Катаракта при общих заболеваниях

ссылки

Катаракта при диабете

Отличительной особенностью этого вида катаракты на начальных стадиях развития является наличие мелких хлопьевидных поверхностных (субэпителиальных) помутнений на передней и задней поверхности хрусталика, выявляемых при биомикроскопии. По мере прогрессирования и развития катаракты они исчезают.

Тетаническая катаракта

Возникает при тетании в первые годы жизни. Сопровождается зонулярными нарушениями прозрачности. Когда заболевание прекращается, то сформированные помутнения оттесняются к центру хрусталика, а вновь образовавшиеся слои остаются прозрачными.

Катаракта при миотонической дистрофии

Характерной особенностью является наличие помутнений в переднем и заднем корковом слое. Между ними могут определяться кристаллы, которые по виду напоминают холестериновые.

Дерматогенная катаракта (при склеродермии, экземе, нейродермите)

Дерматогенная катаракта (при склеродермии, экземе, нейродермите) характеризуется такими симптомами: возникновение в молодом возрасте, двусторонний характер, сопутствующее поражение нервной системы. Помутнения возникают у переднего и заднего полюса хрусталика и быстро прогрессируют.

Травматическая катаракта

Развивается в случае повреждения капсулы хрусталика при проникающих ранениях и контузиях. Внутриглазная жидкость проникает к волокнам хрусталика, приводя к их набуханию и помутнению. В случае незначительного дефекта капсулы хрусталика он может самопроизвольно закрыться, при этом в области разрыва сохраняется помутнение. Локальное помутнение хрусталика служит маркером места повреждения.

Осложненная катаракта

Этот вид катаракты наблюдается при длительных воспалительных и дистрофических процессах в глазном яблоке (при увеитах и увеопатиях, при миопии, глаукоме, пигментной дистрофии или отслойке сетчатки). Вначале возникает нежное помутнение под задней капсулой, а также в наружных отделах задних кортикальных слоев. Затем оно утолщается и принимает форму чаши; такое помутнение хрусталика называется задней чашеобразной катарактой.
Воспалительные заболевания сосудистого тракта могут служить одной из причин помутнений в хрусталике (увеалъная катаракта). Изменения прозрачности хрусталика такого типа развиваются после образования задних синехий и наползания соединительнотканной пленки на переднюю капсулу хрусталика.
Катаракта при глаукоме может возникнуть на любой стадии заболевания и является результатом нарушений обменных процессов в глазу.

Катаракта вследствие повреждения лучистой энергией

Хрусталик чувствителен к воздействию лучистой энергии, которая может вызвать изменения, если лучи беспрепятственно проходят через роговицу, влагу передней камеры и поглощаются веществом хрусталика. Наиболее характерный пример - катаракта стеклодувов, газосварщиков; ее возникновение зависит от стажа работы в горячих цехах. Помутнения чаще локализуются в передних или задних кортикальных слоях.

Катаракта вследствие воздействия электромагнитных полей сверхвысокой частоты

Этот вид катаракты характеризуется двусторонним поражением, появлением помутнений в экваториальных слоях (преимущественно нижних), а также под капсулой хрусталика в области переднего и заднего полюса.

Вторичная катаракта

Возникает при афакии в результате экстракапсулярной экстракции катаракты в различные сроки после операции. Связана с появлением оптического препятствия на задней капсуле хрусталика, что сопровождается снижением остроты зрения в сравнении с тем максимальным эффектом, который был достигнут вследствие оперативного лечения, появлением бликов, монокулярной диплопии.
В развитии вторичной катаракты важную роль играет пролиферация клеток эпителия. При этом происходит их разрастание и увеличение размеров в несколько раз. Они имеют вид вакуолей (шары Адамюка-Эльшнига), которые выстилают поверхность задней капсулы; по своему внешнему виду напоминают лягушачью икру или гроздья винограда, выстоящие в полость передней камеры.
Возникновение вторичной катаракты также может быть связано с фиброзом капсулы хрусталика вследствие фиброзной метаплазии клеток эпителия. В этих случаях для повышения остроты зрения необходимо провести рассечение (капсулотомию) или иссечение задней капсулы. Капсулотомию можно выполнять как хирургическим путем при вскрытии глазного яблока, когда рассекается задняя капсула, так и без вскрытия глазного яблока. Современные подходы, основанные на использовании энергии лазера, позволяют перфорировать заднюю капсулу с минимальной травматичностью.
Лечение катаракт
Лечение катаракт бывает консервативным и хирургическим. Консервативное лечение. Способы медикаментозного лечения разнообразны и многочисленны, что обусловлено сложным патогенезом заболевания. Назначение лекарственных препаратов на начальных этапах развития катаракты направлено на улучшение обменных процессов в хрусталике. Целью такого лечения является компенсация дефицита питательных веществ в хрусталике, нормализация метаболизма и окислительно-восстановительного баланса. Поскольку помутнение хрусталика возникает вследствие коагуляции белка и с химической точки зрения необратимо, то медикаментозное лечение при развившихся катарактах недостаточно эффективно. Оно направлено лишь на профилактику прогрессирования и только в начальных стадиях развития.
Среди лекарственных препаратов, используемых для улучшения состояния хрусталика, выделяют:
1. Средства, содержащие неорганические соли, для нормализации электролитного обмена и уменьшения дегидратации хрусталика.
2. Средства, направленные на коррекцию метаболических процессов в хрусталике.
3. Лекарственные препараты, в состав которых входят органические соединения, нормализующие окислительно-восстановительные процессы в хрусталике.
Кроме того, важным моментом является проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на оздоровление всего организма и лечение патологических состояний, которые могут привести к развитию приобретенной катаракты. При лечении старческих катаракт различных видов назначают растворы витаминов парентерально и поливитамины внутрь.
В настоящее время для консервативного лечения катаракт используются глазные капли. Наибольшее распространение получили: офтан-катахром (улучшает окислительные и энергетические процессы в хрусталике); квинакс (тормозит образование хиноновых соединений); тауфон - аминокислота, в состав которой входит сера (способствует улучшению энергетических процессов в хрусталике и других тканях, стимулирует репаративные процессы).
При наследственных, передне- и заднеполярных катарактах, вторичных катарактах, уже развившихся травматических и лучевых катарактах применение медикаментозных средств необосновано и неэффективно. В этих случаях показано хирургическое лечение.
Хирургическое лечение. Операция по удалению помутневшего хрусталика носит название экстракция катаракты. Она считается одной из наиболее эффективных операций и одновременно одной из самых сложных. Первые сведения о хирургическом лечении катаракт, дошедшие до нас, появились 2500 лет до н. э. В период Средневековья распространенными операциями были низдавление и реклинация хрусталика; последняя осуществлялась с помощью специальных инструментов (игл). При этом помутневший хрусталик раскачивался в полости глаза и перемещался в стекловидное тело, и у пациента появлялась возможность видеть. Однако во время операции возникало много осложнений, что на длительный период сдерживало развитие хирургии катаракт. Вместе с тем поиск новых методов продолжался, и в середине XVIII в. французский офтальмолог Жак Давиэль предложил удалять хрусталик посредством вскрытия глазного яблока, что стало основой современных методов экстракции катаракты.
В дальнейшем эволюция данной операции сводилась к усовершенствованию техники и инструментария. Экстракция катаракты проводится более 200 лет и
считается «жемчужиной» офтальмохирургии. Главной задачей было радикальное удаление хрусталика максимально безопасным путем.
В настоящее время экстракцию катаракты выполняют с использованием микрохирургической техники (операционного микроскопа, микроинструментария). Выделяют два вида операций - интракапсулярную и экстракапсулярную. Интракапсулярная экстракция катаракты предполагает удаление хрусталика в капсуле. Для этого могут быть использованы следующие способы - пинцентный, вакуумный и криоэкстракция.
При экстракапсулярной экстракции оставляют часть передней и задней капсулы. Этот вид операции имеет несколько преимуществ, которые заключаются в сохранении задней капсулы, что обеспечивает отграничение переднего и заднего отрезка глазного яблока. Несмотря на длительную историю развития хирургии катаракты, технологии проведения этой операции постоянно совершенствуются. К ведущим направлениям относятся уменьшение травматичности вследствие применения малых разрезов глазного яблока, разработка разрезов тоннельного профиля, самогерметизирующихся разрезов, что дает возможность избежать наложения традиционных швов, снизить количество операционных и послеоперационных осложнений. Одной из таких технологий является механическая фрагментация катаракты. Отличительная особенность этого типа оперативного вмешательства - удаление хрусталика через роговичный тоннель длиной 2,0-2,5 мм с последующим разделением ядра хрусталика на части с помощью фрагментатора и удалением фрагментов через малый разрез.
За последние годы появились принципиально новые инновационные технологии лечения катаракты. Так, предложенная в 1967 г. американским хирургом И. Кельманом ультразвуковая факоэмульсификация стала следующим этапом в развитии хирургического лечения данной патологии. На сегодня это «золотой стандарт» хирургии катаракты. Важными моментами в определении показаний к операции служат жалобы больного на снижение зрения и выраженность влияния этих нарушений на качество его жизни.
Техника операции. С помощью ультразвуковой энергии происходит эмульсификация вещества хрусталика с минимальной травматизацией для окружающих тканей. К узловым этапам операции относятся: формирование тоннельного разреза; проведение переднего капсулорексиса; гидродиссекция, гидроделинеация; фрагментация ядра хрусталика; удаление остаточных кортикальных масс; имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ); завершающие этапы операции.
Тоннельный самогерметизирующийся разрез проводят ножом со стандартной шириной лезвия 2,7 мм. Это основной разрез для последующего введения ультразвуковой иглы. Также выполняют дополнительные разрезы (парацентезы) шириной 1 мм и длиной 0,75 мм для введения вискоэластиков, красителей, ирригационного раствора в переднюю капсулу хрусталика, дополнительных инструментов, обеспечивающих манипуляции с ядром и волокнами хрусталика.
Проведение переднего капсулорексиса является фундаментальным элементом факоэмульсификации. С этой целью используют инструменты для рассечения капсулы хрусталика - цистотомы. Капсулорексис заключается в непрерывном круговом вскрытии передней капсулы хрусталика. Он создает условия для выполнения эндокапсулярных методик, локализует ирригационную турбулентность внутри капсулы, позволяет надежно имплантировать интраокулярную линзу. В ходе проведения капсулорексиса важным моментом является поддержание глубины передней камеры. Для этого можно использовать стерильный воздух,
ирригацию изотоническим раствором натрия хлорида или введение вискоэластиков - офтальмологических вискохирургических средств, специальных растворов полимеров. Их применяют с целью защиты эпителия и эндотелия роговицы, поддержания глубины передней камеры, поглощения ультразвуковой энергии, создания оптимальных условий для удаления волокон хрусталика и имплантации искусственной линзы.
Гидродиссекция - следующий этап операции - заключается во введении жидкости под переднюю капсулу с помощью специальной канюли. Цель этого этапа - отделить капсулу и кортикальные слои от эпинуклеуса, что дает возможность мобилизовать ядро хрусталика в капсульном мешке (оно должно свободно вращаться).
Гидроделинеация представляет собой процесс отделения эпинуклеарной части ядра от эндонуклеарной. При этом объем внутренней части ядра уменьшается, что способствует лучшей его подвижности, уменьшению размеров, снижает экспозицию ультразвуковой энергии при его «разломе».
В технологии фрагментации ядра хрусталика предложены многочисленные модификации в зависимости от его плотности. Последовательно выполняют фрагментацию, эмульсификацию и аспирацию каждого квадранта ядра.
После удаления ядра хрусталика приступают к аспирации остаточных кортикальных масс. Затем проводят имплантацию интраокулярной линзы - мягкой или жесткой. Наибольшее признание в последние годы получили мягкие интраокулярные линзы, имплантация которых осуществляется специальными инструментами: пинцетами или инжекторами.
К завершающим этапам операции относятся удаление (вымывание) вещества хрусталика с помощью аспирационно-ирригационной системы и адаптация операционного разреза путем «оводнения» парацентезов изотоническим раствором натрия хлорида.
Разрушение помутневшего хрусталика можно проводить и с помощью лазера.
После удаления хрусталика в глазу возникает состояние афакии. Ее признаками являются глубокая передняя камера; дрожание радужки (иридодонез) при движениях глазного яблока; отсутствие фигурок Пуркинье-Сансона (отражения от передней и задней поверхности хрусталика); гиперметропия высокой степени; отсутствие аккомодации.
Методы коррекции афакии: с помощью очков; с помощью контактных линз; интраокулярная коррекция. Наиболее проста коррекция с помощью очков, однако она имеет недостатки (сужение поля зрения, появление концентрической скотомы на близкой периферии, невозможность коррекции односторонней афакии). Применение контактных линз обладает преимуществами как в оптическом, так и косметическом аспекте, но в то же время характеризуется отдельными недостатками (нестойкое бинокулярное зрение, индивидуальная непереносимость). Интраокулярная коррекция - имплантация искусственного хрусталика в капсульный мешок. Впервые его имплантировал Ridly (1949-1951). Интраокулярная линза состоит из двух частей: оптической, в которой происходит преломление, и гаптической, обеспечивающей центрирование оптической части. Для расчета оптической линзы необходимо знать длину глаза, рефракцию роговицы.
За последние десятилетия были разработаны и предложены различные модели интраокулярных линз - заднекамерные, переднекамерные, изготовленные из полиметилметакрилата. Так, линза ирисклипс (тип 1) была предложена С.Н. Федоровым еще в 1964 г., модель «спутник» с поддержкой на радужке - в 1968 г.; более усовершенствованными конструкциями являются переднекамерные линзы с дополнительной фиксацией опорными элементами или швами (М.М. Краснов, Н.А. Пучковская).
Неоценимый вклад в становление и развитие микрохирургической техники катаракт в Украине, в разработку и широкое распространение оригинальных отечественных моделей искусственного хрусталика внесли Н.М. Сергиенко, Н.А. Пучковская, Н.В. Пасечникова, З.Ф. Веселовская.
Создание интраокулярных линз из полимерных материалов нового поколения (силикон, акрил, гидрогель) - биологически инертных, химически и физически устойчивых, обладающих способностью складываться, сворачиваться при введении в капсульный мешок, восстанавливать и сохранять исходную форму при длительном нахождении в глазу - дает возможность использовать минимальные операционные разрезы. Появление линз со сложной оптикой (мультифокальной, асферической, торической) значительно расширяет возможности реабилитации больных.
Одним из способов коррекции афакии является кератофакия (вид рефракционной кератопластики), при котором происходит имплантация трансплантата в виде линзы в центр роговицы для увеличения преломляющей силы.

Окулисты (офтальмологи) в Москве