Содержание статьи
Остеоартроз
— хроническое дегенеративное (невоспалительное) заболевание суставов, которое встречается примерно у 10% людей. Рентгенологически остеоартроз выявляют у 80 % людей старше 55 лет, хотя только у 10% имеются клинические симптомы. Частота заболевания увеличивается с возрастом. Однако оно встречается не только у пожилых людей. В целом заболевание наблюдается в 2 раза чаще у женщин, однако в возрасте до 45 лет чаще болеют мужчины. У женщин обычно поражаются межфаланговые суставы и основание большого пальца рук и ног, у мужчин — тазобедренные суставы.
Этиология и патогенез системной склеродермии
В основе заболевания лежит первичная дегенерация суставного хряща с потерей протеогликанов, сопровождающаяся снижением резистентности хряща к физиологической нагрузке и постепенным его исчезновением. Механические нагрузки повреждают хондроциты с последующим высвобождением хондролитических ферментов, а также прямо повреждают внеклеточный матрикс. Определенную роль, очевидно, играет и старение хряща. В самых ранних стадиях отмечается очаговое размягчение хряща, поверхность его становится разорванной, появляются трещины и щели. При движениях хрящ разрушается, обнажая субхондральную кость, которая постепенно утолщается, образуются кисты. Образование новой кости ведет к утолщению трабекул под поврежденным хрящом и образованию костно-хрящевых выростов — остеофитов (шпор), которые распространяются в места прикрепления капсулы и связок, а также в полость сустава.Наряду со снижением резистентности суставного хряща к нагрузке имеют значение функциональная перегрузка, например тяжелая физическая работа с часто повторяющимися стереотипными движениями, нарушение статики — плоскостопие, смещение оси тела, ослабление связочно-мышечного аппарата с гиперподвижностью суставов. Более высок риск развития заболевания у горнорабочих, рабочих, занятых в машиностроении, металлообрабатывающей промышленности, строительстве, сфере коммунального обслуживания. Часто остеоартроз развивается в суставах, которые подвергаются наибольшим нагрузкам (например, локти и колени у шахтеров, лодыжки у танцоров). Несомненное значение имеет наследственность. Ожирение не играет большой роли, хотя может способствовать развитию остеоартроза суставов ног и позвоночника, приводя к постоянной перегрузке в суставах и межпозвоночных дисках, сопровождаясь слабостью связочно-мышечного аппарата.
Остеоартроз условно разделяют на первичный и вторичный. Развитие первичного (идиопатического) остеоартроза, к которому относятся идиопатический остеоартроз молодых людей, инволютивный остеоартроз лиц пожилого возраста и остеохондроз, не связано с предрасполагающими факторами; к развитию вторичного остеоартроза могут вести различные факторы: механическая инконгруэнтность сустава, врожденные дефекты, дисплазия тазобедренного сустава, болезнь Пертеса; предшествующее воспалительное поражение сустава, например ревматоидным артрит, хроническии подагрическии артрит, инфекционные артриты; обменные нарушения (наследственный гемохроматоз, подагра, охроноз, хондрокальциноз, болезнь Педжета), эндокринопатии (сахарный диабет, акромегалия, нарушения половых гормонов, ятрогенный гиперкортицизм), гемартроз, связанный с заболеваниями крови.
Клиника системной склеродермии
Наиболее часто поражаются межфаланговые суставы — дистальные и проксимальные суставы кистей рук и пястно-фаланговый сустав большого пальца, плюснефаланговый сустав большого пальца, коленные, тазобедренные суставы, шейный и поясничный отделы позвоночника. У части больных наблюдается множественное поражение суставов — полиостеоартроз.Основной симптом — сильная боль в пораженном суставе, которая возникает после движений и уменьшается после отдыха. В далеко зашедших случаях отмечается боль в покое. Обычно наблюдается скованность суставов, но в отличие от таковой при ревматоидном артрите она кратковременна, продолжается не более 30 мин. Начало болезни постепенное, первые симптомы неотчетливы.
Объективные данные включают болезненность, крепитацию, увеличение в объеме пораженного сустава, ограничение движений — активных и пассивных. Увеличение сустава может быть вызвано утолщением синовиальной оболочки и капсулы, выпотом или остеофитами. Сустав может быть теплым, но кожа над ним редко бывает покрасневшей. При прогрессировании болезни развиваются грубые деформации с подвывихами и выраженным разрастанием кости. Синовиальная жидкость нормальной вязкости, с хорошим муциновым сгустком, нормальным или слегка увеличенным цитозом (за счет мононуклеаров).
При рентгенологическом исследовании наиболее важным признаком является сужение суставной щели из-за разрушения хряща. Характерны склероз подлежащей кости, остеофиты на краях суставов, кисты в эпифизах (видны на рентгенограммах как прилегающие к суставам прозрачные участки).
Поражение суставов рук характеризуется в первую очередь вовлечением дистальных межфаланговых суставов. На тыльно-боковой поверхности суставов появляются (обычно у женщин в климактерическом возрасте) плотные костно-хрящевые разрастания — узелки Гебердена, выражена наследственная предрасположенность к их развитию. Узелки Гебердена обычно вызывают мало неприятных ощущений, однако иногда отекают, краснеют, становятся болезненными, иногда сочетаются со сгибательной и латеральной девиацией соответствующих фаланг. Подобные изменения могут наблюдаться, хотя и реже, в проксимальных межфаланговых суставах — так называемые узлы Бушара. Иногда вовлекаются пястно-фаланговые и пястно-запястные суставы больших пальцев, их костные выбухания придают руке квадратный вид.
Течение остеоартроза суставов рук обычно благоприятное, хотя нередко наблюдаются эпизоды реактивного синовита с покраснением, болезненностью и припухлостью мягких тканей. При длительном течении возможно развитие значительной деформации пальцев.
Остеоартроз коленного сустава (гонартроз) чаще развивается у женщин, нередко бывает двусторонним. Основной клинический симптом — боль при ходьбе, особенно спуске и подъеме на лестницу. Течение характеризуется эпизодами реактивного синовита, постепенно развиваются деформация сустава, его девиация (чаще варусная — т. е. О-образные ноги, реже — вальгусная — Х-образные ноги), нестабильность. Может развиться остеонекроз мыщелка бедра с отделением костного сегмента.
Остеоартроз тазобедренного сустава (коксартроз) — наиболее тяжелая форма остеоартроза, приводящая иногда к инвалидизации больных. Развивается чаще у мужчин, однако тяжелее протекает у женщин. Более чем у половины больных коксартроз является вторичным, развивается после коксита, травмы, врожденной дисплазии бедра, остеонекроза. Основной симптом — боли при ходьбе, стихающие в покое. Боли иррадиируют в коленные суставы, пах, ягодицы, бедро, поясницу. По мере прогрессирования деструктивных изменений движения в суставе становятся более болезненными, подвижность ограничивается — сначала нарушается внутренняя ротация, затем отведение и наружная ротация, позже приведение бедра и в последнюю очередь сгибание и разгибание бедра. Изменяется походка, развивается хромота в результате укорочения конечности вследствие сплющивания головки и укорочения шейки бедренной кости. Со временем сустав принимает фиксированное положение сгибания и приведения, возникающая контрактура обусловливает компенсаторный перекос таза, заставляет больного при ходьбе выпячивать ягодицы кзади и наклонять туловище кпереди при перенесении веса тела на больную ногу.
Остеоартроз суставов позвоночника включает поражение фиброзно-хрящевых межпозвоночных дисков (остеохондроз), межпозвоночных суставов, тел смежных позвонков (спондилоартроз).
Чаще эти изменения развиваются одновременно. В основе остеохондроза позвоночника, как и других форм деформирующего артроза, лежит первичное невоспалительное дегенеративное поражение хряща вплоть до его некроза. В дальнейшем дегенеративным и деструктивным изменениям подвергаются и костные поверхности смежных позвонков, лишенные эластического покрова. Субхондральный слой (замыкательная пластинка) уплотняется, костная ткань разрастается с образованием остеофитов, которые располагаются перпендикулярно к оси позвоночника. Дегенерация диска при продолжающейся нагрузке неминуемо приводит к уменьшению высоты межпозвоночного пространства. Поражаются чаще шейный и поясничный отделы позвоночника. Заболевают преимущественно лица, занимающиеся тяжелым физическим трудом, подвергающиеся постоянным сотрясениям (шоферы, водители поездов) или совершающие однотипные движения (постоянные микротравмы). У наборщиков, ткачих чаще поражается шейный отдел, у горняков и шахтеров — поясничный.
Максимальное число больных отмечается в возрасте 30—50 лет. После 50 лет, несмотря на прогрессирование анатомических изменений в костно-хрящевом аппарате позвоночника, симптомы уменьшаются, что объясняется нарастанием фиброза с иммобилизацией позвоночника, а также уменьшением отека диска.
Клинически остеохондроз проявляется неврологическими (корешковыми), вегетативными, сосудистыми и висцеральными расстройствами. Корешковые симптомы связаны с боковой компрессией корешков костными разрастаниями или с пролапсом дегенерирующего диска. Ведущим и постоянным симптомом корешковой компрессии является боль, которая может быть острой, режущей, сопровождаться ощущением прохождения электрического тока. Болевой синдром особенно выражен при задних выпячиваниях диска (грыжа диска), вызывающих сдавление нервных корешков. Нередко боли сопровождаются парестезиями в конечностях, ослаблением рефлексов и двигательными нарушениями.
Спинальные поражения, связанные с компрессией спинного мозга, могут напоминать таковые при боковом амиотрофическом склерозе, сирингомиелии. Могут возникать двигательные расстройства, главным образом в виде спастических парезов нижних конечностей, онемения, болей в ногах.
Остеохондроз шейного отдела позвоночника характеризуется постоянными или приступообразными болями в шее, начинающимися после сна и усиливающимися при попытке повернуть голову, и ограничением подвижности шейного отдела позвоночника, особенно бокового сгибания и вращения. Боли и парестезии усиливаются при кашле, чиханье, натуживании и особенно наклоне головы в здоровую сторону и сильном разгибании, а также ночью.
Характерны мозговые нарушения (синдром позвоночной артерии) — поражение симпатической нервной системы, нарушение кровообращения в мозжечковых, стволовых и затылочных отделах мозга, что проявляется клинической картиной вертебробазилярной недостаточности - развиваются головокружения с тошнотой и рвотой, шум в ушах, обмороки, невралгия затылочного нерва, шейно-плечевая невралгия с фиксированным наклоном головы и шеи в сторону поражения (кривошея). Сходная клиническая картина может наблюдаться при атеросклерозе, гипертонической болезни, климактерическом синдроме.
Из висцеральных симптомов наибольшее значение имеют боли в области сердца, длительные, давящие, иногда приступообразные. Боли усиливаются при повороте головы, подъеме руки, кашле, уменьшаются при вытяжении позвоночника.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника преобладает среди больных, имеющих дело с большими физическими нагрузками, занимающихся трудом, связанным с неудобным положением тела — бетонщики, каменщики, шоферы, слесари, газосварщики и др. Основной признак — боли в нижней части спины: острое люмбаго (острая боль в поясничном отделе), ишиас (боль по ходу седалищного нерва), люмбоишиалгия (боль в поясничном отделе и по ходу седалищного нерва). Острое люмбаго может возникнуть в результате грыжи диска, часто после травмы или перенапряжения, обычно проходит при строгом постельном режиме через 1—2 нед.
При хроническом течении заболевания боли тупые и ноющие, усиливаются при движениях, перемене положения тела, длительном пребывании в одном положении. Корешковые боли носят колющий характер, локализуются в ягодичной области, на уровне крестцово-подвздошного сочленения, иногда — в области бедра, голени и стопы. Усиливаются при кашле, чиханье, тряске. Отмечаются статические нарушения — сглаженность или полное отсутствие поясничного лордоза (плоская спина), сколиоз, ограничение подвижности позвоночника, вынужденное положение туловища (наклонено вперед и в сторону).
При обследовании обнаруживают болевые точки позвоночника — чаще всего при перкуссии остистых отростков L]v-v и крестца и в паравертебральных пространствах. Выявляют положительные рефлексы натяжения, например симптом Ласега — появление боли в вытянутой ноге при ее подъеме.
Рентгенологические признаки поясничного остеохондроза— выпрямление поясничного лордоза, сколиоз, сужение межпозвонковой щели (следует помнить, что межпозвонковые щели у здоровых наиболее отчетливо обнаруживаются в средней части поясничного отдела, в верхней и нижних частях они перекрываются краями тел позвонков), субхондральный склероз.
Диагноз и дифференциальный диагноз. Об остеоартрозе следует думать при развитии поражения суставов у лиц старше 40 лет—тазобедренных (чаще у мужчин), коленных, кистей рук (чаще у женщин), шейного и поясничного отделов позвоночника, отсутствии значительных изменений лабораторных показателей (хотя у пожилых лиц можно иногда выявить ревматоидный фактор i) низких титрах). В пользу остеоартроза говорит наличие узелков Гебердена в области дистальных межфаланговых суставов, а также поражение первых пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов.
Дифференциальную диагностику остеоартроза проводят с различными формами артрита, в первую очередь РА, туберкулезным спондилитом, анкилозирующим спондилитом, опухолями позвоночника. В отличие от РА при остеоартрозе в крови не отмечается патологических сдвигов, иногда — небольшое увеличение СОЭ. Тип поражения суставов кисти отличается от такового при РА, при котором обычно поражаются пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы, а дистальные межфаланговые обычно интактны. При остеоартрозе поражаются обычно 2—4 сустава, при РА — большее их число. Однако следует помнить о форме остеоартроза с множественным поражением периферических и межпозвоночных суставов — первичном генерализованном остеоартрозе (деформирующем полиостеоартрозе, артрозной болезни). Заболевание встречается чаще у женщин средних лет в период менопаузы, в основе его лежит генетическая слабость связочно-мышечного аппарата и снижение резистентности хряща к давлению. Типичны эпизоды болей, сопровождающихся потеплением и краснотой суставов, периартритом.
Рентгенография суставов позволяет отличить остеоартроз от РА — при остеоартрозе отмечается остеосклероз суставных поверхностей и остеофиты, при РА — остеопороз, нечеткость и узурация суставных поверхностей; для окончательного диагноза следует исследовать синовиальную оболочку и синовиальную жидкость.
Поражение тазобедренного сустава (коксартроз) следует отличать от артрита этого сустава (коксита), а также периартрита (трохантерита). Для коксартроза характерна боль при ротации и отведении ноги, для коксита — прежде всего при сгибании; для периартрита характерно острое развитие болей в области паховой складки и большого вертела, при пальпации здесь выявляют болезненные точки; все активные движения в суставе болезненны, однако пассивные движения свободны и безболезненны.
Дифференциальную диагностику остеохондроза (спондилоартроза) следует проводить с анкилозирующим спондилитом (болезнью Бехтерева), псориазом, туберкулезным спондилитом, опухолями позвоночника, сакроилеитом.
Окончательно подтверждают диагноз рентгенологическое исследование, выявляющее при остеохондрозе неровность контуров и снижение высоты межпозвонковых суставов, характерные остеофиты тел позвонков и их отростков.
или коленного сустава, ходьба с тростью, снижение массы тела, ортопедическая обувь при поражении плюснефаланговых суставов (прокладки, укрепление туфель, уменьшающее дорсальное сгибание). При остеоартрозе позвоночника — подушка под шею, жесткая постель; не рекомендуется длительно держать голову в согнутом или разогнутом состоянии; при обострении — постельный режим в течение 8—10 дней, затем — иммобилизация позвоночника (корсеты), не длительная, в сочетании с лечебной гимнастикой (упражнения для укрепления передней брюшной стенки и исправления осанки), массаж. Вытяжение на наклонной плоскости под действием массы собственного тела с приподнятым головным концом кровати и фиксацией мягкими кольцами за подмышечные впадины (по 4—6 ч в сутки в течение 3—4 нед); более эффективно подводное вытяжение.
Запрещаются длительная ходьба и особенно длительное стояние на ногах, ношение тяжестей, частые подъемы и спуски по лестнице. Важно предупредить больного, что при уменьшении болей он не должен расширять двигательный режим, так как увеличение нагрузки приведет к прогрессированию болезни.
Показаны периодически курсы физиотерапии и куротное лечение. При болях и выпоте в суставах применяют ультразвук, фонофорез гидрокортизона, УФО в эритемных дозах, электрофорез новокаина и анальгина, динамические токи. Местные тепловые процедуры — озокерит, парафиновые аппликации на суставы, а также аппликации с диметилсульфоксидом (ДМСО) — применяют при отсутствии реактивного синовита.
Достаточно эффективны серные, сероводородные, радоновые и другие минеральные ванны и грязевые аппликации (Пятигорск, Евпатория, Сочи, Цхалтубо, Саки и др.).Наконец, необходимо назначение систематической лечебной гимнастики (не очень интенсивная, без нагрузки на сустав), массажа регионарных мышц. Рекомендуется плавание, езда на велосипеде. Больным с коксартрозом следует по возможности лежать на животе для предупреждения развития сгибательных контрактур.
Больным с остеохондрозом следует 2—3 раза в год проводить массаж, спать на жесткой кровати с низкой подушкой. При обострениях показана дегидратационная терапия для профилактики отека нервов. В подостром периоде эффективно подводное вытяжение.