vse-zabolevaniya.ru Подберем лучшего врача
звоните: 7 (499) 116-78-36 (Москва)
ГлавнаяБолезни онкологииПервичный рак влагалища

Первичный рак влагалища

ссылки Наиболее часто первичный рак влагалища представлен плоскоклеточным раком и его разновидностями (95%). Встречаются дифференцированные (ороговевающие) и недифференцированные (неороговевающие) формы опухоли. Другие виды злокачественных эпителиальных опухолей влагалища (редкие формы) (2%): веррукозный и базально-клеточный рак, аденокарциномы. Развитие аденокарциномы связано с очагами вагинального аденоза. При этом в зависимости от его гистологического типа могут развиваться муцинозные, эндометриоидные и светлоклеточные раки. В лечении этих гистологических форм опухолей влагалища предпочтение следует отдавать хирургическому и комбинированному методам.
Метастазирование рака влагалища
Преимущественный тип распространения первичного рака влагалища - лимфогенный. Пути метастазирования и топография лимфогенных метастазов определяются локализацией опухоли. При раке верхней трети влагалища метастазы развиваются в тех же лимфатических коллекторах, что и при РШМ: наружных, внутренних подвздошных и запирательных лимфатических узлах. Опухоли нижней трети влагалища метастазируют подобно раку вульвы в пахово-бедренные лимфатические узлы. Сравнительно редкие опухоли средней трети влагалища могут метастазировать в лимфатические узлы таза (включая нижние ягодичные), в поверхностные и глубокие паховые.
Прогрессирование опухоли сопровождается распространением на мягкие ткани промежности, параметрии, мочевой пузырь, прямую кишку, в поздних стадиях метастазирование реализуется в костях и легких.
Регионарными для верхних двух третей влагалища являются тазовые лимфатические узлы, для нижней трети - паховые лимфатические узлы.

Клиническая классификация рака влагалища по системе TNM (2003)

Первичная опухоль (Т)
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТО - первичная опухоль не определяется
Tis - преинвазивная карцинома (рак in situ)
T1 - опухоль ограничена влагалищем
Т2 - опухоль вовлекает паравагинальные ткани, но не распространяется на стенки таза
ТЗ - опухоль распространяется на стенки таза
Т4 - опухоль вовлекает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется за пределы таза
Состояние регионарных лимфатических узлов (N)
Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 - нет метастазов в регионарных лимфатических узлах Верхние 2/3 влагалища
N1 - метастазы в тазовых лимфатических узлах Нижние 2/3 влагалища
N1 - метастазы в паховых лимфатических узлах с одной стороны
N2 - метастазы в паховых лимфатических узлах с обеих сторон
Отдаленные метастазы (М)
Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
МО - нет отдаленных метастазов
Ml - имеются отдаленные метастазы

Клиника первичного рака влагалища

Наиболее характерные клинические проявления рака влагалища: кровянистые выделения (58-67%); патологическая лейкорея (14-28%); боли в нижних отделах живота и пояснично-крестцовой области (15-28%); дизурические расстройства (16%). В 5-13% наблюдений заболевание протекает бессимптомно и диагностируется на профилактических осмотрах. Интенсивность клинических симптомов зависит от распространения опухолевого процесса. В случаях запущенности заболевания (III-IVстадии) присоединяются: отек нижних конечностей вследствие инфильтрации параметриев или метастазов в лимфатических узлах таза, гематурия, образуются мочеполовые и ректовагинальные свищи.

Анатомические формы роста рака влагалища

1. Экзофитная, эвертирующая или папиллярная форма опухоли на широком основании, которая в последующем может некротизироваться с образованием кратерообразной язвы.
2. Инфильтрирующая, или индуративная, форма опухоли, имеющая неровные края и изъязвляющаяся только на поздних стадиях заболевания.
3. Солитарные опухолево-язвенные формы выглядят как отдельные инфильтративные узлы с четко очерченными краями и изъязвлением.
При распространении опухолевого процесса, как правило, выявляются смешанные формы роста опухоли. Зачастую при первичном раке влагалища преобладает мультифокальныи рост. Наиболее часто опухоли локализуются в верхней трети влагалища (31-33%), реже - в средней (11 - 17%) и нижней (17-22%) третях органа.
При всем многообразии клинических признаков заболевания, визуальной и мануальной диагностической доступности, более 10 мес. может отделять момент манифестации заболевания до обращения пациентки к врачу.

Диагностика рака влагалища

Диагностика заболевания весьма доступна и не требует трудоемких методов. Однако, по данным разных авторов, соотношение больных раком влагалища по распространенности опухоли широко варьирует с преобладанием II-III стадий.
После выяснения анамнеза заболевания и жалоб следует внимательно осмотреть влагалище с использованием зеркал Симпсона. В диагностике первичного рака влагалища должны учитываться следующие критерии:
• первичный очаг опухоли должен располагаться только во влагалище;
• эпителий шейки матки, цервикального канала, эндометрия должен быть интактным (негативная аспирационная биопсия);
• первичный рак влагалища может иметь бессимптомное течение.
Решающее значение в установлении диагноза играют цитологическое исследование отделяемого из опухолевого узла или язвы и биопсия с последующим гистологическим исследованием биоптата, особенно при дисплазии и преинвазивном раке, заподозрить которые можно при расширенной кольпоскопии. Обязательно должна производиться пальпация зон пахово-бедренных и подвздошных лимфатических узлов и всей брюшной полости. Для уточнения степени распространения процесса и состояния окружающих органов обязательны следующие исследования: цистоскопия; ректороманоскопия; УЗКТ органов малого таза, печени, почек, забрюшинных лимфатических узлов; рентгенография органов грудной клетки; бактериологическое и иммунологическое исследование влагалищной флоры. Экскреторная урография, радиоизотопная ренография, лимфография выполняются по индивидуальным показаниям. Для исключения метастатического характера опухоли проводят раздельное диагностическое выскабливание матки, обследование молочных желез, яичников и других органов.

Лечение рака влагалища

Выбор метода лечения больных раком влагалища определяют следующие факторы:
• локализация опухоли и ее гистологическое строение;
• стадия заболевания;
• возраст больной и степень выраженности соматической патологии.
При лечении больных раком влагалища в зависимости от стадии заболевания используются хирургический, комбинированный и комплексный методы. Показано расширение объема хирургического вмешательства в случае инвазивного рака влагалища, возникающего у женщин молодого и среднего возраста при локализации опухоли в верхней трети влагалища. Проводится расширенная гистерэктомия с удалением верхней половины влагалища.
При местно-регионарном распространении опухоли целесообразно проведение сочетанной лучевой терапии.
Внутриполостная лучевая терапия подразумевает использование радиоактивных источников в полостях. Дозы облучения зависят от стадии заболевания и варьируют от 45 до 90 Гр. По мощности разовой дозы излучения подразделяют на низкую (Н МД) до 2 Гр/ч, среднюю (СМД) - 2-12 Гр/ч и высокую (ВМД) - более 12 Гр/ч. Внутриполостное лечение осуществляется на аппаратах «Селектрон», «Агат-ВУ». Дистанционная лучевая терапия - на установках «Рокус» Со-60, «Агат-Р», «Агат-С».
До недавнего времени химиотерапия больных раком влагалища проводилась лишь с паллиативной целью в инкурабельных случаях. В настоящее время при распространенном процессе лучевое лечение дополняют лекарственной терапией (цисплатин, блеомицин, 5-ФУ, адриамицин, циклофосфан). С появлением таксанов изменилось мнение о химиорезистентности плоскоклеточных форм рака. При раке влагалища допустимо проведение химиотерапии не только в традиционных случаях (аденокарциноме, лейомиосаркоме, рабдосаркоме), но и при плоскоклеточном раке с последующим хирургическим лечением или присоединением лучевой терапии.

Стадия 0 рака влагалища (рак in situ)

Методы выбора:
1. Лазеровапоризация, электрокоагуляция, эксцизия и частичная вагинэктомия (достигается излечение в 75-85% наблюдений).
2. Локальная химиотерапия в виде 5% мази «Фторурацил»: ежедневные аппликации 5 г мази в течение 10-14 дней. Через 3 мес. - цитологический контроль, при обнаружении опухолевых клеток - повторный курс.
3. Лучевая терапия применяется при неэффективности предшествующего лечения. Внутриполостная гамма-терапия (ВПГТ) на аппарате типа АГАТ всех стенок влагалища, оптимальная разовая очаговая доза (РОД) - 5 Гр 2 раза в неделю, суммарная очаговая доза (СОД) - 30-35 Гр. Затем при ограниченном характере процесса СОД от локализованного облучения доводится до 50-56 Гр ( стойкое излечение у 90-95% наблюдений).

Стадия I рака влагалища (T1N0M0)

Методы выбора:
1. При локализации опухоли в верхней трети влагалища показана ВПГТ, как при РШМ. Тотальное облучение всех стенок влагалища, РОД - 5-6 Гр на слизистую оболочку, 2 раза в неделю, до СОД - 55-56 Гр. При наличии остаточной опухоли к концу облучения СОД доводится до 70-80 Гр.
2. При локализации опухоли в нижних двух третях влагалища показано ВПГТ по индивидуальному плану.
3. У больных до 50 лет при локализации опухоли в верхней трети влагалища возможна расширенная экстирпация матки с/без придатками с иссечением верхней половины влагалища и транспозицией яичников у молодых женщин. При показаниях - послеоперационное дистанционное облучение. Экстирпация влагалища часто не выполняется, так как предполагает экзентерацию таза для радикальности проведения хирургического этапа лечения. Эта калечащая операция влечет за собой тяжкие психофизические последствия и существенно не влияет на отдаленные результаты лечения.
4. Фотодинамическая терапия.
Пятилетняя выживаемость составляет 65-70%.

Стадия II рака влагалища (T2N0M0)

Методы выбора:
I. Сочетанная лучевая терапия: ВПГТ, как при I стадии, и дистанционная гамма-терапия (ДГТ) на зоны регионарного метастазирования - при локализации опухоли в верхних отделах влагалища облучаются группы тазовых лимфатических узлов, РОД - 2 Гр, СОД - 40-50 Гр; при локализации опухоли в нижней трети влагалища - группы пахово-бедренных лимфатических узлов. РОД - 2-3 Гр, СОД - 40-45 Гр.
Пятилетняя выживаемость составляет 60-65%.

Стадия III рака влагалища (T3N0M0)

Метод выбора:
1. Сочетанная лучевая терапия: ВПГТ, как при 1 и II стадиях, и ДГТ на зоны регионарного метастазирования.

Стадия III рака влагалища (Т1-3N1M0)

Методы выбора:
1. Сочетанная лучевая терапия: ВПГТ, как при I и II стадиях, и ДГТ на зоны регионарного метастазирования - РОД - 2-3 Гр, СОД - 55-60 Гр.
2. После излечения первичной опухоли возможна регионарная пахово-бедренная или подвздошная лимфаденэктомия.
Пятилетняя выживаемость составляет 25-37%.

Стадия IV рака влагалища

Метод выбора:
1. Паллиативная лучевая терапия: равномерное облучение малого таза с противолежащих открытых полей до СОД - 45-50 Гр, ВПГТ - по индивидуальной программе и химиотерапия.
Пятилетняя выживаемость составляет 0-3%.
В целом результаты лечения больных раком влагалища в основном определяются эффективностью лучевой терапии. По данным РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, с 1989 по 2001 гг. общая 5-летняя выживаемость больных раком влагалища I-III стадий составила 65%.

Рецидивы рака влагалища

Важный критерий оценки эффективности лечения - общая безрецидивная выживаемость. Рецидивы в большинстве случаев развиваются в регионарных лимфатических узлах или на месте большой первичной опухоли, размеры которой не позволили обеспечить достаточной дозы облучения.

Профилактика рака влагалища

Профилактика рака влагалища, как и любого онкологического заболевания, построена на:
• активном выявлении женщин с фоновой и предраковой патологией РВл (цитологический скрининг);
• лечении фоновых и предраковых заболеваний с коррекцией гормонального, иммунологического, бактериологического гомеостаза и своевременным проведением расширенной кольпоскопии, биопсии патологических очагов.

Онкологи в Москве

Андреева Ирина Сергеевна 11 отзывов Записаться

Цена: 1650 руб. 1535 руб.
Специализации: Маммология, Онкология.

Ступина Светлана Вадимовна 69 отзывов Записаться

Цена: 1700 руб. 1105 руб.
Специализации: Маммология, Онкология.

Барышникова Ольга Сергеевна 120 отзывов Записаться

Цена: 1800 руб. 1170 руб.
Специализации: Маммология, Онкология.

Онкологи в Москве

мы с Вами свяжемся и согласуем время