vse-zabolevaniya.ru
ГлавнаяБолезни онкологииАгрессивные и высокоагрессивные неходжкинские лимфомы

Агрессивные и высокоагрессивные неходжкинские лимфомы

ссылки Клиническими особенностями неходжкинских лимфом высокой степени злокачественности является быстрый рост опухолевых образований и склонность к раннему прогрессированию. Основной лечебный подход при III-IV стадиях - полихимиотерапия. Задачей лечения агрессивных неходжкинских лимфом является достижение полной ремиссии.
Первой линией терапии диссеминированных неходжкинских лимфом высокой степени злокачественности служит схема CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон), признанная ранее «золотым стандартом»: при общей эффективности выше 80% частота достижения полных ремиссий составляет 50-55%. Наиболее чувствительна к пей диффузная крупноклеточная лимфома (частота полной ремиссии - 58-62%). Анализ отдаленных результатов показывает, что 1/3 первичных больных могут быть излечены. Однако установлено снижение частоты полных ремиссий и 5-летней выживаемости более чем на 30% при наличии у больных в момент начала лечения 3 неблагоприятных факторов прогноза и более.
Поскольку возраст является независимым неблагоприятным фактором прогноза, одним из важнейших показаний в настоящее время стало применение ритуксимаба в сочетании со схемой CHOP (схема R-CHOP) в качестве I линии лечения пожилых больных диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой: добавление мабтеры к CHOP значительно увеличивает частоту ПР, общую и бессобытийную выживаемость у пожилых. При этом не зафиксировано увеличения числа побочных эффектов. R-CHOP признан стандартом лечения больных старше 60 лет.
Также рекомендуется пожилым больным на первом этапе лечения использование схемы СЮР (циклофосфан, идарубицин, винкристин, преднизолон) (равная эффективность сочетается с меньшей кардиотоксичностью) и 2-недельной CHOP (для лиц старше 70 лет) с заменой доксорубицина на эпирубицин.
Добавление этопозида (схема СНОЕР) обусловливает достоверное увеличение частоты наступления полных ремиссий и 5-летней бессобытийной выживаемости. Уменьшение длительности интервала положительно сказывается на продолжительности общей выживаемости. Основываясь на данных об эффективности и токсичности, в настоящее время признано целесообразным в I линии терапии больных в возрасте до 60 лет использовать схему СНОЕР. При благоприятном прогнозе следует применять схему СНОЕР-21, а при неблагоприятном прогнозе (наличии более3 неблагоприятных факторов прогноза, больших опухолевых массах - размеры более10 см в диаметре, значительном поражении медиастинальных лимфатических узлов, тестикулярной лимфоме) - СНОЕР-14 или CHOP-14. Больным старше 60 лет при неблагоприятном прогнозе показано использование схемы CHOP-14. Сокращение интервала до 10 дней в схемах СНОЕР-14 или CHOP-14 требует осуществления лечения с обязательным профилактическим применением колониестимулирующих факторов (филграстим, ленограстим) в дозе 300 мкг с 6-го по 11-й дни каждого цикла.
Использование многокомпонентных схем (M-BACOD, ргоМАСЕ-МОРР, proMACE-CytaBOM, МАСОР-В) не улучшает результативности схемы CHOP, но значительно увеличивает токсичность, вплоть до фатальной, что позволило исключить их из схем I линии терапии.
Лечебная тактика состоит из проведения лечения до достижения полной ремиссии с последующим проведением 2 аналогичных циклов с целью консолидации. Если полная ремиссия зафиксирована после 3 лечебных (индукционных) циклов, количество консолидирующих циклов увеличивается до трех. Если после 3 индукционных циклов достигнута частичная ремиссия, проводится еще 5 аналогичных циклов. Если осуществление 8 лечебных циклов не привело к ожидаемому результату, следует перейти к терапии 11 линии.
Заключительным этапом 1 линии лечения является лучевая терапия, которая проводится на зоны исходно больших опухолевых масс («bulky»), экстранодальные очаги и резидуальные лимфатические узлы более2 см с использованием стандартного режима (2 Гр/день, 5 дней в неделю) до суммарной очаговой дозы 32-36 Гр.
Эффективность повторного лечения заметно ниже первичного. Она зависит во многом от результатов предыдущей терапии, срока наступления, длительности и полноты ремиссии. При рецидивах, особенно первых, можно получить повторные ремиссии у 70- 80% пациентов, из них у 30-35% - полные. В противоположность этому, преодолеть первичную резистентность довольно трудно: ремиссии удается получить лишь у 1/3 больных и из нихлишь в 8-10% - полные. Бесспорно более прогностически благоприятным является первый рецидив, результаты лечения отчетливо лучше, но зависят от срока его наступления: терапия «раннего» рецидива (развившегося в первые 6 месяцев) значительно менее результативна по сравнению с лечебными возможностями «позднего» рецидива (выявленного спустя 1 год и более после завершения терапии). При позднем рецидиве допустима попытка использования лечения, оказавшего длительный положительный эффект; в противоположность этому, ранний рецидив всегда диктует необходимость смены терапии. На результативность повторного лечения оказывает влияние и эффективность предшествующей терапии.
При неэффективности I линии терапии целесообразна смена лечения - использование схем II линии. При неходжкинских лимфомах нет четких рекомендаций последовательного применения различных режимов. В основе повторного лечения лежит использование комбинаций с включением препаратов, не применяемых на первых этапах терапии: цитарабин (MAP, РАС), цисплатин (РЕВ, СЕМР, MEPD, GPD), ифосфамид (VIM, MIV, IVAM, ICE), этопозид и митоксантрон (OPEN, VEMP), а также гемзар (GPD). Эти комбинации могут использоваться в повышенных и высоких дозах (Dexa-BEAM, DHAP, ESHAP); эта терапия должна проводиться в стационарах, располагающих опытом использования интенсивных химиотерапевтических режимов с адекватным обеспечением сопроводительной терапии (колониестимулирующие факторы, антибиотики, противогрибковые, противовирусные препараты и др.). Одной из возможностей повышения эффективности режимов химиотерапии II линии является добавление ритуксимаба в дозе 375 мг/м2 в 1-й день каждого цикла.
У чувствительных больных эффект может наступать быстро. Распад опухолевых масс опасен развитием «лизис-синдрома»; для профилактики мочекислой обструктивной нефропатии, ведущего симптома быстрого распада опухоли, обязательно использование аллопуринола (400-600 мг/день) за 2-3 дня до начала лечения и на протяжении всего периода нарастающего положительного действия цитостатиков (сокращение размеров опухоли).
Приведенные принципы терапии используются при всех агрессивных неходжкинских лимфомах, но существуют особенности лечения некоторых конкретных форм неходжкинских лимфом.

Онкологи в Москве

Ходаковский Евгений Петрович 168 отзывов Записаться

Цена: 1600 руб. 1500 руб.
Специализации: Дерматология, Косметология, Онкология.

Ступина Светлана Вадимовна 67 отзывов Записаться

Цена: 1700 руб. 1600 руб.
Специализации: Маммология, Онкология.

Григорьевская Злата Валерьевна 58 отзывов Записаться

Цена: 3000 руб. 2700 руб.
Специализации: Маммология, Онкология.

Онкологи в Москве

мы с Вами свяжемся и согласуем время