vse-zabolevaniya.ru
ГлавнаяБолезни психиатрииСуицидология, часть2

Суицидология, часть2

ссылки Суицидология, часть1

Частная суицидология

На основании данных исследований некоторых авторов установлен ряд закономерностей, присущих суицидальному поведению психически больных.
Во-первых, опровергнут «постулат непосредственности» - тезис о непосредственной зависимости суицидального поведения от отдельных психопатологических симптомов. В соответствии с этим тезисом суицидальние проявления рассматривались в качестве симптома, возникшего наряду с другими симптомами заболевания, а наличие суицидальных тенденций служило критерием оценки глубины и тяжести психических расстройств. Суицидальное поведение, рассматривавшееся как следствие депрессии, тревоги, бессонницы и других клинических признаков, получало психопатологическую трактовку, в результате чего игнорировалась сложность природы суицидального поступка, ограничивались прогностические возможности и профилактические меры.
Во-вторых, выделено два варианта суицидального поведения у психически больных: ситуационный (психогенный) и психотический (психопатологический). При ситуационном варианте суицидальные мотивы формируются в результате взаимодействия психотравмирующих и личностных факторов. Психоз с вызываемой им дезадаптацией личности выступает в этом случае в качестве неблагоприятной почвы, облегчающей развитие суицидогенных конфликтов. При психотическом варианте аутоагрессии, когда суицидальная мотивация обусловлена реакцией сохранных личностных структур на психопатологические симптомы, ситуационные факторы могут ускорять формирование суицидальных тенденций или, напротив, препятствовать их развитию. При смешанных вариантах суицидального поведения его генез определяется приблизительно равным участием психопатологических и ситуационных факторов. В некоторых случаях на развитие аутоагрессии влияет, главным образом, глубина психических расстройств: чем они глубже и тотальнее, тем выше вероятность появления психотических аутоагрессивных тенденций. В инициальных же стадиях заболевания, на этапе выздоровления и при непсихотических психических расстройствах преобладающими являются ситуационный и смешанный варианты аутоагрессии.
В-третьих, суицидальный риск имеет известную корреляцию не только с глубиной психических расстройств, но и с темпом развития заболевания и характером его течения. Особенно высока суицидальная активность при быстром развитии психопатологических явлений и первых приступах болезни.
Указанные закономерности отмечаются у всех суицидентов, независимо от нозологической природы их болезненного состояния, однако некоторые особенности свойственны отдельным психическим заболеваниям.

Шизофрения

Суицидогенная активность при шизофрении, по данным разных авторов, неодинакова.
Так, число больных шизофренией среди всех суицидентов, поступивших за 10 лет в Лейпцигскую университетскую клинику, составило всего 1 %. Р. Г. Липанов (1970) среди суицидентов обнаружил 63,5 % больных шизофренией. В. А. Антохин (1977) указывает, что среди психически больных суицидентов больные шизофренией встречаются в среднем в 10-40 % случаев. По данным Н. И. Фелинской и В. Е. Пелипаса (1971), больные шизофренией составляют 8,6%; по даннымТ. А. Пихкаанен и соавторов (1979) -9,2 %, Р. Г. Липатова (1982) - 9,6 %.Частота самоубийств среди больных шизофренией составляет от 2 до 10 % (В. А. Антохин, 1977). Самоубийства и несчастные случаи, как причины смерти у больных шизофренией, наблюдаются почти в два раза чаще, чем в общей популяции (Л. Я. Гусева, 1969).
Факторами, повышающими суицидальный риск при шизофрении, являются длительность заболевания, частота обострений, стадия процесса. Например, Е. Л. Герман (1968) отмечал, что наиболее высокую суицидогенную летальность выявляют у больных с длительностью заболевания от 2 до 10 лет.
Мы проанализировали 700 случаев суицидальных попыток у больных шизофренией и обнаружили, что их максимум у женщин приходится на 3-4-й и 7-8-й годы от начала заболевания, у мужчин - через год, 4 и 9 лет; после этого у больных частота суицидальных попыток уменьшается. По данным П. М. Попова и И. В. Самсоновой (1979), наиболее суицидоопасными являются первые 3 года от начала заболевания, по данным А. Г. Амбрумовой и В. А. Тихоненко (1980),- 3-5 лет. Высокую суицидоопасность первых 2-3 обострений у больных рекуррентной шизофренией объясняют недостаточной сформированностью у них механизмов компенсации заболевания (А. В. Балабаева, 1978).
Показателями суицидального риска являются также коммуникация суицидальных идей и суицидальные действия в анамнезе, антисоциальные установки, развод, вдовство, снижение профессионального уровня, высокий уровень образования. Суицидогенную роль играют психогенные и соматические вредности (Е. Л. Герман, 1968; Л. А. Маркие, 1972; А. Г. Амбрумова, 1971) и алкоголь, который утяжеляет суицидальные проявления, влияет на остроту их развития; кроме того, при этом больные все реже открыто говорят о самоубийстве, суицидальные тенденции у них возникают чаще всего до и после совершения гетероагрессии (П. М. Попов, 1980).
Среди психопатологических явлений, сочетающихся с суицидальным поведением у больных шизофренией, наблюдается депрессивный синдром, в том числе с галлюцинаторно-параноидными расстройствами. По данным А. В. Балабаевой (1978), реже встречается депрессивно-параноидная структура приступа без галлюцинаций, протекающая с бредом виновности или обвинения другими лицами. Депрессивные синдромы без суицидальных тенденций, как правило, имеют характер вялой, мягкой депрессии, сочетающейся с ипохондрической, дисморфофобической и астенической симптоматикой.
А. Г. Амбрумова и Г. А. Антохин (1977) указывают, что суицидальный риск при шизофрении коррелирует со следующими синдромами (в порядке убывания их частоты): депрессивно-параноидными, аффективно-бредовыми, галлюцинаторно-параноидными с императивными слуховыми галлюцинациями суицидального содержания, сиидромами своеобразных мировоззрений с аутистически-пессимистической окраской, атипичными депрессиями. Невысокий уровень корреляции обнаруживают при остром синдроме Кандинского-Клерамбо, психопатоподобных и неврозоподобных состояниях, острых паранойяльных синдромах, парафренных расстройствах и психопатоподобных ремиссиях.
Некоторые авторы указывают на отсутствие суицидальных попыток при онейроидном синдроме (А. В. Балабаева, 1978) и паранойяльном бреде сутяжничества, реформаторства и изобретательства (Л. А. Маркие, 1972).
В литературе стало почти традиционным писать о импульсивном характере суицидальных попыток у больных шизофренией. Г. А. Антохин (1977) показал, что часто еще до появления отчетливых суицидальных тенденций больные находятся в состоянии поиска выхода из конфликтных ситуаций типа «угроза жизни», «неопределенная угроза», «потеря значимого другого». В таких случаях суицидальный акт представлял собой выход из субъективно тягостной ситуации, подсказанный угрожающими либо указующими «голосами». При импульсивном самоубийстве создается впечатление, что они немотивированны.
Существует типология вариантов суицидального поведения, построенная с учетом доминирующего еуицидогенного фактора (А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко, 1980; Г. А. Антохин, 1980). В частности, суицидогении при шизофрении могут быть представлены тремя основными группами факторов: преимущественно психогенными реакциями, своеобразием личностных позиций и мировоззренческих установок больных и психотическими расстройствами.
Первый тип суицидального поведения наблюдается чаще в стадии ремиссии и на фоне малодеструктивных, медленно прогредиентных форм процесса. В отличие от реактивных состояний они характеризуются отсутствием выраженной депрессии и не имеют соответствующей динамики синдромов, не утрачивают психологической понятности. При этом нередко наблюдаются тенденция к гипертрофированному восприятию конфликтных ситуаций, особая значимость отдельных переживаний (часто размышления о прогнозе собственного психического заболевания).
Второй тип суицидального поведения (аутистически-рационалистический) наблюдается в основном у больных с вялым течением процесса по типу простой формы. Аутистическое мышление с неадекватностью жизненной позиции и поведения, придающей всему образу мышления пессимистическую окраску, определяет суицидогенные образования, которые не имеют под собой реальной основы, возникают вне связи с психическими травмами, лишь в сознании больных, имея абстрактный, но вместе с тем субъективно высокозначимый характер. Социальную среду больные воспринимают как препятствие на пути «значимых» форм деятельности, что приводит к конфликту по типу «первичной утраты смысла жизни», Суицидальные тенденции у таких больных отличаются устойчивостью, мотивируются отказом от существования, отличаются наиболее высокой вероятностью повторения.
Предпосылкой суицидального поведения психотического типа являются психопатические состояния, лишающие возможности адекватной оценки существующей жизненной ситуации. Суицидогенные конфликты возникают по типу «угрозы жизни», «несправедливого отношения», «страдания и. несчастья других», «преследования», «несостоятельности», «неизлечимого заболевания» и вследствие отсутствия критики имеют, для больных «реальный» характер. Самоубийство при этом выступает как способ устранения угрозы существованию, сохранения престижа, избежания мучительной смерти и т. п.Психотический вариант суицидального поведения может протекать и с «непроизвольной» реализацией суицидальных намерений, когда суицидальный путь разрешения психотически обусловленного конфликта определяют императивные галлюцинации, кинестетические автоматизмы (ощущение себя подчиненным «посторонней силе»), символически-бредовое восприятие и интерпретация - «символические сигналы суицида».

Депрессивные состояния

О том, насколько высока суицидогенность депрессивных состояний, свидетельствуют такие названия депрессий, как «хроническое расположение к самоубийству» (П. Ольхин, 1859), «синдром самоубийства» (Я. М. Калашник, 1970), маниакально-депрессивный психоз как «психоз самоубийц» (Н. Мухин, 1901). По данным наших и зарубежных авторов, в 47-100 % случаев в основе суицидальных проявлений лежит депрессия. Мы ограничимся рассмотрением особенностей суицидального поведения при маниакально-депрессивном психозе, психогенных и экзогенных депрессиях.
Наиболее общими характеристиками суицидального поведения при указанных депрессивных состояниях являются следующие:
1) необязательность суицидальных проявлений при депрессии;
2) отсутствие прямой связи между глубиной депрессии и суицидальным риском. По нашим данным, суицидальные тенденции и действия наблюдаются почти у 60 % больных маниакально-депрессивным психозом, психо- и экзогенными депрессиями. Аналогичные данные приводит и А. М. Понизовский (1980). Довольно часто у больных с психотическими депрессивными состояниями не обнаруживают суицидальных проявлений и, напротив, у лиц с непсихотическими формами депрессий наблюдаются тяжелые суицидальные акты. Этот факт некоторые авторы объясняют «открытостью» непсихотических депрессий, их доступностью для ситуационных влияний, личностных реакций и установок больных.

Маниакально-депрессивный психоз

В связи , с участием в суицидогенезе маниакально-депрессивных психозов ситуационных, психопатологических и личностных факторов, их неодинаковой ролью в формировании и реализации суицидальных тенденций выделяют несколько вариантов суицидального поведения. А. М. Понизовский (1980), в частности, описывает 2 варианта психотически обусловленного суицидального поведения больных и 4 варианта ситуационного (мы различаем еще и смешанный вариант).
В основе психотического варианта суицидального поведения лежат психическая анестезия, бредовые идеи самообвинения и моторная заторможенность. Так, при бредовых идеях самоуничижения больные обычно убеждены, что из-за их «дурных качеств» страдают близкие люди. Свои суицидальные устремления больные объясняют необходимостью избавить их от «лишних хлопот», «ненужного члена семьи». Больные заявляют, что для искупления своей вины они обязаны понести наказание, отчего лишают себя пищи, просят «смертельного укола» и т. п. Бредовым переживаниям способствуют моторная заторможенность, нарушающая диапазон и качество целенаправленной деятельности, а непонимание больными преходящего характера своего состояния часто приводит их к мысли о необходимости избавить членов семьи от «лишней обузы». Иногда больные считают, что, причинив себе боль путем нанесения ран, смогут ослабить чувство витальной тоски.
При психической анестезии сохраняется представление об эмоциональной норме (необходимость любить, сопереживать, волноваться и т. д.) и о себе в преморбидный период, что приводит к глубокому внутреннему несоответствию между собой «тогда» и «сейчас» и сопровождается, кроме того, уверенностью в безвыходности положения.
Реже у больных маниакально-депрессивным психозом наблюдаются ипохондрический бред, бред обнищания и гибели и вторичные идеи наказания, возникающие на базе бреда виновности. Суицидальное решение в таких случаях мотивируется страхом перед мучительным страданием, гибелью, психиатрической больницей. Самоубийство приобретает для больных личностный смысл отказа от неполноценного существования. Особенно опасны суицидальные попытки при меланхолическом раптусе, имеющие импульсивный характер.
При ситуационном суицидальном поведении его мотивы определяются в первую очередь неблагоприятной внешней обстановкой или же таковым восприятием ситуации больным. А. М. Понизовский (1980) выделяет следующие варианты аутоагрессии:
1) утрату или угрозу утраты значимого для больного лица;
2) проблемы в бытовой или профессиональной сфере;
3) интерперсональный конфликт со значимыми для больного лицами в микросоциальной среде;
4) суицидальное поведение, выступающее как средство привлечения внимания к своему состоянию или положению.
Мы считаем целесообразным выделять две разновидности ситуационного суицидального поведения:
1) возникающего в результате событий в сфере межличностных отношений (смерти, развода, профессиональных неурядиц). Для такого поведения характерно многообразие мотивов и способов суицидальных актов и нестойкость суицидальных намерений;
2) возникающего как реакция на заболевание, его исход и социально-психологические последствия; формируется, как правило, при большой длительности депрессивного состояния (более 4 мес), коротких ремиссиях, частых рецидивах (более 2 обострений в год), при резких колебаниях аффективного фона в период выхода из депрессии; характеризуется заметным преобладанием частоты суицидальных тенденций над попытками.
Нами выделены следующие типы личностных реакций: поисковый, адаптированный, переходный и пессимистический (Н. Е. Бачериков, П. Т. Згонников, 1981). Поисковый тип реакции характеризуется мобилизацией личностных ресурсов, направленностью на поиск путей выздоровления, отрицательно коррелирует с суицидальным риском; адаптированный тип - уверенностью в благополучном завершении психического заболевания. При переходном типе возникают сомнения в возможности благоприятного исхода заболевания, но они неустойчивы и податливы психотерапевтической коррекции. Адаптированный и переходный типы встречаются с одинаковой частотой у больных, опасных и неопасных в суицидальном отношении. Пессимистический тип реакции характеризуется убежденностью больных в неизлечимости заболевания, неотвратимости его неблагоприятных последствий. Данный тип реакции является суицидоопасным и лежит в основе формирующегося суицидального поведения.
Ситуационный вариант возникает в основном в инициальной стадии и на этапе выздоровления, когда у больных появляются критическое отношение к своему заболеванию и чувствительность к различным психогенным влияниям. По мере развития психотических расстройств частота ситуационных суицидальных проявлений снижается, а психопатологически обусловленных - возрастает.

Реактивные депрессии

По нашим данным, наиболее часто суицидогенными оказываются психические травмы, затрагивающие сферу семейных отношений (разрыв значимых связей с лицом противоположного пола, развод или реальная угроза развода). Характер суицидальных проявлений в значительной мере зависит от остроты психической травмы, темпа формирования депрессивной симптоматики и ее выраженности.
Истинные суицидальные проявления возникают обычно при постепенном развитии депрессии с характерным для нее астеноневротическим этапом. Отказ от попыток разрешения конфликтной ситуации обычно совпадает с развитием более или менее выраженной депрессивной симптоматики и сопровождается формированием суицидальных мыслей. Суицидальные попытки отделены от начала заболевания сравнительно продолжительным сроком (иногда до нескольких недель). Подготовка к самоубийству осуществляется почти всегда незаметно, хотя непосредственно после принятия решения часто наблюдаются «суицидальные жесты» - высказывания и поступки, косвенно свидетельствующие о суицидальных намерениях.
Демонстративно-шантажные суицидальные действия возникают чаще всего вслед за непосредственным воздействием острой или подострой лсихической травмы и совершаются по типу протеста, мести и призыва. Они имеют конкретного адресата и направлены на изменение: ситуации в благоприятную для суицидента сторону. Депрессивная симптоматика, развивающаяся, как правило, после суицидальной попытки, редко достигает степени психотической, часто сопровождается невротическими наслоениями, легко варьирует под влиянием значимых ситуационных обстоятельств и не продолжительна. Наибольший риск появления суицидального поведения отмечается на начальных этапах заболевания, в дальнейшем вероятность самоубийства уменьшается, но сами суицидальные действия bforyT приобретать более опасный характер.
По нашим наблюдениям, при депрессиях экзогенной природы преобладающим является ситуационный вариант суицидального повеления. Существенных различий в характере ситуационных факторрв, приводящих к суицидальному поведению, у больных маниакально-депрессивным психозом, психогенными и экзогенными депрессиями не обнаружено. Преобладание ситуационного варианта суицидов при экзогенных депрессиях можно объяснить, по-видимому, тем, что, последние протекают в основном на непсихотическом уровне. Суицидальное поведение в структуре личностных реакций больных на свое заболевание обусловлено хроническим или рецидивирующим течением экзогенно-органических процессов, частыми госпитализациями и необходимостью постоянного обращения к врачам. Характерна небольшая частота суицидальных попыток при значительной частоте суицидальных тенденций (соотношение 1:5). Исключение составляет послеродовая депрессия, протекающая, как правило, с выраженными психотическими нарушениями и характеризующаяся высокой суицидогенностью.
Суицидальное решение родильницы, как правило, принимают в первые несколько дней от начала заболевания; в его основе лежит стремление избавить ребенка и мужа от «плохой» матери и жены. Довольно часто отмечается усложнение суицидального замысла гомицидальными намерениями в отношении новорожденного. Однако вероятность реализации суицидо-гомицидальных замыслов не очень высокая. Так, находившиеся под нашим наблюдением больные «расширенных самоубийств» не совершали в силу физической слабости, растерянности, недоосмысления, астении, моторной заторможенности. Разумеется, это не снимает необходимости внимательного отношения к данному контингенту больных как к больным с повышенным риском совершения общественно опасных действий.

Эпилепсия

Суицидальная активность при эпилепсии невелика. По данным Я. М. Калашник (1966), больные эпилептическими психозами составляли только 1,7 % всех суицидентов, страдающих психозами. Несколько выше этот показатель у Р. Г. Липанова (1970) - 3,65 %, Автор показал (1980), что среди лиц с завершенными самоубийствами больные эпилепсией занимают последнее место в ряду «алкогольные психозы - инволюционные психозы - прогрессивный паралич - маниакально-депрессивный психоз - шизофрения» и предпоследнее среди больных с незавершенными суицидальными актами. Аналогичные данные приводят И. Н. Боброва и соавторы (1977). С этими данными расходятся результаты исследований Н. Л. Стаценко с соавторами (198 Г), согласно которым среди суицидентов, поступивших в один из меЖоблаЬтТшх токсикологических центров, больные эпилепсией составили 16,3 %.
Механизмы суициДогенеза при эпилеИсии изучены недостаточно. Большинство Исследователей подтверждают точку зрения Е. Kraepelin (1910), Что больные эпилепсией совершают самоубийство при расстройствах настроения и сумеречных состояниях. Однако суицидальные действия 6 сумеречном состоянии сознания более логично квалифицировать как Несчастные случаи, Поскольку суицидальный акт представляет собой осознанное лишение себя жизни. Особенно подчеркивается суицидогенная роль дисфории (А. Овезов, 1974); характерным считается немотивированность и внезапность дисфории, ее сочетание со злобно-недовольным отношением к Окружающему И пессимистической оценкой будущего (И. Н. Боброва и соавт., 1977). Н. Г. Сафьянов и соавторы (1979) основную суицидогенную нагрузку возлагают на психогенные аффективные расстройства, возникающие у больных эпилепсией под влиянием семейных и производственных конфликтов.
Установлено, что суицидальные формы поведения у взрослых возникают обычно через 4-5 и более лет от начала заболевания, чаще на фоне выраженных характерологических изменений, но никогда не являются результатом личностной реакции больного на длительность и малоэффективность противосудорожной терапии. Среди способов Самоубийства преобладает самоотравление медикаментами, используемыми в качестве средств поддерживающей терапии, часто отмечается также повешение, падение с высоты, под движущийся транспорт и др. Некоторые авторы (Е. Л. Герман, 1968; К. А. Пойш, 1973) подчеркивают высокий риск совершения самоубийства у лиц, страдающих эпилепсией, так как больные, как правило, упорны в своих Действиях и прибегают к особо опасным способам суицида.

Психопатии

Данные об удельном весе психопатий в структуре самоубийств различны и колеблются в широких пределах - от 20 (К. А. Пойш, 1973) до 60% (А. И. Тарасевич, 1971). По материалам посмертной судебно-психиатрической экспертизы, число лиц с психопатиями и патохарактерологическими развитиями личности составляет до 31,4 % всех больных с завершенными самоубийствами. Близки к этим данным результаты исследований А. Г. Амбрумовой и В. А. Тихоненко (1980) -24 %. Среди них истерические психопаты составляют 39%, возбудимые- 30 %, астенические-11% и аффективные - 11 % Результаты наших наблюдений совпадают с приведенными данными.
Суицидальные акты у психопатов часто носят демонстративный характер, возникают как реакции протеста и способ разрешения конф» ликта и редко доводятся до конца (Н. Е. Бачериков, 1965; Я. М. Калашник, 1966; Е. Л. Герман, 1968; А. Е. Личко, 1977, и др.). Однако при этом необходимо учитывать, что демонстративная попытка к самоубийству может оказаться завершенной. При некоторых формах психопатии, в частности при истерической, часто наблюдаются истинные суицидальные тенденции и самоубийства по типу реакции «короткого замыкания».
Суицидальное поведение у психопатов может быть детерминировано такой психотравмирующей ситуацией, которая для большинства людей лишена психотравмирующего содержания (П. Б. Ганнушкин, 1933). Суицидальный риск при психопатиях особенно высок на этапе формирования психопатии, когда еще не наблюдается устойчивых, «отработанных» форм патологического реагирования (истерических припадков, соматических конверсий, легко реализуемой агрессии и т. п.), а также в периоды декомпенсации. По мнению В. Е. Пелипас (1970), определенную роль в генезе суицидального поведения психопатических личностей играют и эндогенные факторы. У возбудимых психопатов - это «фазы угнетения» с угрюмо-тоскливым настроением, конфликтностью, злобно-агрессивными разрядами, наличием ощущений типа сенестопатий; у тормозимых психопатов автор отметил наличие аффективных сдвигов по незначительным поводам, как бы безмотивных.
Нами установлена определенная зависимость между формой психопатии и психотравмирующими факторами, оказывающими суицидогенное воздействие. Так, для психопатов тормозного круга наиболее значимыми оказываются психические травмы, адресуемые к представлениям о собственной личности, для возбудимых - о собственной значимости, для истерических - блокирующие стремление к признанию. В связи с этим суицидальные тенденции у психопатов тормозимого круга возникают обычно в обстановке служебных и межличностных конфликтов, несущих в себе признаки «утраты» (близких, любви, авторитета, уважения), повышают вероятность суицидального поведения и ситуации, приводящие к ломке жизненного стереотипа, характеризующиеся неопределенностью, необходимостью выбора и принятия решения. Для возбудимых психопатов основную суицидальную опасность имеют психогении служебного характера, а также ситуации, предъявляющие требования к таким свойствам, как способность к самоограничению, дисциплине, терпимости. Для психопатов истерического круга актуальны ситуации личного, семейного характера, содержащие в себе признаки «отказа», препятствующего достижению больными узкоэгоистических целей, в том числе и претензиям личности на свою исключительную роль.
В. Е. Пелипас (1970) предлагает различать два варианта истинного суицидального поведения психопатов. В первом случае суицидальные переживания развиваются быстро, отличаются большой яркостью и сразу занимают доминирующее место в сознании. При этом внешние проявления почти полностью отсутствуют, а борьба мотивов никак не отражается на поведении больных. Характер суицидального акта всегда свидетельствует о решительности суицидальных намерений. Такой вариант аутоагрессии автор наблюдал у психопатов всех трех групп. При втором варианте, наблюдающемся преимущественно у психопатов тормозимого и истерического круга, суицидальное поведение имеет черты компромиссности, апелляции к окружающим, о чем свидетельствуют экстравертированиый способ переработки психической травмы, постепенное, растянутое во времени формирование суицидальных мыслей с «предвестниками». При этом варианте истинной аутоагрессии вероятность летального исхода является менее реальной, чем при первом.
Кроме истинных тенденций, у психопатических личностей существуют и демонстративно-шантажные формы суицидального поведения, присущие в основном лицам, страдающим истерической и возбудимой психопатией. В основе таких тенденций, несмотря на их внешнюю выразительность, не лежит стремление к смерти как таковое, объективно они представляют собой, в первую очередь, средство воздействия на неблагоприятную обстановку. Характерно наличие многообразия способов, использования случайных и, как правило, наивных средств «реализации» своих намерений, признаков демонстративности и обнаженности приготовлений в предсуицидалыюй стадии. При успешности демонстративно-шантажных суицидальных угроз и попыток происходит их фиксация, и в дальнейшем они могут принимать стойкий характер (Н. Е. Бачериков, 1965).
Следует обратить также внимание на преобладание истинных суицидальных попыток у больных с астенической и психастенической психопатией. Возможны суицидальные акты у лиц, страдающих паранойяльной психопатией. Они наблюдаются обычно в тех случаях, когда другие средства «борьбы за справедливость» оказываются неэффективными.
Представляет интерес анализ содержания предсмертных записок, которые составляют приблизительно в 35 % случаев психопаты истерического, возбудимого и тормозного круга и в единичных - шизоидного (П. М. Попов, 1972). Возбудимые и истерические психопаты чаще пишут о ненависти к обидчикам и желании отомстить им, придумывают оскорбления в их адрес. Психопаты неустойчивого и тормозимого кругов указывают на утрату интереса к жизни, чаще обвиняют себя в несостоятельности, просят никого не винить в их смерти. В письмах шизоидных психопатов отражаются искажение понимания ими окружающего, пессимистичесике взгляды на жизнь.

Алкогольная интоксикация

Еще А. М. Коровин (1916) показал, что по мере усиления алкоголизации населения возрастает и смертность от самоубийств в структуре общей смертности. По данным ВОЗ, около 50 % аутоагрессивных действий совершают люди, злоупотребляющие спиртными напитками.
Значение алкогольного опьянения заключается, как правило, в создании условий, благоприятствующих формированию и реализации суицидальных тенденций. Об этом, в частности, свидетельствуют данные об отсутствия прямых коррелятивных связей между количеством принятого алкоголя и суицидальными тенденциями. Лишь в редких случаях алкогольное опьянение может явиться непосредственной причиной суицидального поведения и привести к так называемому импульсивному, или безмотивному, самоубийству. Такими суицидоопаснымн формами алкогольного опьянения являются в первую очередь ажитированно-депрессивный, дисфорический и эксплозивный варианты простого алкогольного опьянения. Не исключено, что в подобных случаях суицид развивается по типу следовой реакции. В остальных случаях связь между алкогольным опьянением и суицидальным поведением укладывается в два типа отношений (А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко, 1981). При первом типе алкоголь больные принимают после образования суицидальной тенденции и принятия решения для понижения эмоционального напряжения, что свидетельствует об амбивалентном отношении к своим намерениям. Иногда заведомо демонстративно-шантажные суицидальные действия под влиянием алкоголя могут завершиться летальным исходом. Реже алкоголизация, предшествующая самоубийству, предпринимается как ритуал прощания с жизнью (написание предсмертных записок, переодевание в красивую одежду, прослушивание музыки и т. п.).
При втором типе отношений алкоголь больные принимают до иоявления суицидальных намерений, на фоне конфликта или без него, с целью «забыться», «расслабиться», «отойти от ссоры», однако, вопреки ожиданиям, опьянение не приводит к психологической релаксации, а усугубляет психическое состояние: у больного возникает острое чувство недовольства собой, вины и безысходности со стремительным развертыванием суицида. Другие лица видят в алкоголе, наоборот, способ усугубления своего состояния, стремятся таким образом поставить конфликтующую сторону в условия последствий неразрешенного конфликта в виде истерического поведения, когда саморазрушительные поступки преформируются в суицидальный акт и он осуществляется решительно и стремительно. Данный вариант суицидального поведения расценивают как проявление неосознанной установки на самоубийство. В некоторых случаях сам прием алкоголя выступает в роли дезадаптирующего фактора, что приводит к легкому возникновению микроконфликтов с последующей реакцией на них в форме аутоагрессии.
Острая алкогольная интоксикация наиболее часто имеет суицидогенное значение у акцентуированных и психопатических лиц, особенно в молодом возрасте, с предшествующей невротизацией, психопато- и неврозоподобными состояниями органического генеза, пограничной умственной недостаточностью и т. д. По нашим данным, среди таких лиц суициденты составляют 91 %, а среди лиц, совершивших суицидальные попытки,- 93 %.

Хронический алкоголизм

Максимум самоубийств среди больных хроническим алкоголизмом приходится на возраст 25-40 лет. Истинность суицидальных тенденций и характер избираемых способов само» убийства варьируют, что в основном зависит от степени алкогольной деградации. Суицидальные тенденции формируются под влиянием психотравмирующих обстоятельств (конфликтов в семейно-бытовой и профессиональной сферах), они могут быть также обусловлены депрессивной симптоматикой при абстиненции.
В I стадии алкоголизма более часто наблюдаются истинные суициды. Особенно опасны реактивные депрессии у больных, страдающих алкоголизмом, при которых суицидальные акты совершаются продуч манно, с принятием мер, исключающих оказание помощи.
Во II стадии алкоголизма наряду с истинными суицидальными попытками появляются и демонстративно-шантажные, с более коротким, в отличие от 1 стадии, пресуицидальным периодом. Истинные суицидальные попытки совершаются, как правило, в состоянии абстиненции с присущим ей тоскливо-раздражительным, дисфорическим аффектом, идеями самообвинения и выраженной астенизацией. Особенно актуальное значение приобретают такие психотравмирующие моменты, как утрата профессионального престижа, конфликтная ситуация в семье, потеря семьи, сексуальные расстройства. Попытки совершаются в основном в ночное время или ранним утром наиболее «доступным» способом - повешением. В более тяжелых условиях используют и такие способы, как падение под транспорт, с высоты, огнестрельные и ножевые ранения, отравления медикаментами и газом. Дальнейшее нарастание явлений деградации и психопатизации постепенно приводит к преобладанию агрессивных тенденций над суицидальными. Увеличивается частота демонстративно-шантажных суицидальных действий, которые совершаются в присутствии посторонних лиц в целях вымогательства.
У женщин аутоагрессивное поведение наблюдается чаще, чем у мужчин, а суицидальные действия чаще носят демонстративно-шантажный характер.

Алкогольные психозы

Суицидальные тенденции при алкогольных психозах обусловлены императивным характером слуховых галлюцинаций, зрительными обманами, бредовыми переживаниями, аффектами страха и тревоги.
При алкогольных делириях самоубийство совершается, как правило, для «спасения» от предстоящих мучений. Сначала больные пытаются спастись от преследователей, обращаются за помощью к родственникам, знакомым, в милицию. При алкогольном галлюцинозе непосредственной причиной самоубийства являются императивные галлюцинации. Суицидальные действия в таких случаях часто осуществляются особенно жестокими способами - выкалыванием глаз, введением острых предметов в череп (А. Г. Амбрумова, Е. А. Чуркин, 1980). При остром алкогольном параноиде суициды совершаются преимущественно в состоянии тревожного раптуса, При алкогольном бреде ревности суицидальный риск повышается за счет сочетания переживаний ревности с отрицательной жизненной ситуацией, создаваемой бредом. Хронические алкогольные параноиды представляют большую социальную опасность, так как больной, руководствуясь мотивами «возмездия», может убить жену, мнимого соперника и себя.

Профилактика суицидального поведения

Общие принципы профилактики самоубийств базируются на представлениях о суициде как явлении, природа которого обусловлена системным взаимодействием социально-демографических, природных, медицинских и индивидуально-психологических факторов. Целесообразно различать профилактические мероприятия социально-медицинского и профессионально-медицинского характера.
Мероприятия по профилактике самоубийств, имеющие социально-медицинский характер, представляют собой долгосрочные программы, проводимые в общегосударственном масштабе. Это рост образовательного и общекультурного уровня населения, совершенствование воспитательной работы, борьба с пьянством и алкоголизмом, диспансеризация, профилактика и активное лечение нервно-психических заболеваний, повышение качества медицинского обслуживания, в том числе больных, страдающих хроническими заболеваниями, и инвалидов. В организационном аспекте общегосударственный подход к профилактике самоубийств предполагает создание широкой сети превентивных суицидологических служб. В нашей стране создана, апробирована и успешно функционирует модель превентивной суицидологической службы, разработанная сотрудниками Всесоюзного суицидологического центра. Служба включает функциональные подразделения: кабинет суицидолога, кабинет социально-психологической помощи, кризисный стационар и телефон доверия, интегрирует усилия медиков, психологов, юристов и педагогов.
Значительную помощь в своевременном распознавании суицидального риска и предотвращении самоубийств могут оказать врачи общемедицинской сети: онкологи, дерматовенерологи, травматологи, терапевты и др. Задача сводится к оценке внутренней картины болезни. В реализации этой задачи большую помощь оказывают психологи и психотерапевты.
Задача практического врача-психиатра по профилактике самоубийств сводится в основном к своевременной диагностике суицидального риска и организации мер, исключающих совершение самоубийства. Основным методом диагностики суицидального риска является традиционный клинико-психопатологический метод с включением в него элементов психологического анализа. Главная цель беседы - выявление ситуационных и психопатологических суицидогенных факторов и установление особенностей их личностной переработки. Низкий суицидальный риск можно предположить тогда, когда личностная оценка больными потенциальных суицидогенных факторов характеризуется наличием уверенности в преодолении трудностей и планов на будущее. О высоком суицидальном риске свидетельствуют переживания по поводу жизненного краха, непреодолимости обстоятельств, бессилия и невозможности реализации актуальной потребности, отсутствия путей разрешения конфликта.
Для оценки суицидального риска необходимо также изучать «антисуицидальные факторы личности» - установку и переживания, препятствующие реализации суицидальных намерений. К ним относят представления о позорности самоубийства, боязнь посмертного осуждения, нежелание причинить боль близким, наличие обязанностей перед людьми и обществом. Если у обследуемого наблюдаются суицидогенпые факторы, слабость антисуицидальных установок, социально-демографические, индивидуально-психологические и другие факторы суицидального риска, то диагностику повышенного суицидального риска можно считать достоверной.
При ситуационном варианте суицидального поведения профилактическая работа сводится к предупреждению и ликвидации психотравмирующей ситуации, включая социально-правовую помощь. Если невозможно быстро и полностью устранить психотравмирующую ситуацию, больных госпитализируют в специализированные кризисные или пихиатрические стационары. В комплексе врачебных мероприятий большое место занимает психотерапевтическое воздействие. Основной мерой предупреждения суицидального поведения при ситуационной аутоагрессии, являющейся реакцией на свое психическое заболевание и его возможные последствия, является своевременная госпитализация больных и наблюдение за ними в начальной стадии заболевания, а также в период выхода из психотического состояния.
Профилактика психопатологического варианта суицидального поведения заключается в раннем выявлении суицидоопасных психопатологических состояний и активной терапии заболевания с обязательным назначением средств, избирательно действующих на данные состояния.
Важным моментом в системе противосуицидальных профилактических мероприятий является также работа по укреплению антисуицидального барьера личности: налаживание внутрисемейных отношений, поиск творческих ресурсов личности, формирование устойчивости системы ценностей, отрицательного отношения к самоубийству и т. д.

Психиатры в Москве

Коротина Светлана Юрьевна 27 отзывов Записаться

Цена: 4000 руб.
Специализации: Психотерапевтия, Психиатрия.

Ефимова Наталия Викторовна 19 отзывов Записаться

Цена: 2200 руб. 1980 руб.
Специализации: Психотерапевтия, Психиатрия.

Новикова Светлана Владимировна 3 отзыва Записаться

Цена: 4000 руб.
Специализации: Психотерапевтия, Психиатрия.

Психиатры в Москве

мы с Вами свяжемся и согласуем время