- Патогенез мастопатии
- Терминология и классификация мастопатии
- Диффузная мастопатия
- Узловая мастопатия
С тех пор как учение о предраковых заболеваниях и состояниях получило всеобщее признание в онкологии, такие патологические состояния молочной железы, как узловая и диффузная дисгормональная гиперплазия (мастопатия), особенно с атипической пролиферацией эпителия, перестали вызывать сомнения в том, что они в определенном проценте случаев, но не обязательно в каждом, могут являться предшественниками рака молочной железы.
Патогенез мастопатии
Молочные железы женщин в силу своих физиологических особенностей находятся в состоянии постоянной смены процессов пролиферации и инволюции, связанной с фазами менструального цикла и соответствующим им различным уровнем половых гормонов. На процессы пролиферации эпителия молочных желез оказывают влияние эстрогены и прогестерон, а также гонадотропные гормоны передней доли гипофиза, в первую очередь фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). При исследовании гормонального статуса женщин с различными формами фиброзно-кистозной болезни, как правило, выявляются:1) абсолютная или относительная гестагенная недостаточность;
2) абсолютная или относительная гиперэстрогения;
3) изменение уровня гонадотропинов, нарушение соотношения ФСГ/ЛГ. В период беременности на процессы гиперплазии молочных желез большое влияние оказывают гормоны, вырабатываемые плацентой.
Деятельность желез внутренней секреции, влияющих на процессы физиологической пролиферации эпителия молочных желез, регулируется диэнцефало-гипофизарной системой и корой головного мозга. В процессе жизни женщин встречается большое число разнообразных вредных воздействий, нарушающих эту стройную нейрогуморальную регуляцию (аборты, воспалительные заболевания половых органов, функциональные и органические заболевания нервной системы и др.) и ведущих к развитию дисгормональных расстройств, резкому колебанию гормонального равновесия, изменению секреции половых и гонадотропных гормонов. Нарушения гормонального равновесия вызывают гормональную перестройку молочных желез, которая в одних случаях не выходит за рамки физиологических вариантов, а в других, при условии активации рецепторного аппарата желез, может перейти в патологический процесс. Эти причины способствуют развитию фолликулярных кист, персистирующих фолликулов в яичниках, развитию ановуляторных циклов, нарушению гормонального равновесия, в первую очередь в сторону гиперэстрогенизации. Под влиянием гормональных сдвигов нарушаются процессы физиологической эволюции и инволюции в молочных железах, развиваются очаги патологической пролиферации эпителия. Суммируясь на протяжении многих лет, эти изменения ведут к развитию мастопатии, а в ряде случаев на их фоне развивается малигнизация. Связь риска развития мастопатии и рака молочной железы с воздействием экзогенных эстрогенов, применяемых в виде пероральных контрацептивов, изучается в настоящее время достаточно широко.
Имеются убедительные данные о сочетании изменений функции щитовидной железы с резким снижением уровня гормонов желтого тела. Существует представление о влиянии функции щитовидной железы как на тиреотропную функцию, так и на лютеинизирующую функцию гипофиза. В связи с этим у части больных мастопатией изменение состояния тиреотропной функции гипофиза может вызвать угнетение секреции лютеинизирующего гормона и нарушение овариального цикла, следствием чего и является возникновение патологических дисгормональных процессов в молочных железах. Отсюда следует, что применение микродоз йодида калия с целью стимуляции секреции лютеинизирующего гормона представляется рациональным средством для лечения больных мастопатией в комплексе таких мероприятий, как лечение функциональных и вегетативных неврозов, сопутствующих гинекологических заболеваний наряду с советами о нормальной половой жизни, необходимости заканчивать беременность родами и кормлением грудью.
В гормональном обмене большая роль принадлежит печени. Несмотря на ряд невыясненных вопросов, клинические наблюдения и экспериментальные исследования подтвердили тот факт, что нарушение функции печени сопровождается изменением гормонального баланса. Возникающие изменения в молочных железах могут быть гитаны с гиперэстроген и занией, вызванной нарушением инактивации эстрогенов при различных заболеваниях печени. Таким образом, атипические пролиферативные изменения молочных желез могут зависеть от сочетания различных факторов:
• сопутствующие или перенесенные заболевания гениталий;
• неблагоприятные факторы репродуктивного характера;
• заболевания печени;
• нарушение функции щитовидной железы;
• длительные, тяжелые психотравмирующие ситуации.
Терминология и классификация мастопатии
В литературе можно встретить множество терминов, обозначающих различные формы и стадии дисгормональной гиперплазии: маcталгия», «мазоплазия», «мастодиния», «болезнь Минца», «фиброаденоматоз», «мастопатия» и др. В связи с этим целесообразно пользоваться Международной гистологической классификацией опухолей молочной железы.Клинически удобнее различать две формы мастопатии: диффузную и узловую. Такое деление заболевания удобно, так как оно определяет терапевтическую тактику врача.
Диффузная мастопатия
Диффузная мастопатия клинически проявляется болезненным набуханием молочных желез (мастодиния), которое может усиливаться во второй фазе менструального цикла, выделениями из сосков (серозными, грязно-зеленоватыми и др.). При пальпации молочных желез определяется грубая дольчатость, тяжистость и мелкая к-рнистость, выраженные в одной или обеих молочных железах. Боли и уплотнения в молочных железах и выделения из сосков при диффузной мастопатии бывают непостоянными и могут периодически усиливаться и уменьшаться, особенно после начала менструаций. Встречается эта форма чаще у молодых, менструирующих женщин.Узловая мастопатия
Узловая мастопатия является следующей стадией заболевания. Она характеризуется появлением постоянных очагов уплотнения в одной или обеих молочных железах, причем эти уплотнения в молочных железах могут быть одиночными и множественными. Кроме них уплотнений сохраняются признаки диффузной мастопатии: i рубая дольчатость, зернистость, тяжистость, выделения из сосков. 1дкие симптомы, как «умбиликации», «лимонной корки», утолщение складки ареолы, втяжение соска, при фиброзно-кистозной мастопатии отсутствуют, регионарные лимфатические узлы не должны быть увеличены. Разделение мастопатии на диффузную и узловую формы удобно для клиницистов, однако морфологически при доброкачественных дисплазиях различают две основных формы: непролиферативную и пролиферативную. К факультативному предраку относят пролиферативные формы мастопатии с гиперпластическими разрастаниями эпителия и дисплазией.Раннее выявление патологических изменений в молочной железе является целью программы скрининга рака молочной железы, проводимой в ряде стран, начиная с 1970 г. Возможность более раннего, чем при осмотре, выявления опухолей очень маленького размера (менее 1 см) с помощью маммографии не ставит под сомнение эффективность этого метода. Большие надежды возлагаются на УЗИ молочных желез, особенно у женщин в возрасте до 30 лет. Необходимо также пропагандировать самообследование молочных желез у женщин всех возрастных групп.
Лечение диффузной мастопатии.
Мастопатия нередко развивается на фоне хронических воспалительных процессов в половых органах, дисфункции яичников, заболеваний щитовидной железы, печени, функциональными расстройствами нервной системы. У каждой больной мастопатией следует выявить основную причину или фон, на котором развилось заболевание. Лечение необходимо начинать с воздействия именно на выявленную причину, что в ряде случаев может положительно сказаться на клинической симптоматике диффузной мастопатии. Больной могут быть даны советы о нормализации половой жизни, необходимости иметь беременность, роды с обязательным длительным кормлением ребенка грудью.
Медикаментозное лечение.
1. Микродозы йодида калия, направленые на нормализацию лютеиновой функции яичников.
2. Препараты, улучшающие функцию печени: корсин, легалон, эссенциале, хофитол и др.
3. Лечение витаминами проводится с целью улучшения функции печени, принимающей участие в инактивации эстрогенов. Рекомендуются витамины В6, А, Е, а также аскорбиновая кислота, принимающая участие в образовании стероидных гормонов. Суточная доза витамина С должна составлять не менее I г. Триавит - препарат, в состав которого входит микроэлемент селен с витаминами А, С, Е.
4. Мастодинон - комбинированный препарат растительного происхождения. Устраняет неполноценность желтого тела яичников и дисбаланс между эстрадиолом и прогестероном. Нормализует вторую фазу менструального цикла. Препарат применяют по 30 капель 2 раза в сутки (утром и вечером) в течение не менее 3 мес. либо в таблетках.
5. Кламин - препарат, изготовленный из бурых морских водорослей, кроме комплекса природных биологически активных веществ содержит большую группу микроэлементов, включает калий, кальций, йод, серебро и др.
6. Седативные и успокаивающие средства, желательно растительного происхождения.
7. Целесообразно применение сборов трав, в состав которых входят валериановый корень, мелисса, пустырник, шиповник, календула, кукурузные рыльца, бессмертник. При нагрубании и болях в молочных железах во второй фазе цикла показано применение мочетомных средств, желательно растительного происхождения, которые добавляют к вышеуказанному сбору трав.
Гормональные средства системного действия
1. Парлодел - препарат, подавляющий секрецию пролактина, показан при гиперпролактинемии в дозе 5,0 мг в день per os в течение 3-4 мес. При нормальном содержании пролактина и выраженной мастодинии препарат назначают во второй фазе цикла с 10-го по 25-й день не менее 4 мес.
2. Даназол - ингибитор гипофизарных гонадотропных гормонов, прежде всего лютеинизирующего и фолликулостимулирующего. Применяется по 200 мг в день в течение 3 мес. Особенно эффективен при сочетании эндометриоза и мастопатии.
3. Прогестины показаны больным, у которых дисплазия молочных желез сочетается с гиперпластическими процессами в эндометрии, а также при прогестероновой недостаточности.
4. Прожестожель - натуральный прогестерон - в виде геля для местного применения на область молочных желез (100 г геля содержит 1 г прогестерона). Прожестожель - это единственный гормональный препарат, применяемый местно и не вызывающий общих гормональных сдвигов.
5. В последние годы появляются публикации о применении антиэстрогенов (тамоксифена) для профилактики рака молочной железы у женщин в группах повышенного риска. Однако не следует забывать о тех осложнениях, которые могут возникнуть у женщин при его длительном применении: тромбофлебит, полипоз и рак эндометрия, катаракта. В настоящее время разработаны так называемые «чистые» антиэстрогены (фазлодекс), обладающие выраженной антиэстрогенной активностью, но не дающие побочных эффектов, однако опыта по их применению при мастопатии в нашей стране болезни нет.
При лечении мастопатии необходимо обратить внимание на особенности питания, а именно:
• снижение избыточного веса;
• ежедневное включение в рацион фруктов, овощей, злаков и других растительных продуктов (укроп, петрушка, сельдерей и др.);
• снижение потребления животных жиров и другой высококалорийной пищи;
• максимальное включение в рацион питания морепродуктов.
Консервативная терапия допустима лишь при диффузной форме мастопатии. Узловые формы мастопатии, внутрипротоковые папилломы и доброкачественные опухоли подлежат хирургическому лечению - секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием, в условиях онкологического учреждения.
Частота развития рака на фоне мастопатии неодинакова. Это зависит от длительности заболевания, периода наблюдения за больными с мастопатией и трактовки морфологами пограничных состояний.