vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни детской стоматологииКариес зубов у детей

Кариес зубов у детей


Кариес зубов обычно обнаруживается у детей в возрасте 2-3 лет (как исключение до 2 лет). В этот период патологический процесс локализуется, как правило, на молочных резцах верхней челюсти в области вестибулярной и пришеечной поверхности, а также на жевательных поверхностях моляров. Факторами, способствующими развитию кариеса в этом возрасте, являются различные виды нарушения структуры тканей зуба (пороки развития), возникшие во время эмбриогенеза, в антенатальном периоде, под влиянием экстрагенитальных заболеваний матери (ревматизм, гипертония, нефропатии, эндокринные заболевания и др.), а также острые инфекционные вирусные заболевания, приводящие к гипоксии плода разной этиологии, чрезмерное курение, злоупотребление некоторыми лекарственными веществами во время беременности и др. Большую роль при этом играет токсикоз. Пороки зубов могут сформироваться также у детей, находящихся на искусственном вскармливании, болевших различными истощающими заболеваниями в первые месяцы после рождения (гемолитическая болезнь, инфекционные и вирусные заболевания, септические состояния, диспепсии, последствия родовой травмы и др.).
В более позднем возрасте факторами, способствующими формированию кариесвосприимчивых тканей зуба, наряду с указанными становятся чрезмерное употребление углеводов, недостаточное поступление в организм минеральных компонентов и микроэлементов, в частности фтора, негигиеничное содержание полости рта, нерегулярный уход, несвоевременная санация полости рта, плохое пережевывание пищи и др. Этиологическим фактором кариеса у детей является генетическая обусловленность в формировании кариесрезистентности зубов.
Показателями кариеса у детей служат распространенность, интенсивность и прирост интенсивности. Распространенность определяется процентом детей с кариесом зубов на 100 исследованных. Интенсивность - среднее количество кариозных (К), пломбированных (П) и удаленных (У) зубов на одного ребенка с кариесом- определяется индексом КПУ, кп для молочных зубов и КПУ + кп- для детей со смешанным прикусом. Прирост интенсивности отражает количество пораженных зубов (КПУ), появившихся вновь через 1 год после осмотра. На основании этих данных организаторы детской стоматологической службы планируют лечебную и профилактическую работу, учитывают и оценивают ее эффективность.

Клиника кариеса у детей

По степени активности кариеса или резистентности тканей зуба к кариесу выделяют первую, вторую и третью степень активности кариеса (или высокую, среднюю, низкую и очень низкую резистентность).
Первой степенью активности кариеса считают такое состояние, при котором индекс КПУ, кп или КПУ + кп у ребенка не превышает среднюю интенсивность кариеса соответствующей возрастной группы. У детей отсутствуют начальные формы кариеса, выявленные с помощью специальных методов. Обнаруженные кариозные полости по клиническим показателям не могут быть отнесены к острым формам течения болезни. Ребенок относится к первой и второй группам здоровья (не имеет хронических заболеваний). Если для Москвы среднее значение интенсивности по КПУ или КПУ + кп равно для детей 1, 2, 3-х классов - 5; 4, 5, 6, 7-х классов 4; В, 9, 10-х классов - 6, то компенсированная форма кариеса определяется показателями КПУ, кп или КПУ + кп меньше 5 в 1, 2, 3-х классах; меньше 4 в 4, 5, 6, 7-х классах; меньше 6 - в 8, 9, 10-х классах. Этих детей санируют один раз в год.
У детей дошкольного возраста первая степень активности характеризуется более поздним появлением (после 4 лет), локализацией кариеса являются апроксимальные поверхности молочных моляров. Кариозные полости имеют плотные края эмали, патологически измененный плотный, темного цвета дентин. Зубы блестящие, гигиенический индекс меньше двух.
Второй степенью активности кариеса считают такое состояние, когда у ребенка клиническое развитие болезни носит оптимальный характер. Индекс КПУ, кп или КПУ + кп (при смешанном прикусе) равен сумме среднего КПУ и трех сигмальных отклонений, где наивысший показатель интенсивности в определенной группе; М - наименьший показатель.
Для Москвы вторая степень активности кариеса определяется следующими показателями: для детей 1, 2, 3-х классов - от 6 до 8; для детей 4, 5, 6, 7-х классов - от 5 до 8; для детей 8, 9, 10-х классов - от 7 до 9. Эту группу детей санируют 2 раза в год каждые 6 мес.
У дошкольников первая и вторая степень активности кариеса отличается числом пораженных зубов. Однако из-за низкой минерализации молочных зубов патологический процесс в них развивается быстрее, следовательно, такие дети нуждаются в осмотре и лечении 2 раза в год.
При третьей степени активности кариеса у ребенка показатели КПУ, кп или КПУ + кп превышают максимальные значения, при меньшем значении КПУ обнаруживаются множественные меловые пятна, клиническое развитие кариеса характеризуется локализацией кариеса в области иммунных зон зуба с обилием светлого, влажного дентина и хрупкими острыми краями эмали, патологический процесс не имеет тенденции к ограничению и т. д. Детей этой группы целесообразно осматривать и санировать каждые 3-4 мес.
Третья степень активности кариеса у детей дошкольного возраста отличается тем, что очаги поражения локализуются на местах порочно развитых зубов, а также на апроксимальных поверхностях зуба. Из-за этого кариес обнаруживается у детей до 2 лет часто уже в стадии осложнения (пульпит или периодонтит), а разрушение всех поверхностей зуба обусловливает быстрое разрушение тканей зуба, плохую фиксацию пломб и раннюю потерю зубов.
Классификация каждой кариозной полости предусматривает разделение по глубине поражения тканей зуба (начальный кариес, поверхностный, средний и глубокий), по локализации кариозной полости на поверхности коронки зуба (фиссурный, пришеечный и циркулярный, на проксимальной поверхности и т. д.). В зависимости от вовлечения в процесс пульпы и периодонта выделяют неосложненный и осложненный (болезнями пульпы и периодонта) кариес, или перфоративный кариес. Если разрушение твердых тканей зуба развивается со стороны погибшей пульпы, то говорят о ретроградном кариесе. В случаях, когда рядом с пломбой прогрессирует кариозный процесс, диагностируют вторичный, или рецидивный, кариес.

Начальный кариес у детей

Пятно на эмали, обнаруживаемое на поверхностях зуба, доступных осмотру (вестибулярная, пришеечная и др.). На эмали появляются белые пятна различной формы и величины, их количество и размер могут увеличиваться. Боли отсутствуют. При зондировании определяется небольшая податливость или шероховатость ткани. Если лечение не проводится, то процесс прогрессирует, иногда переходит в хроническую форму, пятна становятся темными, коричневыми, черными. После лечения пятна исчезаю! или темнеют.
Дифференциальный диагноз проводят с гипоплазией эмали и флюорозом.
Лечение начального кариеса не предусматривает хирургического иссечения патологически измененных тканей. Местное воздействие препаратами фтора, кальция и так называемой реминерализующей жидкостью способно в ряде случаев приостановить процесс. Фтор применяют в виде аппликаций 4% раствора (1 сеанс, 2 раза по 5 мин с интервалом 10-15 мин) или в виде электрофореза с 2% фторидом натрия. В последние годы применяют фторсодержащий лак. В ряде клиник с успехом применяют ремодент в виде 1,5-3% растворов.

Поверхностный кариес у детей

Дефект тканей зуба в пределах эмали. В этой стадии поражения появляются боли от сладкой, кислой, соленой пищи. При зондировании определяются шероховатость и размягчение ткани в ограниченном участке. Зондирование болезненно. Цвет полости может быть светлым, темным, пигментированным.
Лечение оперативное с последующим пломбированием. В отдельных случаях при локализации кариеса на вестибулярной поверхности фронтальных зубов, когда есть возможность систематически наблюдать за развитием процесса, оперативное лечение может быть заменено ремтерапией. В процессе ремтерапии дефект рекомендуется постепенно сощлифовать и заполировать.

Средний кариес у детей

Дефект тканей зуба, захватывающий эмаль и часть дентина. Боли возникают от сладкого, соленого, реже холодного и горячего. При зондировании кариозной полости до обработки болезненности нет. При третьей степени активности кариеса края эмали острые, меловидные, при первой степени закругленные, пигментированные. Электровозбудимость пульпы зуба в пределах нормы.
Лечение оперативное с последующим устранением дефекта пломбированием.

Глубокий кариес у детей

Разрушение эмали и большей части дентина. Кариозная полость отделяется от пульпы тонким слоем часто размягченного дентина. В пульпе отмечаются образование вторичного дентина, уменьшение и разрежение слоя одонтобластов, а также вакуолизация одонтобластов и межуточного вещества, гиалиноз волокнистых структур, образование дентиклей и полей кальцификации. В отдельных случаях обнаруживаются гиперемия и лейкоцитарные инфильтраты.
При диагностике глубокого кариозного поражения основное внимание должно быть уделено изучению состояния пульпы. В зависимости от этого определяют метод лечения: односеансовое лечение с медикаментозной прокладкой (при интактной пульпе и плотном слое дентина), лечение пульпы антибиотиками и кортикостероидами (при пониженной электровозбудимости пульпы), пломбирование с наложением под пломбу одонтотропных паст, уплотняющих подлежащий дентин (эвгенол с окисью цинка, пасты, содержащие гидрат окиси кальция, кальмецин, кальцин).
Если невозможно выяснить состояние пульпы с помощью аппарата для электродиагностики, применяют контрольную пломбу: после обработки в кариозной полости оставляют прожженный асбест под дентином. При отсутствии болей в течение 7-10 дней полость пломбируют. На дно полости накладывают одонтотропную пасту.

Ретроградный кариес у детей

Кариозный процесс разрушает дентин со стороны пульпы. Наблюдается при наличии интактной, кариозной и пломбированной коронки, а также в случае гангрены пульпы кариозного и травматического происхождения. Со стороны полости пульпы идет процесс распада дентина за счет функции микроорганизмов и протеолитических ферментов.
Ретроградный кариес может иметь место при хроническом пролиферативном пульпите, когда разрушение дентина идет за счет его резорбции грануляционной тканью. От обычного кариеса эта форма отличается отсутствием зон прозрачного и заместительного дентина.
Лечение направлено на устранение основного заболевания. Если ретроградный кариес наблюдается при гангрене пульпы
с явлениями периодонтита, рекомендуется лечение периодонтита. При этом дентин, пораженный ретроградным кариесом, следует убрать механически из коронковой части, а в корневой подвергнуть дополнительной стерилизации. Устранение дефекта достигается пломбированием. Если ретроградный кариес наблюдается при хроническом пролиферативном пульпите, то разрушение дентина можно предотвратить радикальным лечением этой формы пульпита.

Фиссурный кариес у детей

Патологический процесс локализуется в области фиссур, по форме очень разнообразных (воронко-, конусо-, каплеобразные, полиповидные, имеющие несколько рогов). Фиссуры располагаются на жевательной и боковой поверхности моляров и премоляров, а также на язычной поверхности фронтальных зубов. Глубина фиссур - 0,25-3 мм, ширина на дне - от 0,1 до 1,2 мм, ширина в устье - от 0,006 до 1,5 мм. Толщина слоя эмали на стенках фиссуры и в области дна колеблется от 1,3 до 0,01 мм. Эмаль, выстилающая фиссуру, по строению, как правило, не отличается от эмали расположенных рядом участков, однако межпризменные пространства чаще расширены. В области дна фиссуры образуют густую сеть-скопление органического вещества. Обычно от дна фиссуры к эмалево-дентинной границе идут эмалевые пластинки, переходящие в межпризменное вещество эмали и дентина. Вследствие особенностей строения и формы фиссур их рассматривают как места наибольшей уязвимости и излюбленной локализации кариеса. Спорным считают вопрос о профилактическом пломбировании подозрительных на кариес фиссур, особенно у детей с незаконченным ростом корней зубов. У таких детей дентин на дне фиссуры может быть не полностью обызвествленным и при зондировании определяется податливость фиссуры. Эти фиссуры с возрастом обызвествляются. Процесс минерализации протекает быстрее под влиянием препаратов фтора, «запечатывания» фиссур специальными препаратами на основе синтетических смол.
Лечение. Фиссуры, пораженные кариесом, иссекают и дефект устраняют пломбированием. При подозрительных фиссурах, если возможно систематическое наблюдение за ребенком, а также при первой степени активности кариеса фиссуру зуба флюоризуют, применяя фторсодержащий лак или «запечатывают» средствами, стимулирующими созревание фиссур.

Циркулярный кариес у детей


Патологический процесс локализуется в области шейки зуба, поражаются молочные и постоянные зубы. Циркулярный кариес встречается у детей на месте пороков развития молочных зубов, а также системного поражения постоянных зубов очаговой деминерализацией.
Для циркулярного кариеса молочных зубов характерно быстрое распространение процесса в сторону пульпы в группе фронтальных зубов чаще верхней челюсти, однако острые пульпиты отмечаются редко и дети обычно обращаются с явлениями обострения хронического периодонтита. При осмотре обнаруживается типичная картина разрушения коронки циркулярным кариесом. Обострение хронического периодонтита является первым острым процессом. Гибель пульпы и развитие хронического периодонтита происходит бессимптомно. На рентгенограмме можно видеть далеко зашедший хронический гранулирующий периодонтит с выраженной патологической резорбцией корней. Отсутствие защитной воспалительной реакции свидетельствует о пониженной сопротивляемости организма. Если начать своевременно реминерализующую терапию, то наблюдаются случаи, когда при циркулярном кариесе за счет заместительного дентина происходит изоляция корневой пульпы от коронковой. Корновая пульпа продолжает существовать, сохраняя интактным пери одонт, в то время как коронка зуба отсутствует. Вход в корневой канал «замурован» плотным пигментированным дентином. Такие корни с живой пульпой длительное время продолжают служить ребенку. Учитывая это, не следует всякий корень зуба считать периодонтитным. Во время осмотра полости рта необходимо проявлять осторожность при зондировании зубов, пораженных циркулярным кариесом. Детям с пороками развития молочных зубов и с факторами риска их возникновения на 1-м году жизни надо проводить реминерализующую терапию.
Лечение должно быть направлено на улучшение общего состояния здоровья ребенка и лечение зубов. Рекомендуется длительное пребывание на свежем воздухе, зимой - облучение ультрафиолетовыми лучами. Назначают витамины С, В , D, А, препараты фторида натрия. Местное лечение зависит от степени поражения тканей и возраста ребенка. Более старшим детям при начальном поражении полезно проводить ремтерапию в сочетании с обработкой 0,2% фторидом натрия (три курса в год по 3-5 процедур).
При поражении постоянных зубов и начальном кариесе проводят ремтерапию по Леусу - Боровскому. При более глубоком кариозном разрушении рекомендуется пломбирование. Дети с различной степенью и разной формой кариеса нуждаются в диспансерном наблюдении. Диспансеризация, проводимая с учетом тяжести и степени компенсации кариеса, позволяет своевременно выявить начальные формы болезни, применить меры и средства профилактики возникновения и развития осложненных форм.