверхность. При инструментальном обследовании регистрируются кровоточивость десен, обилие мягкого зубного налета, образование ложнопатологических зубодесневых карманов с обильным содержанием детрита. Дополнительные методы исследования дают слабоположительную пробу Шиллера - Писарева, уменьшение времени образования гематом (менее 60 с), увеличение индексов гигиены (более 1,0) и РМА (более 0). Морфологические изменения при отечной форме гипертрофического гингивита выражаются в отеке эпителиального слоя и основного вещества соединительной ткани, увеличения кислот мукополисахаридов, расширении сосудов и инфильтрации лимфоцитов и плазматических клеток. Клиническая картина фиброзной формы бедна симптоматикой и характеризуется разросшейся слизистой оболочкой десны, при этом десневые сосочки в цвете не изменены, не кровоточат, десневой край имеет неблестящую бугристую поверхность. Обнаруживаются ложнопатологические зубодесневые карманы с незначительными выделениями секрета. Проба Шиллера - Писарева отрицательная, время образования гематом около 60-70 с, индекс гигиены равен 1,0, а РМА - 0. При фиброзной форме гипертрофического гингивита наблюдаются пролиферация эпителия в глубь соединительной ткани (акантоз), пролиферация фибробластов, увеличение коллагеновых волокон, редкие очаги воспалительной инфильтрации.
Дифференциальный диагноз проводится внутри нозологической формы гингивитов и с симптоматическими гингивитами, которые сопровождаются выраженными изменениями других слизистых оболочек и организма в целом.

Язвенный гингивит

С учетом этиологии, патогенеза и клинической картины является симптомом заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Диагностика гингивита

Диагностика гингивита проводится по данным основных (клинических) и дополнительных (параклинических) методов исследования первичных больных, при повторных посещениях и в диспансерной группе. Основные методы включают в себя опрос и осмотр больного. При опросе прежде всего выясняют жалобы больного, причину его обращения к врачу, давность и возможную причину заболевания, особенности течения болезни, причины потери отсутствующих зубов, проводившееся лечение и его результаты.
Анамнез: профессия больного (характер производства, длительность работы на нем), перенесенные заболевания и болезни в настоящее время, их лечение и связь с заболеванием пародонта, наличие вредных привычек, характер питания и его регулярность; уровень гигиенических навыков по уходу за полостью рта (регулярность чистки зубов, вид зубной щетки, наименование средства гигиены), состояние полости рта у родственников, так как существует мнение о наследственном факторе в развитии патологии пародонта. Необходимы общий осмотр больного, оценка общего и эмоционального состояния, контактности больного. Важное значение имеет непосредственный осмотр полости рта: состояние зубов и слизистой оболочки, уздечек губ, языка и их прикрепления; состояние десневого края (цвет, консистенция, экссудат, атрофия или гипертрофия, изъязвления, свищи, абсцессы, распространенность процесса, наличие зубодесневых карманов), наличие зубного налета и зубного камня (наддесневые, поддесневые, плотные, мягкие, обильные, умеренные); оценка окклюзии (вид прикуса, локализации функциональной перегрузки), вид и состояние зубных протезов. Глубина зубодесневых карманов определяется специальным градуированным зондом с четырех поверхностей зуба, характер и количество экссудата определяется визуально или по площади обесцвечивания йодилола, нанесенного на стандартные полоски фильтровальной бумаги. Подвижность зубов (три степени) выявляется с помощью зубоврачебного пинцета, а степень вовлечения пульпы в общий процесс с помощью электроодонтометрии.
Из специальных методов исследования можно применять пробу Шиллера - Писарева; метод Кулаженко для определения функционального состояния сосудов; РМА-индекс; ПИ- пародонтальный индекс и индекс гигиены по Федорову - Володкиной. Состояние костной ткани оценивается по данным рентгенологического обследования. Рентгенологический контроль желательно проводить с применением наиболее информативных методик исследования (панорамная рентгенография и ортопантомография). При внутриротовой съемке следует производить 8-10 снимков. Часто рентгенологические данные «отстают» от данных клиники. Так называемые рентгенологически выявляемые начальные воспалительные изменения пародонта являются отображением довольно далеко зашедшего процесса. К рентгенологическим симптомам начальных воспалительных процессов относятся разволокнение или исчезновение замыкающих кортикальных пластинок гребней межальвеолярных перегородок или в боковых отделах лунок. Иногда в примыкающих к альвеолярному краю участках костных тканей гребней появляются очаги пятнистого остеопороза. Но высота перегородок почти не меняется.
При развитии процесса можно выделить три типа изменений. Первый тип - изменения носят воспалительный характер, обнаруживаются большие зоны остеопороза, а затем и очаги деструкции костной ткани гребней межальвеолярных перегородок с обнажением корней на различном протяжении вплоть до образования больших участков деструкции и обнажения корней на всем протяжении (так называемые костные абсцессы). Контуры резорбированных перегородок нечеткие, неровные. Нечеткость контуров очагов деструкции, зоны пятнистого остеопороза и разрушение кортикальных пластинок вдоль лунок - основные симптомы текущего воспалительного процесса. Появление разрушения кортикальной пластинки вдоль лунки - это ведущий симптом распространения процесса вглубь. Структура костной ткани челюстей не изменена. Указанные изменения локализуются только в пределах альвеолярных отростков челюстей и соответствуют по клинической классификации генерализованному или очаговому пародонтиту. Второй тип изменений характеризуется перестройкой структуры челюстей, которая становится более плотной, склерозированной. Смазывается дифференцировка между губчатой и кортикальной костью. Высота межальвеолярных перегородок может быть снижена, кортикальная пластинка кое-где разрушена. Склеротическая перестройка челюстей является отображением дистрофического процесса, который следует дифференцировать с возрастной перестройкой, вариантами строения пародонта и его функциональными изменениями. Третий тип - это сочетание первых двух типов (смешанный), т. е. на фоне склерозированной структуры челюстей выявляются воспалительные изменения пародонта.
Нередко возникает необходимость в изучении клинической картины периферической крови и биохимических анализов крови на содержание сахара, кальция, фосфора. Важным является заключение других специалистов о состоянии организма больного в целом.

Дифференциальная диагностик гингивита

аДифференциальная диагностика болезней пародонта определяет план лечения больного, сроки диспансеризации и т. д. Ее проводят между отдельными формами болезней пародонта или заболеваниями, имеющими сходные симптомы. При решении вопроса о дифференциации развивавшейся стадии пародонтита на I, II и III степень необходимо исходить из величины резорбции костной ткани альвеолы. В ряде случаев требуется дифференциация генерализованного хронического пародонтита и пародонтоза, осложненного воспалением. Преобладание ретракции десневого края, некариозных поражений (клиновидные дефекты, гипоплазии), горизонтальной атрофии кости с неглубокой вертикальной резорбцией свидетельствуют о пародонтозе, осложненном воспалением. Пародонтоз необходимо дифференцировать с возрастными изменениями пародонта у пожилых людей. Объединяют эти состояния ретракция десневого края, подвижность зубов, резорбция костной ткани. Отличают - данные анамнеза, отсутствие или неравномерная подвижность зубов при пародонтозе, стертость жевательной поверхности зубов у пожилых людей. По рентгенологическим данным у пожилых лиц определяются уплотнение кортикального слоя межзубных перегородок, диффузное расширение периодонтальной щели и явления гиперцементоза. Дифференциальная диагностика пародонтоза и хронического генерализованного пародонтита в стадии ремиссии должна строиться на данных анамнеза, особенностях рентгенологической картины и результатах динамического клинического и рентгенологического наблюдения. Следует также иметь в виду, что при проведении дифференциальной диагностики болезней пародонта необходимо учитывать возможные симптоматические проявления заболеваний крови, сифилиса, туберкулеза, актиномикоза, приобретенного иммунодефицита и др.

Лечение гингивита

Основано на принципе максимального индивидуализированного подхода к больному с учетом данных общего и стоматологического статуса. Поэтому оно всегда является комплексным с применением местного лечения (консервативные, хирургические, ортопедические и физиотерапевтические методы) и общей терапии. В зависимости от характера заболеваний пародонта, причин и механизмов их развития лечение может быть этиотропным (при локализованных формах гингивита и пародонтита), патогенетическим (при генерализованных формах гингивита или пародонтита и при пародонтозе), а также симптоматическим (идиопатические формы и сочетать в себе элементы патогенетической и симптоматической терапии. Конкретный план лечения составляется по рекомендации консилиума врачей (парадонтолог, хирург, ортопед, интернист) и заносится в историю болезни. Необходимость такого плана обусловлена длительным хроническим течением большинства болезней пародонта с периодами обострений и ремиссий. Большое значение составленный план имеет для преемственности в проводимом лечении, а изменения в нем производятся также по рекомендации консилиума. При организации специализированных кабинетов и отделений работа врача строится по следующему принципу: 1 день недели отводится на прием первичных больных (10-12 человек), 3 дня-для приема повторных больных (15-16 человек), 1 день выделяется для приема диспансерных больных. Лечение гингивита предусматривает воздействие на патологический очаг в пародонте и на организм больного в целом, поэтому условно его разделяют на местное и общее.
Местное лечение также является комплексным и обязательно включает устранение раздражающих и травмирующих пародонт факторов (удаление зубных отложений, исправление дефекта пломбирования и Протезирования, избирательное прошлифовывание окклюзионных поверхностей зубов, устранение аномалий прикуса, коррекция или изготовление новых протезов, удлинение уздечек щеки и языка и др.); ликвидацию симптомов заболевания; нормализацию обменных процессов в тканях пародонта. Лечение всех нозологических форм болезней пародонта начинается с тщательного удаления зубных отложений с помощью специальных инструментов, а также ультразвука (аппарат «Ультрастом») с последующим полированием поверхности зуба. Перед манипуляциями и после них полость рта обрабатывается антисептическими растворами (3% раствором перекиси водорода, 0,06% раствор хлоргексидина, 0,2% раствор хлорамина, фурацилина 1:5000, перманганат калия 1:1000, ромазулан и др.).
Лечение катарального гингивита предусматривает применение средств противоотечного действия (полиминерол, мараславин, 3% раствор сульфата меди, кристаллический йодид калия с последующей обработкой десны 3% раствором перекиси водорода и назначение кератопластических препаратов (масло облепихи и шиповника, каратолин, фитодент, мазь каланхоэ), которые применяют в виде аппликаций или в составе десневых повязок. Как средства патогенетической терапии используются ингибиторы ферментов. Гепарин (ингибитор гиалуронидазы) - препарат, нормализующий сосудисто-тканевую проницаемость,- используется в виде раствора для электрофореза либо как мазь для аппликаций и в составе десневых повязок. Трасилол и контрикал (ингибиторы протеаз тканевого происхождения) применяются для аппликаций и электрофореза (флакон разводят в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия или 1% растворе новокаина). Из физиотерапевтических средств воздействия, кроме электофореза лекарственных препаратов, применяются все виды массажа десен (аутомассаж, гидромассаж, вибромассаж, вакуум-массаж), диадинамические токи, способствующие уменьшению отечности и кровоточивости десен.
Лечение гипертрофического гингивита отечной формы проводится с применением средств поверхностей склерозирующей терапии (3% раствор сульфата меди, йодид калия, мараславин и др.). Хороший эффект дает глубокая склеротизация инъекции в вершину десневых сосочков склерозирующих веществ (40% раствор глюкозы, 10% раствор перекиси водорода), возможно и с помощью безыгольного инъектора (БИ-8). При фиброзной форме гипертрофического гингивита в межзубные сосочки можно вводить лидазу по 0,1-0,2 мл (содержимое ампулы развести в 1-1,5 мл 0,5% раствора новокаина) либо проводить хирургическое иссечение гипертрофированной десны. При гингивите аллергического происхождения применяют глюкокортикоиды в виде мазей (синалар, преднизолоновая, флуцинар).
Из физиотерапевтических методов используются различные виды массажа, электрофорез гепарина, точечная диатермокоагуляция десневых сосочков.
При острых гингивитах рекомендуется облучение десен УФ-лучами в сочетании с ирригацией полости рта водой, насыщенной углекислым газом. Показана и лазерная терапия. Излучение светгелийнеоновым лазером проводится по 2-5 мин на поле. Суммарно 15-20 мин. Плотность мощности от 100-200 кг/см2.
При гипертрофическом гингивите рекомендуется вакуум-массаж или дарсенвализация десен. ИГНЛ проводится, как и при пародонтите. Орошение слизистой оболочки полости рта должно предшествовать УФ-облучению, длится оно от 5 до 10 мин, температура воды 35-38° С вначале, а затем постепенно понижается до 33° С. Давление 2,5-3,0 атм. Процедуры выполняются ежедневно, курс составляет 15-20 процедур.
Лечение хронического гингивита предусматривает орс?шение полости рта минеральной водой. Проводятся так называемые ротовые ванночки. Больной набирает в рот воду (33-38° С) и держит в течение 2-3 мин. Затем выплевывает одну порцию и набирает другую (5 раз). Процедуры проводятся 3 раза в день, желательно после приема пищи.
При кровоточивости десен рекомендуется курс лечения электрофорезом кальция-10-12 процедур через день, 2-5% раствором ромазулана.
Физиотерапевтические методы играют вспомогательную роль при лечении этого заболевания.
Для уменьшения зуда в острых случаях рекомендуется дарсонвализация, которая, повышая порог возбудимости нервных окончаний, оказывает выраженное противозудное действие. Длительность местной дарсонвализации 3-5 мин, лечение проводится ежедневно. Курс лечения состоит из 8-10 процедур.
Для улучшения трофики и кровоснабжения слизистой оболочки полости рта проводится гальванизация шейных симпатических узлов, электрофорез никотиновой кислоты на область слизистой оболочки пораженного участка (катод, второй электрод-на коже предплечья). Сила тока 2-5 мА. Курс лечения-15-20 процедур, проводимых через день.
Критериями излеченности гингивита являются следующие показатели: исчезновение неприятных субъективных ощущений, отсутствие кровоточивости десен, йоднегативная реакция пробы Шиллера - Писарева, нормализация или стабильность индексов РМА и ИГ, отсутствие ложных зубодесневых карманов, нормализация конфигурации реопародонтограмм.
Лечение входит в комплексный план терапии больного пародонтозом и назначается соответствующими специалистами (терапевт, эндокринолог, гастроэнтеролог, невропатолог и др.). Однако в целом ряде случаев врач-стоматолог может и должен назначить больному необходимые средства общего воздействия на организм.

Витаминотерапия

Из арсенала витаминов для лечения генерализованных форм пародонтита наибольшее значение имеют следующие. Витамин С (в организме не синтезируется) назначается при выраженном геморрагическом симптоме в дозе до 1,0-1,5 г в сутки в течение 1 мес или инъекции 5% раствора по 2 мл через день (15-20 процедур). Витамин Р (является синергистом витамина С) назначается вместе с витамином С по 0,1 г 3 раза в сутки, обладает тормозящим действием на гиалуронидазу. Витамин РР (также синергист витамина С) особенно эффективен при сопутствующих заболеваниях печени, желудочно-кишечного тракта и сосудов (спазмы, атеросклероз). В 1-ю неделю назначается по 0,125 г ежедневно, во 2-ю - по 0,25 г через 2 дня, затем в этой же дозировке через день. Курс длится не менее 1-3 мес. Витамин В, влияет на углеводный обмен, регулирует функцию нервной системы. Назначается по 0,01 г 3 раза в день или инъекции 3% раствора при функциональных нарушениях нервной системы, вегетативных расстройствах, гиперестезиях тканей зубов. Противопоказан при беременности, циститах, гипертонии и заболеваниях печени. Витамин В2 назначается только в комплексе с другими витаминами по 0,003 г 3 раза в день. Витамин В6 показан при выраженных воспалительных процессах в дозе по 0,05 г 2 раза в день. Противопоказания - гиперацидный гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Недопустимо введение нескольких витаминов группы В в одном шприце. Для уменьшения резорбции костной ткани и снижения активности гиалуронидазы применяется витамин Е в дозе 0,05 г 2 раза в день в течение 2-3 нед. Синергистом этого витамина является витамин А (дозировка по 1 драже 4 раза в день), который регулирует рост и регенерацию эпителия, поэтому показан при начальных воспалительных заболеваниях и после хирургического вмешательства. Выпускаются патентованные препараты (аевит и ровиган), содержащие витамин А и Е.

Десенсибилизирующая и противовоспалительная терапия

Назначается при глубоких воспалительно-деструктивных изменениях в пародонте, при выраженном аллергическом компоненте и при снижении общей реактивности организма. В ряду этих средств следует отметить антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, хлорид кальция) в общепринятых дозировках; стимуляторы защитно-приспособительных свойств организма (пирогенал в дозе от 5-10 до 50-100 мкг внутримышечно, на курс 15-30 инъекций, противопоказан при беременности, гипертонической болезни и диабете); стимуляторы неспецифического иммунитета и фагоцитоза (продигиозан в дозе 0,5 мл внутримышечно с интервалом 2-3 дня, на курс 6-8 инъекций); белковые анализаторы (пентоксил в дозе 0,2 г 3 раза в день во время приема пищи, курс 2-3 нед, метацил в дозе 0,5 г 3 раза в день во время приема пищи в течение 10-15 дней, повторно через 1 мес); аутогемотерапия (из вены внутримышечно от 3 до 10 мл крови с интервалом в 3 дня, на курс 6-12 инъекций); антибиотикотерапия (линкомицин, эритромицин, олеандомицин, олететрин, левомицетин, спиромицин, ровамицин) по общепринятой схеме с одновременным назначением противогрибковых препаратов (нистатин или леворин по 500 000 ЕД 3 раза в день) и витаминов.

Гормональная терапия

Глюкокортикоиды не применяются из-за возможных тяжелых общих и местных осложнений. Рекомендуются ангиотрофин в дозировке по 1 мл подкожно, на курс 15 инъекций (при атрофических процессах в пародонте и при сопутствующем атеросклерозе) и тирокальцитонин в дозе по 1 мл п/к, на курс 20 инъекций с обязательным назначением глицерофосфата кальция за 1 ч до инъекции по 1 г (особенно показан при значительной резорбции костной ткани).

Тканевая терапия

Назначают биогенные стимуляторы растительного и животного происхождения: экстракт алоэ по 2 мл внутримышечно через день, на курс 20-30 инъекций; экстракт женьшеня по 1 мл внутримышечно ежедневно, на курс 10 инъекций; ФиБС по 1 мл внутримышечно, на курс 15-20 инъекций; спленин и гиалурин по 1 мл внутримышечно, на курс 15-20 инъекций. Следует помнить, что эти препараты нельзя назначать при туберкулезе, ревматизме, онкологических заболеваниях, беременности и в период менструаций.

Специфическая десенсибилизация (вакцинотерапия)

Осуществляется с помощью приготовления аутовакцин микрофлоры зубодесневых карманов; аутовакцина вводится подкожно в нарастающей дозе от 0,1 до 1 мл с интервалом 3-4 дня, на курс 12-15 инъекций.
Психотропные средства. Предназначены для коррекции психоэмоционального состояния больного. Применяют малые транквилизаторы (триоксазин, оксилидин и др.), седативные средства (ноксирон и др.) в общепринятых дозировках, а также микстуру Бехтерева или микстуру Павлова по 1 столовой ложке 3 раза в день в течение 3-4 нед.

Стоматологи-терапевты в Москве

Шушаникова Анжелика Александровна 16 отзывов Записаться

Цена: Бесплатно
Специализации: Стоматология, Стоматология-терапия.

Макарова Татьяна Вячеславовна 6 отзывов Записаться

Цена: Бесплатно
Специализации: Стоматология, Стоматология-терапия.

Исаев Сергей Михайлович 4 отзыва Записаться

Цена: 660 руб. 560 руб.
Специализации: Стоматология, Стоматология-терапия, Стоматология-ортопедия, Стоматология-хирургия.

Стоматологи-терапевты в Москве

мы с Вами свяжемся и согласуем время