vse-zabolevaniya.ru
ГлавнаяБолезни психиатрииПсихогенные (реактивные) заболевания, часть2

Психогенные (реактивные) заболевания, часть2

ссылки Психогенные (реактивные) заболевания, часть1

Реактивные психозы

Реактивные психозы, или психотические состояния, развивающиеся вследствие психической травмы, вначале были описаны как «психозы страха», «тюремные психозы», «психозы помилования», сопровождающиеся помрачением сознания, галлюцинаторными и бредовыми переживаниями (С. С. Корсаков, 1893; С. А. Суханов, 1915; К. Kleist, 1915, и др.). С. С. Корсаков (1893) отмечал, что резкая и внезапная психическая травма способна вызвать психическое расстройство наподобие шока (спутанности, подавления сознания, оцепенения, ступора), а длительная психическая травматизация - медленно развивающиеся психические расстройства, в том числе и бредовые. Параноидные и галлюцинаторно-параноидные психозы нередко возникают вследствие сенсорной и социальной депривации, одиночества и иноязычного окружения (О. Н. Кузнецов, В. И. Лебедев, 1972).
Выделяют (Н. И. Фелинская, 1968; Н. Е. Бачериков, 1980) шоковые реактивные психозы (реактивную спутанность, фугиформную и параноидную реакции, патологический аффект, реакцию «короткого замыкания», ступор), подострые реактивные психозы (сумеречное состояние, истерические психозы - псевдодеменцию, пуэрилизм, синдромы Ганзера, бредоподобных фантазий, «одичания», депрессию, параноид и галлюциноз), затяжные реактивные психозы (параноидный и галлюцинаторно-параноидный синдромы, индуцированное помешательство, паранойяльные состояния).

Шоковые реактивные психозы

Шоковые реактивные психозы возникают непосредственно вслед за внезапным психотравмирующим воздействием - угрожающей или непереносимо тяжелой ситуацией. Психическая травма выступает как физиогенный фактор, подавляющий психофизиологические функции, личностную переработку ситуации и исключающий рациональное поведение. Поэтому для всех вариантов шоковых реактивных психозов характерно выключение или помрачение сознания, преимущественно по сумеречному типу, сопровождающееся заторможенностью (оцепенением, ступором) или психомоторным возбуждением с выраженными вегетативно-сосудистыми проявлениями. Течение психоза кратковременное - в пределах нескольких часов или суток; после выхода из него отмечаются полная или частичная амнезия психотического состояния и явления астении.
Для каждого варианта шокового реактивного психоза, наряду с общими, свойственны некоторые свои признаки (Н. И. Фелинская, Ю. К. Чибисов, 1972). Реактивное возбуждение характеризуется, помимо помрачения сознания, аффектом страха, дрожанием тела, нецеленаправленным бегством (фугиформной реакцией), агрессивными и разрушительными действиями. При реактивной спутанности отмечаются хаотическое психомоторное возбуждение, аффект гнева, страха, отчаяния, бессвязность речи, самоповреждения, отрывочная бредовая продукция. Патологический аффект сопровождается агрессивными действиями, обычно направленными на определенного человека, явившегося источником травмы. У больных наблюдается бредовое восприятие и понимание окружающего. Реакция «короткого замыкания» характеризуется кратковременным помрачением сознания у больных с аутоагрессией или (реже) агрессией.
Реактивный ступор - состояние оцепенения с выключением или расстройством сознания по сумеречному типу.
Выделяют следующие разновидности реактивного ступора:
1) с преобладанием страха (в мимике выражение ужаса);
2) с выключением эмоций («эмоциональный паралич»);
3) депрессивный (со скорбной мимикой и позой);
4) истерический (с демонстративной и вычурной симптоматикой);
5) галлюцинаторно-параноидный;
6) вялоастенический («пустой» ступор с мутизмом).

Подострые реактивные психозы

Подострые реактивные психозы возникают в условиях постепенно формирующейся исихотравмирующей ситуации, протекают до нескольких месяцев, их симптоматика отражает не только реакцию на психическую травму, но и преморбидную структуру личности в виде совокупности того и другого. Это отчетливо проявляется при истерических психозах. Однако резкой границы между острыми и подострыми психозами установить нельзя, так как в большинстве случаев при подостро развивающихся реактивных психозах отмечается изменение сознания - по типу сумеречного его помрачения или аффективного сужения.
Реактивное сумеречное состояние отличается от подобного шокового большей длительностью (до недели и более). Возникает на фоне психотравмирующей ситуации, содержание которой отражается в психопатологических переживаниях, мимике и поведении (выражение отчаяния, тревоги, двигательное беспокойство).

Истерические подострые психозы

Истерические подострые психозы возникают обычно у лиц с соответствующей акцентуацией или психопатией. Для них характерно относительно неглубокое изменение сознания по сумеречному типу. При этом сохраняется способность к пассивно-оборонительным или активно-оборонительным реакциям, обеспечивающим достаточную меру безопасности для себя и желаемое разрешение психотравмирующей ситуации. Клинические варианты истерических подострых психозов:
1) псевдодеменция-сумеречное состояние с непониманием элементарных задач и нелепыми (глупыми, «дементными») ответами на задаваемые вопросы;
2) синдром Ганзера - сумеречное состояние (вариант псевдодеменции) с «мимоответами» и «мимодействиями», нарочитостью в поведении;
3) пуэрилизм - сумеречное состояние, выражающееся в регрессе сознания до детского возраста и в детском поведении (например, игра в куклы);
4) синдром бредоподобных фантазий - на фоне аффективного сужения сознания патологическое фантазирование желаемых благоприятных ситуаций, особого собственного положения с вытеснением из сознания реальной психотравмирующей ситуации;
5) синдром одичания - суженное или сумеречное состояние сознания с поведением, напоминающим поведение животных или птиц (ползание на четвереньках, лакание пищи из миски, рычание, лай, махание руками как крыльями и т. п.).

Реактивная депрессия

Реактивная депрессия (реактивный депрессивный психоз) часто развивается на фоне предшествующего психо- или соматогенного ослабления нервно-психической деятельности. Характеризуется подавленным настроением, с чувством тоски и тревоги, с переживанием травматизирующего события, сверхценными и бредовыми идеями самообвинения, отношения, преследования или ипохондрического содержания. Возможны явления депрессивного раптуса, деперсонализации и дереализации. В начале реактивной депрессии иногда наблюдаются отдельные зрительные и слуховые галлюцинации (чаще в ночное время) с содержанием психической травмы, вегетативные расстройства (тахикардия, повышение артериального давления, анорексия, запоры, боль в различных частях тела), ухудшение состояния к вечеру. Однако при рецидивах реактивной депрессии отмечается ее «эндогенизация»: исчезает отчетливая связь депрессивных переживаний с психотравмирующей ситуацией, на первый план выступают тоска и тревога, выраженность их сдвигается на первую половину дня, они приобретают витальный характер (чувство «предсердечной тоски», психической анестезии), более стойкими являются вегетативные нарушения (мидриаз, сухость во рту, повышение артериального давления, запоры). В таких случаях трудно дифференцировать реактивную и эндогенную депрессию.

Реактивный параноид

Реактивный параноид обычно возникает у лиц с тревожно-мнительными или параноическими чертами характера в жизненно угрожающих ситуациях. Вначале отмечаются аффективное сужение сознания, иллюзорное восприятие окружающего, панический страх, образный бред отношения, преследования, воздействия, инсценировки. Возможны отдельные зрительные и слуховые галлюцинации. Переживания обусловлены психической травмой. Примером реактивных параноидов могут служить «параноиды внешней обстановки» (С. Г. Жислин, 1965) - параноиды военного времени, «железнодорожные», тюремные, в иноязычном окружении. Они возникают на фоне предшествующей астенизации дополнительными факторами - вынужденной бессонницей, нерегулярным питанием, ухудшением соматического состояния, беспокойством за свою жизнь, за сохранность денег, вещей, документов и др.
Реактивные параноиды могут быть кратковременными (в виде параноидной реакции) и затяжными (до 1-2 мес). Затяжное течение их обычно обусловлено преморбидными особенностями личности и более глубокой соматопсихической астенизацией. Благополучное разрешение ситуации не всегда приводит к редукции бредовой симптоматики. Даже после лечения иногда бывают опасения и тревога, признаки резидуального бреда.

Реактивный галлюциноз

Реактивный галлюциноз - довольно редкое состояние. Возникает, как правило, у сенситивных людей под воздействием устрашающей, угрожающей ситуации на фоне аффективно-суженного сознания. Встречаются преимущественно зрительный и слуховой варианты реактивного галлюциноза (галлюцинирование сценами, образами, звуками, словами из потрясшего человека происшествия). Галлюцинации усиливаются в вечернее и ночное время, их фиксации на длительное время способствуют остаточные явления перенесенных церебрально-органических поражений.Подострые реактивные психозы в некоторых случаях приобретают довольно сложную структуру: при депрессивном психозе могут возникать галлюцинации и псевдогаллюцинации, при реактивном параноиде - депрессия и галлюцинации, при реактивном галлюцинозе - депрессия, псевдогаллюцинации. Психопатологические переживания со временем могут терять связь с психической травмой, особенно при рецидивах заболевания, вследствие чего возникает вопрос о диагностике шизофрении или психоза другого генеза.
К затяжным реактивным психозам относят длительно протекающие психотические состояния депрессивного, параноидного и галлюцинаторно-параноидного типов, индуцированный психоз, затяжной реактивный ступор, а также паранойяльные состояния в виде систематизированного монотематического бреда. Депрессивные, параноидные и галлюцинаторно-параноидные психозы описаны выше. Подострое начало и длительное течение дают основание относить их к затяжным психозам. Индуцированный психоз, обычно в виде индуцированного (возникшего у человека, длительно общавшегося с уважаемым, но психически больным членом семьи, реже с небольшой группой больных) параноидного или галлюцинаторно-параноидного синдромов, следует отнести к реактивным. Изоляция такого больного и его активное лечение, как правило, влечет за собой уменьшение симптоматики. Затяжной реактивный ступор развивается из острого, он по своим клиническим особенностям может быть депрессивным, галлюцинаторно-параноидным или вялоастеническим.
Помимо перечисленных видов затяжных реактивных психозов, в клинической практике встречаются медленно развивающиеся психогенные паранойяльные и парафренные состояния с моносюжетными систематизированными сверхценными и бредовыми идеями. У лиц с параноическими преморбидными чертами сверхценные идеи трансформируются в устойчивые бредовые идеи, иногда приобретающие фантастический характер (происходит «парафренизация» симптоматики).
Наблюдаются следующие варианты затяжных реактивных психозов:
1) бред ревности - стойкие бредовые идеи ревности, возникающие из сверхценных идей по незначительному реальному поводу у ревнивых, недоверчивых и психопатических субъектов («патологических ревнивцев»);
2) бред тугоухих-стойкая тревожная подозрительность, бредовые идеи отношения и преследования у лиц плохо слышащих (они считают, что окружающие смеются над ними, хотят причинить им вред);
3) бред кверулянтов, «изобретателей», «реформаторов» - сверхценные, затем систематизированные бредовые идеи при доминированиипредставлении об ущемлении их личных интересов;
4) дисморфоманический бред-бредовые идеи дефекта внешности, телосложения, некоторых отправлений организма.
В таких случаях можно говорить о паранойяльном развитии личности. Вначале внешние логичность изложения, убедительность доводов и правдоподобность доказательств вызывают доверие и сочувствие окружающих. Больные приобретают защитников и последователей, однако со временем абсурдность утверждений и поведения приводят к изоляции их в обществе. Постепенно они могут превращаться в «преследуемых преследователей», обвиняя не удовлетворяющих их претензии в сговоре, присвоении себе их заслуг и т. д. Ранее подобные случаи относили к самостоятельным заболеваниям - паранойе или парафрении, которые выделены в МКБ 9-го пересмотра, однако многие психиатры рассматривают их в рамках шизофрении.
Следует отметить, что в диагностике реактивных психозов не утратила своего значения «триада» К. Jaspers (1948), которая включает:
1) возникновение психоза в связи с психической травмой;
2) отражение в клинической симптоматике содержания психической травмы, то есть психологическая понятность;
3) зависимость длительности течения от разрешения психотравмирующей ситуации. Критерии К. Jaspers подвергались критике, поскольку далеко не всегда психоз возникает непосредственно вслед за психической травмой и исчезает после ее дезактуализации. В процессе развития болезни психопатологические переживания могут «отрываться» от ее содержания, а она, в свою очередь, может быть фактором, провоцирующим другое психическое заболевание. Однако их использование может оказать определенную помощь психиатру при постановке диагноза (с учетом ранее упомяну-. тых критических замечаний).

Этиология и патогенез психогенных реакций и заболеваний

Психогенные реакции, неврозы и реактивные психозы имеют общий ситуационный, реактивный генез, то есть возникают при воздействии физиологически и психически непереносимой ситуации (неприятной, неприемлемой, угрожающей жизни или социальному благополучию). Однако тяжесть и вид расстройства зависят от степени остроты (внезапности), силы и длительности действия психотравмирующего фактора, от преморбидных особенностей организма и личности, социальной направленности и психологической значимости происшедшего.
Таким образом, этиологическая роль одной и той же психической травмы оказывается неодинаковой в отношении ее последствий у конкретных людей и даже у одного и того же человека в разное время, так как она может быть причиной аномальной дезорганизации психической деятельности и поведения (эмоционально-стрессовой или адаптационной реакции), невроза и реактивного психоза. Это свидетельствует об участии в их генезе не только психотравмирующих, но и других факторов, о различных механизмах развития состояния.
Лишь у немногих людей неблагоприятные жизненные ситуации выступают в роли психотравмирующих. Поэтому ранее неоднократно подвергалась сомнению возможность возникновения психогенных заболеваний у здоровых людей; выдвигалось положение о конституциональной готовности к ним. В настоящее время признано, что практически любой человек при стечении определенных внутренних и внешних обстоятельств может оказаться жертвой того или иного психогенного расстройства и заболевания. Ситуация становится психотравмирующей, патогенной при наличии предрасполагающих к этому условий.Значение биологической неполноценности как предрасполагающей к возникновению психогенных реакций и заболеваний обсуждалось многократно. С точки зрения ранее распространенных теорий дегенерации и конституционализма, определенный круг лиц имеет фатальную наследственную или конституциональную предуготованность к патологическим реакциям на жизненные затруднения. Однако И. П. Павлов, показав предпочтительность развития отдельных неврозов при некоторых типах высшей нервной деятельности, отметил, что типы эти в чистом виде почти не встречаются, они модифицируются под влиянием болезней, условий жизни и воспитания. Как установили многие исследователи, психической травме часто предшествует ослабление или поражение функций головного мозга под влиянием ранее перенесенных соматических и церебральных заболеваний. В результате этого можно считать признанным, что при унаследованной (конституциональной в современном понимании) или приобретенной недостаточности центральной нервной системы развивается психогенное расстройство значительно легче и быстрее. По нашим данным, большинство больных неврозом и реактивным психозом перенесли осложненные соматические заболевания и черепно-мозговые травмы. «Чистые» неврозы и реактивные психозы, вообще говоря, в повседневной клинической практике встречаются редко.
При реактивных психозах, в том числе и истерических психотических реакциях, предрасполагающими факторами часто являются физическое и умственное переутомление, связанное не столько с тяжестью физической или интеллектуальной нагрузки, сколько с индивидуальной непереносимостью, развившейся вследствие функционально-органической неполноценности нервно-психической сферы; затем - нерегулярность питания, хронические заболевания желудка и кишок, острые респираторные вирусные инфекции, хронические очаговые инфекционные заболевания; при невротических реакциях - физическое и умственное переутомление (главным образом в результате неадекватного индивидуальным способностям, выбора престижной специальности, профиля учебного заведения), хронические заболевания желудка и кишок и другие соматические болезни; при ситуационных реакциях - легко протекающие острые инфекции, умственное переутомление и т, д.
Типологические индивидуально-психологические свойства восприятия, памяти, мыслительных процессов, эмоциональных реакций и характера в целом играют большую роль в возникновении психогенных реакций и заболеваний. Внешняя ситуация, самочувствие, самооценка своего физического и психического Я, положения в окружающей среде имеют индивидуальное отражение в переживаниях человека. Интеллектуальный уровень, темперамент и характер, степень эмоциональной зависимости мыслительной оценки, самообладание, выраженность инстинкта самосохранения в биологическом, бытовом и профессиональном смысле (мера эгоизма и альтруизма) оказывают существенное влияние на реакцию человека в конкретной ситуации. Трудность внешней обстановки может быть общей для всех людей и в то же время индивидуальной, особенно при сочетании неблагоприятного состояния организма и психологических свойств личности.
Типологическое индивидуально-психологическое - это «ядро личности», совокупность врожденного и приобретенного, сформированного под влиянием условий воспитания и обучения. Это в первую очередь характерологические и морально-этические особенности личности. Социально-психологические свойства, являясь высшим уровнем развития личности, включающим мировоззрение, запас знаний и профессиональных навыков, отношение к социальным, морально-этическим, материально-бытовым и профессиональным ценностям, обеспечивают уровень взаимосвязи с социальной средой и другими людьми в повседневной жизни и экстремальной ситуации. Переживания неблагополучия, их интенсивность и характер, степень изменения лежащих в их основе психофизиологических механизмов зависят от всех трех уровней психической организации и их взаимодействия. Неблагополучие в одном из них (недостаточность в биологическом, индивидуально- или социально-психологическом звене) при соприкосновении с ситуационными трудностями приводит к перенапряжениям в двух других, создает предпосылки к психологической и психофизиологической декомпсенсации, вплоть до болезненного срыва.
Неврозы и реактивные психозы по механизмам развития и клиническим проявлениям - это патологические состояния, проявляющиеся преимущественно психопатолегической и соматоневрологической симптоматикой, свидетельствующей о нарушении функций не только высшей нервной деятельности. Это заболевание всего организма с функциональным расстройством нервной регуляции различных его систем.
И. П. Павлов (1951) в качестве основы патогенеза неврозов и ряда психозов рассматривал перенапряжение (срыв) силы, подвижности и уравновешенности возбудительного и тормозного процессов, образование очагов инертного возбуждения и торможения, возникновение фазовых (гипноидных) состояний в коре большого мозга (уравнительной, парадоксальной, ультрапарадоксальной фаз и запредельного торможения); нарушение взаимодействия между первой и второй сигнальными системами. Предрасполагают к этому наличие сильного безудержного или слабого типа высшей нервной деятельности, предварительное ослабление нервных процессов острым или хроническим сомато- или психогенным истощением нервной системы. Клиническая картина расстройства зависит также от преобладания как первой или второй сигнальной системы, так и от нарушений в одной из них. Указанные закономерности лежат в основе физиологических механизмов большого числа невротических и психотических симптомов. В последующем ряд из них был подтвержден и уточнен исследованиями А. Г. Иванова-Смоленского (1933, 1974), Н. Н. Трауготт (1957), П. К. Анохина (1968) и других ученых. В результате этого налицо стройная материалистическая система взглядов на патофизиологическую природу неврозов и психозов.
Функциональные нарушения высшей нервной деятельности, включающей, по И. П. Павлову, все три инстанции взаимодействия организма со средой (инстинктивный, условно-рефлекторный образный и второсигнальный уровни), дают возможность объяснить многие патогенетические механизмы неврозов и реактивных психозов. Биологический фактор имеет значение не только для возникновения самого заболевания под влиянием психической травмы, но и для его клинической формы и типа течения. В частности, истерические реакции чаще возникают у лиц с сильным безудержным типом высшей нервной деятельности и преобладанием первой сигнальной системы, а психастенические реакции - у лиц со слабым типом и преобладанием второй сигнальной системы. По нашим данным, преморбидная наследственная и соматогенная психопатологическая отягощенность при ситуационных реакциях наблюдается у 2-3 % пациентов, при невротических реакциях - у 20-23 %, при реактивных психозах - у 38% (Н. Е. Бачериков, 1980).
В патогенезе неврозов и реактивных психозов существенная роль принадлежит дисфункции глубинных структур мозга, нарушениям общей нейродинамики, сердечно-сосудистой и других систем организма и обменных процессов (Н. И. Фелинская, 1968; В. К. Мягер, 1976; М. Г. Айрапетян, А. М. Вейн, 1982, и др.). Степень выраженности этих нарушений зависит от остроты, тяжести и длительности психического расстройства. При длительно протекающих неврозах, когда симптоматика приобретает стертый характер, они могут быть незначительными. У больных затяжным реактивным ступором Н. И. Фелинская обнаружила стойкие дистрофические изменения.
Психогенные расстройства и заболевания чаще возникают и фиксируются у акцентуированных (по К. Leonhard, 1981) и психопатических личностей. По нашим данным, стрессовые и адаптационные реакции чаще наблюдаются у экстравертированных и эгоцентричных лиц (почти в 56% случаев), реактивные психозы - у интравертированных (почти в 57 %), невротические реакции - приблизительно с одинаковой частотой у тех и других (в 41 и 46 %). Отмечается определенная связь с условиями воспитания. Так, если у детей нет отца или между родителями наблюдаются конфликтные отношения, то с возрастом у них чаще возникают невротические реакции и затяжные неврозы, а при безнадзорности - ситуационные реакции. Форма психогенной реакции находится в определенной зависимости от особенностей характера пациента. Депрессивные состояния чаще встречаются у эмоционально-сенситивиых пассивных и активных людей, а также у замкнутых, недоверчивых и тревожно-мнительных, реакции аффективной расторможенности и по истерическому типу - у сенситивно-активных и вспыльчивых, ипохондрические - у тревожно-мнительных, недоверия и параноидного типа - у замкнутых недоверчивых и тревожно-мнительных лиц.
Эмоциональная чувствительность, ранимость, возбудимость с пассивно- или активно-оборонительными реакциями, мнительность, тревожность, недоверчивость, настороженность, подозрительность, эгоцентричность в сочетании с интеллектуальной незрелостью или недостаточностью определяют структуру симптомокомплекса и его динамику. Оказывает влияние и возраст (у детей и подростков симптоматика менее дифференцирована, более выражена декомпенсация соматовегетативных функций) и пол (у женщин симптомы ярче и демонстративнее).
Социально-психологическая характеристика личности, ее социальные установки и направленность, уровень и особенности социальных связей играют большую роль в развитии и динамике пснхогений. Ситуационные и невротические реакции с тенденцией к затяжному течению чаще наблюдаются у лиц с эгоцентрической установкой, с низким уровнем социальной направленности. Инертность личностно-значимых переживаний, неспособность оценить ситуацию с более широких позиций содействуют фиксации патодинамических комплексов. Напротив, развитие реактивных психозов в большинстве случаев происходит либо вследствие выраженной слабости адаптационных механизмов, либо в условиях длительного их перенапряжения с отрицательным эффектом приспособления к окружающей среде. Неудовлетворенность своим положением, сопротивление внешнего окружения неадекватным домогательствам, внутренний конфликт между желаниями и возможностями не только порождают болезненные эмоциональные переживания, кататимное бредообразование неправильные формы поведения, но и способствуют их дальнейшему развитию.
Зарубежные авторы в патогенезе неврозов и реактивных психозов большое значение придают конфликту между инстинктивными бессознательными тенденциями человека и социальными требованиями. Это в первую очередь относится к психоаналитическому, экзистенциалистскому и антипсихиатрическому направлениям (A. Jakubik, 1982).
В соответствии с ортодоксальной психоаналитической концепцией 3. Фрейда, невроз есть результат конфликта между стремлением к удовлетворению полового инстинкта и отказом в этом со стороны внешнего мира или cyriep-эго («цензуры»). Невротические симптомы служат символическим выражением, внешним проявлением компромисса между инстинктивными силами (бессознательными комплексами возникших в детстве половых конфликтов) и социальными запретами. Возникновение невроза («бегство в болезнь») способствует разрядке инстинктивного напряжения и установлению «выгодных» для личности новых отношений с социальным окружением. 3. Фрейд большое значение придавал задержке психосексуального развития ребенка на одной из ранних стадий (оральной, анальной, фаллической) и психогенной регрессии к ним взрослого человека. Он считал, что регрессия либидо с последующим его подавлением вызывает невроз, а без подавления - сексуальные извращения. При конверсионной истерии (с сенсорно-моторной симптоматикой) энергия либидо трансформируется в соматические симптомы функциональной слабости отдельных органов или частей тела, выполняющих роль эрогенных зон; при фобической истерии либидо преобразуется в страх или фобии. Невроз навязчивых состояний, по 3. Фрейду,- это замаскированная форма удовлетворения садистских тенденций, свойственных анальной фазе.
Подобное же истолкование неврозов и реактивных состояний имеется в более поздних работах зарубежных авторов (L. Kolb, 1968; Т. Lemperiere, A. Feline, 1977). Симптоматику неврозов и реактивных психозов они рассматривают с позиций защитных психологических механизмов личности - как механизмы регресса, идентификации, переноса, вытеснения и т. д.
В работах неофрейдистов (неопсихоаналитиков) за основу принимается не сексуальный инстинкт, а инстинктивное и личное бессознательное в широком понимании. Например, С. Jung (1924) психопатологическую симптоматику неврозов и психозов трактовал как результат нарушения сознания и символическое выявление содержания бессознательных комплексов, в том числе коллективного бессознательного; A. Adler (1926)-как патологическую форму компенсации возникающего в детстве комплекса неполноценности; Е. Fromm (1965), К. Ногпеу (1966, 1978)-как форму бессознательного протеста, обеспечения личной безопасности перед враждебным социальным окружением, конфликта между идеальным и реальным Я. В психиатрии экзистенциалистского толка невроз и психоз - это проявление бегства от самореализации в неприемлемых условиях существования, в антипсихиатрии - это протест личности против социального давления.
Невроз L. S. Kubie (1974) рассматривает как невротический процесс, состоящий из нескольких составных частей, в число которых включены аффективный потенциал, приобретенный, преимущественно в ранние годы жизни, ранее сформированные модели реагирования, различные формы искажения символических функций: искажение символики выражения в вербальных и вневербальных проявлениях, процесса символического отображения восприятия внешних воздействий, образа тела и телесных функций, подсознательного потока мышления в результате нарушения или искажения связи между процессом символизации и этими ее источниками. В результате этого у больного отмечается потеря или нарушение свободы выбора (сознательного и бессознательного) реакций и поведения. Изложенная концепция имеет чисто психоаналитический характер.
Объясняя механизмы развития неврозов, A. Kgpinski (1975) исходил из так называемой теории энергетического и информационного метаболизма. Автор считал, что движущим механизмом у человека является страх, непосредственно связанный с агрессией: страх биологический - при угрозе собственной жизни или жизни вида; страх общественный - при угрозе изоляции ребенка от матери, нарушении материнской среды, угрозе осуждения окружающими; страх моральный - осуждение самого себя с позиций интериоризированных общественных моральных оценок, с участием эмоциональных реакций, приобретенных в раннем детстве по механизму импринтинга - впечатывания. Страх, по мнению A. Kgpinski, лежит в основе симптоматики неврозов, многих психозов, искажения развития личности, вегетативно-соматических заболеваний, актов агрессии, социальной изоляции и др.
В объяснении механизмов развития неврозов и реактивных психозов используют также идеи конституционализма Е. Kretschmer (1927). Неврозы рассматривают как конституциональные реакции, инстинктивную защиту перед угрожающей действительностью («бегство в болезнь», реакции инстинктивной «двигательной бури» и «мнимой смерти»), В теории бихевиоризма, использующей учение И. П. Павлова об условных рефлексах и понятия экстраверсии - ннтраверсии, невроз и психоз трактуются как результат неправильного научения, неадекватного внешней ситуации поведения в виде ранее заученных стереотипных реакций.
Таким образом, в зарубежных теориях патогенеза неврозов и реактивных психозов преобладает умозрительность, односторонность, тенденция к психологическому, социологическому или биологическому редукционизму. Конечно, нет достаточных оснований отрицать значение бессознательных, приобретенных в раннем детстве эмоциональных установок и форм поведения, некоторых инфантильных защитных психологических механизмов личности (агрессии, вытеснения и т. п.) в экстремальных условиях, конституциональных и приобретенных особенностей организма и личности, поскольку они реально существуют и поддаются материалистическому объяснению. Однако не следует сводить всю сложность этих заболеваний к выявлению бунта сексуального бессознательного, содержания детских бессознательных комплексов, конфликта между бессознательными тенденциями и сознанием, неправильных форм научения в детстве и др. Такой подход примитивен и идеалистичен, он не ориентирует врача на научно обоснованную терапию.

Терапия и социально-трудовая реабилитация больных неврозами и реактивными психозами

При невротических реакциях и острых реактивных психозах необходимо прежде всего удалить пациента из психотравмирующей ситуации и создать ему щадящую психологическую обстановку. Больным назначают успокаивающие средства (седативные, снотворные, транквилизаторы, нейролептики) до полного устранения острой симптоматики. В дальнейшем применяют общеукрепляющие препараты, психостимуляторы и антидепрессанты (по показаниям), психо- и физиотерапевтические методы лечения. При подострых и затяжных неврозах и реактивных психозах рекомендуют одновременно использовать общеукрепляющие и успокаивающие средства, проводить рациональную и отвлекающую психотерапию. При подострых и затяжных реактивных психозах психотическую симптоматику можно купировать с помощью инсулинокоматозной терапии по следующей методике: быстрое наращивание доз инсулина (по 10-12 ЕД в день) до субкоматозной дозы и получение 3-5-10 сопорозных или коматозных состояний. Моносимптомные невротические расстройства, истерические психозы и реактивный ступор успешно снимают в процессе наркопсихотерапии и при применении некоторых «шоковых» медикаментозных и немедикаментозных воздействий (за рубежом в ряде стран используют и ЭСТ).
Набор лекарств, используемых при лечении неврозов и реактивных психозов, может быть значительно расширен за счет препаратов аналогичного действия. Нередко возникает необходимость применять другие лекарства. Например, когда психогенное расстройство возникает на фоне остаточных явлений органических поражений головного мозга, назначают дегидратационные и другие медикаменты.
Рациональная психотерапия (убеждение) заключается в проведении бесед и использовании других приемов, направленных на рациональную, логическую оценку психотравмнрующих событий и переживаний, выработку рационального отношения к создавшейся ситуации и болезненному состоянию, коррекцию некоторых характерологических особенностей и психоэмоциональных реакций больного (его перевоспитание) с переориентацией установок на более реальные обоснования поведения. Рациональную психотерапию применяют при всех неврозах и реактивных психозах. Ее сочетают с внушением наяву или внушением в бодрствующем состоянии с подачей информации в императивной, эмоционально насыщенной форме. С помощью такого приема могут быть сняты и некоторые моносимптомные невротические проявления.
Эффективным психотерапевтическим методом в лечении преимущественно общих невротических и некоторых реактивных психотических Внушение в гипнотическом состоянии эффективно при лечении общих и моносимптомных неврозов (фобий, навязчивых сомнений и опасений, моносимптомных истерических расстройств, нарушений сна и др.). Для повышения внушаемости в ряде случаев (при истерической рвоте, астазии-абазии, заикании, сурдомутизме) рекомендуют применять наркогипноз или наркопсихотерапию. Внушение проводят после внутривенного введения 2-8 мл 5-10 % раствора пентотала, барбамила или гексенала, а также кофеин-барбамилового растормаживания. М. Э. Телешевская (1979) рекомендует наркопсихотерапию при затяжных астеноипохондрических состояниях и многолетних истерических моносимптомных расстройствах. Она эффективна при псевдодеменции, пуэрилизме, синдроме Ганзера, истерическом и реактивном ступоре. Острые моносимптомные нарушения хорошо поддаются лечению с применением эфирной маски, кофеин-барбамилового растормаживания, «кальциевого удара», рауш-наркоза (А. М. Свядощ, 1982). Рекомендуют также назначать ЭСТ (до 4-5 сеансов).
При неврозах используют внушение в начале и конце естественного сна, а также самовнушение. Больному разъясняют, что можно воздействовать на физиологические функции. Его обучают формулам самовнушения, которое он проводит 3-4 раза в день. Наиболее распространенным методом самовнушения является аутогенная тренировка (J. Schultz, 1932), с помощью которой удается устранить эмоциональное напряжение, тревогу, навязчивые явления, болевые ощущения. Применяют специальные психотерапевтические методы: поведенческую терапию, метод угасания условной связи, негативное воздействие. Широкое распространение получила коллективная, или групповая, психотерапия (С. С. Либих, 1974, и др.), а также семейная психотерапия, в частности при сексуальных невротических расстройствах (В. К. Мягер, Т. М. Мишина, 1979; А. М. Свядощ, 1982). Зарубежные психиатры, особенно ориентированные на психоаналитические концепции, используют в основном такие психотерапевтические методы, как гипно- и психоанализ, психодрама и другие, направленные на выявление и отреагирование бессознательных комплексов.
Некоторые сторонники психоанализа в последнее время стали высказывать сомнения в справедливости психоаналитических интерпретаций механизмов бессознательных процессов в психотерапевтической практике. Так, L. Chertok (1982) отмечал, что низкая эффективность психоаналитической психотерапии неврозов и все возрастающая ее продолжительность (до нескольких лет) вызвали сомнение в самом психоанализе. В связи с этим авторы предлагают новые психотерапевтические индивидуальные и коллективные методики (в настоящее время их насчитывается более 140). В США, Франции и других странах применяют психодинамические методики, основанные на фрейдистских и неофрейдистских теориях, поведенческую терапию, анализ непосредственных переживаний больного с помощью экзистенциального анализа Бинсвангера, анализ существования Босса, логотерапию Франкла, гештальттерапию, методики «первобытного крика», биоэнергетического анализа, трансцедентальной медитации, нирвана-, дзен- и идеотерапии, групповой терапии в обнаженном виде или в купальных костюмах и т. п. J. Marmor (1975) показал, что психотерапевты различных школ приходят к сходным результатам потому, что при всех видах психотерапии существует хороший контакт больного с психотерапевтом, снижается эмоциональное напряжение, пациент осознает трудности лечения, образуются новые условия для реакций, осуществляется обучение, внушение, идентификация с психотерапевтом и т. п. По данным Н. Eysenck (1975), 60 % больных неврозами излечиваются без какой-либо терапии или испытывают спонтанное улучшение спустя два года после начала болезни, а 90 % - через четыре года. L. Chertok положительно оценивает опыт наших психотерапевтов и психиатров, опирающихся на установление положительного контакта с пациентом, и признает, что современный психоанализ в теории и терапии неврозов находится в состоянии кризиса.
Разнообразие психотерапевтических методик допускает свободу выбора при лечении тех или иных невротических расстройств. Психотерапия является неотъемлемой составной частью комплексного лечения всех психогенных заболеваний, то есть ее проводят на фоне медикаментозных средств.
На этапе восстановительного лечения (после снятия манифестной невротической и психотической симптоматики) назначают интенсивную рациональную психотерапию, общеукрепляющие препараты, активно привлекают больных к проведению реадаптационных мероприятий: обслуживанию других больных, чтению и обсуждению художественной литературы, участию в музыкальных вечерах, в работе по благоустройству территории и т. д. При лечении астенических явлений с успехом применяют электросон, физиотерапевтические процедуры, утреннюю гигиеническую гимнастику. Диета должна быть полноценной и разнообразной.
Важное место занимают социально-реабилитационные мероприятия, направленные на изменение эмоциональных реакций и установок больного к ситуации, вызвавшей заболевание или сложившейся в результате его появления, на коррекцию отношений в семье и на производстве с особо значимыми для больного лицами. Это наиболее трудоемкий процесс, например, при затяжных неврозах и невротическом развитии, поскольку затрагивает интересы той и другой сторон. Здесь речь идет о перевоспитании больного, изменении иерархии мотивов, поведения, взглядов на трудовую активность, образ жизни, поведение в межличностных контактах, оценку поведения и отношения других людей.
Вопрос о переводе больных неврозами и реактивными психозами на инвалидность возникает только при длительном безремиссионном течении заболевания и, как правило, решается индивидуально, с учетом особенностей и выраженности симптоматики, возраста, образования и профессии, преморбидиой личности и социально-трудовой установки больного. Невменяемыми и недееспособными признают лиц, у которых обнаружено психотическое состояние в период правонарушения.

Психиатры в Москве

Коротина Светлана Юрьевна 27 отзывов Записаться

Цена: 4000 руб.
Специализации: Психотерапевтия, Психиатрия.

Ефимова Наталия Викторовна 19 отзывов Записаться

Цена: 2200 руб. 1980 руб.
Специализации: Психотерапевтия, Психиатрия.

Новикова Светлана Владимировна 3 отзыва Записаться

Цена: 4000 руб.
Специализации: Психотерапевтия, Психиатрия.

Психиатры в Москве

мы с Вами свяжемся и согласуем время