Миастения и миастенические синдромы

ссылки Миастения , астенический бульбарный паралич, myasthenia gravis pseudoparalitica, относится к группе нервно-мышечных заболеваний и характеризуется резко выраженной патологической мышечной утомляемостью. Этиология заболевания полностью не установлена. Имеются описания семейных случаев миастении, хотя наследственный характер страдания не доказан. W. К. Engel (1974) высказывается о возможности генетического предрасположения и роли вирусов или микоплазм в этиологии миастении. В большинстве случаев (более 60-70% случаев) у больных находят опухоль или гиперплазию вилочковой железы, однако взаимоотношения миастении и тимуса сложны. Наряду с хорошим терапевтическим эффектом тимэктомии или рентгенооблучения тимуса у ряда больных миастения впервые выявляется после операции по поводу тимомы или при классической картине заболевания патологии тимуса вообще не выявляется.

Клиника миастении

Клиническая картина при миастении характеризуется мышечной слабостью и патологической мышечной утомляемостью. Мышечная слабость отличается от обычных парезов тем, что яри повторении движений, особенно в частом ритме, она резко возрастает и может достигнуть степени полного паралича. При работе в медленном темпе, особенно после сна или отдыха, сила мышц сравнительно длительно сохраняется.
Начало заболевания в большинстве случаев относится к возрасту 20-30 лет, хотя нередки случаи первых проявлений миастении в детском возрасте или в пубертатном периоде. Чаще страдают лица женского пола (в 5 раз и более). Миастения может развиться и в пожилом возрасте, тогда, как правило, болеют мужчины и нередко у них обнаруживают тимому. Развитие заболевания чаще подострое или хроническое, хотя возможно и острое, которое связано с провоцирующими воздействиями инфекций (вирусный грипп, респираторные заболевания), интоксикаций, а также эндокринных сдвигов (беременность, климактерический период). По характеру течения выделяют прогрессирующую форму миастении (отмечается постепенное нарастание тяжести и распространенности миастенических проявлений), стационарную форму, или миастеническое состояние (имеет место стабильность дефектов миастенического типа на протяжении значительного срока) и миастенические эпизоды (короткие периоды четких миастенических расстройств и длительные спонтанные ремиссии).
По клиническим симптомам различают миастению локализованную с поражением глазодвигательных мышц (глазная форма), мышц языка, гортани, глотки (бульбарная форма), мышц конечностей (скелетная форма) и генерализованную миастению, наиболее часто встречающуюся.
В типичных случаях первые симптомы проявляются глазодвигательными расстройствами - больные жалуются на двоение предметов, особенно при длительном чтении, опущение век. Характерна асимметричность поражения и динамичность симптомов - в утренние часы состояние лучше, к вечеру птоз и двоение значительно нарастают. Как правило, в начальных стадиях имеется дробность поражения отдельных глазодвигательных мышц, по мере развития процесса может наступить лолная наружная офтальмоплегия. Внутренние мышцы глаза страдают редко, зрачковые реакции сохранены, хотя иногда наблюдается анизокория или истощение реакции зрачков на свет при повторных исследованиях. Довольно скоро присоединяются слабость и утомляемость мимической мускулатуры и жевательных мышц. Поражение бульбарной мускулатуры приводит к нарушению функции мягкого неба и надгортанника - больные жалуются на затруднение проглатывания пищи, попадание жидкости в нос (эти симптомы усиливаются в процессе еды), на носовой оттенок голоса, его «затухание», утомляемость во время разговора. В тяжелых случаях больные должны делать перерыв во время еды. Иногда они исцытыва - 40т затруднение даже при проглатывании слюны. Из-за нарушений глотания может развиться аспирационная пневмония, наступает алиментарное истощение.
При распространении слабости на мышцы конечностей развиваются псевдопарезы. Как правило, больше страдают мышцы проксимальных отделов, вначале в руках. Нередко поражаются мышцы шеи. При генерализованных формах миастении одним из наиболее тяжелых симптомов является нарушение дыхания периферического характера. Сухожильные рефлексы могут быть сохранены или истощаются при повторных исследованиях (по миастеническому типу). Изредка отмечаются мышечные атрофии, особенно в мышцах языка, шеи, проксимальных отделов рук, они обычно выражены умеренно, при улучшении состояния могут уменьшаться и исчезать. Не наблюдается расстройств чувствительности, двигательных нарушений центрального типа, а также тазовых расстройств.
Миастения в детском возрасте протекает в виде 4 клинических форм: неонатальной, врожденной, ранней детской и ювенильной.
Неонатальная миастения отмечается у детей, родившихся у матерей, страдающих миастенией. У них имеется резко выраженная гипотония мышц, слабый крик, слабое сосание, поверхностное частое дыхание. Движения в конечностях вялые, клиническая картина может соответствовать симптомам при «floppy baby». Отмечается четкий терапевтический эффект при введении антихолинэстеразных средств. Все явления проходят через 4-6 нед.
Врожденная миастения может проявиться слабым шевелением плода, а в постнатальном периоде - слабым криком, затруднением сосания, глотания, вялыми движениями конечностей. При отсутствии патогенетической терапии больной ребенок может умереть от бульварных расстройств. Врожденная форма миастении встречается редко.
Ранняя детская миастения развивается, как правило, на первом или втором году жизни, протекает сравнительно мягко, характеризуется в большинстве случаев глазодвигательными нарушениями миастенического типа. В процесс могут вовлекаться мимические и жевательные мышцы.
Ювенильная форма миастении встречается чаще других, первые симптомы появляются в возрасте 11-16 лет, преимущественно болеют девочки. Имеются, как правило, генерализованные расстройства, могут присоединиться мышечные гипотрофии.
В пожилом возрасте миастения чаще обусловлена тимомой, страдают главным образом лица мужского пола. Начало обычно с глазодвигательных нарушений, но процесс быстро генерализуется, рано появляются дыхательные нарушения.
Описана особая форма глазной миастении - так называемая мягкая миастения. Она характеризуется, как правило, внезапным началом, хроническим течением без особых колебаний. Поражаются чаще мужчины в возрасте после 20 лет. У больных страдают отдельные экстраокулярные мышцы, генерализации процесса обычно не наблюдается. Характерным проявлением этой формы является относительная резистентность к антихолинэстеразным средствам, в том числе к тензилону.
При миастении может наблюдаться острое ухудшение состояния под влиянием экзогенных или эндогенных причин, ко торое носит название «миастенический криз». Патофизиологическая сущность миастенического криза - развитие грубого блока нервно-мышечной проводимости по типу конкурентного (курареподобного) или блока нечувствительности при длительном приеме антихолинэстеразных средств. У больных со средней, а иногда и с легкой формами миастении остро развивается генерализованная мышечная слабость, выраженные бульбарные нарушения (афония, дисфагия, дизартрия), появляются дыхательные нарушения. Мышечная слабость, доходя щая иногда до состояния тетраплегии, сопровождается выраженными вегетативными расстройствами в виде тахикардии., слабого пульса, мидриаза, пареза кишечника. Иногда в течение нескольких десятков минут может наступить летальный исход.

Патогенез миастении

Патогенез миастении достаточно ело жен. Бесспорен факт нарушения нервно-мышечной передачи, что подтверждается целым комплексом фармакологических воздействий и современными морфологическими исследованиями с использованием электронной микроскопии. Синаптический блок связывают с нарушением синтеза ацетилхолина в результате дефекта активности ферментов или недостаточной чувствительностью холинергических рецепторов концевой пластинки. Высказывается также предположение о конкурент ном блоке синаптической проводимости в результате связы вания холинорецептора полипептидом, секретируемым тиму сом. Гипотеза наличия блокирующего синаптическую проводимость фактора основывается на таких данных, как преходя щие миастенические расстройства у новорожденных, развитие миастенического синдрома у экспериментальных животных при введении им крови больных миастенией или экстракта опухо левой ткани вилочковой железы. Подкреплением этой гипоте зы являются улучшение состояния больных после гемодиали за и обменного переливания крови и в известной степени феномен генерализации миастенического утомления. Из вилочковой железы больных миастенией выделено деполяризующее вещество - гамма-бутиробетаин, который может вызывать снижение чувствительности концевых пластинок к ацетилхолину.
Большое число сторонников имеет гипотеза аутоиммунного генеза миастенических расстройств. С помощью различных иммунологических методов показано, что в сыворотке больных миастенией можно обнаружить антитела к скелетным мышцам и к эпителиальным клеткам вилочковой железы. Эта гипотеза хорошо обосновывает предложенный метод лечения тяжелых форм миастении длительным курсом стероидных гормонов, который дает в ряде случаев стойкий положительный эффект.
По-видимому, в патогенезе миастенических расстройств может играть роль относительная недостаточность калия, а также уровень активности половых гормонов и гиперфункция щитовидной железы.

Диагноз и дифференциальный диагноз миастении

При установлении диагноза миастении важное значение имеет выявление характерных жалоб на преходящие нарушения двигательной активности, четко зависящие от степени физической нагрузки, а также колебание интенсивности всех расстройств в течение дня. Следует учитывать возможность спонтанных ремиссий и экзацербации в связи с интеркуррентными инфекциями и интоксикациями. Очень важное место в диагностике занимает прозериновая проба. При этом нужно помнить, что доза прозерина должна быть достаточной - от 1,5 до 3 мл (в зависимости от массы тела) 0,05% раствора, который вводится подкожно. Для устранения возможных побочных эффектов прозерина назначается атропин (0,5 мл 0,1% раствора). В типичных случаях отмечается «драматический» эффект - через 20-40 мин после введения прозерина наступает практически полное выздоровление. Закономерно возвращение всех симптомов к исходному уровню через 2-2.5 ч. Имеются формы миастении, относительно мало чувствительные к антихолинэстеразным препаратам, в частности глазная форма болезни.
Особо важным методом в верификации диагноза миастении является электромиографическое исследование. Стимуляционная ЭМГ устанавливает нормальный суммарный вызванный потенциал действия, амплитуда которого уменьшается при ритмической стимуляции частотой 3-5 и 50 в 1 с.
По данным Л. Б. Перельмана с соавт. (1979), степень блока нервно-мышечной передачи при ЭМГ-исследовании соответствует выраженности клинических признаков нарушения двигательной функции. При биопсии мышцы в интерстициальной соединительной ткани обнаруживаются лимфоцитарные и гистиоцитарные инфильтраты, атрофические и дистрофические изменения отдельных волокон. Страдают преимущественно волокна I типа.
Дифференциальный диагноз проводится с полиоэнцефалитом, внутристволовой опухолью, базальным менингитом, рассеянным склерозом, а при скелетной форме миастении - с миопатией,. полимиозитом, с болезнью Мак-Ардля.

Лечение миастении

У больных молодого возраста с быстрым прогресснрованием процесса наиболее эффективно оперативное вмешательство с удалением вилочковой железы. Хороший результат (вплоть до полного выздоровления) отмечается при небольшом сроке заболевания (до 1 года). При обнаружении тимомы, которая чаще встречается у лиц старше 40 лет, показана рентгенотерапия области вилочковой железы. В последующем, через 2-3 года, эти больные могут также подвергаться оперативному вмешательству. Рентгенотерапия может быть рекомендована и после оперативного вмешательства, если оно не дало эффекта. При неэффективности тимэктомии иногда производят одностороннюю гломэктомию с денервацией синокаротидных образований, в некоторых случаях эта операция бывает двусторонняя.
В тяжелых случаях - при генерализованной миастении показано лечение иммуносупрессивными препаратами: назначают кортикостероиды, лучше всего преднизолон прерывистым методом (двухдневную дозу препарата больной принимает в течение 1-2 ч через день). Прерывистый метод дает тот же эффект, что и при ежедневном приеме, но побочных явлений (синдром Иценко - Кушинга, стероидный диабет, стероидные язвы желудочно-кишечного тракта, а также атрофия коры надпочечников) почти не наблюдается |[Гехт Б. М., 1974]. Дозы стероидных гормонов, длительность курса сугубо индивидуальны, в среднем - по 40-50 мг (из расчета суточной __ дозы) на протяжении года. В дальнейшем назначается поддерживающая доза в течение 5-6 мес. В некоторых случаях преднизолон сочетается с анаболическими гормонами (ретаболил). Одновременно вводят хлорид калия. Рекомендуется диета, бедная поваренной солью (не более 2 г) и углеводами и богатая белками.
Имеются указания о применении цитостатиков (метотрексат в начальной дозе 10-15 мг внутривенно, с постепенным увеличением дозы до 30-50 мг, препарат вводится с интервалом в 5-7 дней), а также антилимфоцитарного и антииммунного глобулина.
Все больные независимо от проведения основного курса лечения нуждаются в назначении антихолинэстеразных препаратов. Следует при этом учитывать форму заболевания, тяжесть клинических симптомов, наличие сопутствующих страданий, индивидуальную реакцию на препарат. Предпочтительно пероральное введение антихолинэстеразных средств (прозерин, оксазил, пиридостигмина бромид - местинон, калимин) в связи с более мягким и продолжительным действием препаратов. При грубых бульбарных расстройствах более эффективно сочетание оксазила с прозерином, при слабости скелетных мышц - пиридостигмина бромида (местинона, калимина) с прозерином или чистый пиридостигмина бромид. Дозы препаратов, интервалы приема сугубо индивидуальные, подбираются при участии самого больного. В очень тяжелых случаях, с грубыми расстройствами глотания, резкой слабостью жевательной мускулатуры вводят прозерин парентерально (0,05% раствор 1,5-2 мл внутримышечно) за 20-30 мин до принятия пищи.
При появлении болей в животе, жидкого стула, фибриллярных подергиваний в мышцах назначают атропин (0,05% раствор 0,5 мл подкожно или 5-6 капель внутрь). Хороший потенцирующий эффект в отношении антихолинэстеразных препаратов оказывает верошпирон в дозе 200-300 мг в 2-3 приема.
Прием больших доз антихолинэстеразных препаратов может привести к холинергическому кризу. В этих случаях четко проявляются мускариновые и никотиновые эффекты. Основным методом лечения холинергического криза является отмена антихолинэстеразных средств и повторное введение атропина (0,05% раствор -0,5 мл внутривенно или подкожно). В тяжелых случаях может потребоваться назначение реактиваторов холинэстеразы-1 мл 15% раствора дипироксима. При расстройстве дыхания - применение аппаратного дыхания. Очень важно своевременное и адекватное дренирование дыхательных путей с отсасыванием слизи и бронхиального секрета.
При миастеническом кризе, возникающем в результате недостаточной дозы антихолинэстеразных средств, необходимо срочное введение прозерина внутривенно (0,5-1 мл 0,05% раствора) и затем внутримышечно по 2-3 мл через 2-3 ч. Оксазил может быть введен в свечах. Применяется также 5% раствор эфедрина подкожно, препараты калия внутривенно. Как правило, большинство больных с тяжелым миастеническим кризом нуждаются в искусственной вентиляции легких. Важно помнить, что у больных с миастенией могут быть смешанные кризы - в одних мышцах миастенический, в других - холинергический.
Имеется метод лечения «покоем», особенно при кризе в результате «блока нечувствительности к антихолинэстеразным средствам» - больным производят интубацию или трахеотомию, переводят на искусственную вентиляцию легких с помощью дыхательных аппаратов и отменяют полностью антихолинэстеразные средства. Питание больных осуществляют через носовой катетер. Следует помнить о необходимости введения достаточного количества жидкости, солей, витаминов. При показаниях (метаболический ацидоз) назначается 4% раствор бикарбоната натрия внутривенно капельно.

Миастенические синдромы

Наиболее четким и своеобразным миастеническим синдромом является синдром Ламберта-Итона. Чаще всего этот синдром возникает у мужчин зрелого и пожилого возраста при наличии субклинически протекающего бронхогенного рака, однако может иметь место при карциномах другой локализации, а также при тимомах. Ведущими симптомами данного заболевания являются слабость и патологическая утомляемость в мышцах ног и тазового пояса, в меньшей степени могут страдать мышцы рук и краниальная мускулатура, иногда наблюдаются парестезии и легкие расстройства чувствительности. Очень характерно снижение или отсутствие сухожильных рефлексов. Типично отсутствие четкого эффекта от применения антихолинэстеразных препаратов.
Сущность процесса в подобных случаях состоит в нарушении механизмов освобождения ацетилхолина из пресинаптических везикул. Диагноз ставится на основании ЭМГ-исследования, при котором выявляется низкий вызванный суммарный потенциал действия мышцы и нарастание амплитуды ответов при стимуляции средними частотами (20-50 в 1 с) - т. е. имеет место феномен врабатывания.
Исследование с помощью игольчатых электродов регистрирует снижение длительности потенциала действия двигательной единицы и легкие явления денерваций. При синдроме Ламберта - Итона получен четкий эффект ог применения гуанидина.
Миастенический синдром может наблюдаться при полимиозите. Сочетание миастении с полимиозитом типично для карциноматозных нейромиопатий, однако встречается и без злокачественного новообразования. В подобных случаях возникают, как правило, мышечные атрофии, иногда значительные. Атрофии развиваются в проксимальных отделах рук, иногда в нижних конечностях. По наблюдениям Л. Б. Перельмана (1979), сочетание миастении с полимиозитом чаще всего имеет место при тимомах. После тимэктомии миастенические расстройства обычно уменьшаются, однако атрофии мышц могут сохраняться. При ЭМГ-исследовании выявляются изменения, подобные тем, которые имеются при классической миастении, хотя иногда регистрируемый блок нервно-мышечного проведения не соответствует степени клинических симптомов. При исследовании ЭМГ с помощью игольчатых электродов выявляются потенциалы фибрилляций, положительные острые волны и псевдомиотонические разряды. Потенциалы действия двигательных единиц полифазны, уменьшены по длительности на ранних стадиях. В мышечном биоптате в этих случаях находят воспалительные инфильтраты, располагающиеся вокруг сосудов, дегенеративные изменения мышечных волокон с гиперплазией соединительной ткани.
Иммунологическое исследование выявляет в таких случаях высокие титры аутоантител. Антихолинэстеразные средства оказывают меньший эффект, чем при «чистых» формах миастении.Л. Б. Перельман с соавт. (1979) выявили новый тип миастенического синдрома, названный ими миастенический синдром при терминальной полине й ропат и и. У наблюдаемых ими больных миастенические расстройства сопровождались атрофиями мышц в дистальных отделах, которые в далеко зашедших стадиях распространялись на проксимальные отделы. Атрофии сочетались со снижением мышечного тонуса и сухожильной арефлексией. Чувствительные расстройства были выражены незначительно.
Стимуляционная ЭМГ у этих больных выявляла снижение амплитуды вызванного суммарного потенциала действия мышцы с падением величины последующих ответов при стимуляции низкими частотами (0,1-50 в 1 с). При использовании игольчатых электродов были обнаружены явления денервации в мышцах дистальных отделов в виде потенциалов фибрилляций, снижения длительности потенциалов двигательных единиц, их полифазный характер. Исследование скорости проведения возбуждения по нервам выявило снижение ее в дистальных отделах.
Микроскопическое исследование мышечного биоптата показало вторичную атрофию (неврогенную) мышечных волокон, особенно волокон II типа, а также гиперплазию соединительной ткани и наличие воспалительных инфильтратов. Авторы обнаружили в вилочковой железе у этих больных такие же изменения, что и у больных с классической миастенией.
Хороший эффект у ояда больных получен при длительном применении преднизолона.

Неврологи в Москве