vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни онкологииРак мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря


Заболеваемость раком мочевого пузыря в РФ в 2006 г. составила 12,4 (8-е место в структуре заболеваемости) у мужчин и 1,8 у женщин на 100 000 населения. Средний возраст заболевших 67 и 69 лет соответственно. В I-И стадиях выявлено 57,4%, в III стадии - 26,8%, в IV стадии - 11,4%, стадия не установлена у 4,5%, одногодичная летальность составила 23,1%. Только хирургическое лечение получили 45,2% больных, комбинированное или комплексное - 35,6%.
Факторами риска развития рака мочевого пузыря являются работа, связанная с производством анилиновых красителей, курение, употребление лекарственных препаратов, содержащих фенацетин, лечение цитостатиками из группы циклофосфамидов, хроническое воспаление, воздействие ионизирующего излучения, уростаз, шистосоматоз мочевого пузыря.
Эпителиальные опухоли мочевого пузыря составляют 95%, из них 70-80% - переходно-клеточный рак, реже встречается плоскоклеточный и недифференцированный рак, аденокарцинома. Все изменения в уротелии разделяют на плоские и сосочковые. Плоскую неоплазию разделяют на атипию реактивного характера, неясного клинического течения, атипию с умеренной дисплазией (уроэпителиальная неоплазия низкой степени злокачественности), рак in situ (уроэпителиальная неоплазия высокой степени злокачественности). В сосочковой неоплазии выделяют папиллому, инвертированную папиллому, папиллярную неоплазию с неопределенным потенциалом злокачественности, папиллярный рак низкой и высокой степени злокачественности. В отдельную группу выделены инвазивные формы - с инвазией собственной пластинки слизистой оболочки, мышечного слоя собственно слизистой оболочки и мышечного слоя стенки мочевого пузыря.
Папиллома мочевого пузыря макроскопически выглядит как ворсинчатое хорошо васкуляризированное опухолевое образование на тонкой или широкой ножке; бывают единичные и множественные папилломы (папилломатоз). Папиллома мочевого пузыря является облигатным предраком и требует оперативного лечения с обязательным морфологическим исследованием удаленной опухоли.
Особым течением отличается рак in situ - интраэпителиальная опухоль с низкой степенью дифференцировки. Опухоль чаще локализуется в области мочепузырного треугольника, вокруг устьев мочеточников, в 50-70% случаев наблюдается множественное поражение. Риск опухолевой прогрессии составляет от 40 до 80%.

Классификация рака мочевого пузыря по системе TNM

Т - рТ- первичная опухоль (т - множественность поражения)
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО - первичная опухоль не определяется Та - неинвазивная папиллярная карцинома
Tis - рак in situ (плоская опухоль)
Т1- опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань
Т2 - опухолевая инвазия мышечного слоя
Т2а - опухолевая инвазия поверхностного мышечного слоя (внутренняя половина)
Т2Ь - опухолевая инвазия глубокого мышечного слоя (наружная половина)
ТЗ - опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку
ТЗа - микроскопически ТЗЬ - макроскопически
Т4 - опухоль распространяется на любой из следующих органов: предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку Т4а - опухолевая инвазия предстательной железы, матки, влагалища
Т4Ь - опухолевая инвазия стенки таза или брюшной стенки
N - pN - регионарные лимфатические узлы
Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
N1 - метастаз в одном регионарном лимфатическом узле не более 2 см
N2 - метастазы более чем в одном регионарном лимфатическом узле более 2 см, но не более 5 см или множественные метастазы в лимфатические узлы, ни один из которых не более 5 см N3 - метастазы более 5 см М - отдаленные метастазы
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
МО - нет признаков отдаленных метастазов Ml - имеются отдаленные метастазы G - гистопатологическая градация
Gx - степень дифференцировки не может быть оценена G1 - высокодифференцированная опухоль
G2 - умеренно дифференцированная опухоль
G3-4 - низкодифференцированная или недифференцированная опухоль
Группировка по стадиям
Стадия 0а - TaNOMO
Стадия Ois - TisNOMO
Стадия 1 -T1N0M0
Стадия II - T2a-bN0M0
Стадия III - ТЗа-bNO МО, T4aN0M0
Стадия IV- T4bN0M0, любая TN1, N2, N3M0, любая Т, любая М1

Клиника рака мочевого пузыря

Характерным клиническим признаком рака мочевого пузыря, в том числе и в начальных стадиях, является интермиттирующая гематурия, которая может быть тотальной, терминальной (при локализации опухоли в области шейки мочевого пузыря). Гематурия может быть значительной, приводящей к выраженной анемии и иногда требующей экстренной хирургической помощи. Дизурия обусловлена как локализацией и ростом опухоли, так и присоединением инфекции. Дизурические явления в виде частого болезненного мочеиспускания, императивных позывов при отсутствии сопутствующего воспалительного процесса характерны для рака in situ. Боль первоначально связана с актом мочеиспускания, по мере роста опухоли интенсивность болей в промежности и над лоном нарастает, возможно сдавление мочеточников и развитие хронической почечной недостаточности, пиелонефрита.

Диагностика рака мочевого пузыря

Диагностика рака мочевого пузыря должна быть направлена на выяснение морфологического строения опухоли, определение степени злокачественности, глубины инвазии стенки мочевого пузыря, наличие регионарных и отдаленных метастазов. Цитологическое исследование осадка мочи информативно примерно у половины больных, причем чувствительность метода возрастает при мультицентрическом поражении высокой степени злокачественности, при карциноме in situ.
В последнее время получают распространение методы иммунной диагностики на основе моноклональных антител: ВТА (bladder tumor antigen) stat Test (определение антигена опухоли мочевого пузыря), ВТА TRAC Test, NMP-22 Test (определение ядерных матриксных белков, ответственных за репликацию ДНК). Чувствительность методов составляет 50-80%, специфичность 60-70%. Представляет интерес применение этих тестов для скрининга рака мочевого пузыря.
Цистоскопия, с обязательной уретероскопией, является основным методом диагностики рака мочевого пузыря. Для повышения информативности метода выполняется флуоресцентная цистоскопия, при которой в мочевой пузырь вводится раствор 5-аминолевулиновой кислоты, с последующим осмотром слизистой оболочки в сине-фиолетовом свете. Опухолевые ткани обладают повышенной способностью к накоплению протопорфирина IX. Информативность методики составляет более 90% (на 20% выше, чем при обычной цистоскопии), что приводит к уменьшению в 2 раза частоты рецидивов на 1-м году наблюдения.
Ультразвуковая томография (трансабдоминальная, трансректальная, трансуретральная) является важным методом диагностики рака мочевого пузыря. Метод позволяет оценить местное распространение процесса, глубину инвазии в стенку мочевого пузыря, состояние регионарных лимфатических узлов, причем в диагностике поверхностных опухолей более информативна трансуретральная УЗТ
Экскреторная урография носит уточняющий характер и позволяет выявить опухоли верхних мочевых путей, оценить функциональное состояние почек. Дополнительную информацию можно получить при восходящей цистографии, которую зачастую проводят с введением в мочевой пузырь помимо рентгеноконтрастного вещества 100-150 мл кислорода (метод Кнайзе-Шобера).
Рентгеновская и магнитно-резонансная томография более информативна при диагностике инвазивных форм рака мочевого пузыря.
Окончательно диагноз устанавливают после биопсии, задачами которой являются морфологическое подтверждение диагноза, определение глубины инвазии стенки мочевого пузыря, выявление множественного характера поражения. Биопсия может быть «холодной», когда материал для исследования берут щипцами через цистоскоп, при этом крайне сложно определить глубину инвазии. Другой метод - трансуретральная резекция (ТУР), при которой возможно полное удаление опухоли, а также определение глубины инвазии.
Дальнейшие диагностические мероприятия направлены на выявление регионарных и отдаленных метастазов. Наиболее часто поражаются тазовые лимфатические узлы, печень, легкие, кости. У половины больных с инвазивным раком мочевого пузыря имеются отдаленные метастазы.

Лечение рака мочевого пузыря

Лечение поверхностных форм (Tis, Та, Т1) рака мочевого пузыря заключается в удалении первичной опухоли и профилактике рецидива. Основным методом оперативного лечения поверхностного рака мочевого пузыря является трансуретральная резекция (ТУР). Частота рецидивов после данного вмешательства составляет от 40 до 80%. К группе с низким риском рецидива относятся больные с единичными опухолями Та, размерами менее 3 см, степенью злокачественности G1 - этим больным на требуется дополнительного лечения. К группе с высоким риском рецидива, нуждающейся в дополнительной внутрипузырной химиотерапии или иммунотерапии, относятся больные множественными или часто рецидивирующими опухолями TIG3, раком in situ. Показанием к проведению дополнительного лечения является нерадикально выполненная ТУР. В случаях множественного поражения мочевого пузыря при невозможности ТУР или наличии противопоказаний к цистэктомии внутрипузырное введение препаратов может быть самостоятельным методом лечения.
Внутрипузырная адъювантная химиотерапия снижает частоту рецидивов по сравнению с ТУР на 15-20% и проводится в следующих режимах:
адриамицин - 30-50 мг в 50 мл физиологического раствора с экспозицией в мочевом пузыре 1 ч, ежедневно 10 дней;
митомицин С - 40-50 мг в 4 мл физиологического раствора с экспозицией в мочевом пузыре 2 ч, I раз в неделю 8 нед.
В последнее время для внутрипузырного введения используется гемзар - 500-2000 мг внутрипузырно с экспозицией 1 ч, 2 раза в неделю в течение 3 нед., 2 курса с интервалом 1 нед.
Внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ применяется у больных с высоким риском развития рецидива опухоли (ТЮЗ, Tis). При использовании БЦЖ-терапии отмечено снижение частоты прогрессии опухоли. Токсические эффекты проявляются в виде дизурии, цистита, гипертермии, следует помнить о развитии в редких случаях БЦЖ-сепсиса. Обычно внутрипузырно вводят 100-120 мг вакцины в 50 мл физиологического раствора, экспозиция 2 ч, 6 нед. В случае рецидивирующего рака in situ при отсутствии профессии возможно проведение 2-го курса. БЦЖ-терапия может проводиться при поверхностных рецидивах после проведенной внутрипузырной химиотерапии.
Внутрипузырная иммунотерапия интерфероном-а обладает низкой токсичностью, повышение эффективности данного вида лечения достигается увеличением дозы препарата, экспозиции в мочевом пузыре, комбинацией с другими химиопрепаратами. Возможно использование интерферона-а при неэффективности БЦЖ-терапии.
В качестве метода локального хирургического воздействия помимо ТУР применяется электровапоризация. Преимуществами данного метода по сравнению с ТУР являются меньшее количество рецидивов, эффективное осуществление гемостаза, предотвращение перфорации стенки мочевого пузыря. К недостаткам относятся отсутствие гистологического материала, что требует предварительной биопсии, термическое повреждение устьев мочеточников.
Первое контрольное обследование после ТУР при поверхностном раке мочевого пузыря выполняется через 3 мес. после операции, в дальнейшем, при низом риске рецидива опухоли, следующее обследование выполняется через 6 мес., затем ежегодно в течение 5 лет. При высоком риске рецидива контрольные цистоскопии проводятся каждые 3 месяца в течение 2 лет, каждые 4 месяца в течение 3-го года и 1 раз в полгода на 4-м и 5-м годах наблюдения.
Показаниями к цистэктомии при поверхностном раке мочевого пузыря являются низкодифференцированные опухоли (G3) или рак in situ после неэффективной, малоэффективной (частые ранние рецидивы) внутрипузырной химиотерапии или иммунотерапии, субтотальное и тотальное поражение мочевого пузыря.
Методом выбора лечения инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия. Стандартный объем операции - удаление единым блоком мочевого пузыря с висцеральной брюшиной и околопузырной клетчаткой, предстательной железой и семенными пузырьками у мужчин или уретрой, передней стенкой влагалища, матки с придатками у женщин, с обязательной двусторонней тазовой лимфаденэктомией. Возможны следующие варианты отведения мочи: наружное (уретерокутанеостомия, кишечная пластика с формированием «сухих» и «влажных» уростом - операция Bricker), внутреннее отведение мочи в непрерывный кишечник (уретеросигмостомия), создание ортотопического мочевого пузыря с возможностью контролируемого мочеиспускания, для чего используются изолированные сегменты различных участков кишки или желудок (операции Hautmann, Studer, Mainz pouch I и др.). Наиболее частые послеоперационные осложнения: парез кишечника, недостаточность швов различных анастомозов, инфекционные осложнения. Поздние осложнения наблюдаются у 10-25% больных - рубцевание анастомозов, рефлюкс мочи, неудержание мочи. Послеоперационная летальность в ведущих специализированных учреждениях не превышает 5%. Рецидивы после цистэктомии наблюдаются у 5- 30% больных, отдаленные метастазы - у 20-30%; 5-летняя выживаемость составляет 50-75%, при метастатическом поражении лимфатических узлов - 7-15%.
Данные о результатах комбинированного лечения с использованием пред- или послеоперационной лучевой терапии противоречивы. Неоадъювантная химиотерапия (режимы CMV, MVAC) может применяться у больных с высоким риском рецидива, адъювантная химиотерапия применяется у больных с ТЗ-Т4, с метастазами в регионарные лимфатические узлы, однако убедительных данных о ее влиянии на выживаемость в настоящее время нет. Вместе с тем эффективность неоадъювантной химиотерапии является важным прогностическим критерием.
При одиночной первичной опухоли размерами до 5 см, расположенной на подвижных стенках мочевого пузыря не ближе 3 см до шейки, при отсутствии сопутствующей карциномы in situ или тяжелой дисплазии возможно выполнение резекции мочевого пузыря. Предоперационная лучевая или химиотерапия улучшает результаты лечения.
Динамическое наблюдение за больными после радикальной цистэктомии должно осуществляться с периодичностью 1 раз в 3 мес. в течение первых 6 месяцев, 1 раз в полгода до 2 лет, затем ежегодно.

Лучевая терапия

Лучевая терапия к качестве самостоятельного метода лечения используется у больных инвазивным раком, в основном при наличии противопоказаний к цистэктомии или отказе больного от оперативного лечения. Наилучшие результаты достигаются у больных с опухолями не более 7 см, без сопутствующей карциномы in situ. Необходимым условием возможности проведения лучевой терапии является достаточная емкость мочевого пузыря, отсутствие больших дивертикулов, воспалительных и спаечных процессов в малом тазу, отсутствие тяжелой мочевой инфекции. Убедительных данных о влиянии облучения тазовых лимфатических узлов на выживаемость нет. Дистанционная лучевая терапия проводится в СОД 60-65 Гр, при РОД 2 Гр. Полная регрессия опухоли достигается у 30-50% больных, 5-летняя выживаемость составляет 20-45%. Брахитерагшя проводится тщательно отобранным больным с опухолями, размеры которых составляют до 5 см.

Системная химиотерапия

Системная химиотерапия является основным методом лечения диссеминированного рака мочевого пузыря, 5-летняя выживаемость составляет 15-20%, медиана продолжительности жизни - 12-14 мес.
Наиболее эффективным до последнего времени являлся режим MVAC, применение которого ограничивалось высокой токсичностью, в первую очередь миелотоксичностью. Летальность после применения данного режима составляет 1,5%. В настоящее время широко используется комбинация гемцитабин (гемзар)/цисплатин, не уступающая по эффективности режиму MVAC, но имеющая значительно меньшую токсичность. Режимы с комбинацией таксанов и препаратов платины уступают в эффективности схеме MVAC. Перспективными представляются режимы с включением гемзара, цисплатина, таксанов, в том числе и в качестве второй линии терапии или в случае неэффективности режима MVAC.
Режимы химиотерапии:
1. Метотрексат 30 мг/м2 в/в в 1, 8-й дни Винбластин 4 мг/м2 в/в в 1, 8-й дни
Цисплатин 100 мг/м2в/в во 2-й день (каждые 3 недели)
2. Метотрексат 30 мг/м2 в/в в 1, 15, 22-й дни Винбластин 4 мг/м2 в/в в 1, 15-й дни Адриабластин 30 мг/м2 в/в во 2-й день
Цисплатин 100 мг/м2в/в во 2-й день (каждые 4 недели)
3. Гемцитабин 1000 мг/м2 в/в в 1, 8, 15-й дни Цисплатин 70 мг/м2 в/в во 2-й день (каждые 4 недели)
4. Гемцитабин 1000 мг/м2 в/в в 1, 8-й дни Цисплатин 70 мг/м2 в/в в 1-й день
Паклитаксел 80 мг/м2 в/в в 1, 8-й дни (каждые 3 недели)