vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни психиатрииШизофрения, часть1

Шизофрения, часть1


Шизофрения, часть2

Проблемы диагностики и систематики шизофрении

В МКБ 9-го пересмотра шизофрения определена как «шизофренические психозы», как «группа психозов, при которых наблюдаются существенные расстройства личности, характерное искажение мышления, часто чувство воздействия посторонних сил, бред, который может быть причудливым, расстройства восприятия, аффективные реакции, не адекватные реальной ситуации, и аутизм обычно при сохранности ясного сознания и интеллектуальных способностей». Из приведенного определения видно, что шизофрения рассматривается, скорее, не как нозологическая единица, а как нозологическая группа психозов со своеобразной психопатологической симптоматикой.
В силу неблагоприятного течения и социальных последствий, недостаточной изученности этиологии и патогенеза, недостаточной эффективности лечения шизофрения остается одной из основных проблем психиатрии. Если психопатологическая симптоматика и основные критерии диагностики шизофрении, судя по психиатрическим учебникам и руководствам, признаны большинством психиатров всех стран мира, то толкование ее сущности остается противоречивым, зависимым от методологических позиций авторов. Е. Bleuler (1911) считал шизофрению группой эндогенных психозов, то есть не нозологической единицей, а, по-видимому, нозологической группой. Окончательно этот вопрос остается не решенным, по-видимому, потому, что шизофрению можно ноинмать и как нозологическую единицу, и как нозологическую группу.
На Всесоюзном совещании по проблеме шизофрении в 1962 г. О. В. Кербиков, Д. С. Озерецковский, В. М. Банщиков, Т. А. Невзорова, В. В. Шостакович, И. Ф. Случевский, Н. П. Татаренко, И. А. Полищук и некоторые другие психиатры утверждали, что шизофрения является нозологической единицей. В то же время А. С. Чистович, А. Л. Эпштейн и П. Ф. Малкин, в принципе не отрицая существования шизофрении как самостоятельной болезни, указывали на необоснованность ее диагностики в случаях с подобной психопатологической симптоматикой, но другого генеза.
Суммируя точку зрения большинства наших и зарубежных психиатров, можно сделать следующие выводы:
1. Шизофрения как особое психическое заболевание (нозологическая единица) существует, но в более узких диагностических рамках («ядерная шизофрения»). Об этом свидетельствуют достаточно часто встречающиеся случаи заболеваний, которые характеризуются отсутствием вмешательства каких-либо значимых экзогенных и соматогенных факторов, исключительно своеобразными психопатологическими симптомами, течением и неходом, отличными от всех других психических заболеваний.
2. Шизофрения, по данным существующей диагностической практики, есть нозологическая группа, группа шизофренических психозов. Их объединяет частое присутствие так называемых основных шизофренических симптомов, независимо от весьма заметных различий в общем клиническом выражении и течении конкретных случаев, но обособляет друг от друга различие клинических форм, типов течения и исхода. В частности, в МКБ 9-го пересмотра представлены 10 видов шизофренических и шизофреноподобных эндогенных психозов, еще большее количество клинических подвидов и типов течения. Кроме того, имеются переходные формы между шизофренией, аффективными эндогенными, экзогенными и психогенными психозами. Исследования наследственности при шизофрении также свидетельствуют о ее неоднородности.
3. В сомнительных случаях диагностики шизофрении не должно быть жесткого нозологического догматизма, оппозиционности в толковании сущности и диагностических границ шизофрении лишь по клинико-психопатологическим критериям. Это предполагает непременное использование гибкой и динамичной диагностики, комплексной терапии, учитывающей возможное участие различных факторов в этиологии и патогенезе заболевания.
Шизофрению считают эндогенным психозом, имея в виду психические расстройства неизвестного генеза. При этом учитывают, что среди родственников «эндогенных» больных часто встречаются подобные заболевания и определенное своеобразие личности. Эндогенные психозы отличаются тем, что интеллектуальные способности больных страдают иначе, чем при хронических органических поражениях головного мозга, а за болезненными проявлениями частично остаются здоровые психические способности (Е. Bleuler, 1972). Со времени Е. Kraepelin эндогенные психозы стали подразделять на имеющие тенденцию к нарастанию своеобразного дефекта (шизофрения и генуинпая эпилепсия) и «излечимые» формы (маниакально-депрессивный психоз), предполагая, что в их возникновении основную роль играют наследственные и другие внутренние механизмы нарушения регуляции психических функций и обмена веществ при интактности соматического состояния.
Многие авторы шизофрению рассматривают как прогредиентное психическое заболевание (Р. А. Наджаров, 1983, и др.). Считают ее тяжелым психическим заболеванием, приводящим к диссоциации психических функций, их грубому искажению и нарушению, а также к эмоциональному оскудению с неадекватностью поведения и снижению энергетического потенциала (А. В. Снежневский, 1972). Возникая преимущественно у лиц молодого возраста, шизофрения часто приводит к инвалидизации. Ее медицинское и социальное значение определяется также довольно высокой распространенностью - до 10 больных на 1000 населения (Л. М. Шмаонова, Л. М. Либерман, 1979).
Начало учению о шизофрении положил Е. Kraepelin (1896), который в качестве названия новой нозологической единицы предложил термин «раннее слабоумие» (dementia ргаесох), объединив описанные «раннее слабоумие» (М. Morel, 1852), гебефрению (Е. Hecker, 1871), кататонию (К. Kahlbaum, 1890), хронические бредовые психозы (V. Magnan, 1891). В дальнейшем сюда же было отнесено и «простое слабоумие», описанное О. Diem (1903). Первоначальная концепция Е. Kraepelin о непременном раннем начале и развитии слабоумия при этом заболевании в дальнейшем была пересмотрена; в частности, выяснилась возможность благоприятного (периодического) течения параноидной и других ее форм. Е. Bleuler (1911) назвал эту болезнь шизофренией, считая основным ее признаком наличие явлений расщепления в психических процессах, диссоциации во взаимоотношениях личности и окружающей среды (нарушения в системе «Я - Мир»), аутизма.
Наиболее многочисленными можно считать исследования, посвященные обоснованию эндогенеза и аутоиитоксикацивпной концепции происхождения шизофрении, а также специфических психопатологических критериев ее диагностики. Попытки обоснования сущности шизофрении с биологических, преимущественно генетических, позиций, с позиций поиска особенностей течения и основного психопатологического признака не дали желаемых результатов.
С годами диагностические рамки шизофрении то сужались, то расширялись, а сама диагностика ее остается конвенционной (по общему согласию), главным образом по клинико-психопатологическим проявлениям. Остается открытым вопрос о возможности существования истинной и симптоматической шизофрении, шизофренических и шизофреноподобных психозов (В. А. Гиляровский, 1931; А. С. Чистович, 1954; I. Wyrsch, 1967).

Общая клиническая характеристика шизофрений

Шизофрению с полным основанием можно назвать специфически человеческой болезнью.
Шизофрения - это не плод теоретических измышлений психиатров, не реакция протеста личности, как представляют ее антипсихиатры, а клиническая реальность, истинное заболевание человека, но с преимущественным и своеобразным нарушением психических функций.
В клинической картине шизофрении наиболее существенными и типичными признаками являются описанные Е. Kraepetin (1909), Е. Bleuler (1911), К. Schneider (1930), В. А. Гиляровским (1931) и другими психиатрами симптомы расщепления, а именно:
1) структурные нарушения мышления: разорванность и логическое соскальзывание с образованием неологизмов и псевдопонятий, паралогичность, символичность, вычурная абстрактность умозаключений, резонерский тип рассуждений и аутистическое мышление; его дезавтоматизация (остановка, отнятие, наплывы мыслей с чувством чуждого воздействия) и чувство открытости;
2) эмоциональное уплощение, эмоциональная тупость или нарушение соответствия эмоциональных реакций реальности и другим переживаниям (галлюцинаторным и бредовым);
3) явления деперсонализации («раздвоение», замещение, отчуждение самоощущения, психического и соматического Я) и дереализации (изменениость и чуждость окружающего), аутизм (потеря контакта с действительностью, погружение в мир нереальных, фантастических переживаний);
4) снижение или извращение влечений, функций эффекторно-водевой сферы с активным или пассивным негативизмом, амбивалентностью и амбитендентностью (противоречивостью и извращением чувств и влечений).
Перечисленные психические расстройства Е. Bleuler (1972) считал первичными (прямым результатом шизофренического процесса) и основными признаками шизофрении. В диагностике шизофрении многие психиатры используют так называемые симптомы первого ранга, выделенные К. Schneider (1930): обрывы, звучание, отнятие и отчуждение мыслей, чувство их открытости, внешнего воздействия на них, первичного бредового понимания и т. д. (W. Mayer-Gross, Е. Slater, М. Roth, 1955, и др.).
Наряду с указанной «основной» психопатологической симптоматикой в диагностике шизофрении учитывают особенности так называемых продуктивных симптомов (симптомов второго ранга): слуховых, обонятельных, телесных и висцеральных галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, бредовых идей отношения, преследования, величия, изобретательства, гипнотического и другого воздействия, депрессивных и эйфорических состояний.
Как указывал М. Bleuler (1972), для постановки этого диагноза необходимо наличие не просто суммы, а взаимосвязанной совокупности следующих психопатологических признаков:
1) сочетания психотических признаков с отдельными нормальными интеллектуальными способностями («двойной бухгалтерии»);
2) отчетливой шизофренической разорванности мышления, отличающейся от экзогенной бессвязности;
3) выраженной разорванности всех аффективных проявлений (в голосе, мимике, моторике и высказываниях) с потерей обычного аффективного контакта;
4) деперсонализационных проявлений в виде насильственного автоматизма, перевоплощения, чувства полного изменения личности, потерн личности (аперсопализацин);
5) кататонических мышечных явлений при соматическом здоровье и неспособности разумного понимания их;
6) своеобразных бредовых идей (например, идей отношения) без выраженного изменения настроения;
7) своеобразных галлюцинаций (например, странного чувства облучения, угадывания мыслей и т. п.);
8) вторичных иллюзий и галлюцинаций памяти при сохранной первичной памяти.
Таким образом, предложенные М. Bleuler диагностические критерии в основном совпадают с критериями, принятыми в нашей стране. Кроме того, автор считал недопустимым использовать течение психоза в качестве критерия диагностики шизофрении, необоснованной постановку этого диагноза при наличии амнестического психосиндрома или отчетливых психоорганических расстройств мышления, при возникновении психоза в связи с известными мозговыми, эндокринными и соматическими заболеваниями, психической травмой.
Психопатологическая симптоматика детально описана во многих учебниках, руководствах и специальных монографиях, посвященных шизофрении (В. А. Гиляровский, 1931; М. О. Гуревич, 1949; С. Г. Жислин, 1965; Р. А. Наджаров, 1972; Р. А. Наджаров, А. Б. Смулевич, 1983; Е. Kraepelin, 1909; Е. Bleuler, 1911, 1972; К. Leonhard, 1957; Chr. Astrup, 1967; J. Wyrsch, 1967; M. Bleuler, 1972; A. Kpinski, 1979, и др.).

Нарушения ощущений и восприятий

По сложившейся традиции нарушения ощущений и восприятий не относят к основным, ведущим признакам шизофрении, но, как писал Е. Bleuler (1972), ни при одной другой психической болезни они не играют такой большой роли. У многих больных шизофренией встречаются явно выраженные иллюзии и галлюцинации - слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые. Но еще до этого у больных часто обнаруживают своеобразные изменения ощущений и восприятий окружающего и самого себя - соматического и Психического Я. Как указывал В. А. Гиляровский (1931), это можег играть существенную роль в возникновении аутизма и бредовых идей.
Например, больные нередко сообщают, что в начале болезни внезапно или постепенно все окружающее, люди внешне и внутренне изменяются, воспринимаются как странное, угрожающее или враждебное, с особым смыслом; больные испытывают смутное и неопределенное чувство общей измененное™, не поддающееся описанию. Они жалуются на необъяснимое физическое и психическое воздействие окружающих на себя и себя па окружающих, ощущение постороннего взгляда, присутствие кого-то сзади, влияние на тело и мысли некой посторонней силы, гипноза, отнятие или вкладывание мыслей. Окружающее больной воспринимает как инсценировку, ему кажется, что на него все смотрят, о нем говорят. Меняется восприятие времени, пространства и собственной личности, как будто теряется внешняя защитная оболочка. Больные говорят о чувстве психической обнаженности, особой восприимчивости к внешним раздражителям, о способности внечувственного восприятия, недоступного обычным людям: они якобы «улавливают биотоки» других людей, определяют у них болезни и «силой своего биополя», излучаемого через кожу рук, излечивают заболевания; обладают кожным зрением и слухом, с помощью медитации и мысленного взора могут проникать в другого человека.
Таким образом, вначале у больных усиливается общая и модально-специфическая чувствительность, но основным, по-видимому, является нарушение механизмов перекодирования физиологических процессов, сенсорных сигналов в смысловое содержание. Поэтому внешний мир больные воспринимают необычно, искаженно, с мистическим оттенком, для них он становится непонятным, странным и угрожающим; у больных появляются страх и бредоиодобная установка. Это является основой для последующего возникновения более выраженных нарушений восприятия и мышления.
Иллюзии и галлюцинации встречаются в сферах экстеро-, проприо- и интероцепции. Из экстероцептивных шизофрении более свойственны слуховые истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации,. обонятельные иллюзии и галлюцинации, однако нередко возникают зрительные, вкусовые и тактильные галлюцинации. По описаниям больных, вначале чаще бывают элементарные слуховые обманы: оклики по имени, шаги, шорохи, стук, шум или гул, имеющие зловещий смысл и сопровождающиеся страхом. Затем слуховые обманы усложняются, слуховыми иллюзиями, функциональными, истинными вербальными галлюцинациями и псевдогаллюцинациями.
К иллюзорным слуховым обманам мы относим слышание в речи окружающих, в радио- и телепередачах других слов или слов с другим значением, имеющим якобы прямое отношение к больному, то есть иллюзии типа ложного узнавания (понимания), функциональные и интерпретативные (М. И. Рыбальский, 1983). Между обычными «я ослышался», «я не так понял», «я недослышал» и слуховыми болезненными обманами вначале бывает трудно установить четкую границу, хотя это качественно различные явления: одно-результат определенной субъективной, аффективно заряженной настройки внимания, другое - результат болезненного расстройства восприятия.
Могут сосуществовать слуховые иллюзии ложного узнавания (произносимые слова больной слышит как другие), функциональные (в шуме и разговорах больной слышит что-то, имеющее прямое отношение к нему) и интерпретативные (услышанное больной понимает в другом смысле) иллюзии, а также соответствующие вербальные галлюцинации - функциональные, рефлекторные и истинные. Например, больной утверждает, что вчера в телевизионной передаче речь шла о нем, его бранили нецензурными словами. Отсутствие сомнения и критики свидетельствует о том, что это галлюцинаторное явление.
Истинные слуховые галлюцинации - преимущественно вербальные (словесные). Больные сообщают, что они слышат знакомые и незнакомые, мужские и женские, земные и неземные голоса, исходящие извне, снизу, сверху, из-за стены, с пролетающих самолетов, из космоса, отверстий, электрических приборов, розеток, живота и т. д. Голоса обсуждают либо комментируют поступки, угрожают, приказывают. Больные приписывают их богу, таинственным внеземным существам, но чаще - соседям, роботам, кибернетическим устройствам. Некоторые больные п передаче по радио и телевидению отчетливо слышат слова или брань в свой адрес, «чувствуют» особый, зловещий, имеющий непосредственное отношение к ним смысл (бредовой компонент) или слышат стуки, особый шум, гул, скрежет снаружи или в голове. Встречаются слуховые псевдогаллюцинации в виде чужих голосов внутри головы, звучания своих мыслей, непроизвольного произнесения слов, движения языка и губ (речеслуховые и речедвигательНые галлюцинации Сегла).
Вопрос о разграничении описанных галлюцинаторных явлений сложен, но для клинической практики имеет значение их наличие, так как псевдогаллюцинации и психические галлюцинации более характерны для шизофрении, чем для других психических заболеваний.
М. И. Рыбальский (1983) отмечает, что при переходе псевдогаллюцинаций в психические галлюцинации постепенно снижается интенсивность сенсорного компонента, расстройства восприятия превращаются в проявления патологии мышления (психического автоматизма). К промежуточным между псевдогаллюцинациями и психическими галлюцинациями явлениям автор относит чувство звучания мысли (своей и чужой, вложенной), эхо мысли, мысленного диалога, «отнятия», «вложения», «сделанности» мыслей. При этом больные обычно говорят о «чувстве», то есть о сенсорной окраске указанных феноменов, с соответствующей эмоциональной реакцией на них.
Психические галлюцинации проявляются переживанием чуждости, пасильственности мыслей, но без сенсорного компонента (в голове чужйе слова и фразы, влияющие на действия и поступки больного).
Психические галлюцинаций следует рассматривать как предстадию психического автоматизма, как одну из форм патологии мыслительных процессов.
Менее часто возникают зрительные иллюзии, галлюцинации и псевдогаллюцинации. Зрительные обманы наблюдаются преимущественно в случаях острого или подострого начала и течения заболевания.
Характерны иллюзии ложного узнавания (в незнакомом знакомого - симптом положительного двойника, в знакомом незнакомого - симптом отрицательного двойника), парейдолические и интерпретативные (чувство другого смысла и содержания в увиденном).
Зрительные галлюцинации нередко носят сценический и устрашающий характер: больные видят рай и ад, катастрофы и гибель людей, символические знаки и чудовища (при онейрондных и кататоно-онейроидных состояниях). Наблюдаются аутоскопические зрительные галлюцинации - больной как бы изнутри видит себя, внутренние органы.
Обонятельные иллюзии и галлюцинации проявляются в неприятных запахах, исходящих от пищи, предметов, просто снаружи и от тела. Больные чувствуют запах чего-то тухлого, гниющего, разлагающегося, мертвечины, в связи с чем отказываются от еды, принимают другие предохранительные меры. При обонятельных псевдогаллюцинациях они говорят об ощущении запахов, воспринимаемых не носом, а непонятно каким образом. Отличить обонятельные псевдогаллюцинации очень трудно (М. И. Рыбальский, 1983).
Вкусовые галлюцинации встречаются редко. Больные утверждают, что вода, пища и другие вещества, в том числе лекарства, на вкус отрава, яд, вследствие чего отказываются от приема пищи и лекарств, не берут передач от родственников.
Обманы ощущений и восприятий со стороны тела при шизофрении разнообразны, они могут касаться кожи и слизистых оболочек, аппарата движения и опоры, внутренних органов (соматического Я), а также головного мозга и его специфических функций (психического Я), проявляться в виде иллюзий, галлюцинаций и псевдогаллюцинаций на любом из перечисленных уровней соматической и соматопсихичсской организации.
Изменения кожной чувствительности, как психопатологический феномен, могут проявляться иллюзиями (парестезиями) и галлюцинациями в виде отчетливого ощущения чего-то постороннего на коже н воздействия на нее. Например, больные ощущают горение кожи, жгучие уколы, рост волос, воздействие на половые органы, подкожные разрастания и т. п. К психопатологическим ощущениям в теле относят соматические (в аппарате движения и опоры) и висцеральные иллюзии, галлюцинации и псевдогаллюцинации. Ввиду необычности, особенности этих психосоматических ощущений, их принято называть сенестопатнями.
Сенестопатии при шизофрении разнообразны и нередко вычурны. Больные сообщают, что тело их стало чужим, безобразным, что под кожей имеется воздух, паутина, что-то растет, переливается, мышцы скручиваются, кровь застывает, тело прожигает, простреливает электрическим током, оно раздваивается или исчезает, внутренние органы становятся большими, моча-обжигающе горячей, мозг переворачивается, расплавляется, извилины сглаживаются. Иногда некоторые подобные ощущения сопровождаются переживанием чуждости, сделанности, постороннего вмешательства (псевдогаллюцинаторный компонент).
Очень часто чувство изменения тела и воздействия на него сопровождается аналогичными явлениями в отношении психических процессов. Больные заявляют, что их психику исследуют, создают «внутреннее предчувствие», действуют гипнозом, забирают или вкладывают мысли, через мысли оказывают влияние на поступки и т. д. Таким образом, здесь также отмечается переход к явлениям психического автоматизма.
Нарушения памяти, по общепринятому мнению, для больных шизофренией не характерны, хотя они, особенно в начале заболевания, часто предъявляют жалобы на забывчивость, снижение способности запоминания и воспроизведения. Указанные явления можно объяснить отвлечением внимания на галлюцинаторные и бредовые переживания, отсутствием произвольного интереса и внимания к происходящему.
Нарушения мышления касаются различных сторон мыслительных процессов - мыслеобразования, скорости, течения, реальности, содержания мыслей. Расщепление мышления проявляется нарушением словообразования, связи между словом и его смыслом, что выражается в «уплотнении» понятий и иссвдопонятиях, в символическом понимании п истолковании обычных явлений (разрыв между символом и смыслом, их смещение). Речевая продукция становится разорванной, паралогичной. При грамматически правильном построении" фраз в них отсутствует логически-смысловая связь, весь строй мыслей является причудливым, нереальным, мистически-символическим. Для больных характерны парадоксальные умозаключения и высказывания, вплоть до бессмыслия - шизофазии.
Разорванность мышления у больных шизофренией часто сопровождается его деавтоматизациен, переживанием утраты его активности, персональной принадлежности, самостоятельности, внутренней свободы и независимости (симптомы первого ранга, по К. Schneider). Перерывы, исчезновение, обрыв, остановка, наплыв мыслей, замедление или ускорение их течения с ощущением чуждого вмешательства извне, отчуждение, подмена мыслей, гипнотическое или телепатическое управление ими, открытость характеризуют единство психопатологических явлений тина идеаторного автоматизма (деавтоматизации мышления), отчуждения психических процессов, нарушения внутреннего единства между мыслительным и сенсорным компонентами, психических галлюцинаций и вербальных псевдогаллюцинаций.
Мышление у больных шизофренией лишено конкретности и реальности, оно паралогично, вычурно, парадоксально, стереотипно, схематично, символично и аутистично.
В патологии мышления большое место занимают бредовые идеи. Вначале преобладают идеи отношения, преследования, интерпретации и инсценировки либо просто «бредовое чувство окружающего». Они могут касаться конкретных лиц и обстоятельств, в дальнейшем же становятся более расширенными, нелепыми и аморфными. В их происхождении имеют значение специфические изменения самочувствия, иллюзии, галлюцинации и другие упомянутые выше расстройства. Наиболее типично катестетическое бредообразование, при котором играет роль изменение мироощущения (В. А. Гиляровский, 1931). Особые ощущения в теле, расстройства вкуса и обоняния создают основу для развития бреда физического воздействия, отравления и др. Бредообразование идет в круге аутистических переживаний, вне связи с реальной жизнью. Ему сопутствуют явления диссимуляции, сокрытие своего бредового содержания.
Часто возникает бред психического воздействия. Больному кажется, что он находится в подчинении неизвестных людей, во власти какой-то силы, гипноза, что мысли и поступки не его, а внушены другими людьми, мысли его читают, действуют на него лучами, каиими-то машинами и т. и. Нередко наблюдается ипохондрический бред.
Бредовые идеи величия отличаются неконкретностью. Возвеличение себя больные объясняют осуществлением некой высшей воли и таинственных сил. Бредовые идеи величия часто существуют вместе с бредом преследования, они стойки и по мере нарастания дефекта приобретают отрывочный характер.
У больных шизофренией нередко наблюдается так называемый первичный бред, возникающий внезапно, вне связи с иллюзиями и галлюцинациями, по механизму «озарения», поозрения, бредового инсайта: больной вдруг начинает понимать «особый смысл», «враждебность», «специальную сделанность» происходящего вокруг.
Нарушения эмоциональной сферы при шизофрении довольно типичны. Вначале отмечаются беспредметный, витальный страх и признаки психической гиперестезии. Обычные повседневные контакты с людьми становятся неприятными, непереносимыми, больной замыкается в себе, отгораживается от людей. Эмоциональная гиперестезия свидетельствует о наличии феномена расщепления и в эмоциональной сфере: она причудливо избирательна как к положительным, так и к отрицательным раздражителям, зачастую нелепа, сочетается с душевной холодностью. Например, больной может проявлять трогательную заботу о бездомных кошках и собаках, собирать их дома в большом количестве, однако полностью игнорирует неудобства и мучения родных и соседей. Эмоциональная гиперестезия остается незамеченной. Больных госпитализируют при появлении эмоциональной тупости и апатико-абулического состояния.
Характерными признаками для шизофрении можно считать амбивалентность в сфере эмоций, нарушение или отсутствие адекватного эмоционального резонанса на происходящие события, соответствия эмоциональных реакций другим психическим переживаниям. Парадоксальность эмоциональных реакций в сочетании с признаками эмоциональной гиперестезии и «уплощения» эмоций создает картину выраженной аффективной патологии.
Двигательные расстройства представлены кататоническими симптомами: стереотипиями, импульсивными действиями, гримасничанием, эхопраксией, эхолалией, нелепыми и символическими действиями. При кататоническом ступоре больной длительное время сохраняет однообразную позу, проявляя пассивный и активный негативизм.
Могут наблюдаться нарушения сознания в виде растерянности, дереализации и деперсонализации, двойной ориентировки, онейроидного или кататоно-онейроидного синдрома с грезоподобным фантастическим бредом. Однако помрачения сознания делирнозного и амснтнвного типа, сумеречные состояния не свойственны больным шизофренией. Выраженные нарушения памяти у них практически не отмечаются. Даже при острой вспышке психоза больные довольно хорошо воспроизводят свои болезненные переживания.
Больные шизофренией отличаются особой утрированностью, неадекватностью, нелепостью, вычурностью поведения, высказываний и эмоциональных реакций, в которых в причудливых сочетаниях сосуществуют противоположные проявления - аутизм, эгоцентризм, чрезмерная привязанность, необъяснимая жестокость и ненависть, холодность, нелепость интересов, абсурдность увлечений, фантастичность бредовых построений и др. Понять внутренний мир больных шизофренией невозможно; особенности их переживаний и поведения лежат в сфере клинической оценки. Хотя М. Bleuler (1972), A. Kfpinski (1979) указывали на то, что за всем этим странным и непонятным, возможно, скрыты какие-то жизненно важные потребности и интересы, но патологически измененные болезнью. Преобладание нарушений в той или иной сфере, а также негативных и продуктивных симптомов определяет клиническую форму заболевания.
При шизофрении обнаруживают и соматоневрологическую симптоматику, однако ее считают нетипичной. У больных гипертоксической шизофренией («смертельной кататонией») наблюдаются выраженные вегетативно-сосудистые расстройства, явления капилляротоксикоза, гипертермия, воспалительные изменения крови, диффузная неврологическая симптоматика и другие изменения в соматическом состоянии. При подостром и хроническом течении заболевания соматоневрологические нарушения выражены незначительно, хотя всегда можно выявить различные вегетативно-сосудистые, нейровегетативные, обменные и другие расстройства (Г. В. Нощенко, 1976; И. А. Полищук, 1976; Н. 3. Чулков, 1976). Они бывают более существенными в случаях, когда развитию шизофренической картины предшествует инфекция, интоксикация или другое внешнее воздействие («экзогенная провокация шизофрении»).

Систематика и клинические формы шизофрении

В настоящее время как в нашей стране, так и за рубежом используют систематизацию шизофрении по ее клиническим формам. Этот вопрос обсуждали в 1967 г. по опубликованным докладам Р. А. Наджарова н соавторов, В. М. Банщикова и Т. А. Невзоровой, Л. Л. Рохлина и Д. Д. Федотова, С. Ф. Семенова, И. Т. Ментешашвили и соавторов, Г. В. Зеневича, А. Н. Корнетова, причем лишь Р. А. Наджаров и соавторы предлагали в основу систематики положить тип течения шизофрении, а все остальные авторы - ее клинические формы с учетом их типов течения.
В частности, В. М. Банщиков и Т. А. Невзорова (1967) подчеркивали, что «систематика любого заболевания должна отражать форму и закономерности течения процесса в целом», что форма есть совокупность клинических симптомов, отражающих сущность и динамику (течение) патологического процесса, ее определение дает возможность своевременно применять более адекватные методы терапии (в том числе и психотропные препараты), тогда как в инициальной стадии болезни установление типа течения нередко практически невозможно и в то же время как бы заранее предопределяет исход заболевания, независимость его от терапевтической активности и даже тщетность последней. Авторы предлагали классифицировать шизофрению по нескольким признакам:
1) по основным синдромологическим формам и вариантам: простая форма-апатико-абулический, психопато- и неврозоподобный варианты; параноидная - галлюцинаторно-параноидный, паранойяльный, парафренный, с синдромом Кандинского-Клерамбо; кататоническая - акинетический, гиперкинетический, смешанный, онейроидно-кататонический; гебефреническая форма - гебефреническое, гебефренокататоническое, гебефрено-кататоно-параноидное возбуждение;
2) по темпу выявления - острый или постепенный;
3) по темпу развития-быстрый или медленный;
4) по типу течения - периодический, поступательно-прогредиентный и непрерывно-прогредиентный;
5) по исходу и другим признакам.
Именно так принято рассматривать все другие психические---и соматические заболевания, то есть с выделением ведущего синдрома или симптомов поражения определенной функциональной системы, темпа развития и типа течения болезненного процесса. Это позволяет применять более дифференцированную патогенетическую терапию, поскольку синдром есть не просто совокупность симптомов, а клиническое выражение ведущих патогенетических механизмов болезни. Широко практикуемый в психиатрии снндромологический принцип применения психотропных препаратов тем более предполагает необходимость учета особенностей и структуры психопатологического синдрома.
Таким образом, в отношении шизофрении целесообразно сохранить общепринятый в медицине принцип систематизации данного заболевания по клиническим формам, темпу начала и типу его течения, который фактически использован в МКБ 9-го пересмотра.
Приводим систематику шизофрении вместе с шифрами.
Систематика шизофрении (шизофренических психозов)
1. Простой тип (295.0).
2. Гебефренический тип (295.1).
3. Кататонический тип (295.2).
4. Параноидный тип (295.3).
5. Шизоаффективный тип (295.7).
6. Неврозо- и психопатоподобный типы (295.5).
7. Другие формы шизофрении (295.8)-ипохондрическая и атипичная.
8. Неуточненные формы шизофрении (295.9) - шизофреноподобный психоз и шизофрения неуточненного типа.
9. Острый шизофренический эпизод (295.4).
10. Остаточная шизофрения (295.6).

Простой тип шизофрении

Простой тип шизофрении - это психическое заболевание с преимущественно негативными шизофреническими симптомами, основной шизофренической симптоматикой, симптомами первого ранга (по К. Schneider). Шизофрения данного типа обычно возникает в подростковом или юношеском возрасте, чаще начинается постепенно, течение се вялое, медленное, непрерывно-прогредиентное, наступление ремиссии и прекращение процесса установить практически не представляется возможным, хотя и то и другое не исключено. Наиболее типичными симптомами являются следующие: расщепление мышления (аморфность, задержки, исчезание, наплывы, неподчиняемость, чувство открытости мыслей), паралогичность, аутизм, безразличие к себе, учебе и труду, эмоциональное уплощение, неадекватность поведения, склонность к бродяжничеству, беспорядочным половым связям.
Больные жалуются на душевную пустоту, безразличие, потерю интереса ко всему, невозможность сосредоточиться и понять, что с ними происходит («какая-то усталость»). Вначале может наблюдаться психическая гиперестезия, беспредметная тревога, тоска или страх, предчувствие какой-то беды. Больные замыкаются, запускают или оставляют учебу, не выходят из дома или, наоборот, бродяжничают; их рассуждения носят резонерский характер, а общий вид, мимика маловыразительны. Попытки коррекции поведения, проявление участия и заботы вызывают у больных негативизм, злобу и даже агрессивность. Постепенно у них нарастают явления психического автоматизма и апатоабулического синдрома (падение «энергетического потенциала»), вплоть до простого шизофренического дефекта. Однако, по нашим наблюдениям, чаще всего усложняется клиническая картина-со временем присоединяется галлюцинаторная и бредовая симптоматика, иногда - кататонические или аффективные нарушения. Продуктивная симптоматика выражена неярко, по структуре она менее сложна и не маскирует развивающегося шизофренического дефекта.
Простую шизофрению Е. Kraepelin (1909) относил к редким формам и предполагал, что она может быть начальным этапом развития других форм шизофрении, К. Leonhard (1957) и К. Jaspers (1965) ставили под сомнение ее существование, а Т. Bilikiewicz (1976) считал ее часто встречающейся и служащей основой для развития других форм заболевания. A. Kalinowski (1980), указывая на большие различия в частоте диагностики простой шизофрении в психиатрических стационарах Польши (от 3,7 до 22,5 % от общего количества больных с диагнозом шизофрении) и изменение в дальнейшем во многих случаях диагноза (определение другой формы заболевания), предложил следующие клинические критерии для выявления этой формы:
1) снижение активности и инициативы;
2) ограничение интересов;
3) аутизм;
4) нарушение контакта с окружающими людьми, вплоть до самоизоляции;
5) формальные расстройства мышления;
6) обеднение (побледнение) и неадекватность эмоций;
7) проявления амбивалентности)
8) отсутствие чувства психической болезни (критики). Указанные критерии соответствуют принятым в нашей стране диагностическим подходам к простой шизофрении.
Наряду с постепенным развитием простой шизофрении (на протяжении нескольких месяцев) наблюдаются случаи острого ее появления. При остром возникновении шизофрении у больных отмечаются витальный страх, растерянность, недоосмысливание окружающего, деавтоматизация и аморфность мышления, утрата сосредоточения внимания и активности, тревожное напряжение. Постепенному развитию простой шизофрении более свойственны апатия и гипобулия.
Диагностика простого типа шизофрении трудна. Вначале необходимо четко отграничить ее от астенических состояний, уточнить клиническую форму заболевания в связи с усложнением симптоматики, затем надо определить тип его течения и выявить наступление дефекта. Непрерывного течения процесса часто не наблюдается, возможны его приостановка и образование дефекта разной степени выраженности с последующей компенсацией и социальной адаптацией.
Гебефренический тип шизофрении встречается относительно редко у подростков и редко у взрослых. Характеризуется расщеплением мышления, эйфорией и нелепым поведением. Больные дурашливы, манерны, гримасничают, кривляются, неряшливы, парадоксальны в поступках и действиях, часто агрессивны, для них характерны эхолалии, эхопраксии, стереотипии и вербигерации. В высказываниях больных, особенно при повторных поступлениях в стационар, иногда проскальзывают намеки на появление галлюцинаций и бредовых идей.

Гебефреническая форма шизофрении

Гебефреническая форма шизофрении является одной из наиболее неблагоприятных. После выхода из острого психотического состояния у больных отмечаются отчетливые признаки психического дефекта. При повторных поступлениях в стационар у этих больных обычно обнаруживают кататонические и галлюцинаторно-бредовые симптомы, другие признаки трансформации клинической картины шизофрении.

Кататонический тип шизофрении

Кататонический тип шизофрении характеризуется психомоторными расстройствами - от кататонического возбуждения до кататонического ступора с возможными сменами этих состояний, негативизмом. Кататоническое возбуждение проявляется пролонгированным или приступообразным психомоторным беспокойством с разорванностью речи, импульсивными действиями, агрессивностью, эхолалией, зхопраксией, стереотипиями, неряшливостью. Кататоническое ступорозное состояние сопровождается пассивным и активным негативизмом, мутизмом; больные отказываются от пищи, неряшливы, у них задерживаются физиологические функции, наблюдаются каталепсия, симптом «воздушной подушки», парадоксально-мимические реакции. Часто отмечаются галлюцинаторные и бредовые переживания, структурные нарушения мышления, неадекватность эмоций. По выходе из состояния возбуждения или ступора больные нередко сообщают об устрашающих сценах гибели себя и всего окружающего, о воздействии какой-то силы, перемещении в космическом пространстве и др., то есть о переживаниях онейроидиого типа. Возбуждение и ступор сопровождаются нейровегетативными и вегетативно-сосудистыми расстройствами.
Выделяют несколько вариантов кататоиической формы шизофрении:
1) кататонию с бредом и галлюцинациями;
2) кататонию люцидную (возбуждение или ступор с ненарушенным сознанием);
3) кататонию онейроидную. В детском возрасте эта форма шизофрении часто проявляется нелепыми стереотипиями (в играх).
При кататоническом типе преобладающими считают приступообразно-прогредиентный (шубообразный) и периодический варианты течения процесса.

Параноидный тип шизофрении

Параноидный тип шизофрении является основным и наблюдается наиболее часто. К нему относятся параноидный, галлюцинаторно-параноидный, парафренный и паранойяльный варианты заболевания.
Особенностью данного типа шизофрении является обязательное наличие первичного или вторичного бреда параноидной, паранойяльной или парафренной структуры. В большинстве случаев обнаруживают различные иллюзии, истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации (слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, телесные), мыслительные, аффективные и другие шизофренические расстройства. Их сочетания определяют полиморфность психопатологических синдромов, однако отличающихся от подобных психотических состояний другого генеза.
Так, типичны бредовые идеи отношения, преследования, воздействия, метаморфозы и интерметаморфозы, дисморфомании и ипохондрии, ущерба, изобретательства, реформаторства, величия, особого значения и др. Бредовые переживания возникают остро (по типу «озарения») или постепенно (в виде «перестройки установки личности»), сами по себе или в связи с иллюзорным, галлюцинаторным и аффективно измененным восприятием окружающего. При этом может быть разная степень систематизации, что связано с остротой и тяжестью течения заболевания, выраженностью нарушений сознания и ряда других факторов.
Характерными для шизофрении считают синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо - идеаторный автоматизм, псевдогаллюцинации, бред гипнотического, физического и другого воздействия. Однако чаще наблюдаются галлюцинаторно-параноидные состояния полиморфной структуры, которые могут включать иллюзии, истинные галлюцинации (слуховые и др.), псевдогаллюцинации и бредовые идеи различного содержания (отношения, преследования, инсценировки, отравления и т. д.).
Одним из видов параноидной (галлюцинаторно-параноидной) шизофрении является ипохондрическая ее форма, при которой в качестве ведущих признаков выступают иллюзии и галлюцинации общего чувства, телесные и висцеральные истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации (сеиестопатии), дисморфофобии, дисморфомапии и ипохондрические бредовые идеи.
Выделяют два варианта этого вида параноидной шизофрении:
1) дисморфоманический, в клинической картине которого на первом месте стоят иллюзии и галлюцинации, касающиеся внешности, поверхности тела и функций сфинктеров (больные чувствуют рост чего-то под кожей, изменение формы носа, ушей, ног, отсутствие функции наружного сфинктера заднего прохода с недержанием газов и т. п.); соответствующие бредовые идеи собственной внешней неполноценности (дисморфоманические), к которым присоединяются идеи отношения, особого значения, преследования, отравления и др. В связи с этим больные могут проявлять враждебность и агрессивность к подозреваемым виновникам дефектов их тела;
2) ипохондрический (сенесто-ипохондрический) вариант, основу клинической картины которого составляют преимущественно телесные и висцеральные галлюцинации и псевдогаллюцинации (истинные сеиестопатии), ипохондрический бред.
Больные заявляют, что у них изменены и распались внутренние органы, что они болеют неизлечимыми заболеваниями. В случаях особой фантастичности и систематизации подобных переживаний болезнь приобретает характер ипохондрического парафренного синдрома (Г. А. Ротштейн, 1961). При обоих вариантах преобладает депрессивный фон настроения.
Параноидная шизофрения чаще возникает у лиц старше 20 лет. Чем старше больной, у которого начинает развиваться шизофрения, тем медленнее нарастает шизофренический дефект, более систематизирован бред и конкретнее его тематика, чаще встречаются слуховые вербальные галлюцинации, которые не отличаются многообразием и устрашающим характером. Наблюдаются случаи «чистых» бредовых состояний, но внимательное обследование больного обычно позволяет выявить наличие хотя бы эпизодических иллюзий и галлюцинаций, которые при повторных поступлениях больных в стационар становятся очевидными. При остром и подостром течении заболевания могут быть эпизоды с кататонической, аффективной (депрессивной или эйфорической) и онейроидной симптоматикой.
Парафренная форма шизофрении включает два основных компонента:
1) галлюцинаторный со зрительными онейроидного типа и слуховыми галлюцинациями без нарушения сознания;
2) параноидный с фантастическим систематизированным бредом различного содержания. Заболевание начинается обычно у лиц старше 30 и даже 40 лет, отличается большой сложностью и фантастичностью бреда, длительной сохранностью эмоциональных реакций и формальных интеллектуальных способностей, медленным нарастанием признаков дефекта.
По данным М. О. Гуревича (1949), В. А. Гиляровского (1954) и других авторов, наблюдаются следующие формы парафрсническнх состояний:
1) систематизированная парафрения - чаще бывает у мужчин, характеризуется постепенным началом, медленным развитием бреда с тенденцией к систематизации. Вначале появляются подозрительность и идеи отношения, затем - слуховые галлюцинации, систематизированный бред преследования с организацией мер предосторожности, далее - систематизированный бред величия и преследования, поведение «преследуемого преследователя», наконец - медленная деградация с распадом бредовой системы и преобладанием эмоционального дефекта;
2) экспансивная парафрения - чаще развивается у женщин, характеризуется систематизированным бредом переоценки собственной личности с эротическим, религиозным, морализующим, реформаторским и другим содержанием, протекающим на фоне приподнятого настроения и гипербулии; бывают зрительные и слуховые галлюцинации, дефект в виде распада бредовой системы и эмоционального уплощения наступает постепенно, спустя многие годы;
3) фантастическая парафрения - отличается наличием фантастических бредовых идей при «ясном» сознании, сценоподобных фантастических галлюцинаторных переживаний, галлюцинаций общего чувства, колебаниями настроения, сравнительно длительной сохранностью интеллектуальных функций и медленным нарастанием дефекта;
4) конфабуляторная парафрения - характеризуется фантастическими бредовыми идеями преследования и величия, конфабуляциями и эпизодическими или постоянными галлюцинациями различного содержания. Паранойяльный вариант параноидной шизофрении наблюдается в виде хронического психоза с систематизированными бредовыми идеями без галлюцинаций. А. Б. Смулевич, М. Г. Щирина (1972), указывая на возможность существования эндо- и экзогенных паранойяльных состояний, к бесспорно шизофреническим относят психопатоподобные, хронические бредовые психозы, не переходящие в деменцию, и рецидивирующие с систематизированным бредом варианты бредовых психозов, сопровождающиеся шизофренической симптоматикой.
Больные с психопатоподобным вариантом шизофренических паранойяльных состояний на протяжении многих лет и десятилетий отличаются странностями, чудачествами и нелепостями поведения, которые занимают как бы промежуточное положение между психопатоподобными и психотическими проявлениями. Это может выражаться в.сочетании нелепых форм скупости и расточительности, чистоплотности и неряшливости, ревнивости и распущенности, мелочной щепетильности и беспринципности, гротескной заботливости и нетерпимости с жестокостью. Наряду с усилением психопатоподобных изменений у больных выявляют тенденцию к формированию сверхценных идей, вплоть до сверхценного бреда, нередко имеющего вид бредового «мировоззрения». Это могут быть своеобразные «концепции» самолечения или лечения каких-то заболеваний с помощью «изобретаемых», якобы особо эффективных методов («бактериофагом» из экскрементов, особыми продуктами ферментации, биополем, магнитным полем и т. п.), бредовые концепции любовного содержания, ревности, сутяжничества, борьбы с «несправедливостью» и др.
Длительное сохранение формальных интеллектуальных способностей и приспособляемости к конкретной ситуации, правдоподобность утверждений, внешняя связь с реальным положением вещей многие годы могут не вызывать подозрений в наличии психического заболевания, создавать впечатление о больных как психопатических личностях, чудаках, сутягах. Патохарактерологические особенности у таких больных могут наблюдаться с детского, подросткового или юношеского возраста, Последующее развитие сверхценных, а затем и паранойяльных образований происходит медленно, дефектная симптоматика длительное время незаметна и не препятствует выполнению профессиональных обязанностей.
На основании собственного клинического опыта мы установили, что развитие психопатоподобного паранойяльного состояния не всегда происходит медленно - поступательно и «бездефектно». При анализе жизненного пути больного обнаруживают периоды (в том числе в молодом возрасте, и они совпадают с биологическими циклами, весной и осенью) аутохтонного или внешне спровоцированного Ухудшения состояния, вплоть до кратковременных гипоноических состояний. При приступообразном заострении и утяжелении основных особенностей личности (например, скупости и жадности, ревнивости, переоценки собственной личности, общественной значимости и др.) наблюдаются нарастающее ее оскудение, духовное опустошение. У больных уже после 30-40 лет отчетливо выступают шаблонность в выполнении профессиональных обязанностей, снижение творческой активности, диссоциация между декларативными заявлениями и поступками, сужение интересов и общего кругозора, нарастание эгоцентричности, эмоциональной уплощенности и грубой неадекватности поведения в целом. Опустошение личности все более ярко проявляется на фоне резонерских заверений, высокопарных рассуждений и «доказательств». Например, во имя паранойяльной идеи больные обрекают детей и близких на тяжелые лишения и страдания, сослуживцам создают невыносимые условия на работе и т. п.
При хроническом и рецидивирующем паранойяльных вариантах бред возникает остро, по типу «озарения», или постепенно с формированием особого, «паранойяльного мировоззрения». Этап сверхценпых идей короткий, тематика бреда расширяется, возникают эпизодические слуховые и другие галлюцинации, сравнительно рано появляются аутизм и признаки дефекта. При рецидивирующем типе заболевания бредовые идеи ревности, изобретательства, реформаторства возникают остро, через 2-3 мес сменяются ремиссией. В дальнейшем ремиссии становятся все более неполноценными и короткими. Бред имеет тенденцию к расширению и усложнению.
Параноидная и галлюцинаторно-параноидная формы шизофрении могут иметь острое и медленное начало, периодический, приступообразно-прогредиентный и непрерывный, острый, подострый и хронический типы течения. В зависимости от этого симптоматика заболевания может быть различной по степени выраженности и другим особенностям, отчетливо проявляющимся в разновидностях бредового, галлюцинаторно-бредового, парафренного и паранойяльного вариантов.

Шизоаффектнвный тип шизофрении

Шизоаффектнвный тип шизофрении, или циркулярная шизофрения, по определению, приведенному в МКБ 9-го пересмотра,- это «психоз, при котором отчетливо выраженные маниакальные или депрессивные расстройства сочетаются с острой шизофренической симптоматикой; он имеет тенденцию к ремиссиям с нерезко выраженным дефектом, но склонен к рецидивированию». Диагноз циркулярной шизофрении следует ставить только при явно выраженных как аффективных, так и шизофренических симптомах.
Следовательно, клиническая картина шизоаффективного психоза отличается от проявлений других форм шизофрении наличием отчетливо выраженного депрессивного или маниакального состояния в сочетании с разорванностью мышления, явлениями психического автоматизма, иллюзиями и галлюцинациями, псевдогаллюцинациями, бредовыми идеями не только самоуничижения или переоценки, но и отношения, преследования, воздействия. Наряду с этим нередко наблюдаются отдельные симптомы кататонического или гебоидного круга, онейроидные эпизоды.
В острый период заболевание характеризуется полиморфной клинической картиной, бывают эпизоды острого страха, отрывочные бредовые высказывания, приступы беспокойства или психомоторного возбуждения на фоне эйфории или угнетенного настроения. Как депрессивное, так и маниакальное состояние имеет атипичный характер, нередко с вычурным поведением, бредом депрессивного типа или переоценки собственной личности.
В период ремиссии больные продолжают профессиональную деятельность, остаются активными, заботливыми по отношению к родным и близким, но с каждым новым приступом болезни все больше выступают признаки оскудения личности. Прогноз благоприятнее, если приступы редки, ремиссии продолжительны (до 5-10 лет).

Неврозо- и психопатоподобный (латентная, вялотекущая, малопрогредиентная) типы шизофрении

Неврозо- и психопатоподобный (латентная, вялотекущая, малопрогредиентная) типы шизофрении диагностируют редко. Некоторые психиатры (В. М. Банщиков, А. Г. Амбрумова, 1962, и др.) считают недостаточно обоснованным их выделение, так как неврозо- и психопатоподобные состояния наблюдаются при всех формах шизофрении; ряд авторов (Л. Л. Рохлин, Д. Д. Федотов, 1967, и др.) относят их к простой шизофрении. Противоречие заключается в том, что: 1) включены вялотекущие и малопрогредиентные (по типам течения и прогноза) синдромологически различные формы шизофрении - с неврозо- и психопатоподобной, простой и параноидной симптоматикой; 2) объединены продромальные, препсихотнческие и манифестные состояния; 3) утверждается существование латентной шизофрении, а это, по мнению многих психиатров, сомнительно и не рационально в социальном плане.
Для неврозоподобиой шизофрении характерно наличие симптомов невротического регистра, а для психопатоподобной шизофрении - психопатических форм поведения в сочетании с «основной» шизофренической симптоматикой (симптомами первого ранга, по К. Schneider, 1955). Больные предъявляют такие жалобы и ведут себя таким образом, что длительное время их болезненное состояние трактуется как одна из форм невроза или психопатии. Однако не только с течением времени, но и вначале обнаруживают неадекватность, особую тяжесть, устойчивость к терапии и причудливость болезненных проявлений, паралогичность, аморфность, символичность и резонерство в суждениях, парадоксальность эмоциональных реакций, интересов и увлечений, нарастающую холодность, гипобуличность, ряд других симптомов, свойственных и простому типу шизофрении. Поэтому Л. Л. Рохлин и Д. Д. Федотов (1967) отиосили эти заболевания к вариантам простой шизофрении (наряду с «прогрессирующим шизофреническим слабоумием», типичным для нее).
Клиническая картина заболевания при непрерывном, вялом и малопрогредиентном его течении, как правило, со временем усложняется; неврозоподобная симптоматика и патохарактерологические изменения становятся более вычурными, психологически непонятными и не поддающимися психотерапевтической коррекции, контакт с больным - формальным и непродуктивным. Так, истериформные реакции приобретают вид гебоидных, симптомы навязчивости - параноических или кататонических проявлений. Эпизоды возбуждения и агрессии, бездеятельность или активность не связаны с внешней стимуляцией, не соотносятся с актуальной жизненной ситуацией. Больные становятся равнодушными, эгоцентричными, нелепо оппозиционными, паралогичнымн, апатичными или стереотипно гиперактивными.
Диагноз латентной шизофрении не имеет клинического и социального обоснования. Он предполагает наличие процессуальной болезни при отсутствии психопатологических и соматоиеврологнческих ее симптомов, что противоречит материалистическим диагностическим принципам. В социальном отношении это представляет опасность для «больного» и общества, поскольку к шизофренни традиционно существует особое отношение в решении бытовых, профессиональных, правовых и этических вопросов (признание человека неполноценным, опасным, невменяемым).
Сторонники систематизации шизофрении по течению процесса неврозо- и психопатоподобную и классическую простую шизофрении относят к непрерывному и вялопрогредиснтному типам течения, при которых изменения личности не достигают степени выраженного эмоционального дефекта (Р. А. Наджаров и соавт., 1967; А. Б. Смулевич, 1987). Однако непрерывность течения наблюдается далеко не всегда. Прн раннем и активном лечении у многих больных улучшается состояние, восстанавливается работоспособность. В таких случаях можно предполагать остановку патологического процесса. Возобновление болезненных проявлений часто совпадает с психической травмой и соматическими заболеваниями. В некоторых случаях процесс заканчивается симптоматикой дефекта. Таким образом, непрерывность течения можно принять лишь условно, как не имеющую достаточного клннико-патогенетического подтверждения.

Острый шизофренический эпизод

Острый шизофренический эпизод, или острая шизофрения, характеризуется, по определению, приведенному в МКБ 9-го пересмотра, кратковременностью течения (несколько недель или месяцев) с последующим наступлением ремиссии (даже спонтанной), наличием сновидного состояния, растерянности, идей отношения и особого значения, аффективных нарушений, галлюцинаторной и псевдогаллюцинаторной симптоматики, онейроидно-кататонических и аффективно-бредовых эпизодов. Положение этих заболеваний в систематике шизофрении отличается неопределенностью, поскольку, с одной стороны, предполагается отграничение их от острых эпизодов кататонического, параноидного и другого типов, а с другой - указывается на возможность развития при них галлюцинаторно-параноидных и кататопо-онейрэидных расстройств. Указанная противоречивость свидетельствует об искусственности выделения их в самостоятельную группу. В клинической практике обычно эти заболевания диагностируют как острые и кратковременно протекающие случаи параноидной, кататонической и другой формы шизофренни. Острые шизофренические эпизоды, по-видимому, следует рассматривать как одну из разновидностей шизофренического процесса, который может быть острым, подострым и хроническим.
Особый интерес вызывает так называемая гипертоксическая шизофрения, ранее нередко заканчивавшаяся летальным исходом («смертельная кататония»). Нозологическое единство диагностируемых как гнпертоксическая шизофрения случаев заболеваний пока остается спорным; клинические проявления, по описанию разных авторов, довольно сходны при фебрильной шизофрении, остром инфекционно-аллергическом энцефалите и септических психозах.
По данным Т. И. Юдина (1939), В. П. Протопопова (1946), B. А. Ромасенко (1967), А. С. Тиганова (1982), W. Scheidegger (1929), К. Stauder (1934), К. Scheid (1937), клиническая картина гипертоксической (фебрильной) шизофрении включает следующие признаки:
1) острое начало и развитие психопатологических и соматических симптомов, тяжелое течение с явлениями токсикоза, лихорадочным состоянием больного;
2) кататоническое возбуждение с помрачением сознания онейроидного типа, негативизмом, эхолалией и эхопраксией, импульсивной агрессивностью, иллюзорными, галлюцинаторными и отрывочными бредовыми переживаниями; приступы ступора или субступора с негативизмом, застыванием в причудливых позах и восковой гибкостью, сменяющие возбуждение; приступы аментивноподобного возбуждения хаотического, нецеленаправленного типа с бессвязностью речи и кататоническими симптомами;
3) тяжелое соматическое состояние - субфебрильную или высокую температуру тела (до 39-40 °С), признаки обезвоживания организма со снижением массы тела, бледность или цианотичность кожи, повышение проницаемости стенок мелких сосудов с образованием множественных кожных экстравазатов, лейкоцитоз, повышенную СОЭ, явления сердечно-сосудистой недостаточности, нарушения функции почек (наличие в моче белка, гиалиновых и зернистых цилиндров) и др.
Указанная симптоматика наблюдается у первично и повторно заболевших психически больных. Заболевание нередко заканчивается летальным исходом.
В нашей клинике таким больным назначают комплексное лечение, как страдающим острыми септическими и токсико-инфекционными психозами, то есть с применением дезинтоксикационных смесей, антибиотиков широкого спектра действия, сульфаниламидных препаратов и средних доз нейролептических средств без выраженного экстрапирамидного эффекта (предпочтительно вводить препараты внутривенно капельно). За последние 20 лет в клинике умерла одна больная, поступившая впервые с острым психозом после родов, которой ставили дагноз гипертонсической шизофрении. Однако на вскрытии был обнаружен сепсис (септикопиемия) с множественными гнойниками в несократившейся матке.
Генез подобных острых психотических состояний сложен и неоднороден, что нашло отражение в противоречивости их оценки: как гипертоксическую (фебрильную) шизофрению их рассматривали Т. И. Юдин (1939), В. П. Протопопов (1946), И. А. Полищук (1947), В. А. Ромасенко (1967), А. С. Тиганов (1982), W. Scheidegger (1929), К. Stauder (1934), К. Scheid (1937), как шизофрению, спровоцированную экзогенными факторами, И. Г. Равкин (1936), Г. Е. Сухарева (1936), C. Г. Жислин (1949); как острые инфекционные, интоксикационные и другие экзогенные (полиэтиологичиые) психозы - С. С. Корсаков (1893), В. Сербский (1906), А. Ю. Выясновский (1936), А. С, Чистович (1954), А. С. Шмарьян (1961), П. Ф. Малкин (1962), L. Marchand, A. Courtois (1935), К. Conrad (1960). Некоторые авторы (Е. Bleuler, 1972; R. Lemke, Н. Rennert, 1979) указывали на трудности отграничения острой шизофрении от экзогенных, преимущественно инфекционных психозов.
Представленное различие взглядов на природу заболеваний, диагностируемых в клинической практике как гипертоксическая шизофрения, свидетельствует о том, что это сборная группа и в их возникновении принимает участие совокупность факторов: наследственная или приобретенная предрасположенность, экзогенные вредности, психические травмы. В. А. Ромасенко (1967) и А. С. Тиганов (1982) показали, что в ряде случаев началу заболевания предшествуют такие инфекции, как грипп и ангина, психическая травма, травмы головы. По нашим наблюдениям, наиболее часто заболеванию предшествуют одновременное наличие остаточных явлений органического поражения головного мозга или хронической инфекции, психогенной астении, психической травмы и инфекции: послеродовой, гриппа, ангины, обострения хронического тонзиллита или другого очагового инфекционного заболевания. Признание факта участия экзогенных вредностей в возникновении гипертоксической шизофрении предполагает соответствующий подход к выбору терапевтических методов.
У детей и подростков, больных шизофренией, симптоматика отличается бедностью, рудиментарностью, незавершенностью и стереотипностью (Г. Е. Сухарева, 1955; М. III. Вроно, 1971; В. Н. Мамцева, 1979). У них отмечаются страхи, расстройства навыков опрятности, патологическое фантазирование, дисморфофобия, двигательные стереотипии, гебоидное поведение, аутизм. Чем раньше манифестирует заболевание, тем элементарнее симптоматика и грубее дефект (задержка интеллектуального развития). У заболевших в подростковом возрасте наблюдаются явления ментизма, деперсонализации, колебания настроения, «философическая интоксикация», сверхценные, паранойяльные и параноидные образования, психопатоподобные формы поведения; при остром начале шизофрении чаще бывают зрительные галлюцинации.
Больным шизофренией, возникшей в инволюционный период (после 45-50 лет), свойственны ограниченный объем психических расстройств, меньшая прогредиептность, склонность к стабилизации процесса на параноидном или парафренном этапе (Э. Я. Штернберг, 1983). В большинстве случаев отмечаются параноидные и галлюцинаторно-параноидные формы заболевания с приступообразным течением. Личностные изменения неглубокие, развиваются медленно, по типу заострения личностных особенностей и усиления возрастных форм реагирования. Галлюцинаторные и бредовые переживания конкретные, аффективно Насыщенные. Часто наблюдаются депрессивные состояния с идеями отношения, осуждения, ущерба, ревности, наказания и гибели. Бредовые идеи отличаются малой масштабностью с систематизацией. В структуре синдрома Кандинского-Клерамбо редко встречаются идеаторные автоматизмы, чаще выявляют «сделанные ощущения», сенсорно-сенестопатические автоматизмы периферической локализации.
Начало шизофрении может быть острым и пролонгированным. В первом случае остро возникают тревога или страх, растерянность, галлюцинаторно-бредовое илн кататоническое возбуждение, больные совершают опасные поступки. Однако этому на протяжении нескольких дней или недели может предшествовать чувство психического дискомфорта, напряжения, беспокойства, подозрительности, аффективной неустойчивости и раздражительности. Во втором случае постепенно появляются характерологические сдвиги, неврозоподобные симптомы, галлюцинаторные и бредовые переживания, но без возбуждения и явно нелепого поведения (Л. Л. Рохлин, Д. Д. Федотов, 1967). В начале инициального периода, независимо от клинической формы заболевания, можно отметить общие симптомы в виде чувства нарастающего психического напряжения, угрозы, дискомфорта, непонимания своего состояния и окружающего, растерянности. Это, как правило, препсихотическая стадия, которая в ряде случаев не переходит в картину развернутого психоза, часто связана с предшествующими экзогенными и психогенными влияниями. Такие абортивные состояния некоторые психиатры считают истинным началом шизофренического процесса, однако было бы ошибочным ретроспективно оценивать все случаи психопатологических изменений в прошлом как шизофренические эпизоды. Некоторые из них по своей природе могли быть экзогенными и психогенными.
Течение развернутых клинических