Острый полиомиелит (болезнь Гейне - Медина)

ссылки Полиомиелит - острое инфекционное заболевание вирусной природы, поражающее преимущественно клетки передних рогов спинного мозга и двигательных ядер ствола мозга, с последующим развитием параличей и мышечных атрофии.

Этиология полиомиелита

Возбудителем полиомиелита является фильтрующийся вирус, входящий в группу энтеровирусов. Вирус имеет шаровидную форму, диаметр его частиц не превышает 25 нм. Вирус полиомиелита резистентен к многим химическим веществам, но довольно чувствителен к нагреванию. Он погибает при температуре 50 °С в течение 10-12 мин, но может долго сохраняться при низких температурах. В [канализационных водах вирус не теряет жизнеспособности в течение многих месяцев.
Из организма больного вирус выделяется главным образом с испражнениями в сроки от 2 до 7 нед от начала заболевания. Кроме того, возможно его выделение со слизью из-, полости рта и носа во время кашля или чиханья. Источником инфекции является только человек, страдающий этой болезнью или являющийся скрытым носителем. Заражение происходит при употреблении загрязненных продуктов, путем прямых контактов. Вирус попадает в организм здорового через рот и желудочно-кишечный тракт. Не исключена также возможность воздушно-капельной передачи. «Входными воротами» инфекции может служить носоглотка, особенно при нарушении целости слизистых, например, в результате тонзиллэктомии. Внедрению вируса может способствовать также любая травма, в том числе инъекции вакцин или. других веществ. Поэтому во время эпидемии совершенно противопоказано проведение любых профилактических прививок или тонзиллэктомий. Выделены три антигенных типа вируса, известные под названиями Брунгильда (I тип), Лансинг (II тип) и Леон (III тип).

Эпидемиология полиомиелита

Заболеванию острым полиомиелитом подвержены в основном дети в возрасте от 6 мес до 5 лет. Дети более старшего возраста болеют реже, однако в литературе имеются описания небольших эпидемий полиомиелита у лиц призывного возраста.
Отмечена определенная сезонность в возникновении заболевания. Максимум заболеваний падает на конец лета » начало осени. Возможно, это связано с распространением инфекции мухами. Инкубационный период равен 5-14 дням. Контагиозность заболевания не особенно высока, но следуй ет иметь в виду, что на одного заболевшего приходится от 10 до 100 инфицированных лиц.После перенесенного заболевания остается стойкий иммунитет на всю жизнь.

Патогенез полиомиелита

После попадания вируса в желудочно-кишечный тракт он усиленно размножается в клетках кишечного эпителия и скапливается там в большом количестве. Затем происходит его проникновение в кровь и распространение по всему организму - стадия вирусемии. В нервную систему вирус попадает как гематогенным путем, так, возможно, и по аксиальным цилиндрам соматических и вегетативных нервных волокон.
Вирус полиомиелита поражает многие органы и ткани, но максимально - двигательные клетки передних рогов спинного мозга и ядер черепных нервов.

Морфологи полиомиелита

. При обычном осмотре спинного мозга человека, умершего в остром периоде полиомиелита, заметны отечность, размягчение и полнокровие мозгового вещества. На разрезе серое вещество спинного мозга гиперемировано, сосуды расширены, видны мелкоточечные геморрагии.
При микроскопическом исследовании в клетках передних рогов отмечаются процессы дегенерации. Степень изменений ганглиозных клеток может варьировать в широких пределах - от едва заметного хроматолиза до полного распада с явлениями нейронофагии. Отмечаются периваскулярная инфильтрация лимфоцитами и полинуклеарами,разрастание клеток нейроглии.
Другие структуры мозга - подкорковые ганглии, кора головного мозга поражены в меньшей степени. Оболочки мозга также инфильтруются лимфоцитами и эндотелиальными клетками, что указывает на их участие в воспалительном процессе. В острой стадии заболевания признаки паренхиматозной дегенерации отмечаются также в печени и почках, возможно увеличение лимфатических узлов за счет разрастания лимфоидной ткани.

Клиника полиомиелита

Реакция организма человека на внедрение вируса полиомиелита может быть весьма разнообразной. Во многих случаях процесс взаимодействия с вирусной инфекцией приводит к выработке стойкого иммунитета без проявления каких-либо симптомов заболевания. Возможны и такие варианты, где в фазу виремии обнаруживаются умеренно выраженные признаки общего инфекционного заболевания без каких-либо симптомов, свидетельствующих о вовлечении нервной системы. Эти заболевания получили наименование абортивной формы полиомиелита. Симптомы абортивной формы заболевания неотличимы от других общих инфекционных заболеваний, и полиомиелит в этих случаях может быть диагностирован лишь на основании серологических тестов. Эти варианты заболевания относят к так называемым инаппарантным формам полиомиелита.
Наиболее частой формой заболевания во время эпидемий является непаралитическая, или менингеальная форма, характеризующаяся подъемом температуры, головной болью, общим недомоганием, нерезко выраженными менингеальными симптомами. Параличи не развиваются. В спинномозговой жидкости может быть умеренный цитоз, преимущественно лимфоцитарного характера.
Симптомы заболевания постепенно ликвидируются, отмечается полное выздоровление. У больного вырабатывается стойкий иммунитет.
В небольшом числе случаев в период эпидемии полиомиелита процесс заканчивается развитием параличей. В течение паралитических форм полиомиелита различают четыре периода: препаралитический, паралитический, восстановительный, резидуальный.
Заболевание начинается общеинфекционными симптомами - повышением температуры, недомоганием, головной болью, нарушением сна, потливостью, расстройствами в деятельности желудочно-кишечного тракта, анорексией, рвотой и пр. В крови отмечается полинуклеарный лейкоцитоз. В спинномозговой жидкости увеличивается количество форменных элементов до 100 в 1 мм3, преимущественно лимфоцитов, при нормальном содержании белка, сахара и хлоридов. К концу 2-й недели часто отмечается повышение количества белка (белково-клеточная диссоциация). Продолжительность препаралитического периода может колебаться от нескольких часов до нескольких дней. Выраженность симптомов может быть разной, возможны и такие случаи, когда лихорадочный период проходит незаметно, и заболевание начинается с развития параличей.
Развитие вялых параличей является наиболее характерным признаком полиомиелита. Параличи обычно развиваются на высоте подъема температуры или при ее снижении. Их возникновение сопровождается появлением резких болей в конечностях и повышенной чувствительностью мышц к давлению или даже прикосновению. Нередко в пораженных мышцах отмечаются фасцикулярные подергивания. Параличи могут быть ограниченными или распространенными. Чаще поражаются нижние конечности, однако в тяжелых случаях параличи могут захватывать мышцы шеи, туловища, рук. Они имеют все признаки вялого, периферического паралича: снижается мышечный тонус, исчезают глубокие рефлексы, мышцы быстро худеют. Характерна асимметрия в расположении пораженных участков тела. Проксимальные отделы конечностей поражаются в большей степени, чем дистальные. Обычно развитие параличей достигает максимума в течение первых суток, реже они появляются в течение более длительного срока. В редких случаях свежие параличи могут возникнуть через неделю и позже после начала паралитического периода.
Через несколько дней после появления первых параличей начинается обратное их развитие и восстановление двигательных функций, что знаменует начало восстановительного периода. Наиболее быстро восстановление идет в течение 2 нед, затем процесс замедляется, а к концу месяца или двух прекращается совсем. Начинается резидуальный период или период остаточных явлений. Так как отдельные мышечные группы поражаются не в одинаковой степени, то и их восстановление идет неравномерно. Развиваются контрактуры в более сохранных мышцах. На ногах часто возникают контрактуры в икроножных мышцах в результате более грубого поражения перонеальной и передней тибиальной мышечной групп. Асимметричные параличи мышц спины формируют сколиоз. Суставы конечностей разбалтываются, обезображиваются, возможны вывихи в них. В пора» женных конечностях замедляется рост костей, рентгенологически определяются их атрофия и остеопороз. Все это в еще большей степени нарушает двигательные функции больных и иногда создается впечатление о прогрессирующем течении заболевания.
В небольшом проценте случаев процесс локализуется в мозговом стволе и тогда в клинической картине ведущими являются симптомы поражения черепных нервов - параличи мимической мускулатуры лица, мышц глотки, гортани,, языка. Могут вовлекаться в процесс нервные клетки сердечно-сосудистого и дыхательного центров. Нарушения дыхания, связанные как с центральными поражениями, так и со скоплением слюны и слизи в парализованной глотке, могут привести к летальному исходу и требуют особого внимания, медицинского персонала.
Следует упомянуть об особой форме заболевания, получившей наименование восходящего паралича Ландри, при которой паралич, начавшись с нижних конечностей, постепенно захватывает все более высоко расположенные мышечные группы, достигает стволовых отделов и вызывает тяжелые бульбарные расстройства.

Диагноз полиомиелита

Диагноз непаралитических форм полиомиелита вне эпидемии фактически невозможен. Эти формы заболевания следует дифференцировать с различными вариантами серозных менингитов. Особенно следует помнить об опасности туберкулезного менингита. Начало последнего- более постепенное. Установление диагноза возможно лишь на основании исследования спинномозговой жидкости. В обоих случаях имеется цитоз (лимфоцитарный и полиморфнонуклеарный), увеличение количества белка (оно выше- при туберкулезном менингите). Более достоверным признаком является уровень сахара - при полиомиелите он не меняется, а при туберкулезном менингите - снижен. Паралитические формы диагностируются легче. Острое лихорадочное начало, быстрое развитие вялых параличей, их асимметрия» преимущественное поражение проксимальных отделов конечностей - типичные признаки острого полиомиелита.
Выраженные мышечные боли и гиперестезия могут навести на мысль об остром ревматизме или остеомиелите. Но в этих случаях болезненность носит более локальный характер, максимум ее отмечается в области суставов. Глубокие рефлексы не выпадают. У детей старшего возраста острый полиомиелит следует дифференцировать с нередко встречающимися случаями полирадикулоневрита Гийена - Барре. В последнем случае относительно остро возникают вялые параличи и тетраплегии, иногда даже с вовлечением мимической и бульбарной мускулатуры, что очень напоминает картину острого полиомиелита, однако при этом почти во всех случаях наряду с двигательными нарушениями имеет место выпадение чувствительности в дистальных отделах рук и ног. Исследование спинномозговой жидкости обнаруживает повышенное количество белка, не характерное для полиомиелита.
При осмотре больных в периоде остаточных явлений (через несколько лет после острой фазы заболевания) могут возникнуть трудности в проведении дифференциального диагноза с другими заболеваниями, возникающими в результате поражения периферических мотонейронов. Здесь на помощь приходят анамнестические данные о наличии или отсутствии острого периода, отсутствии прогредиентности процесса (в отличие, например, от миопатии), отсутствие чувствительных расстройств, типичных для сирингомиелии.

Прогноз полиомиелита

Во время эпидемии летальность колеблется от 5 до 25%. Наиболее частой причиной смертельного исхода является паралич дыхания, возникающий в результате или первичного поражения дыхательного центра, или вследствие поражения межреберных мышц и диафрагмы при восходящем параличе. При спорадических случаях заболевания смертельных исходов не отмечается. После паралитических форм довольно часто остаются резидуальные явления, выраженные в большей или меньшей степени. Восстановление двигательных функций длится 6-12 мес, иногда и дольше.

Лечение полиомиелита

При появлении у больного симптомов, подозрительных на острый полиомиелит, необходимо обеспечение полного покоя, так как физическая нагрузка значительно усиливает выраженность развивающихся параличей [Russel, 1959]. В тех случаях, когда заболевание протекает без дыхательных и бульбарных расстройств, ранняя госпитализация в инфекционное отделение показана также с целью изоляции больного и предотвращения рассеивания инфекции. Кроме покоя, для снижения болевых ощущений применяют ацетилсалициловую кислоту, анальгетики, седативные средства. Антибиотики назначают лишь в случае нарушений дыхательной функции с целью профилактики пневмонии. Иммуноглобулины эффекта не дают, так как вирус, проникнув через гематоэнцефалический барьер в ЦНС, становится недоступным для действия антител.
Основным принципом лечения мышечных нарушений в острой стадии является предупреждение чрезмерного растяжения пораженных мышц и развития контрактуры в их антагонистах. Больного следует уложить на жесткую постель. Конечностям придается положение, при котором парализованные мышцы находятся в расслабленном, но не растянутом положении. Такое положение достигается при помощи специальных мешочков, частично наполненных песком, и подушек. Через 2-3 нед после ликвидации острых болей следует назнач1ать массаж и умеренную лечебную физкультуру. В этот же период показаны УВЧ-терапия и поперечная диатермия позвоночника на уровне локализации очага поражения.
Особого внимания требуют больные с дыхательными нарушениями. Во многих случаях необходима ИВЛ на время острой стадии заболевания, а иногда и в течение более длительного времени. Если нарушения дыхания связаны с поражением дыхательного центра, то основная опасность для больного заключается в возможности аспирации глоточного секрета или рвотных масс. Для облегчения оттока слизи ножной конец кровати должен быть поднят на угол около 15°. Требуются непрестанный присмотр за больным и механическое удаление глоточного секрета. Питание в таких случаях обеспечивается через катетер, введенный через нос. В случае обезвоживания организма необходимо внутривенное введение жидкости, электролитов и витаминов.
В восстановительном периоде, после минования острой стадии заболевания, основными средствами лечения являются массаж и лечебная физкультура. Примерно через полгода после начала заболевания можно применить грязелечение, сульфидные или соляные ванны. Это лечение можно проводить в стационаре больницы или на курорте соответствующего профиля (Евпатория, Анапа). Для ликвидации поздних последствий полиомиелита - контрактур, неправильного положения конечностей прибегают к различного рода ортопедическим операциям на сухожилиях, костях и суставах.

Профилактика полиомиелита

Вирус полиомиелита может выделяться с глоточным секретом, мочой и испражнениями в течение 3 нед, а у части больных еще больше - 5-б нед, поэтому больной полиомиелитом должен находится в стационаре не менее 6 нед. Дети из семьи заболевшего должны быть изолированы от других детей, не посещать школу в течение 3 нед. Детям, находившимся в непосредственном контакте с больным, рекомендуется ввести 2 раза гамма» глобулин по 3-6 мл.
Современная медицина располагает очень эффективными методами профилактики полиомиелита. Особенно эффективной оказалась поливалентная живая вакцина, предложенная Сейбином в 1957 г. Вакцина вводится перорально в виде драже или капель. Она содержит вирусы всех трех штаммов (i, ii, iii типы), ослабленные специальными методами до такой степени, в которой они не в состоянии вызвать заболевание, но обладающие мощным иммуногенным действием. Вводимая перорально вакцина создает в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта условия, предупреждающие размножение вируса.
Массовое применение модифицированной вакцины Сейбина привело к резкому сокращению заболеваемости полиомиелитом.
Эпидемическая ситуация несомненно зависит от своевременного и правильного проведения профилактических мероприятий.

Неврологи в Москве