Близорукость (миопия)

ссылки

Этиология близорукости

В настоящее время нет единой научной концепции возникновения и развития миопии. Наиболее признанной является трехкомпонентная гипотеза происхождения близорукости Э.С. Аветисова, согласно которой в ее развитии играют роль три звена:
1) зрительная работа на близком расстоянии в сочетании с ослабленной аккомодацией;
2) наследственная обусловленность близорукости;
3) воздействие внутриглазного давления (ВГД) на ослабленную склеру.
Классификация. Выделяют такие виды миопии:
I. В зависимости от степени выраженности:
1. Слабая (от-0,25 до-3,0 дптр).
2. Средняя (от -3,25 до -6,0 дптр).
3. Высокая (свыше -6,0 дптр).
II. В зависимости от клинического течения:
1. Непрогрессирующая (стационарная).
2. Прогрессирующая.
Непрогрессирующая миопия - это аномалия рефракции, которая клинически проявляется снижением зрения вдаль, хорошо корригируется и не требует лечения. Если в течение года степень миопии увеличивается более чем на 1,0 дптр, миопия считается прогрессирующей. Постоянное прогрессирование (степень миопии продолжает увеличиваться всю жизнь) называется злокачественной близорукостью, или миопической болезнью. Это уже заболевание, которое требует лечения и приводит к инвалидности по зрению.

Клиника близорукости

Клиническая картина миопии связана с наличием первичной слабости аккомодации, перенапряжением конвергенции и растяжением глазного яблока, которое происходит после остановки роста глаза (после 10-12 лет) и приводит к анатомическим и физиологическим изменениям в глазу. Наибольший риск развития близорукости наблюдается в возрасте от 8 до 20 лет.
Так как миоп рассматривает предметы только на близком расстоянии, то глаз постоянно вынужден конвергировать. При этом его аккомодация находится в покое. Несоответствие конвергенции и аккомодации может приводить к утомлению внутренних прямых мышц и возникновению зрительного утомления - мышечной астенопии (у миопов возникают головная боль и утомляемость глаз во время работы), а также к развитию гетерофории, монокулярного зрения и расходящегося содружественного косоглазия.
Передне-задняя ось глаза при миопии может удлиняться до 30-32 мм и более. Растяжение глазного яблока приводит к расширению глазной щели, в результате чего
создается впечатление небольшого пучеглазия. Склера истончается, особенно в области прикрепления латеральных мышц и около края роговицы, что можно видеть невооруженным взглядом по синеватому оттенку склеры из-за просвечивания сосудистой оболочки. Иногда могут возникать передние стафиломы склеры. Роговица также растягивается и истончается. Передняя камера глаза углубляется. Может наблюдаться дрожание радужной оболочки (иридодонез). В стекловидном теле возникает деструкция или разжижение - фибриллы стекловидного тела утолщаются, распадаются, склеиваются между собой с образованием конгломератов. Тень от таких клеток на сетчатке в растянутом близоруком глазу больше, чем в глазах с другой рефракцией, поэтому близорукие люди часто жалуются на «летающие мушки» (muscae volitantes), «нити», «мотки шерсти» перед глазами. На глазном дне в зависимости от генеза и степени миопии возникают следующие изменения: околодисковые световые дуговые рефлексы; миопические конусы; задние стафиломы (ложные и истинные); изменения в области желтого пятна сетчатки; периферические дегенерации сетчатки; отслойка сетчатки.
Миопический конус представляет собой небольшой ободок в виде серпа у височного края диска зрительного нерва, который возникает в результате растяжения склеры и атрофии слоя пигментного эпителия, расположенного около диска. Пигментный эпителий сетчатки и сосудистая оболочка отстают от края диска зрительного нерва, и растянутая склера просвечивает через прозрачную сетчатку.
Ложная стафилома возникает вследствие увеличения миопических конусов, которые охватывают диск зрительного нерва в виде кольца (чаще неправильной формы). При высокой степени миопии образуются выпячивания области заднего полюса глаза - истинные стафиломы.
В результате растяжения заднего отрезка глазного яблока в сосудистой оболочке образуются трещины в виде желтоватых или беловатых полосок, затем на сетчатке появляются дегенеративные изменения в виде белых полиморфных, часто сливающихся между собой очагов с глыбками (скоплениями) пигмента, - происходит обесцвечивание глазного дна. Растяжение глазного яблока сопровождается повышенной ломкостью кровеносных сосудов, что приводит к кровоизлияниям (геморрагиям) в сетчатую оболочку и к возникновению впоследствии хориоретинальных очагов. Образование в области желтого пятна грубого пигментного очага на месте кровоизлияния (пятно Фукса) является причиной выраженного снижения остроты зрения, появления у больных метаморфопсий (искривления видимых объектов).
Эти изменения носят название миопической хориоретинальной дистрофии. Кровоизлияния в стекловидное тело приводят к его помутнению; могут наблюдаться отслойка стекловидного тела, развитие осложненной катаракты.
Близорукость может сопровождаться патологическими изменениями и на крайней периферии глазного дна - периферической хориоретинальной дистрофией, которая нередко служит причиной разрыва сетчатки и ее отслойки (в 60 % случаев отслойка сетчатой оболочки возникает в близоруких глазах).

Лечение близорукости

Большое значение имеет выявление лиц с повышенным риском развития миопии. В эту группу входят дети, у которых близорукость уже возникла; с ними проводят специальные упражнения для тренировки аккомодации.
Для нормализации аккомодационной способности используют 2,5 % раствор мезатона или 0,5 % раствор тропикамида, который закапывают в конъюнктивальный мешок по 1 капле в оба глаза на ночь в течение 1-1,5 месяца (желательно в периоды наибольшей зрительной нагрузки). При относительно повышенном ВГД дополнительно назначают 0,25 % раствор тимолола малеата по 1 капле на ночь, что позволяет примерно на 1/3 снизить давление в течение 10-12 ч (А.В. Свирин, В.И. Лапочкин, 2001).
Важно также соблюдать режим труда. При прогрессировании миопии необходимо, чтобы на каждые 40-50 мин чтения или письма приходилось не менее 5 мин отдыха. При близорукости выше 6,0 дптр время зрительной нагрузки следует сократить до 30 мин, а отдых увеличить до 10 мин. Предупреждению прогрессирования и осложнений миопии способствует применение медикаментозных средств (витаминно-минеральные комплексы, препараты, улучшающие гемодинамику, и др.).
Обязательно диспансерное наблюдение: при слабой и средней степени миопии - 1 раз в год, при высокой степени - 2 раза в год.

Профилактика близорукости

Первостепенное значение для предупреждения прогрессирования и развития осложнений близорукости имеет профилактика, которая должна начинаться в детском возрасте.
Выделяют первичную профилактику (предупреждение развития близорукости) и вторичную (задержка прогрессирования уже возникшей близорукости). Основу профилактики составляют:
1. Раннее выявление миопии и диспансеризация выявленных пациентов.
2. Своевременная рациональная коррекция миопии.
3. Создание условий для занятий, которые соответствуют санитарно-гигиеническим нормам, правильное обучение детей чтению и письму (игрушки, картинки, буквы должны быть не ближе 30 см от глаз).
4. Оздоровление, общее укрепление и физическое развитие организма, выявление и лечение сопутствующих заболеваний.
5. Ограничение зрительной нагрузки и правильное чередование труда и отдыха.
При миопии слабой степени рекомендуется полная коррекция, равная степени
миопии. Очковой коррекцией можно пользоваться только при необходимости.
При миопии средней и особенно высокой степени назначается постоянная коррекция, величину которой для дали и для близи определяют в зависимости от переносимости пациента. Назначают две пары очков - для дали (полная коррекция), для работы на близком расстоянии - очки с линзами на 1,0-3,0 дптр слабее или бифокальные очки.
При постоянном или периодическом расходящемся косоглазии показана полная и постоянная коррекция.

Окулисты (офтальмологи) в Москве