vse-zabolevaniya.ru Подберем лучшего врача
звоните: 7 (499) 116-78-36 (Москва)
ГлавнаяБолезни хирургической стоматологииФлегмона челюстно-лицевой области

Флегмона челюстно-лицевой области

ссылки Разлитое гнойное воспаление клетчатки. В отличие от абсцесса имеет тенденцию к распространению по клетчаточным пространствам, по клетчатке вдоль сосудов шеи, глотки, средостения, пищевода.

Этиология флегмоны челюстно-лицевой области

Причина - одонтогенная (96%). Однако инфекция может быть занесена лимфой, кровью при инъекции. Возможна как осложнение остеомиелита, стоматита, слюннокаменной болезни, пародонтита, фурункула, ангины, травмы и пр. Флора при одонтогенных флегмонах обычно смешанная; в 80 - 90% случаев присутствуют анаэробы (неспорообразующие). Наиболее часто представлены стафилококки, которые ассоциируют со стрептококками и другими гноеродными бактериями (синегнойная, кишечная палочка и др.).
Флегмона развивается быстро (в отличие от абсцесса), сопровождается резким нарушением микроциркуляции, биохимических и нейротрофических процессов, способствующих образованию токсических веществ. Высокая интоксикация связана с тем, что на месте быстрого развития воспаления организм не успевает создать ограничительный барьер. Этим же объясняется быстрое распространение флегмоны на окружающие ткани. Оно идет по клетчатке, в том числе вдоль сосудов вплоть до отдаленных отделов головы и шеи. В очаге процесс начинается с серозного воспаления, которое в зависимости от микрофлоры приобретает гнойную, гнилостную или некротическую форму. По характеру развития выделяют острую и хроническую флегмону, склонную к прогрессированию или отграничению.
По локализации различают флегмону лица, околочелюстную, дна полости рта, языка и окологлоточную.
Флегмона в лимфатическом узле.

Клиника флегмоны челюстно-лицевой области

Обычно возникновению флегмоны предшествует боль в причинном зубе (96-98%). Для флегмоны лимфатического узла характерно медленное развитие. При бурном развитии возникает быстро увеличивающийся инфильтрат, резко поднимается температура тела до 39-40° С, сильная боль приобретает характер пульсирующей; кожные покровы лица бледные; головная боль, озноб, недомогание.
При неглубоко расположенной флегмоне возникает резкая асимметрия лица, естественные складки лица сглаживаются, кожа над инфильтратом лоснится, гиперемирована, в складку не собирается.
При флегмоне дна полости рта, языка и окологлоточной ведущим симптомом является нарастающее затруднение дыхания, приема пищи, речи, что приводит больных в состояние испуга, страха. Высокая интоксикация может вызвать расстройство сердечной деятельности и сознания. Вовлечение в воспаление жевательных мышц обусловливает развитие их контрактуры.
При анаэробной природе флегмоны тяжесть течения усугубляется. Со стороны крови наблюдаются лейкоцитоз (10-12-10 9/л), повышение СОЭ, снижение числа эозинофилов, сдвиг формулы влево. В моче в результате токсического поражения почек наблюдаются белок, иногда цилиндры и эритроциты.

Течение и осложнения флегмоны челюстно-лицевой области

Флегмона челюстно-лицевой области быстро прогрессирует, имея при этом тенденцию к распространению, приводя заболевание к тяжелым осложнениям (медиастинит, флегмоны глазницы, остеомиелит костей основания черепа, эрозивные повреждения стенок крупных сосудов, абсцесс мозга, менингит, тромбофлебит вен лица, кавернозного синуса и др.). Неотложная госпитализация больных с флегмоной челюстно-лицевой области является обязательной.
Развитие флегмоны может идти двумя путями. Наиболее редкий путь - вскрытие гнойника через кожу или слизистую оболочку полости рта, что может привести к самоизлечению. Другой путь - прогрессирование процесса и распространение его на окружающие и отдаленные ткани. При этом могут появиться общие осложнения, такие как асфиксия, падение сердечной деятельности, сепсис. Следует учитывать особенности течения у лиц пожилого, старческого возраста, больных диабетом.

Диагноз флегмоны челюстно-лицевой области

Диагноз обычно не вызывает затруднений, кроме флегмоны, локализующейся в окологлоточной области и в других глубоких отделах, в том числе шеи. Следует дифференцировать с остеофлегмоной.

Лечение флегмоны челюстно-лицевой области

При первых признаках развития воспалительных явлений в мягких тканях челюстно-лицевой области еще до возникновения выраженного инфильтрата, при удовлетворительном состоянии больного следует провести консервативное лечение.
С этой целью назначают сухое тепло, соллюкс, полоскание полости рта теплым раствором, сульфаниламиды, 10% раствор хлорида кальция. Такое лечение бывает иногда достаточным для купирования и ликвидации воспалительных явлений. Для предупреждения рецидива заболевания необходимо выявить больной зуб, послуживший источником инфекции, и предпринять меры для его лечения или удаления. В случаях, когда воспалительный процесс в ближайшие 1-2 дня имеет тенденцию к нарастанию, несмотря на проводимое лечение, следует проводить хирургическое лечение.
Аналогичная и единственно правильная тактика врача должна быть при уже развившейся флегмоне. Применение тепловых процедур и отсрочка операции в таких случаях могут усугубить течение процесса и способствовать распространению гноя. Проведение операции вскрытия флегмоны челюстно-лицевой области имеет следующие особенности по сравнению с вскрытием флегмоны другой локализации:- вскрытие должно не только опорожнить гнойник, но пересечь и дренировать пути возможного распространения гноя;
- операция проводится не только при определении размягчения инфильтрата, но обязательно в тех случаях, когда имеется угроза миграции экссудата в соседние отделы, особенно на шею (даже при отсутствии флюктуации);
- учитывая косметические особенности лица, разрез для вскрытия производят по линии естественных складок, под краем нижней челюсти, иногда несколько в стороне от основного очага;
- наличие в оперируемой области ветвей лицевого нерва требует соблюдения мер осторожности (остро рассекаются кожа и клетчатка, дальнейший подход к гнойнику осуществляется тупо).
Наилучшим видом обезболивания при вскрытии флегмоны является наркоз (фторотан - закись азота - кислород либо закись азота - кислород, колипсол). Наркоз позволяет, не травмируя больного психически и физически, произвести обязательную пальцевую ревизию полости гнойника, ликвидировать карманы, перемычки и, если необходимо, создать контрапертуру.
После опорожнения полости от гноя острой ложкой или скальпелем удаляют омертвевшую ткань, а затем вводят трубчатый дренаж или резиновую полоску. Если гной при вскрытии инфильтрата не выделяется или ткани в ране ареактивны, то рекомендуют вводить тампон с 0,9% изотоническим раствором хлорида натрия. Сверху накладывают ватно-марлевую повязку, удерживаемую ходами бинта.
В последнее время широко применяют введение на марлевом тампоне левомеколевой мази, обладающей способностью брать на себя жидкостное содержимое раны благодаря высокой осмотической активности. Это свойство левомеколевой мази в 40 раз превышает аналогичную возможность гипертонического раствора. Благодаря этой особенности мази очищение раны происходит значительно быстрее.
В отдельных случаях проведенной операцией не удается предупредить развитие нового воспалительного очага. В подобных случаях нужна повторная операция для ликвидации воспалительного процесса иной локализации.
При сильном пропитывании повязки гноем ее смена производится чаще чем 1 раз в сутки. Полость гнойника очищается от гноя и омертвевшей клетчатки на 2-4-е сутки. Рана кожи заживает вторичным натяжением. При выраженном анаэробном характере флегмоны вскрытие гнойной полости производится широким разрезом, а иногда 2-3 разрезами. Рану многократно промывают 3% раствором перекиси водорода, перманганата калия (1-2%). При этом обязательно применяют антианаэробную сыворотку и гипербаротерапию. Доза антибиотиков значительно увеличивается.
В последнее время с успехом используют ультразвук. Озвучивание полости гнойника, которая предварительно заполняется тем или иным раствором (фурацилин, 0,9% изотонический раствор хлорида натрия, «серебряная вода» и др.), приводит к уменьшению числа бактерий в ране, очищению ее от некротической ткани и способствует нормализации микроциркуляции.
Применяется хронический диализ полости гнойника после ее вскрытия с использованием антисептического раствора.
Полость гнойника в самой ране облучают лучами гелий-неонового лазера для ускорения процесса очищения и заживления раны. Стимуляцию фагоцитоза обеспечивает интракорпоральное освещение крови светом лазера.
Протеолитические ферменты применяются как местно (на тампонах), так и в виде внутримышечных инъекций с целью очищения раны от омертвевшей клетчатки.
Общее лечение включает антибиотикотерапию (пенициллин, цепорин, олеандомицин, новобиоцин, канамицин). Однако различная чувствительность бактерий к тем или иным антибиотикам в отдельных случаях сводит на нет их лечебное значение. В связи с этим при вскрытии флегмоны необходимо брать гной для лабораторного определения чувствительности бактерий к антибиотикам. Если такой возможности нет, следует назначать больным препараты широкого спектра действия или комбинации 2-3 антибиотиков. Введение антибиотиков больным с флегмоной средней тяжести проводят через каждые 3 ч.
При явлениях непереносимости антибиотиков увеличивают дозы сульфаниламидов.
Тяжелые формы флегмоны челюстно-лицевой области (особенно при наличии анаэробов) лечат гипербаротерапией (3-4 сеанса). Влияние повышенного содержания кислорода на область острого гнойного воспаления способствует более быстрому выздоровлению больных, предупреждая активацию анаэробов, сокращая сроки продолжительности фаз течения гнойной раны.
Режим сеансов гипербаротерапии обычен: давление в размере 2 атм, время компрессии и декомпрессии по 1 мин; время насыщения (сатурации) 45 мин.
Больным рекомендуют поливитамины, молочно-растительную диету, тщательный уход за полостью рта.
При сильных болях назначают анальгин, в отдельных случаях инъекции 1-2% раствора промедола.
В тяжелых случаях течения флегмоны, когда уровень интоксикации оказывается высоким, осуществляется детоксикационная терапия с применением гемосорбции, лимфосорбции (внутривенное введение 1000-1500 мл 0,9% изотонического раствора хлорида натрия).
С целью иммунотерапии больным вводят внутримышечно 0,5 мл стафилококкового анатоксина (1 раз), а также 100 мг раствора кристаллического лизоцима (заводской фасовки) по 3 раза в сутки в течение 5. дней, гамма-глобулин и др.
В случаях более тяжелого течения флегмоны дополнительно внутривенно или внутримышечно вводят по 4 мл 2 раза в день антистафилококковый гамма-глобулин (2-3 дня), гипериммунную плазму. Включение иммунокоррекции способствует ускорению выздоровления больных и уменьшает число тяжелых осложнений.
Большое значение в лечении имеет организация питания. Поскольку акт жевания у таких больных бывает нарушен, им нужна жидкая пища. Кроме того, из-за резких болевых ощущений при попытке произвести жевательное, глотательное движение больные едят крайне мало, следовательно, пища должна быть высококалорийной (сливки, сметана, яйцо, какао, масло, крепкий бульон, сахар и т. д.).
Специальный гигиенический уход за полостью рта заключается в 3-4-кратном ее промывании раствором фурацилина (1:5000) или бледно-розовым (0,1%) раствором перманганата калия с помощью резинового баллона. Заключительным и обязательным этапом лечения должна быть санация полости рта. При физиотерапии больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области в начальных стадиях чаще всего назначается УВЧ-терапия.
После вскрытия абсцесса или флегмоны проводится консервативное лечение с включением физиотерапевтических методов. При вялом заживлении краев разреза лечение проводится так же, как и инфицированной раны. Показана и лазерная терапия, которая назначается на 3-й сутки после хирургического вмешательства. Воздействие проводится гелий-неоновым лазером ЛГ-75 или УФЛ-01 с длиной волны 0,63 мкм. Первые 2-3 дня в период острого воспаления применяют плотность мощности порядка 150-200 мВт/см2, время воздействия в зависимости от раневой поверхности 2 мин на каждое поле (суммарно 6-10 мин), а затем для стимуляции регенерации ткани и ускорения заживления раны применяют плотность мощности 50 100 мВт/см2 в тех же временных экспозициях. В среднем курс лечения состоит из 4 5 ежедневных процедур.
Положительный клинический эффект достигается уже после первой процедуры. Уменьшаются боль, отек, инфильтрация тканей, количество раневого отделяемого, а в дальнейшем ускоряется эпителизация, что позволяет наложить отсроченные швы. Срок лечения сокращается на 2-5 дней.

Стоматологи-хирурги в Москве

Полюхович Виктор Степанович 22 отзыва Записаться

Цена: 1650 руб.
Специализации: Стоматология, Стоматология-хирургия, Челюстно-лицевая хирургия.

Исаев Сергей Михайлович 4 отзыва Записаться

Цена: 660 руб. 429 руб.
Специализации: Стоматология, Стоматология-терапия, Стоматология-ортопедия, Стоматология-хирургия.

Варламова Елена Васильевна 6 отзывов Записаться

Цена: 660 руб. 429 руб.
Специализации: Стоматология, Стоматология-терапия, Стоматология-хирургия.

Стоматологи-хирурги в Москве

мы с Вами свяжемся и согласуем время