vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни онкологииЗлокачественные эпителиальные опухоли яичников

Злокачественные эпителиальные опухоли яичников


Злокачественные эпителиальные опухоли составляют 23-25% и являются истинным раком яичника. Принято различать первичный и вторичный рак яичников. В основном злокачественные эпителиальные опухоли яичника являются вторичными, т.е. возникают из предшествующих доброкачественных или пограничных кист или кистом. Чаще злокачественный рост возникает в серозных папиллярных, реже - муцинозных кистомах. Первичный рак яичника составляет 4-5% злокачественных опухолей и возникает из элементов яичника без предшествующих доброкачественных новообразований. Опухоль уже с самого начала носит злокачественный характер.
Занимая 3-е место по заболеваемости среди онкогинекологической патологии, рак яичника является ведущей причиной смерти у этой категории больных. Ежегодно в мире регистрируется около 200 000 новых случаев рака яичника, и более 120 000 женщин погибает от прогрессирования заболевания. В России в 2006 г. зарегистрировано 12 556 вновь заболевших и 7661 смертей. Стандартизованный показатель заболеваемости на 2004 г. составил 11,0 на 100 000 женского населения, а смертности - 6,0. Ежегодно заболеваемость раком яичника увеличивается на 1,5%. За последние 10 лет прирост заболеваемости в России составил 11,9%. Пик заболеваемости отмечается между 60 и 70 годами. В последние годы отмечен настораживающий факт сдвига пика на 10 лет и более назад.

Метастазирование злокачественных эпителиальных опухолей яичников

При метастазировании злокачественных новообразований яичника четкой этапности не существует. Выделяют три основных пути распространения опухоли: имплантационный, лимфогенный и гематогенный. Пути метастазирования в основном определяет гистологическая форма опухоли: так, для эпителиальных неоплазий более характерно имплантационное распространение, для герминогенных - лимфогенное. Частота метастазирования зависит и от степени дифференцировки опухоли.
В большинстве случаев злокачественного течения эпителиальных опухолей яичников диссеминация происходит путем эксфолиации опухолевых клеток с поверхности пораженной яичниковой ткани с током внутрибрюшинной жидкости по всей брюшной полости, поражая париетальную и висцеральную брюшину. Рак яичника образно называют «болезнью брюшной полости». Кроме того, излюбленным местом метастазирования рака яичника является сальник. Даже при I стадии, при отсутствии макроскопических изменений, у 18-20% больных выявляются микрометастазы в большом сальнике, в связи с чем необходимо его удаление даже при I стадии заболевания. Лимфогенные метастазы встречаются чаще при уже распространенном раке яичника. Однако у 10-25% больных с локализованными формами заболевания могут быть метастазы в забрюшинных лимфатических узлах. В тазовые лимфатические узлы метастазирование идет через широкую связку и параметрий, в паховые - через круглую связку. Метастазы в тазовые лимфатические узлы наблюдаются у 78% больных раком яичников III стадии. Поясничные лимфатические узлы поражаются при I стадии - в 18%, II - 20%, III - 42% и IV - 67% случаев. Одним из обычных очагов метастазирования рака яичника является пупок.

Клиника злокачественных эпителиальных опухолей яичников

При раке яичника прогрессирование происходит преимущественно за счет диссеминации по брюшине. Этим объясняется малосимптомное течение заболевания на ранних стадиях. Даже при наличии диссеминации злокачественных эпителиальных опухолей в брюшной полости клиника заболевания имеет стертый характер, выражающийся в «дискомфорте» со стороны желудочно-кишечного тракта, увеличении живота в объеме за счет асцита. Около 70% больных раком яичника к моменту установления диагноза имеют III или IV стадию заболевания.
Из-за механического действия опухоли на окружающие органы появляются тупые ноющие боли внизу живота, которые бывают постоянными, но могут и прекращаться на определенный срок. Иногда возникает чувство распирания в животе. В случаях перекрута ножки опухоли или нарушения целостности ее капсулы боли возникают внезапно и могут носить «острый» характер. При запущенных формах рака яичников верхняя половина малого таза частично или полностью бывает заполнена конгломератом узлов опухоли, пальпируется увеличенный в размерах, опухолево-измененный большой сальник, обнаруживаются метастазы в пупок, по брюшине заднего маточно-прямокишечного углубления.
При распространении процесса на матку и маточные трубы появляются кровянистые выделения.

Диагностика злокачественных эпителиальных опухолей яичников

Следует обратить внимание на наличие в анамнезе хронического воспалительного процесса придатков матки, по поводу которого проводилось безуспешно лечение, множественной узловой миомы матки, нарушения менструальной функции, бесплодия, наличие онкологических заболеваний у близких родственников.
Пальпация и перкуссия живота и грудной клетки позволяют выявить наличие свободной жидкости в брюшной и плевральной полостях. При значительном увеличении живота могут возникнуть трудности дифференциальной диагностики злокачественной опухоли яичников с наличием асцита и гигантской кистомы яичника. При раке яичника с асцитом в отлогих местах живота перкуторно определяется тупость, а в верхних отделах - тимпанит; при гигантской кистоме - обратное соотношение.

Двуручное ректовагинальное исследование

Двуручное ректовагинальное исследование следует производить при очищенном кишечнике и опорожненном мочевом пузыре. В начальных стадиях заболевания в малом тазу удается выявить одно- или двусторонние, плотные, бугристые опухоли, тело матки. При распространенном процессе тело матки отдельно не определяется, а вместе с опухолевоизмененными яичниками представляет единый конгломерат. При наличии диссеминации по тазовой брюшине ректовагинальный осмотр позволяет выявить мелкобугристые образования в дугласовом пространстве.

Цитологический метод исследования

Цитологический метод исследования применяется для морфологического подтверждения диагноза, контроля за эффективностью проводимого лечения (в основном химиотерапии), за длительностью клинической ремиссии у больных после успешного первичного лечения и активной преклинической диагностике заболевания. Материалом исследования могут служить выпоты из брюшной и плевральной полостей, смывы или выпоты из дугласова пространства (при пункции заднего свода влагалища), пунктаты из различных подозрительных или явно опухолевоизмененных лимфатических узлов, аспират из полости матки. По показаниям выполняются аспирационная биопсия и раздельное диагностическое выскабливание матки.

Ультразвуковая томография

Ультразвуковая томография трансвагинальным и трансабдоминальным датчиком с допплерометрией позволяет детально исследовать органы малого таза и не имеет противопоказаний. Эхография используется для уточнения степени распространения процесса (выявления метастазов в печени, забрюшинных лимфатических узлах и др.), а также для дифференциальной диагностики опухолей матки и яичника, воспалительного процесса в придатках матки, для выявления солидных и кистозных структур в опухолях яичника.

Обзорный снимок брюшной полости

Обзорный снимок брюшной полости может быть информативным при наличии опухоли, дающей контрастное изображение: участки кальцинатов при длительно существующей миоме матки, дермоидных кистах, в которых содержатся зубы, мелкие косточки и другие включения.

Рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки

При рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки определяются наличие свободной жидкости в плевральных полостях (даже в небольшом количестве) и метастазы в легкие, что помогает уточнить степень распространения процесса.

Рентгенологическое или эндоскопическое исследование желудка и толстой кишки

Рентгенологическое или эндоскопическое исследование желудка и толстой кишки (фиброгастроскопия, колоноскопия) позволяют исключить метастатический характер опухоли яичника и уточнить взаимоотношение кишки с опухолью (наличие прорастания опухоли в кишку).

Экскреторная урография

Экскреторная урография дает возможность судить о состоянии мочевыделительной системы.
С целью углубленной диагностики (по показаниям) может быть проведена рентгеновская компьютерная томография, если эхография не дает четкого представления о степени распространения опухолевого процесса.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография является более совершенным методом лучевой диагностики для оценки степени распространения злокачественного опухолевого процесса. В отличие от компьютерной томографии, получение изображений возможно в различных проекциях, что важно для выявления прорастания опухоли в соседние органы - в прямую кишку, мочевой пузырь. Другим преимуществом этого метода по сравнению с компьютерной томографией является меньшая лучевая нагрузка.
По показаниям для уточнения степени распространения опухолевого процесса возможно выполнение цистоскопии и ректороманоскопии.

Лапароскопия

Лапароскопия (диагностическая, лечебно-диагностическая, контрольная) является одним из ведущих методов диагностики опухолей яичников. Она позволяет провести первичную диагностику некоторых опухолей яичников и матки; дифференциальную диагностику патологических процессов в маточных трубах, яичниках, матке и смежных органах; уточняющую диагностику, дающую возможность более четко определить локализацию, размеры, анатомическую форму опухоли и при взятии биопсии с опухоли и различных участках брюшины - ее гистологическое строение и степень распространения (метастатическое поражение брюшины). При доброкачественных опухолях лапароскопический доступ обеспечивает возможность выполнения любого объема оперативного вмешательства. Кроме того, лапароскопия производится в качестве контроля за полнотой клинической ремиссии после химиотерапии.
К диагностической лапаротомии следует прибегать, только исчерпав возможности всех других методов обследования.
В настоящее время большое значение в диагностике злокачественных опухолей яичника отводят определению специфических для этих опухолей опухолевых маркеров, к которым относятся:
• онкофетальные и онкоплацентарные антигены (РЭА - раковоэмбриональный антиген, АФП - а-фетопротеин, ХГ - хорионический гонадотропин);
• опухоль-ассоциированные антигены (СА 125; СА 19,9; СА 72-4);
• ферменты (ПЩФ - плацентарная щелочная фосфатаза, НСЕ - нейронспецифичная энолаза, являющаяся маркером опухолей АПУД-системы);
• гормоны (кальцитонин, эстрадиол, пролактин, ТТГ - тиреотропный гормон);
• продукты онкогенов (BRCA 1, 2, р53); у носительниц генов BRCA к 60 годам частота возникновения рака яичника достигает 70%; этот факт многие авторы предлагают использовать в качестве генетического скрининга; ген р53 является супрессором опухоли, его мутация приводит к безудержному росту новообразования;
• белки острой фазы (ферритин, С-реактивный белок, PEA);
• биологически активные пептиды (простагландины, гликозамингликаны, MCSF - макрофагальный колониестимулирующий фактор).
Наиболее хорошо изучен и в настоящее время широко используется при эпителиальных опухолях антиген СА 125. Существует корреляция между уровнем концентрации этого антигена в крови и характером процесса в яичнике. СА 125 обнаруживается у 78-100% больных раком яичников, особенно при серозных опухолях. Уровень его, превышающий норму (35 мЕ/мл), отмечается только у 1% женщин без опухолевой патологии и у 6% больных с доброкачественными опухолями. При раке яичника повышение концентрации СА 125 отмечается в 82% и при эпителиальных опухолях негинекологической локализации - в 23%. Однако для массового скрининга (с целью выявления опухолей яичников) этот маркер не должен использоваться, так как может быть «положительным» и при нормальной беременности, эндометриозе, остром панкреатите, циррозе печени. Кроме того, его уровень может изменяться и в зависимости от фазы менструального цикла. Чувствительность данного метода диагностики составляет 73% (при 1 стадии - 50%, при III-IV - 96%), специфичность - 94%. С помощью этой тест-системы можно достаточно объективно контролировать эффективность проводимого лечения. Для этого проводят оценку уровня концентрации СА 125 после каждого или после 2 курсов лечения. Если в процессе наблюдения уровень маркера неуклонно снижается, то это свидетельствует об эффективности проводимого лечения. При отсутствии изменений или росте показателей СА 125 следует менять схему проводимой лекарственной терапии. Определение концентрации СА 25 в сыворотке крови при динамическом наблюдении за больной после окончания лечения возможно при условии, если концентрация СА 125 определялась до начала лечения и его уровень был повышен. Повышение концентрации СА 25 порой отмечается до появления клинических признаков рецидива.
Макрофагальный колониестимулирующий фактор (M-CSF), определяемый у 70% больных раком яичника, возможно, будет дополнением к СА 125.
Открытие опухолеассоциированных антигенов и моноклональных антител сделало возможным их применение в диагностике и лечении онкологических заболеваний. Так, при серозном раке яичника использование меченых радиофармпрепаратов IMACIS 1 и IMACIS 2(меченные 131 моноклональные антитела к СА 25) подтвердили достаточно высокую информативность методики. Препарат фиксировался как в первичной опухоли, так и в ее метастазах, давая точную картину распространения процесса. Идентичная картина была получена при рецидивах заболевания. Чувствительность метода иммунолокации для малого таза составила 87% и для всей брюшной полости - 100%, специфичность - 50 и 55%, точность - 88 и 72% соответственно. В настоящее время уже предпринимаются попытки использования этого метода и для терапии опухолей.
С целью выбора правильной тактики лечения больных раком яичника необходимо определить степень распространения опухолевого процесса.
Стадирование осуществляется на основании данных клинического обследования после подтверждения диагноза морфологически.
Примечание. Метастазы в капсулу печени классифицируются какТЗ/стадия III, метастазы в паренхиме печени классифицируются как Ml/стадия IV. Позитивные цитологические находки в плевральной жидкости - как М1/ стадия IV.