vse-zabolevaniya.ru
ГлавнаяБолезни онкологииГиперпластические процессы эндометрия

Гиперпластические процессы эндометрия

ссылки

Гиперплазия эндометрия

Гиперплазия эндометрия - избыточная пролиферация эпителия и, в меньшей степени, стромы - частая патология, требующая пристального внимания, поскольку может явиться фоном для развития аденокарциномы. Эволюция гиперплазии в аденокарциному - процесс необязательный, но возможный при наличии соответствующих факторов риска.
Возникновение гиперплазии связано с гормональными нарушениями, приводящими к избыточной эстрогенной стимуляции эндометрия: функциональные нарушения в яичниках (персистенция или атрезия фолликулов); органические изменения в яичниках (фолликулярная киста, гиперплазия тека-ткани, поликистозные яичники, феминизирующие опухоли); изменения в метаболизме половых гормонов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз); гиперплазия (аденома) коркового слоя надпочечников; неадекватная терапия эстрогенами и длительный прием тамоксифена.
По классификации ВОЗ (1975 г.) все гиперпластические процессы разделяли на эндометриальный полип, эндометриальную и атипическую гиперплазию. В настоящее время используется следующая классификация: типичная гиперплазия - простая гиперплазия без атипии и сложная гиперплазия без атипии; атипичная гиперплазия - простая атипическая и сложная атипическая гиперплазия. С 1996 г. в отдельную группу выделены эндометриальные полипы.
Отличие типичной гиперплазии от атипичной состоит в том, что в последней, наряду со структурными изменениями желез, наблюдается клеточная и ядерная атипия. Существенной разницы между типичной железистой и железисто-кистозной гиперплазией эндометрия нет, так как кистозное расширение желез не является особым специфическим признаком. Характерным для простой типичной железистой гиперплазии является повышение количества как железистых, так и стромальных элементов, при некотором преобладании первых. Однако отсутствует заметное тесное расположение желез.
Основным признаком сложной типичной железистой гиперплазии без атипии (аденоматоз без атипии) является наличие тесного расположения желез с утратой стромы между ними. В железах обычно наблюдается более выраженная многоядерность эпителия, чем при простой гиперплазии.
Основным признаком простой атипичной железистой гиперплазии эндометрия является атипия клеток желез, проявляющаяся в утрате полярности расположения и в необычной форме ядер. Простая атипичная гиперплазия сходна по строению с простой типичной гиперплазией, но основным признаком является наличие клеточной и ядерной атипии. Этот вариант атипичной гиперплазии встречается редко.
Сложная атипичная железистая гиперплазия (аденоматоз с атипией) характеризуется выраженной пролиферацией эпителиального компонента, сочетающейся с атипией на тканевом и клеточном уровнях без инвазии базальной мембраны железистых структур. При этом наблюдается значительное преобладание железистых элементов над стромальными, чего не наблюдается при типичной гиперплазии.
Сложную атипичную гиперплазию эндометрия очень трудно отличить от высокодифференцированного рака эндометрия. Особенно трудно выявить наличие инвазии стромы эндометрия.

Полипы эндометрия

Полипы эндометрия представляют собой очаговую гиперплазию эндометрия. Полипы, содержащие элементы функционирующего эндометрия, целесообразнее относить к полиповидной форме железистой гиперплазии эндометрия; полипы, состоящие из желез базального типа, относятся к истинным полипам. Принято выделять следующие формы полипов эндометрия: железистые, железисто-фиброзные и фиброзные полипы. У женщин репродуктивного возраста полипы обычно имеют железистое строение. При интенсивной пролиферации желез полипы приобретают характер аденоматозных. Фиброзные полипы встречаются преимущественно у женщин пожилого возраста.
Железистые и железисто-фиброзные полипы редко озлокачествляются, но могут служить благоприятным фоном для развития рака эндометрия.
Типичная гиперплазия без атипии (железистая или железисто-кистозная) относится к фоновым процессам. К истинному предраку относится сложная атипичная гиперплазия с атипией (аденоматоз); но понятие «предрак» шире, чем аденоматоз. Учитывая, что гиперпластические процессы являются следствием нейроэндокринно-обменных нарушений, к предраку (состоянию, требующему специального лечения) следует относить аденоматоз и аденоматозные полипы в любом возрасте женщины; железистую гиперплазию, особенно рецидивирующую, в постменопаузе; рецидивирующую железистую гиперплазию после адекватного гормонального лечения в любом возрасте; рецидивирующие полипы эндометрия (в анамнезе более 3 раз).
Клинические проявления типичной и атипичной гиперплазии (аденоматоза) сходны. Они характеризуются дисфункциональными (аповуляторными) маточными кровотечениями, возникающими, как правило, после задержки менструации. Кровотечение обычно бывает продолжительным, с умеренной кровопотерей, или обильным, профузным. Интенсивный характер кровотечения нередко наблюдается при ановуляторных циклах в периоде полового созревания (ювенильные маточные кровотечения), но может быть также у женщин репродуктивного и пременопаузального возраста. В постменопаузе - кровянистые выделения скудные, кратковременные или длительные. При полипах - чаще контактные, непродолжительные. Кроме того, могут быть жалобы, связанные с обменными нарушениями. У части больных жалобы отсутствуют.
Диагностика. При обследовании следует обращать внимание на анамнез: нарушение менструальной и детородной функций, наличие гиперпластического процесса в анамнезе, качество проводимого ранее лечения. При осмотре шейки матки в зеркалах необходимо исключить наличие кольпита, особенно у женщин в постменопаузе. С целью постановки предварительного диагноза производится цитологическое исследование аспирата из полости матки; ультразвуковая томография органов малого таза (состояние эндометрия, миометрия, размеры матки и яичников). Эхографию следует выполнять трансвагинальным и трансабдоминальным датчиками. Для окончательного установления диагноза проводится раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости магки под контролем гистероскопии (без контрольной гистероскопии у 30% больных полностью не удаляется гиперплазированный эндометрий и у У0% - полипы). Для решения вопроса о выборе тактики лечения проводится общеклиническое обследование больной.
Лечение гиперпластических процессов эндометрия проводится с учетом возраста больной, структуры эндометрия, клинических проявлений, противопоказаний к тому или иному методу лечения, переносимости лечебных препаратов, сопутствующей генитальной и жстрагенитальной патологии, наличия метаболического синдрома.
Возможные варианты лечения: гормональная терапия, методы консервативной хирургии и хирургическое лечение.
При назначении гормональной терапии требуются соблюдение определенных условий и строгий учет противопоказаний. Обычно применяются эстроген-гестагенные препараты, чистые гестагены, производные андрогенов, агонисты гонадотропин рилизинг-гормона, вызывающие так называемую селективную гипофизэктомию или медикаментозную кастрацию.
В пубертатном возрасте и женщинам до 35 лет рекомендуются эстроген-гестагенные препараты (предпочтительно однофазные оральные контрацептивы). Лечение проводится в течение 6 мес. в циклическом режиме. В позднем репродуктивном и перименопаузальном возрасте рекомендуется терапия гестагенами, производными прогестерона и 19-норстероидов. Препараты назначаются во второй фазе цикла с 14-го по 26-й день от начала месячных (после выскабливания или индуцированного цикла). Чаще всего используются утрожестан, дюфастон, норколут, медроксипрогесторона ацетат (по 10 мг в таблетках), 17-ОПК по 250 мг в/м 2 раза в неделю во второй фазе цикла. Длительность лечения - 6 мес. При рецидивирующей гиперплазии в перименомаузе назначают даназол по 200-400 мг ежедневно или гестринон по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 3-6 мес. В постменопаузе (при отсутствии патологии яичников) рекомендуется 17-ОПК по 250 мг в/м 2 раза в неделю. Через 3 мес. после начала гормонотерапии показаны ультразвуковая томография органов малого таза и взятие аспирата из полости матки. При положительной динамике лечение продолжается до 6 мес., после чего выполняется выскабливание полости матки под контролем гистероскопии. При отсутствии патологи слизистой оболочки тела матки больной рекомендуют динамическое наблюдение. При отсутствии эффекта от проводимого лечения возможно выполнение любой методики консервативной хирургии: гистерорезектоскопия, электро- или лазерная аблация или криодеструкция эндометрия. При сочетании гиперплазии эндометрия с миомой матки, аденомиозом, поликистозом или опухолью яичников показано хирургическое лечение - удаление матки. Вопрос об удалении придатков решается в зависимости от возраста. После 45 лет целесообразно удаление матки вместе с придатками. При патологии шейки матки проводится экстирпация матки с придатками. Подобный объем операции показан при рецидивирующей гиперплазии или неэффективности проводимой гормонотерапии женщинам в постменопаузе. При противопоказаниях к гормонотерапии и операции показана химическая деструкция эндометрия йодом (по Грамматикати).
Лечение атипичной гиперплазии (аденоматоза): самостоятельная гормонотерапия при аденоматозе проводится только женщинам репродуктивного возраста. На 1-м этапе лечения вводится 17-ОПК по 500 мг в/м 3 раза в неделю 2 мес., затем по 500 мг в/м 2 раза в неделю
2 мес. и 500 мг в/м 1 раз в неделю - 2 мес. Каждые 2-3 месяца проводится контроль за эффективностью лечения (УЗТ малого таза, аспират из полости матки, по показаниям - гистероскопия с выскабливанием слизистой оболочки полости матки). При положительной динамике и отсутствии признаков заболевания через 6 мес. от начала лечения больным назначают комбинированные эстроген-гестагенные препараты в течение 4-5 мес. с целью восстановления менструального цикла. В некоторых случаях требуется индукция овуляции (кломифеном по 100 мг с 5-го по 9-й дни цикла в течение 2 мес.).
Вместо 17-ОПК можно использовать проверу, фарлутал в тех же дозах; депо-проверу по 250-500 мг в/м 1 раз в неделю в течение
3 мес.; депостат по 200 мг в/м 1 раз в неделю в течение 6 мес.
Женщинам в пре- и постменопаузальном периодах при наличии аденоматоза показано оперативное лечение - экстирпация матки с придатками. Операция показана также женщинам репродуктивного возраста при неэффективности гормонотерапии.

Онкологи в Москве

Ходаковский Евгений Петрович 168 отзывов Записаться

Цена: 1600 руб. 1500 руб.
Специализации: Дерматология, Косметология, Онкология.

Ступина Светлана Вадимовна 67 отзывов Записаться

Цена: 1700 руб. 1600 руб.
Специализации: Маммология, Онкология.

Григорьевская Злата Валерьевна 58 отзывов Записаться

Цена: 3000 руб. 2700 руб.
Специализации: Маммология, Онкология.

Онкологи в Москве

мы с Вами свяжемся и согласуем время