Внутриклеточные липоидозы

ссылки Внутриклеточные липоидозы - группа наследственных нарушений обмена липидов, сопровождающихся их повышенным накоплением в нервной ткани и ретикулоэндотелиальной системе.

Патогенез и патологическая анатомия внутриклеточных липоидозов

Общей чертой этой группы заболеваний, включающих болезнь Гоше, болезнь Ниманна - Пика, амавротическую идиотию Тея - Сакса, является изменение сфинголипидов - липидов, содержащих аминоспирт сфингозин [Jatzkewitz, 1969]. Основные изменения при болезни Гоше происходят в обмене гликоцереброзидов вследствие инактивации энзима гликоцереброзидазы [Brady et al., 1965, 1966]. Гликоцереброзиды накапливаются в различных органах и тканях, особенно в ретикулоэндотелиальной системе, а при инфантильной форме и в нервных клетках. При болезни Гоше отмечены изменения в обмене белков, в частности - аминоацидурия.
В головном мозге у больных липоидозами, как, например, при инфантильной форме болезни Гоше, обнаруживают отложение липидов в ганглиозных клетках и клетках глии, недостаточность миелинизации. В органах с повышенным содержанием цереброзидов находят клетки Гоше. По химическому составу цереброзиды при болезни Гоше значительно отличаются от нормы: до 70% углеводов составляет глюкоза, в то время как в норме преобладает галактоза.
Идентичные особенности патогенеза установлены при болезни Ниманна - Пика. Основные изменения липидов касаются сфингомиелина; наряду со сфингомиелином в органах и тканях больных откладывается холестерин (с этих позиций болезнь Ниманна - Пика может считаться сфингомиелин-холестериновым липоидозом).
Морфологически при болезни Ниманна - Пика обнаруживают увеличение массы и уплотнение вещества головного мозга, стушеванность границы между серым и белым веществом. Спинной мозг также плотный, со стертым рисунком. Выявлены грубые изменения в печени, селезенке и других органах. Клетки в коре головного мозга баллонообразно вздуты, содержат большое количество липидов, являющихся сфингомиелинами, что подтверждается окраской по Шпильмейеру. Пролиферация глии выражена умеренно. В легких, печени, зобной железе, селезенке обнаружены клетки Пика - характерные признаки заболевания. Клетки содержат много липидов и окрашиваются соответствующими красками.
Первичным энзиматическим дефектом при болезни Тея-Сакса является дефицит гексозаминодазы А, в результате чего грубо нарушается обмен ганглиозидов, в тканях организма увеличивается количество ганглиозида GM2. При ювенильной форме амавротической идиотии активность фермента гексозаминодазы А снижена в меньшей степени и накопление ганглиозида GM2 также выражено не столь грубо. При врожденной форме амавротической идиотии отмечается накопление ганглиозида GM3.
В головном мозге больных амавротической идиотией Тея-Сакса содержится большое количество пенистых клеток, содержащих различные липиды; в процесс накопления вовлекаются нейроны и глия. Изучение нервных клеток при ювенильной форме амавротической идиотии обнаружило сложный химический состав накапливающихся липидов и существенное отличие ультраструктуры гранул по сравнению с инфантильной формой идиотии. Таким образом, болезнь Тея-Сакса представляет ганглиозидный липоидоз, остальные формы «amaurotics» - более легкие варианты нарушения обмена липидов.
Поражение клеточных элементов в головном мозге при амавротической идиотии Тея - Сакса комбинируется с умеренно выраженными признаками нарушения миелинизации. В белом веществе мозга значительно уменьшается содержание цереброзидов и сульфатидов - типичных липидов миелина. Биохимические нарушения не ограничиваются нервной системой, так как ганглиозиды могут содержаться в печени и селезенке больных, накапливаясь в пенистых клетках, обнаруживаемых в этих органах.
Макроскопические изменения в нервной системе у больных с амавротической идиотией Тея - Сакса выражены преимущественно в головном мозге - он увеличен в размерах, желудочки расширены, серое вещество больших полушарий истончено. Белое вещество плотное. Отчетливая картина склероза головного мозга с атрофией серого вещества, атрофия зрительных нервов и трактов - наиболее типичные черты морфологических изменений при этом заболевании.
Гистологически выявлены перицеллюлярный отек коры больших полушарий, скопление клеток с эксцентрично расположенным ядром и вакуолинизированной цитоплазмой преимущественно вокруг сосудов, образование клеток-шаров в большом количестве; дистрофические изменения нервных клеток обнаружены в коре больших полушарий и подкорковых узлах, стволе головного мозга, мозжечке.

Амавротическая идиотия Тея - Сакса

Клиника амавротической идиопатии Тея - Сакса

Течение заболевания при всех формах внутриклеточных липоидозов отличается злокачественностью, сочетанным характером поражения нервной системы и других органов и систем. Наряду с общими признаками, присущими всей группе внутриклеточных липоидозов, выявлены симптомы, специфические для отдельных форм. Первые клинические симптомы при амавротической идиотии Тея - Сакса обнаруживаются в конце первого полугодия жизни, когда дети перестают реагировать на окружающее, играть, утрачивают приобретенные навыки. Выявляется феномен гиперакузии - резкие общие двигательные реакции в ответ на слуховое раздражение - похлопывание в ладони, внезапный стук в дверь. Обнаруживается падение зрения, ребенок перестает фиксировать взгляд на игрушках, блестящих предметах; в последующем развивается слепота. У всех больных амавротической идиотией Тея - Сакса, как правило, рано выявляются полиморфные судорожные припадки. Судороги чаще начинаются с мышц лица, подергивания глазных яблок, в последующем отмечаются тонико-клонические судороги конечностей. Наблюдаются также остановка взора, салаамовы судороги. Судороги обычно выражены довольно симметрично в правой и левой половине тела, отличаются устойчивостью к проводимой противосудорожной терапии. Особенностью судорожных припадков в развернутой стадии болезни является легкость их возникновения под влиянием внешних раздражителей: прикосновения к ребенку, резкого стука. С течением болезни припадки становятся более частыми, увеличивается их длительность.
Больные дети отличаются повышенным питанием, пастозностью. Обнаруживается гиперсаливация, сухость кожи с гипергидрозом стоп и ладоней, гирсутизм.

Диагностика болезни Тея - Сакса

Диагностика болезни Тея - Сакса в развернутой стадии болезни не представляет затруднений. В начальных стадиях, когда у детей наблюдаются судорожные припадки, снижение зрения, повышение температуры тела, частые рвоты, задержка психического развития, нередко ставятся диагнозы: «энцефалит», «последствия родовой травмы», «спазмофилия». Для диагноза имеет исключительное значение учет анамнестических данных, последовательности развития симптомов, неуклонного течения болезни, данных дополнительных методов исследования, особенно офтальмологических и биохимических. Определенную помощь в диагностике оказывает исследование глазного дна. В развернутой стадии болезни в области макулы отмечается серовато-белый, слегка проминирующий круглый очаг размером в IV2-2 диаметра диска зрительного нерва. Истончение сетчатки носит дегенеративный характер и приводит к образованию ярко-красного пятна в центре макулы, что обусловлено просвечивающей сосудистой оболочкой. Биохимическое исследование липидов обнаруживает повышение в плазме крови уровня холестерина и цереброзидов и снижение в эритроцитах количества сфингомиелина. Амавротическая идиотия встречается 1 :250 ООО в популяции. Другие формы амавротической идиотии встречаются значительно реже.

Врожденная форма Нормана-Вуда

Врожденная форма Нормана-Вуда клинически проявляется в первые недели жизни ребенка. Основными симптомами являются: гидроцефалия (реже-микроцефалия), центральные парезы и параличи, судорожные припадки, косоглазие, бульбарные расстройства. Летальный исход наступает в ближайшие месяцы. Диагноз труден, порой устанавливается только на вскрытии (накопление ганглиозида GM3 и других липидов в нервных клетках).

Поздняя детская форма Бильшовского-Янского

Поздняя детская форма Бильшовского-Янского занимает промежуточное место между инфантильной и ювенильной формами, вследствие чего ее нозологическая самостоятельность иногда подвергается сомнению. Клинические симптомы: судорожные припадки, атаксия, центральные парезы, органическая деменция возникают в 3-4 года; болезнь неуклонно прогрессирует. На глазном дне - атрофия зрительных нервов. Летальный исход отмечается спустя несколько лет от клинического дебюта заболевания.

Юношеская форма Шпильмейера - Фогта

Юношеская форма Шпильмейера - Фогта чаще начинается в конце первого десятилетия жизни. Характерно сочетание выраженной деменции и пигментного ретинита. Выявляются парезы конечностей, псевдобульбарные симптомы, экстрапирамидные нарушения. Часты судорожные припадки, нередко переходящие в эпилептический статус. Длительность заболевания от нескольких лет до 10-15 лет.

Поздняя амавротическая идиотия Куфса

Поздняя амавротическая идиотия Куфса возникает в зрелом возрасте и отличается медленным течением. Среди клинических проявлений ведущими являются прогрессирующее снижение интеллекта, спастический тетрапарез, псевдобульбарные симптомы, эпилептический синдром, пигментный ретинит, атрофия зрительных нервов. Больные умирают спустя 10-20 лет от начала болезни.

Ниманна-Пика болезнь

Клиника болезни Ниманна - Пика

Первые симптомы инфантильной формы отмечаются в возрасте 5-6 мее. Дети становятся вялыми, малоподвижными, у них исчезает интерес к окружающему. Позднее выявляются увеличение живота, похудание, вялость сменяется периодами возбуждения. Отставание ребенка в психофизическом развитии усиливается. Иногда наблюдаются приступы кратковременной асфиксии, общие вздрагивания, гипертермические кризы. Основными клиническими симптомами поражения нервной системы в развернутой стадии болезни являются отставание детей в психическом и физическом развитии, умеренная гидроцефалия, адинамия, сменяющаяся периодами беспокойства, гипертермические кризы, парезы конечностей и приступы асфиксии. Наряду с этим обнаруживаются признаки поражения внутренних органов - увеличение печени и селезенки. Характерный признак - частичная атрофия зрительных нервов. Течение заболевания - неуклонно прогрессирующее.
Подобная комбинация симптомов является основанием для диагноза болезни Ниманна - Пика, подтверждением может служить обнаружение на глазном дне вишнево-красного пятнышка в макулярной области. В отличие от амавротической идиотии Тея - Сакса вишнево-красное пятнышко в макулярной области обнаруживается примерно в 1/3 случаев; от амавротической идиотии болезнь Ниманна - Пика отличается также значительной гепатоспленомегалией. Значительно повышается содержание сфингомиелина в спинномозговой жидкости и крови больных, что может быть использовано в качестве раннего диагностического признака. Повышается содержание холестерина в крови. Вместе с тем имеются значительные из-, менения других фракций фосфолипидов, что обусловлено нарушением метаболизма липидов в клетках различных органов и нервной системы.

Болезнь Гоше

Клиника болезни Гоше

Клиническое изучение болезни Гоше позволяет разграничивать инфантильную и ювенильную ее формы. Наиболее злокачественно протекает инфантильная форма болезни Гоше: на первом году жизни начинает выявляться задержка психического и физического развития ребенка. Обращают на себя внимание значительное истощение ребенка и увеличение живота. Ведущими симптомами являются увеличение селезенки, в меньшей степени - печени. Изменения со стороны нервной системы проявляются задержкой нервно-психического развития, повышением мышечного тонуса, косоглазием, нарушением терморегуляции. Весьма характерны изменения опорно-двигательного аппарата: кифоз, деформация грудной клетки. Дети с инфантильной формой болезни Гоше часто страдают пневмониями. Летальный исход наступает в первые годы жизни.

Ювенильная форма болезни Гоше

Ювенильная форма болезни Гоше возникаете возрасте 2-4 лет и отличается относительно мягким течением. Доминируют симптомы поражения внутренних органов (гепатолиенальный синдром и др.), анемия, геморрагические высыпания на коже. Неврологические проявления: слабо выраженные пирамидные знаки, вегетативные симптомы (гипергидроз, тахикардия, изменения дермографизма). Отмечается повышение уровня цереброзидов в плазме и эритроцитах. В костном мозге обнаружены клетки Гоше. Клетки отличаются фибриллярной структурой протоплазмы, что позволяет дифференцировать их от вакуолизированных, пенистых клеток при болезни Ниманна - Пика. Наследование заболевания происходит по аутосомно-доминантному типу в отличие от инфантильной формы болезни Гоше, передающейся по аутосомно-рецессивному типу.

Лечение болезни Гоше

. Несмотря на то что известен первичный метаболический дефект при отдельных заболеваниях, отсутствует эффективная терапия, хотя обсуждаются попытки заместительной ферментативной терапии. При болезни Гоше необходимым условием лечения считается внутриклеточное накопление гликоцереброзидазы; вероятно, эффективным вариантом явится пересадка селезенки больному или создание возможности синтеза фермента с помощью специфических фрагментов ДНК [Brady, 1966, 1969; Friedman, Robbin, 1972]. Аналогичный подход может иметь место при болезни Ниманна - Пика и других липоидозах. При амавротической идиотии Тея - Сакса лечение должно проводиться до развития серьезных неврологических нарушений обычно в возрасте 2-6 мес. Целесообразно использование переливаний крови и плазмы, тканевых экстрактов, антагонистов фолиевой кислоты и цитостатических средств, тиреоидных гормонов, никотиновой кислоты и других метаболически активных соединений. По показаниям необходимо проводить противосудорожную и противоинфекционную терапию, применять препараты, уменьшающие спастику мышц. Указанные принципы могут быть распространены на лечение больных лейкодистрофиями: противосудорожная и дегидратационная терапия, применение средств, регулирующих мышечный тонус и уменьшающих гиперкинезы, препаратов аминокислот, витаминов группы В и аскорбиновой кислоты. При лечении больных лейкодистрофиями и внутриклеточными липоидозами целесообразно проводить повторные курсы лечения в стационаре один - два раза в год, а в интервалах назначать амбулаторное лечение.

Неврологи в Москве