vse-zabolevaniya.ru Подберем лучшего врача
7 (499) 116-78-36 (Москва)
7 (812) 660-51-96 (СПб)
ГлавнаяБолезни онкологииРак молочной железы

Рак молочной железы

ссылки Заболеваемость и смертность женщин от рака молочной железы в России, как и в большинстве развитых стран мира, имеет тенденцию к неуклонному росту, занимая с 1985 г. первое место среди злокачественных новообразований у женщин. Так, в 1980 г. заболеваемость раком молочной железы составила 27,6, в 1992 г. - 32,1, в 2004 г. - 40,9 на 100 000 женского населения. На 2004 г. на учете в онкологических учреждениях России состояли 408 ООО женщин, ранее леченных или получающих лечение по поводу рака молочной железы, из них живы 5 лет и более 225 ООО женщин. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России рак молочной железы составляет 19,3%. Показатель смертности возрос с 10,7 в 1980 г. до 17,7 на 100 000 женского населения в 2004 г. Наиболее высокие стандартизованные показатели смертности на 100 000 женского населения России от рака молочной железы в 2000 г. отмечены в Москве - 24,11, Санкт-Петербурге - 22,75, Карачаево-Черкесской республике - 21,02, Московской области - 20,07, Приморском крае - 19,62. Раннее выявление рака молочной железы - важная стратегия снижения смертности от этого заболевания и цель программ скрининга, проводимых в целом ряде стран. В нашей стране более 90% женщин патологию молочных желез выявляют у себя сами, и только лишь менее чем в 10% она обнаруживается врачами обшей лечебной сети, смотровых кабинетов и при проведении профосмотров.

Классификация TNM рака молочной железы (6-е издание, 2003)

Правила классификации
Классификация применима только для рака. В случае одновременного развития нескольких опухолей в одной железе категория Т (размер опухоли) определяется по наибольшей. Одновременно возникшие билатеральные опухоли классифицируются отдельно.
При оценке Т, N и М используются следующие методы:
Т-категория - физикальный осмотр и методы визуализации, включая маммографию;
N-категория - физикальный осмотр и методы визуализации;
М-категория - физикальный осмотр и методы визуализации.
Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами являются:
1. Подмышечные (на стороне поражения): интерпекторальные (лимфатические узлы Роттера) и лимфатические узлы, располагающиеся вдоль аксиллярной вены и ее притоков, подразделяются на следующие уровни:
• Уровень 1 (нижние подмышечные) - лимфатические узлы, расположенные латерально по отношению к боковой границе малой грудной мышцы.
• Уровень II (средние подмышечные) - лимфатические узлы, расположенные между медиальным и латеральным краем малой фудной мышцы, и интерпекторальные (лимфатические узлы Роттера).
• Уровень III (апикальные подмышечные) - лимфатические узлы, расположенные медиально по отношению к медиальному краю малой грудной мышцы, исключая подключичные. Примечание. Интрамаммарные лимфатические узлы кодируются кик аксиллярные (подмышечные).
2. Подключичные на стороне поражения.
3. Внутренние лимфатические узлы молочной железы (на стороне поражения) располагаются в эндоторакальной фасции и межреберных пространствах вдоль края грудины.
4. Надключичные на стороне поражения. Любые другие лимфатические узлы, пораженные метастазами, включая шейные или коитралатеральные внутренние лимфатические узлы молочной железы, обозначаются как отдаленные метастазы Ml.

Классификация

Т - первичная опухоль
Гх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО - первичная опухоль не определяется Tis - преинвазивная карцинома (рак in situ) Примечание. Болезнь Педжета, при которой пальпируется опухолевой узел, классифицируется по его размерам.
TI - опухоль до 2 см в наибольшем измерении Tlmis (микроинвазная) - опухоль до 0,1 см в наибольшем измерении
Г2 - опухоль до 5 см в наибольшем измерении ТЗ - опухоль более 5 см в наибольшем измерении Т4 - опухоль любого размера с прямым распространением на I рудную стенку или кожу так, как описано в Т4а и T4d
Примечание. Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатую мышцу, но не включает грудные мышцы.
Т4а - распространение на грудную стенку Г4Ь - отек (включая «лимонную корочку»), или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже железы Г4с - признаки, перечисленные в Т4а и Т4Ь T4d - воспалительная форма рака
Примечание. Воспалительная форма рака молочной железы характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, обычно без подлежащей пальпируемой массы. Если биопсия кожи отрицательна и нет локализованной опухолевой массы, при классификации употребляется категория рТх, T4d. При оценке категории Р Г определяется инвазивный компонент. Втяжение кожи, ретракция соска или другие кожные изменения, за исключением относящихся к Т4Ь и T4d, могут оцениваться как TI, Т2 и ТЗ, не влияя на классификацию.
N - регионарные лимфатические узлы
Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
N1 - метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических(ом) узлах(е) на стороне поражения.
N2 - метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах.
N3 - метастазы в подключичных лимфатических узлах с/или без метастазов в подмышечных лимфатических узлах или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах; или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения с/или без метастазов в подмышечных или внутренних лимфатических узлах молочной железы.
Примечание. Клинически определяемые означает выявление метастазов в лимфатических узлах при физикальном осмотре или методах визуализации (исключая лимфосцинтиграфию).
М - отдаленные метастазы
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
МО - нет признаков отдаленных метастазов.
Ml - имеются отдаленные метастазы.

Патологоанатомическая классификация TNM

рТ - первичная опухоль
Патологоанатомическая классификация требует исследования первичной опухоли, по краю произведенной резекции не должно быть опухолевой ткани. Если по краю резекции имеется лишь микроскопическое распространение опухолевой ткани, то случай может классифицироваться как рТ. рТ-категории соответствуют Т-категориям.
Примечание. При классификации рТ обязательно измеряется инвазивный компонент. При наличии большого (4 см) in situ компонента и маленького инвазивного (0,5 см) опухоль оценивается как pTla.
pN - регионарные лимфатические узлы
Для определения патологоанатомической классификации необходимо иссечение и исследование хотя бы нижних подмышечных лимфатических узлов (уровень 1). В подобном эксцизионном материале должно содержаться не менее 6 лимфатических узлов. Если лимфатические узлы негативны, а исследовано менее 6, классифицируется как pNO. Для уточнения патоморфологической классификации используется исследование одного или нескольких сторожевых лимфатических узлов. Если классификация основывается только на данных биопсии сторожевых лимфатических узлов без дополнительного исследования подмышечных лимфатических узлов, то она кодируется (sn), например pNl(sn).
pNx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов (узлы не удалены для исследования).
pNO - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.
Примечание. При наличии в регионарных лимфатических узлах голько изолированных опухолевых клеток (ИОК) данный случай классифицируется как pNO. Единичные ИОК или в виде небольших скоплений не более 0,2 мм в наибольшем измерении обычно распознаются иммуногистологическими или молекулярными методами, но могут выявляться также при окраске гематоксилином и эозином. ИОК обычно не проявляют метастатическую активность (пролиферация или стромальная реакция).
pNlmi - микрометастазы (>0,2 мм, но менее2 мм в наибольшем измерении).
pN1 - метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения и/или во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения с микроскопическими метастазами, определяемыми при иссечении сторожевого лимфатическою узла, но не клинически.
pN1a - метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах, включая не менее одного размерами более 2 мм в наибольшем измерении.
pN1b - микроскопические метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы, выявленные при диссекции сторожевого лимфатического узла, но не клинически.
pN1c - метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах и во внутренних лимфатических узлах молочной железы с микроскопическими метастазами, выявленные при диссекции сторожевого лимфатического узла, но не клинически.
pN2 - метастазы в 4-9 подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения или в клинически определяемых внутренних лимфатических узлах молочной железы при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах.
pN2a - метастазы в 4-9 подмышечных лимфатических узлах, один из которых более2 мм. Примечание.
* Не определяются при клиническом обследовании или при визуализации (исключая лимфосцинтиграфию).
** Определены при клиническом обследовании или методами ви (уализации (исключая лимфосцинтиграфию).
pN2b - метастазы в клинически определяемых внутренних лимфатических узлах молочной железы при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах.
Метастазы в 10 подмышечных лимфатических узлах и более на стороне поражения; или подключичных лимфатических узлах на стороне поражения; или в клинически определяемых внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения; при наличии одного или более пораженных метастазами подмышечных лимфатических узлов; или поражение более 3 подмышечных лимфатических узлов с клинически негативными, но микроскопически доказанными метастазами во внутренних лимфатических узлах молочной железы; или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.
pN3a - метастазы в 10 подмышечных лимфатических узлах и более (один из которых более2 мм) или метастазы в подключичных лимфатических узлах.
pN3b - метастазы в клинически определяемых внутренних лимфатических узлах молочной железы при наличии метастазов в подключичных лимфатических узлах; или метастазы в более чем в 3 подмышечных лимфатических узлах и во внутренних лимфатических узлах молочной железы с микрокопически подтвержденными метастазами при лимфодиссекции сторожевого лимфатического узла, клинически не определяемого.
pN3c - метастазы в надключичных лимфатических узлах. Отдаленные метастазы.
рМ - отдаленные метастазы
рМ-категории соответствуют М-категориям.

Клиника рака молочной железы

Различают несколько клинических форм рака молочной железы: у шовую, диффузную (отечно-инфильтративную), болезнь Педжета. Узловой рак встречается наиболее часто - 75-80%. Клиническим проявлением этой формы является наличие узлового образования в гом или ином участке молочной железы. Наиболее часто поражается верхненаружный квадрант (до 50%). Приблизительно в 90% случаев больные выявляют изменения в молочной железе сами. Клиническая картина рака молочной железы многообразна и в первую очередь зависит от стадии заболевания и клинической формы опухоли. ( моевременно произведенная маммография может выявить непальпируемые доклинические формы рака, когда единственным признаком опухолевого процесса является изменение рентгенологической картины, а не пальпируемое образование. Скорость роста раковой опухоли очень вариабельна. В одних случаях опухоли растут медленно, почти не увеличиваясь, долгое время, в других - в течение нескольких месяцев после выявления опухоли она распространяется на значительную часть молочной железы, тотально ее инфильтрируя.
Клинические признаки ранних форм узлового рака молочной железы:
• наличие опухолевого узла в молочной железе;
• плотная консистенция опухоли;
• ограниченная подвижность;
• безболезненность;
• наличие кожных симптомов (втяжение кожи над опухолью, определяемое при сдвигании кожи);
• наличие одиночного узла в подмышечной впадине на стороне поражения.
Клинические признаки поздних форм узлового рака молочной железы:
• заметная на глаз деформация кожи молочной железы в месте определяемой опухоли (особенно при осмотре с поднятыми вверх руками);
• определяемое втяжение кожи над опухолью;
• явление лимфостаза - симптом «лимонной корки» над опухолью или за ее пределами;
• прорастание кожи опухолью или изъязвление;
• утолщение соска и складки ареолы (симптом Краузе);
• втяжение, фиксация соска;
• деформация молочной железы: уменьшение или увеличение размеров; подтягивание вверх, фиксация к грудной клетке;
• спаянные между собой метастатические лимфатические узлы в подмышечной впадине;
• надключичные метастазы с той же стороны или перекрестные подмышечные и надключичные метастазы с противоположной стороны;
• отдаленные метастазы, выявляемые клинически или рентгенологически, и симптоматика, им соответствующая.
К диффузным формам рака относятся рожистоподобная, мастоподобная, отечно-инфильтративная и панцирная формы. Эти формы встречаются в основном у молодых женщин и отличаются высокой злокачественностью. Они характеризуются:
• диффузным уплотнением всей железы;
• некоторым увеличением ее размеров;
• покраснением кожи (иногда с общей температурной реакцией);
• выраженным симптомом «лимонной корки»;
• утолщением соска и складки ареолы;
• фиксацией, втяжением сосков;
• как правило, наличием метастазов в регионарные лимфатические узлы.
Болезнь Педжета встречается в 5% всех случаев рака молочной железы. Начинается с появления сухих и мокнущих корок, покраснения и утолщения соска. Процесс может распространяться на ареолу. Постепенно сосок уплощается, изъязвляется, процесс распространяется на кожу молочной железы за пределы ареолы. Одновременно процесс распространяется по крупным протокам вглубь молочной железы. В начале заболевания болезнь может напоминать экзему. Позже появляются метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Диагностика рака молочной железы

К инструментальным методам диагностики рака молочной железы относятся: рентгенологическая (бесконтрастная или контрастная маммография), ультразвуковая диагностика, термография, МРТ, цитологическое исследование пунктата из опухоли или измененных лимфатических узлов, выделений соска, отпечатков с изъязвленной поверхности. При инструментальном обследовании молочных желез у женщин моложе 30 лет целесообразно в ряде случаев отдавать предпочтение ультразвуковой томомаммографии, точность диагностики которой может достигать 90%.
Для оценки состояния лимфатических узлов применяются прямая цветная лимфография, радиоизотопная лимфосцинтиграфия, аксиллография, УЗИ, чрезгрудинная флебография. Выбор метода
Исследования зависит от того, какую группу лимфатических узлов Необходимо обследовать. Имеются данные о повышении в крови уровня антигена СА 153 при раннем раке молочной железы.
Из общих клинических обследований необходимы:
• клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма;
• рентгенография органов грудной клетки;
• осмотр гинеколога, УЗ И органов малого таза;
• УЗИ печени, щитовидной железы;
• сканирование костей скелета;
• электрокардиография;
• гастроскопия (при наличии в анамнезе гастрита или язвенной болезни желудка).
Окончательный диагноз устанавливают только по результатам морфологического исследования материала, полученного из опухоли и увеличенных лимфатических узлов.

Патологическая анатомия рака молочной железы

На основании гистологической классификации пролиферативных процессов и опухолей молочной железы (ВОЗ, №2, 1969) карциномы молочной железы разделяют на следующие виды.
I. Внутрипротоковая и внутридольковая неинфильтрируюшая карцинома.
II. Инфильтрирующая карцинома.
III. Особые гистологические варианты:
а) медуллярная карцинома;
б) папиллярная карцинома;
и) решетчатая карцинома;
г) слизистая карцинома;
д) лобулярная карцинома;
е) плоскоклеточная карцинома;
ж) болезнь Педжета;
з) карцинома, возникающая из клеточной внутрипротоковой фиброаденомы.
Гистологическое исследование материала (удаленный сектор, удаленная молочная железа с клетчаткой) включает макроскопическую характеристику: локализацию и размер опухоли; границы, плотность; расстояние до ближайшего края резекции (при секторальной резекции). Для исследования необходимо брать 4 участка и более с пограничными зонами по линии резекции. Исследуются не менее 12 лимфатических узлов. Микроскопическая характеристика: гистологическая форма рака, степень злокачественности (по классификации ВОЗ), распространение рака по протокам и долькам, по кровеносным и лимфатическим сосудам; степень инфильтрации; фоновые процессы; количество пораженных лимфатических узлов из общего количества удаленных и исследованных; распространение на капсулу; прорастание в жировую клетчатку или по ее сосудам.

Лечение рака молочной железы

Лечение первичного рака молочной железы. Используется практически весь арсенал основных противоопухолевых воздействий: хирургический метод, лучевая терапия, а также лекарственные средства - химиотерапевтические, гормональные. Перечисленные методы чаще всего применяются в программах комбинированного или комплексного лечения.
Выбор метода лечения каждой больной зависит от степени распространенности опухолевого процесса (у первичных больных - стадии заболевания), возраста, наличия сопутствующих заболеваний, гормональной зависимости опухоли, уровня HER2/neu.
Ключевыми прогностическими факторами при первичном раке молочной железы являются:
• количество вовлеченных метастатических лимфатических узлов;
• размер и локализация первичной опухоли;
• степень злокачественности опухоли;
• состояние гормональных рецепторов (эстрогена и прогестерона);
• Экспрессия гена HER2/neu;
• длительность менопаузы;
• возраст.
Лечение рака молочной железы можно разделить на два компонента - это местное, или локальное, воздействие, к которому относятся хирургическое вмешательство и лучевая терапия, и системное, которое осуществляется с помощью химиотерапевтических и эндокринных воздействий.

Хирургическое лечение

1. Радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы (операция Пейти, 1948). Единым блоком удаляется молочная железа с клетчаткой и лимфатическими узлами подключичной, подмышечной, подлопаточной зон и малой грудной мышцей.
2. Мастэктомия с удалением подмышечных лимфатических узлов (операция Маддена, 1965). Единым блоком удаляются лимфатические узлы подмышечной и межпекторальной области с молочной железой. Обе грудные мышцы сохраняются.
3. Мастэктомия - удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. Данный тип операции применяется как паллиативный.
4. Радикальная резекция молочной железы - удаление сектора молочной железы в едином блоке с лимфатическими узлами подключичной, подмышечной и подлопаточной зон. При внутренней локализации опухоли операция производится из двух разрезов - второй разрез в подмышечной области.

Лучевая терапия

Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения первичного рака молочной железы применяется относительно редко. При возможности выполнения операции лучевое воздействие выполняют в комбинации с хирургическим вмешательством. Различные варианты комбинированного лечения, предусматривающие предоперационную лучевую терапию, послеоперационную или их сочетание, направлены в основном на профилактику локорегионарных рецидивов. Лучевая терапия в комбинированном лечении ранних стадий рака молочной железы в последние два десятилетия претерпела определенные изменения в связи с внедрением органосохраняющих операций. Нместо широко распространенных коротких курсов интенсивной предоперационной лучевой терапии, возможно не всегда достаточно обоснованных, с последующей радикальной мастэктомией, лучевая терапия стала обязательным компонентом после выполнения органосохраняющих операций.
Лучевая терапия в самостоятельном плане или в сочетании с лекарственной терапией по-прежнему сохраняет важное значение на первом этапе лечения местно-распространенных форм рака молочной железы с целью возможного перевода опухоли в операбельное состояние. При противопоказании к операции, а также в случае неоперабельности опухоли лучевую терапию применяют в плане консервативного лечения.

Гормональное лечение

История гормональной терапии охватывает более чем 100-летний период и отражает внедрение наиболее простых и менее агрессивных методов. Кроме того, наука шагнула так далеко, что используются не только возможности опосредованного гормонального воздействия на организм, но и четко направленные, научно обоснованные методы эндокринного лечения рака молочной железы. Выявление рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов, прогестерона и др.) на поверхностной мембране клеток рака молочной железы открыло большие перспективы, и в настоящее время они являются важнейшим показателем определения гормональной чувствительности опухоли, а также прогнозирования дальнейшего ее течения и тактики лечения. Известно, что прогноз при наличии рецептор-отрицательной опухоли хуже, чем у больных с гормонозависимым раком молочной железы. Одним из клинических показателей вероятной гормональной чувствительности рака молочной железы может являться длительность менопаузы: чем длительнее естественная менопауза, тем вероятнее гормональная зависимость опухоли. Этот критерий для планирования гормонотерапии может быть использован, если в онкологическом учреждении нет возможности получить точные сведения об уровне рецепторов. Эффективность предшествующей гормонотерапии также может служить критерием прогнозирования эффективности планируемого в дальнейшем эндокринного лечения: чем более выраженный эффект достигнут в прошлом, тем больше шансов при прогрессировании заболевания на успех последующей гормонотерапии препаратами иной гормональной направленности.
В настоящее время успехи гормонотерапии рака молочной железы связаны с применением препаратов системного действия, таких как антиэстрогены, ингибиторы и анактиваторы ароматазы, прогестины.
Появление тамоксифена значительно изменило ход течения рака молочной железы, особенно у неменструирующих больных с положительными гормональными рецепторами. Большинство клиницистов рассматривают тамоксифен как «золотой стандарт» гормонального лечения рака молочной железы, поэтому создание и выявление противоопухолевой активности тамоксифена, вне всяких сомнений, является одним из важнейших достижений онкологии XX в.
Гормонотерапия является обязательным компонентом комплексного лечения, которое проводится при первично-распространен- ных и генерализованных формах рака молочной железы. Показанием к назначению гормонотерапии в настоящее время является повышенное содержание в опухолевой ткани рецепторов эстрогенов или прогестерона. По данным РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, у 61% больных в первичных опухолях содержатся рецепторы эстрогенов в концентрации 10-200 фмоль/мг. При показателях более 10 фмоль/мг для рецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП) опухоль считается гормонально-зависимой. Концентрация РЭ и РП в метастатических лимфатических узлах, удаленных во время мастэктомии, у 75-85% больных соответствовала таковым в первичной опухоли. Интерес представляют данные о влиянии лучевой терапии на рецепторы стероидных гормонов: так, при облучении молочной железы крупными фракциями концентрация РЭ и РП в операционном материале оставалась такой же. При облучении в режиме обычного фракционирования отмечалось значительное снижение уровня РЭ и РП. Применение предоперационной химиотерапии с включением адриамицина приводило к повышению показателей рецепторов стероидных гормонов.
Учитывая эти данные, следует помнить, что уровень РЭ и РП следует определить до начала предоперационного лучевого воздействия на молочную железу в режиме обычного фракционирования, а также до начала неоадъювантной химиотерапии. Материал для исследования получают при помощи трепанобиопсии опухоли, причем масса направляемого на исследование кусочка опухоли должна быть не менее 1 г. Одновременно отпечатки с полученного материала подвергают цитологическому исследованию для уверенности в том, что материал взят из опухоли, а не из соседних тканей.
При длительном назначении тамоксифена не следует забывать об осложнениях (тромбозы, гиперплазия и рак эндометрия, катаракта), которые могут возникнуть при его применении. Исследования последних лет показали, что антиароматозные препараты могут успешно конкурировать с антиэстрогенами, подчас приводя к лучшим результатам, чем тамоксифен, не вызывая при этом указанных выше осложнений. Ингибирование ароматазы стало важным открытием в иичсиии гормонально-зависимого рака молочной железы. Биосинтез эстрогенов - сложный многоэтапный процесс, в ходе которого нидиочечниковые андрогены, связываясь с ферментом ароматазой, превращаются в эстрогены. Таким образом, ароматаза играет ключевую роль в образовании эстрогенов у женщин в менопаузе, влияя тем самым на рост опухолевой ткани. Установлено, что нестероидные ингибиторы ароматазы, такие как аримидекс и фемара, связываются с ней, временно блокируют активный центр фермента. Однако ни связь обратима. Андрогены способны вытеснять обратимые ингибиторы, что приводит к разблокированию активного центра и восстановлению ферментативной активности ароматазы. Аромазин является необратимым инактиватором ароматазы. Его действие проявляется в инактивации ароматазы путем связывания с каталитическим центром, что вызывает полную потерю ее ферментативной функции.
Доказана эффективность аромазина при прогрессировании заболевания после лечения тамоксифеном, а также после применения аминоглютетимида или любого нестероидного ингибитора ароматазы.
Появление селективных ингибиторов и инактиваторов ароматазы, с учетом их преимуществ в эффективности и переносимости, позволило поставить вопросы о том, могут ли новые препараты заменить тамоксифен как препараты I линии эндокринной терапии и каково их место при проведении адъювантной гормонотерапии. На эти вопросы получены убедительные ответы.
В сравнительных исследованиях было показано преимущество фсмары по сравнению с тамоксифеном в 1 линии гормонотерапии распространенного рака молочной железы, в постменопаузе частота объективного эффекта у больных, получавших фемару, составила 31% по сравнению с 20% у больных, получавших тамоксифен; ВДП (время до прогрессирования) значительно выше у больных, получавших фемару по поводу метастазов в мягкие ткани - 12,9 мес., кости - 9,7 мес., внутренние органы - 8,3 мес. по сравнению с тамоксифеном, где ВДП - 6,4; 6,2 и 4,7 мес. соответственно.
В терапии распространенного рака молочной железы сочетание золадекс + тамоксифен дает 53% объективного эффекта, медиана выживаемости составила 14,3 мес., сочетание золадекса с аримидексом обеспечивает получение более высоких показателей: 80% объективных эффектов в 18,9 мес. медиана выживаемости.
Сравнительные исследования тамоксифена и аромазина показали преимущества последнего, частота объективного эффекта в этом исследовании составила 44,6% при лечении аромазином по сравнению с 14,3% при назначении тамоксифена, а суммарный эффект составил 55,3 и 39,2% соответственно.
В 2003 г. были подведены итоги исследования использования фемары в продленной адъювантной гормонотерапии на ранних стадиях рака молочной железы после 5-летней гормонотерапии тамоксифеном. В результате Пыли получены данные, убедительно показывающие, что отдаленные результаты оказались лучше в группе больных, получавших фемару по 2,5 мг в день, по сравнению с больными, получавшими плацебо.
На основании полученных данных сделаны следующие выводы: использование фемары в продленной адъювантной гормонотерапии на ранних стадиях на 43% снижает риск рецидива заболевания и на 46% уменьшает риск возникновения опухоли во второй молочной железе. Средний период наблюдения за больными в процессе терапии фемарой - 4 года. Анализ последних 5-летних данных (Сан-Атонио, 2004) достоверно доказал превосходство аримидекса над тамоксифеном в адъювантном режиме: снизился на 26% риск развития рецидива рака молочной железы, на 53% - контралатеральной опухоли, на 16% - отдаленных метастазов. Полученные результаты позволяют поставить на обсуждение вопрос об изменении существующих стандартов терапии рака молочной железы и свидетельствуют о том, что ингибиторы ароматазы могут занять место тамоксифена в качестве адъювантной терапии как препараты первой линии.
В 2004 г. были опубликованы новые интересные данные, касающиеся продленной адъювантной гормонотерапии у больных раком молочной железы разных стадий. При переводе пациентов с адъювантной терапии тамоксифеном (2-3 года) на терапию аримидексом до 5 лет отмечалось преимущество по эффективности и переносимости в пользу аримидекса. Кроме того, был продемонстрирован более низкий уровень побочных эффектов по сравнению с терапией тамоксифеном. Также установлено, что при адъювантной гормонотерапии рака молочной железы перевод пациенток на аромазин после 2-3-летней адъювантной терапии тамоксифеном является вполне оправданным для 80% женщин с гормонально-чувствительными опухолями. На основании исследования было выявлено, что снизился на 32% риск рецидива заболевания и на 56% - риск возникновения первичного рака второй молочной железы.
Таким образом, получены убедительные данные о новых подходах и возможностях адъювантной гормонотерапии рака молочной железы: последовательное применение на 1-м этапе антиэстрогенов (2-3 года), в дальнейшем, на 2-м этапе, переход на инактиваторы либо ингибиторы ароматазы (2-3 года). Этот новый подход к последовательному применению двух эндокринных препаратов с разным механизмом действия позволяет снизить риск генерализации процесса и возникновения рака во второй молочной железе.
Эти результаты, возможно, станут столь же значимыми для терапии рака молочной железы, как и результаты терапии тамоксифеном, полученные в прошлом столетии.

Химиотерапия

1. Неоадъювантная химиотерапия проводится в качестве системной терапии с целью сокращения размеров первичной опухоли и метастазов в регионарные лимфатические узлы перед оперативным вмешательством.
2. Адъювантная химиотерапия подразумевает системное лечение пипиентов с отсутствием признаков опухолевого роста после хирургического лечения, с сохраняющимся высоким риском развития метастазов.
3. Паллиативная химиотерапия (индукционная) проводится при распространенном раке молочной железы и позволяет улучшить самочувствие пациентов, снизить выраженность симптомов, значительно улучшить пока штели выживаемости, а в 10-20% случаев остается шанс на полный эффект терапии. Более 80 цитостатических препаратов было тестировано у больных метастатическим раком молочной железы в последние три десятилетия. 25 из них оказались эффективными, а 14 используются в настоящее время в клинической практике. Никакая другая солидная опухоль не обладает чувствительностью к такому широкому спектру противоопухолевых агентов, причем многие из применяемых при раке молочной железы цитостатиков не обладают перекрестной резистентностью, что позволяет использовать их в комбинации или последовательно при смене режима химиотерапии. В настоящее время стало очевидно, что е помощью полихимиотерапии можно добиться более выраженного и продолжительного клинического эффекта, однако монотерапия не потеряла своего значения. Этот вид лечения может обеспечить удовлетворительный паллиативный эффект у больных, которые не могут (из-за сопутствующей патологии или предшествующего противоопухолевого лечения) подвергаться комбинированной химиотерапии.
IIER2/neu. Протоонкоген рецептора человеческого эпидермального фактора роста (HER2) кодирует рецептор HER2, гиперэкспрессия которого определяется в 25-30% случаев рака молочной железы. Повышение экспрессии этого онкогенного продукта ассоциируется с ускоренным ростом опухоли и ее метастазов, укорочением сроков общей и безрецидивной выживаемости. Наличие гиперэкспрессии HER2/neu в опухоли говорит о более агрессивном течении заболевания.
Современные стандарты, включая ASCO, рекомендует проводить определение HER2-CTaTyca при первичном установлении диагноза или при рецидиве. Высокая частота НЕР2-положительного статуса при раке молочной железы имеет сходство как в первичной опухоли, так и в метастазах.
К настоящему времени удалось получить не только антитела к этому гену, но и лекарственную форму гуманизированного моноклонального антитела - трастузумаб (герцептин). Известны два режима введения Герцептина. В первом случае поддерживающая доза вводится еженедельно, а во втором 1 раз в 3 нед. Данные режимы равноэффективны, однако последний удобнее и чаще используется как при метастатическом раке, так и в адъювантных программах лечения.
Герцептин: режимы введения
1. Первое введение в нагрузочной дозе 4 мг/кг, инфузия 90 мин, штем в дозе 2 мг/кг, инфузия 30 мин, еженедельно.
2. Первое введение в нагрузочной дозе 8 мг/кг, инфузия 90 мин, штем в дозе 6 мг/кг, каждый 21 день, инфузия 90 мин. Терапия Терпентином может давать дополнительные преимущества у пациенток с НЕР2-положительным раком молочной железы при его назначении после окончания адъювантной химиотерапии. Применение Герцептина после завершения основного лечения снижает риск развития рецидива опухоли, в первую очередь риск развития отдаленных метастазов, приблизительно на 50%.
Показано существенное статистически значимое улучшение показателей выживаемости без признаков заболевания как для группы, получавшей Герцептин в течение 2 лет, так и для группы, получавшей Герцептин в течение года, по сравнению с контрольной группой. Герцептин обладает самостоятельной активностью при НЕР2-положительном метастатическом раке молочной железы и разрешен к использованию в монотерапии II и III линии. Причем сочетание трастузумаба с рядом химиотерапевтических препаратов (таксаны, антрациклины, гемзар, платина и др.) является оптимальным режимом для больных при гиперэкспрессии гена HER2/neu. Кардиотоксичность как наиболее значимый побочный эффект Герцептина развивается в 1,4% случаев при использовании этого препарата в монотерапии. Лапатиниб - преапарат, который может быть использован также при трастузумабрезистентных опухолях. Лапатиниб + капецитабин превосходит монотерапию капецитабином у пациенток с HER-2-позитивным распространенным раком молочной железы, который прогрессировал после терапии, включающей антрациклины, таксаны и трастузумаб (герцептин). Отмечалось уменьшение количества случаев метастазов в головной мозг в группе с лапатинибом. Риск развития кардиотоксичности возрастает при комбинации Герцептина с доксорубицином.
Несмотря на эффективность терапии, продемонстрированную во многих клинических исследованиях герцептином (трастузумабом) при раке молочной железы, резистентность к нему нередко либо присутствует изначально, либо развивается в ходе терапии. Как следствие появилась необходимость искать альтернативные пути блокирования HER2.
Лапатиниб, зарегистрированный в России (февраль 2008 г.), представляет собой пероральный низкомолекулярный препарат, ингибирующий HER2 и HERI. Таким образом, это первый пероральный двойной ингибитор рецепторов данного семейства.
Клиническая активность лапатиниба в комбинации с капецитабином у больных HER2- и HERl-позитивным раком молочной железы при прогрессии на фоне герцептина (трастузумаба) была продемонстрирована в исследованиях I-II фазы. В результате исследования были выявлены рекомендуемые дозы для комбинированной схемы: лапатиниб 1250 мг ежедневно и капецитабин 2000 мг/м2 с 1 по 14-й дни каждые 3 нед.
Из группы бисфосфонатов при метастазах рака молочной железы в кости риск развития переломов и прочих осложнений в наибольшей степени снижает Зомета. Зомета, в отличие от других бисфосфонатов, показана как при литических, так и при остеобластических метастазах.
Этод метода лечения или комплекса перечисленных ранее средств определяется многими факторами, одним из которых является стадия заболевания.
Стадия О (TisNOMO)
Преинвазивная карцинома является начальным раком молочной «слезы и составляет 15-25%. При этой стадии (кроме случаев с центральной локализацией опухоли) показано выполнение органосохроняющей операции - секторальной или радикальной резекции молочной железы. Целесообразность подмышечной лимфаденэктомии ус танавливается после исследования сторожевого лимфатическою узла. Во избежание рецидива, учитывая возможный мультицентричный рост опухоли после сохранных операций, обязательно пока шна послеоперационная лучевая терапия на молочную железу классическим фракционированием в СОД 50 Гр.
Стадия I (T1NOMO)
I I - опухоль до 2 см в наибольшем размере
N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
МО - нет отдаленных метастазов
При этой стадии заболевания ведущим методом лечения является хирургический - радикальная резекция молочной железы. Лучевая терапия является обязательной в случае выполнения сохранной операции. После радикальной резекции в объем облучения включается только оставшаяся часть молочной железы при наружной локализации опухоли. При внутренней ее локализации принято включать в объем облучения и парастернальные лимфатические узлы на стороне поражения. Используют РОД 2 Гр, СОД - 50 Гр на молочную железу и 44-46 Гр на парастернальные лимфатические узлы при дистанционном облучении. При контактном облучении этой зоны подводится доза, изоэффективная примерно 60 Гр. Контактное облучение парастернальной зоны проводится редко. Дополнительное облучение ложа опухоли в СОД Ю Гр (буст) - лишь при наличии факторов высокого риска рецидива.
При неблагоприятных прогностических факторах (молодой возраст, высокая степень злокачественности опухоли, отсутствие рецепторов стероидных гормонов, гиперэкспрессия гена HER2/neu) показано применение адъювантной химиотерапии по одной из принятых схем - CMF, CAF и др.
У больных в менопаузе при наличии положительных гормональных рецепторов в опухоли показано проведение эндокринного лечения (тамоксифен по 20 мг в день в течение 2-3 лет, в дальнейшем на протяжении 2-3 лет применяются ингибиторы или инактиваторы ароматазы - фемара, аримидекс, аромазин).
При центральной локализации опухоли или нежелании больной выполнить сохранное оперативное вмешательство, а также при наличии множественных микрокальцинатов в других отделах молочной железы выполняется радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц.
При локализации опухоли в наружных квадрантах молочной железы в случае выполнения радикальной мастэктомии в различных вариантах не показано применение дополнительной лучевой терапии.
Стадия IIA (T2N0M0, T1N1M0)
Т2 - опухоль до 5 см
N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
МО - нет отдаленных метастазов
На первом этапе выполняется органосохраняющая операция. Послеоперационная лучевая терапия является обязательным компонентом. В объем облучения при наружной локализации опухоли включается только молочная железа; при локализации опухоли во внутренних квадрантах включается, кроме того, парастернальная зона на стороне поражения. Начинать лучевую терапию целесообразно через 2-3 нед. после операции. РОД составляет 2 Гр, СОД на парастернальную зону - 44-46 Гр, на молочную железу - 50 Гр. Дополнительное облучение (буст) ложа опухоли в СОД 10 Гр показано при наличии факторов высокого риска местного рецидива. В случае выполнения на первом этапе радикальной мастэктомии послеоперационная лучевая терапия нецелесообразна. При клинической стадии T2N0M0 с опухолью величиной 4-5 см (а также при стадии T3N0M0) может быть проведена на 1-м этапе предоперационная пролонгированная лучевая терапия с облучением молочной железы и регионарных зон в СОД 40-44 Гр, через 2-3 нед. выполняется операция. Возможно проведение радикальной мастэктомии с сохранением обеих грудных мышц, либо при значительном уменьшении размеров опухоли может быть выполнена радикальная резекция. Послеоперационное облучение в этих случаях не показано. Возможно также предоперационное интенсивно-концентрированное облучение молочной железы с подмышечно-подключичной зоной (РОД 4-5 Гр и СОД 20-25 Гр) и выполнением операции через 1-3 дня. Если размеры опухоли за этот период не уменьшаются, то сохранные операции нецелесообразны.
Адъювантная химиотерапия показана при неблагоприятных прогностических факторах. Эндокринное лечение у менструирующих женщин при гормонально-зависимых опухолях проводится после кастрации - эндоскопической, лучевой либо лекарственной (золадекс 3,6 мг 1 раз в 28 дней).
T1N1M0
Т2 - опухоль до 2 см
N1 -метастазы в 1-3 смещаемых лимфатических узлах на стороне поражения
МО - отсутствие отдаленных метастазов
При этой стадии заболевания можно рекомендовать:
1. Предоперационную лучевую терапию.
2. Радикальную мастэктомию с сохранением обеих грудных МЫШЦ.
I При объективно не доказанном до начала лечения поражении регионарных лимфатических узлов лечение может быть начато с миграции радикальной резекции. При отказе больной от радикальной мастэктомии возможно также выполнение радикальной резекции (кроме центральной локализации опухоли).
II При выполнении сохранной операции обязательно проводится л послеоперационная лучевая терапия. В объем облучения всегда импочается молочная железа, СОД составляет 50 Гр. При метастатическом поражении менее 3 лимфатических узлов в подмышечной мппасти и наружной локализации опухоли строгого стандарта в отношении облучения регионарных зон нет, поскольку эти больные должны получать адекватную адъювантную химиотерапию. Вопрос nil облучении регионарных зон в этих случаях решается индивидуально в зависимости от ряда прогностических факторов. В случаях начала химиотерапии в ранние сроки после операции начало лучевой терапии может быть сдвинуто до 12-15 нед. (не более 16 нед.) от момента операции (после 3 курсов химиотерапии, однако возможно и параллельное проведение лучевой и химиотерапии). Если после морфологического исследования выявлено поражение более 3 лимфатических узлов или наличие их спаянности (конгломерата), то кроме молочной железы в объем облучения включают и регионарные зоны - подмышечную, над- и подключичную. СОД составляет '10 44 Гр, поскольку лучевая терапия применяется в комплексе с химиотерапией. Облучение парастернальной зоны проводят при внутренней локализации опухоли, независимо от числа метастатически пораженных лимфатических узлов.
5. Всем больным после операции, независимо от ее объема, показаны адъювантная химиотерапия и эндокринное лечение при наличии положительных рецепторов в опухоли. Больным, находящимся м глубокой менопаузе, при наличии гормонально-зависимой опухоли химиотерапия может не проводиться. Предпочтение отдается длительной, не менее 5 лет, гормонотерапии.
Стадия IIВ (T2N1M0, T3N0M0)
Т2 - опухоль до 5 см
N1 - одиночные, подвижные, не более 3 метастазов в подмышечных лимфатических узлах
МО - нет признаков отдаленных метастазов
На первом этапе выполняется предоперационная лучевая терапия, которая может проводиться в сочетании с химиотерапией. По данным РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, сочетание лучевой терапии с химиотерапией, включающей антрациклины (4 курса), дало возможность выполнить радикальную резекцию у 19,2% больных. Частота рецидивов - от 2 до 10%. Однако возможности проведения сохранного оперативного вмешательства ограничены, и ныне основным типом оперативного вмешательства в этой стадии заболевания остается радикальная мастэктомия с сохранением только большой грудной мышцы или обеих грудных мышц.
Учитывать то, что больные, страдающие раком молочной железы, как правило, погибают не от местных рецидивов, а от отдаленных метастазов, в послеоперационном периоде показана химиотерапия с включением антрациклинов CAF, АС. Следует отметить, что весьма перспективным, особенно при наличии плохих прогностических факторов, является адъювантное применение таксанов, особенно в комбинации с антрациклинами (ТАС). Гормонотерапия проводится не менее 5 лет (последовательное назначение антиэстрогенов на 1-м этапе с последующим применением ингибиторов или инактиваторов ароматазы после выключения функции яичников у менструирующих больных).
Следует еще раз подчеркнуть, что изучение рецепторов стероидных гормонов в опухоли производится до начала специфической терапии с помощью трепанобиопсии опухоли.

T3N0M0 - местно-распространенный рак молочной железы

ТЗ - опухоль более 5 см
N0 - нет метастазов в регионарные лимфатические узлы
МО - нет отдаленных метастазов
При этой стадии заболевания целесообразно проведение комплексного лечения. Оно может состоять из предоперационной лучевой терапии, которая проводится в зависимости от конкретной ситуации коротким интенсивным или пролонгированным курсом с последующей радикальной мастэктомией и сохранением только большой или обеих грудных мышц. При раке молочной железы T3N0M0, когда размер первичного очага более 5 см, а метастазы в регионарных зонах клинически не определяются, по мнению большинства авторов, целесообразно проводить предоперационное облучение молочной железы с подмышечно-подключичной зоной в дозе, эквивалентной 40-44 Гр. В зависимости от соотношения величины опухоли и размера молочной железы предоперационное облучение осуществляется по интенсивно-концентрированному или пролонгированному курсу. Если морфологическое исследование, произведенное после операции, подтверждает стадию заболевания, а именно не выявляются метастазы в лимфатические узлы, то при наружной локализации опухоли послеоперационная лучевая терапия не проводится. При внутренней локализации опухоли облучению подвергаются загрудинные лимфатические узлы. Послеоперационное облучение надключичной и парастернальной зон показано в тех случаях, когда при гистологическом исследовании в подмышечных лимфатических узлах выявляются не определявшиеся клинически метастазы, а указанные зоны не включались в объем предоперационного облучения. Адъювантная химиотерапия проводится по схемам, включающим антрациклины. У больных в глубокой естественной менопаузе проводится только эндокринное лечение.
Гормонотерапия у менструирующих больных начинается после выключения функции яичников при положительных гормональных рецепторах в опухоли.
Стадия IIIa (T1N2M0, T2N2M0, T3N1-2M0)
N2 - метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг к другу или к другим структурам.
Эти стадии заболевания относятся к местно-распространенному раку молочной железы. На всех выявленных больных с первично-неоперабельным раком молочной железы составляется протокол запущенности. Лечение больных этой группы складывается из предоперационной химиотерапии и лучевой терапии.
Лучевая терапия наиболее целесообразна в предоперационном периоде и может проводиться одна или в сочетании с химиотерапией пролонгированным курсом в СОД 40-46 Гр с последующей операцией через 2-3 нед. Если до операции проводилась только химиотерапия, то лучевая терапия целесообразна после операции на область грудной стенки (зону рубца) и регионарные зоны в СОД от 44 до 50 Гр с учетом индивидуальных прогностических факторов.
В РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН накоплен большой опыт неоадъювантного лечения, при котором химиотерапия (как правило, 1 курса САР) или модифицированная схема Купера применяется на фоне пролонгированной лучевой терапии (как правило, в начале и конце курса); отдаленные результаты этого лечения обнадеживающие.
Несмотря на то что комбинация CMF остается одной из наиболее применяемых схем химиотерапии, доказана наибольшая эффективность схем, включающих антрациклины (FAC, FEC, АС, ЕС), особенно сочетание антрациклинов с таксанами. Считается, что на маис индукции больная должна получить не менее 4 курсов химиотерапии, в дальнейшем лечение может быть дополнено лучевой терапией с последующим радикальным хирургическим лечением (ради кальная мастэктомия с сохранением одной или обеих грудных мышц и удалением лимфатических узлов I-III уровней). Адъювантная химиотерапия должна проводиться обязательно, начиная с 12-го дня, если нет противопоказаний. Ныне признано наиболее обнадеживающим сочетание таксанов с антрациклинами (4-6 курсов).
Одной из наиболее эффективных схем адъювантной химиотерапии на сегодняшний день считается комбинация Таксотера с доксорубицином и циклофосфаном - ТАС. Доказано достоверное увеличение безрецидивной и общей выживаемости в группе ТАС по сравнению с группой, где пациентки получали комбинацию FAC - фторурацил с доксорубицином и циклофосфаном. Преимущество но выживаемости наблюдалось во всех подгруппах пациенток, получивших ТАС, независимо от менопаузалыюго статуса женщины, количества пораженных лимфоузлов, а также рецепторного статуса опухоли (HER2neu, ER, PR). Пятилетняя безрецидивная и общая выживаемость составила 75 и 87% в группе ТАС, что отражалось в снижении риска рецидива на 28%и снижении риска смерти на 30% у пациенток с ранними стадиями рака молочной железы. Однако следует принимать во внимание, что такая высокая эффективность терапии сопровождалась и довольно высокой частотой гематологических токсических явлений. В связи с этим, а также согласно международным рекомендациям, при назначении комбинации ТАС обязательно назначение Г-КСФ с первого цикла химиотерапии в качестве первичной профилактики гематологической токсичности.
Вопрос о применении гормонотерапии решается так же, как и при других стадиях заболевания: при наличии положительных рецепторов эстрогена или прогестерона у менструирующих женщин производится выключение функции яичников. У больных с любым сроком менопаузы нет необходимости в выключении функции яичников. В дальнейшем, учитывая последние международные данные, гормонотерапия, которая продолжается не менее 5 лет, складывается из применения антиэстрогенов (2,5-3 года), в дальнейшем - ингибиторов или инактиваторов ароматазы (не менее 2,5-3 лет). Некоторые авторы считают, что адъювантную гормонотерапию можно применять и более длительно (до 8 лет).
Применение модификаторов химиотерапии в комплексном лечении местно-распространенного рака молочной железы заслуживает особого внимания. Имеется определенный опыт, связанный с эффективным применением индометацина, который имеет двойное положительное влияние: с одной стороны, это блокада синтеза простагландинов, с другой - уменьшение иммуносупрессорного действия химиотерапии.
Включение интерферона и его синтетических аналогов в схемы комплексного лечения больных раком молочной железы позволяет в ряде случаев увеличить 5-летнюю выживаемость.
Стадия IIIB (T4N0-2M0) - первично-неоперабельный рак молочной железы
Т4 - опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу (отек, включая «лимонную корочку», или изъязвления кожи молочной железы, или сателлиты в коже железы), воспалительная форма опухоли.
При данной стадии местно-распространенного рака молочной железы показано комплексное лечение, причем хирургическое вмешательство не занимает ведущего места. Исключение может составить ситуация, когда паллиативная операция выполняется по витальным показаниям (кровотечение или абсцедирование распадающейся опухоли).
До сих пор остается не до конца решенным вопрос о месте и целесообразности хирургического лечения при первичной отечно-инфильтративной форме (по международной классификации - воспалительная форма рака). Ясно одно, что на первом этапе необходимо проведение современной химиотерапии, причем доказано преимущество схемы таксаны + антрациклины. Больная на 1-м этапе должна получить не менее 4-6 курсов лечения.
При стадии T4N0-2М0, как при узловой, так и при отечно-инфильтративной форме рака молочной железы, являющихся первично-неоперабельными, на 1-м этапе проводится химиолучевая пфлпия как единственно возможный метод начальной терапии в комплексном лечении рака молочной железы этой стадии. Облучают молочную желе iy и все регионарные зоны классическим фракционированием и ПИ динамическим, а также с использованием радиомодификаторов но СОД 40-50 Гр. После 2-3-недельного перерыва при операбельное ги выполняют операцию, и после операции лучевую терапию не проводят.
И случае сохранения неоперабельности на 2-м этапе продолжали лучевую терапию до максимально возможных доз, которые составляют ~ 70 Гр на молочную железу, ~ 50 Гр - на регионарные зоны и до 60 Гр локально на отдельные метастатические лимфатические узлы.
Лучевая терапия как самостоятельный метод может быть также использована в лечении рака молочной железы у женщин пожилого возраста. Вопрос о возможности хирургического вмешательства в каждом конкретном I лучае решается индивидуально и нередко зависит от эффективности предшествующего лечения.
II послеоперационном периоде проводится адъювантная химиотерапия, предпочтение отдается схемам, включающим антрациклины и таксаны (гормонотерапия по описанной ранее методике).

IIIС TN3M0 - первично-неоперабельный рак молочной железы

TI, 2, 3, 4 - любые размеры (любая Т)
N3 - метастазы в 10 подмышечных лимфатических узлах и более на стороне поражения; поражение под- или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения
МО - отсутствие отдаленных метастазов
Подходы к лечению данной стадии местно-распространенного рака молочной железы в основном такие же, как при IIIB стадии. I ще раз следует подчеркнуть, что в данной ситуации предпочтение отдают общим воздействиям (химиогормонотерапии), причем химиотерапевтическое лечение необходимо начинать сразу с наиболее современных, хотя и дорогостоящих схем лечения (таксаны + антрациклины). в нашей стране продолжается накопление материала по использованию высокодозной химиотерапии с трансплантацией костного мозга, применением цитокинов (JM-CSE, J-CSE), периферических стволовых клеток. При этой стадии заболевания пролонгированная лучевая терапия обязательно включается в комплексное лечение. Вопрос хирургического вмешательства в каждом конкретном случае решается индивидуально и во многом зависит от предшествующего длительного неоадъювантного лечения.

Лечение метастатического рака молочной железы

План лечения и прогноз зависят от:
• локализации метастазов и их количества;
• продолжительности интервала между окончанием лечения первичного рака молочной железы и генерализацией опухолевого процесса;
• эффективности предшествовавшего гормонального и химиотерапевтического лечения;
• возраста и общего состояния больной;
• содержания рецепторов стероидных гормонов;
• гиперэкспрессии Her2/neu.
говоря о комплексном лечении больных этой группы, не следует щбывать о современных хирургических возможностях лечения одиночных метастазов в легкие, печень, мозг, яичники. Кроме того, хирургическое вмешательство, даже несмотря на паллиативный характер, может улучшить качество жизни больных, например хирургическое лечение патологического перелома шейки бедра. Если у больной имеется гормонально-зависимая опухоль, то лечение необходимо начинать с гормонотерапии, причем больные, которые ранее хорошо реагировали на препараты I линии, как правило, откликнутся калечение препаратами II и III линий. Оценка эффекта происходи I не ранее чем через 2-3 мес. от начала лечения.
Больные, опухоли которых оказались гормонорефрактерными, и также больные с быстро прогрессирующим опухолевым процессом, вызывающим тяжелые осложнения, нуждаются в полихимиотерапии и лучевом лечении.
Сегодня в арсенале химиотерапевта иммется большое количество препаратов для лечения больных с метастатическим раком молочной железы. Предложено множество схем лечения в указанных ситуациях, однако наиболее эффективной считается сочетание иптрациклинов и таксанов как препаратов I линии. Кроме того, имеются убедительные данные, говорящие об эффективности при раке молочной железы келикса (пегилированный липосомальный доксорубицин), который но эффективности в монорежиме не уступает традиционному доксорубицину, однако имеет достоверно лучший профиль безопасности по показателю частоты кардиологических осложнений. Гемзар может применяться в сочетании с таксанами и антрациклинами, когда уже все прежнее лечение не оправдало надежд. При повышенном уровне Her2/neu в комплекс с химиотерапевтическим лечением включается препарат трастузумаб (герцептин) либо лапатиниб. Лечение длительное, первое введение в нагрузочной дозе 4 мг/кг, инфузия 90 мин, затем в дозе 2 мг/кг, инфузия 30 мин, еженедельно, или же по второй схеме: первое введение в нагрузочной дозе 8 мг/кг, инфузия 90 мин, затем в дозе 6 мг/кг каждый 21 день, инфузия 90 мин. Эффективным, но токсичным с точки зрения развития кардиологических осложнений является сочетание трастузумаба и доксорубицина.
В 2006 г. опубликованы очень обнадеживающие результаты режима Келикс + Трастузумаб НЕ112-позитивного метастатического рака молочной железы. Данная схема терапии продемонстрировала у этой категории пациенток как высокую эффективность (частота объективного ответа - 52%, стабилизация - 38%, медиана времени без прогрессирования - 12 мес., медиана общей выживаемости - не достигнута), так и благоприятный профиль кардиологической безопасности. Лишь у 10% больных отмечено снижение ФВЛЖ, признаков сердечной недостаточности не отмечено ни у одной больной. Таким образом, сегодня существует реальная возможность проводить терапию II ЕЯ2-позитивных больных наиболее эффективной схемой - келикс и трастузумаб - без риска развития кардиологических осложнений.
Несмотря на значительное расширение возможностей современной лекарственной терапии при раке молочной железы лучевая терапия остается важным компонентом комбинированного и комплексного лечения как в ранних, так и в поздних стадиях заболевания. Виды излучения и способы подведения дозы в лучевой терапии рака молочной железы определяются в зависимости от технической оснащенности радиологических отделений.
При рецидивах и отдаленных метастазах рака молочной железы, несмотря на расширяющиеся возможности химиотерапии, роль лучевой терапии в комплексном их лечении достаточно велика. При возникновении рецидива на грудной стенке в зоне бывшего операционного поля вопрос решается индивидуально в зависимости от количества очагов, спаяния их с грудной стенкой, наличия или отсутствия инфильтративного роста, с учетом характера проводившегося ранее лучевого лечения. При возможности хирургического удаления в дополнение может быть проведено облучение зоны рубца электронами 6-9 МэВ или гамма-лучами с касательных полей (РОД 2 Гр и СОД 44-46 Гр), если ранее лучевая терапия не применялась или подводилась доза не более 46 Гр. При невозможности хирургического иссечения в случае небольших очагов может быть проведена близкофокусная рентгенотерапия. При множественных очагах или инфильтративном росте наиболее рационально широкое облучение грудной стенки электронами или гамма-лучами методом эксцентричной ротации, касательными полями, обычным фракционированием дозы. Суммарная доза определяется предшествующим лечением и остаточной толерантностью нормальных тканей и колеблется в пределах 30-60 Гр. Метастазы в регионарных лимфатических узлах также подлежат лучевому или комплексному лечению. Если зона метастаза ранее не облучалась, то на всю область подводится суммарная доза 50 Гр и локально на метастаз - до 60-65 Гр. Повторное облучение следует проводить осторожно с учетом предыдущей дозы.
Большое значение имеет лучевая терапия влечении метастазов, в частности, в кости, головной мозг, легкие. Наиболее часто лучевая терапия используется в лечении костных метастазов, которые оказываются достаточно высокорадиочувствительными. В связи с тем что метастазы рака молочной железы редко бывают солитарными или единичными, лучевое лечение их имеет свои особенности. Облучение проводится не только на зоны определяемого рентгенологически метастаза, а практически всей пораженной кости. Радионуклидное сканирование скелета свидетельствует обычно о наличии многих очагов поражения как в разных костях, так и в пределах одной пораженной кости. Поля облучения формируются с учетом включения практически щ:сй пораженной кости, иными словами, проводится облучение зоны поражения. При облучении костей таза во избежание развития иперита необходимо облучать сначала одну, затем (через 2 нед.) другую половину таза. При поражении хотя бы одного поясничного попишка следует облучать весь поясничный отдел позвоночника, грудного - весь грудной отдел, шейного - весь шейный отдел позвоночника. Одновременно можно подвергать облучению 2-3 зоны порадей ия. В многолетней практике лучевой терапии метастазов в кости использовались разные режимы фракционирования дозы - от 2 до 6 гр. Наиболее рациональным режимом с позиций эффективности, жономичности и возможности избежать тяжелых повреждений оказался режим укрупненного фракционирования с РОД 4-5 Гр, СОД 20 24 Гр на всю зону поражения. На область рентгенологически определяемого дефекта локально подводится еще 1-2 фракции также но 4 Гр. При облучении шейного отдела позвоночника из-за опасности лучевого миелита следует применять меньшие дозы: СОД При локально на область метастаза максимальная доза - 24 Гр. Облучение позвоночника может проводиться с двух полей под углом или методом ротации в секторе 180-240°.
Большую проблему для лучевой терапии представляют метастазы оптического характера с угрозой перелома или компрессии позвонка, поскольку реализация эффекта лучевой терапии с репарацией кости наступает не сразу, а лишь спустя 2-3 мес. Кроме того, при генерализованном метастазировании в кости с помощью одной лучений терапии практически невозможно воздействовать на все зоны поражения. Поэтому наиболее целесообразно проведение лучевой терапии в комплексе с полихимиотерапией с включением в схему антрациклинов, гормональных препаратов, а также бисфосфонатов. III группы бисфосфонатов при метастазах рака молочной железы в кости риск развита переломов и прочих осложнений в наибольшей степени снижает препарат Зомета, который, в отличие от других бисфосфонатов, показана как при литических, так и при остеобластических метастазах. Вследствие подавления активности остеокластов, препятствия и шимодействию опухолевых клеток с элементами кости бисфосфонаты способствуют снятию болевого синдрома, нормализации содержания кальция в крови при наличии гиперкальциемиии, а также более быстрому наступлению процессов репарации. Применение лучевой терапии в лечении костных метастазов позволяет добиться к цинической ремиссии с исчезновением или значительным уменьшением болей, восстановлением подвижности суставов, а у многих больных - и работоспособности. Нужно помнить, что эффективное! ь любого терапевтического воздействия на метастатическое поражение костей оценивается окончательно через 6 мес. Продолжительность ремиссии колеблется от нескольких месяцев до 2-3 лет. Ионизирующее излучение может также использоваться с целью выключения функции гипофиза. Наилучшим способом для прицельною подавления функции передней доли гипофиза является облучение узким протонным пучком на специальном протонном ускорителе, позволяющем подводить дозу 120-130 Гр.
При метастазах рака молочной железы в легкие необходимо на первом этапе обсудить вопрос о возможности хирургического лечения. Лучевая терапия проводится, как правило, когда исчерпаны возможности химиотерапии, чаще всего локально на остаточную после химиотерапии опухоль: РОД - 2 Гр, СОД - около 40 Гр. При невозможности или неэффективности химиотерапии может быть проведено крупнопольное облучение легких, поочередно, каждое с двух встречных полей: РОД - 2 Гр, СОД - 20 Гр. При метастатическом плеврите, который должен быть подтвержден с помощью цитологического исследования плевральной жидкости, показано внутриплевральное введение химиотерапевтических препаратов (тиофосфамид + 5-фторурацил, адриамицин и др.). С паллиативной целью внутриплеврально вводят делагил или тетрациклин.
Лечение метастазов рака молочной железы в головной мозг осуществляется главным образом с помощью лучевой терапии.

Маммологи в Москве

Гаркавенко Владимир Николаевич 11 отзывов Записаться

Цена: 2462 руб. 1600 руб.
Специализации: Маммология, Хирургия, Эндоскопия.

Арнаут Светлана Ивановна 76 отзывов Записаться

Цена: 1550 руб.
Специализации: Акушерство, Гинекология, Маммология.

Михайленко Анатолий Николаевич 226 отзывов Записаться

Цена: 2100 руб. 1890 руб.
Специализации: Маммология, Хирургия.

Маммологи в Москве

мы с Вами свяжемся и согласуем время