vse-zabolevaniya.ru Подберем лучшего врача
звоните: 7 (499) 116-78-36 (Москва)
ГлавнаяБолезни нефрологииОстрый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит

ссылки Острый гломерулонефрит - острое иммуновоспалительное заболевание почек с поражением клубочков и в меньшей степени канальцев и интерстициальной ткани. Встречается чаще у людей молодого возраста, особенно детей старше 2 лет и подростков. Характерно учащение случаев острого гломерулонефрита в периоды эпидемиологического неблагополучия (военные и первые послевоенные годы), возникновение его в очагах инфекции. Острый гломерулонефрит, как правило, протекает циклически и заканчивается выздоровлением, реже переходит в хронический гломерулонефрит. Клинические симптомы, напоминающие или полностью повторяющие таковые острого гломерулонефрита (остронефритический синдром), могут наблюдаться при целом ряде других заболеваний - хроническом гломерулонефрите, подостром (злокачественном) гломерулонефрите, а также системных болезнях - СКВ, геморрагическом васкулите, узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера, подостром инфекционном эндокардите, смешанной криоглобулинемии.

Этиология и патогенез острого гломерулонефрита

Подобно ревматизму, острый гломерулонефрит обычно развивается через 1 - 2 нед после инфекции, вызванной р-гемолитическим стрептококком типа А (особенно штаммы 12 и 49), - ангины, тонзиллита, фарингита, а также скарлатины, импетиго и других кожных стрептококковых заболеваний, иногда приобретающих характер эпидемий. В зависимости от локализации очага инфекции несколько различаются серологические показатели. Высокий титр антител к антистрептолизину О выявляется практически у всех больных с инфекцией верхних дыхательных путей и только у половины больных, перенесших инфекцию кожи, хотя у них повышено содержание стрептолизина, антигиалуронидазы. Если титр антител к стрептококковым антигенам не увеличивается в момент появления клинических признаков, то это можно зафиксировать через 1-3 нед. Латентный период после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей составляет 7-14 дней, кожи - 21 - 29 дней. Развитие острого гломерулонефрита повторяет закономерности течения ревматизма, отражая сложные неспецифические иммуновоспалительные реакции в организме, связанные с возникновением сенсибилизации, аллергии, образованием антител, иммунных комплексов, повреждающих почечную ткань. Возможность такого опосредованного действия стрептококка определяется, по-видимому, антигенным сходством обойочки стрептококка нефритогенных штаммов к базальной мембране клубочка и канальца почки.

Этиологическими факторами могут быть и другие инфекционные агенты - стафилококки, пневмококки, гонококки, палочка Фридлендера, энтерококки, бруцеллы, вирусы гепатита В и иммунодефицита человека, кори, гриппа, Коксаки, ECHO, Эпстайна - Барра), гельминты (шистозомы, филярии), простейшие (токсоплазмы, плазмодий малярии), трепонемы (бледная трепонема, лептоспиры), грибы. Несмотря на большие различия названных микроорганизмов, вызванные ими поражения почек во многом сходны - это иммунокомплексный, преимущественно пролиферативный, гломерулонефрит, клинически проявляющийся острым нефритическим синдромом.

Хотя наиболее типичным вариантом постинфекционного гломерулонефрита является постстрептококковый гломерулонефрит, который традиционно выделяется специально, в клиническом плане следует отметить также поражение почек при подостром инфекционном эндокардите, шунт-нефрит и гломерулонефрит при висцеральных абсцессах.

Ряд факторов неинфекционной природы также могут быть причиной развития острого гломерулонефрита - вакцины, сыворотки, яды насекомых, пыльца растений, лекарственные вещества, особенно антибиотики и витамины, органические растворители и другие химические агенты, эндогенные антигены - тиреоглобулин, но особенно антигены опухолевой ткани. Последние вызывают развитие паранеопластического нефрита, который оказывается часто единственным проявлением паранеопластического синдрома у больных с различными злокачественными новообразованиями. Важным этиологическим фактором нефрита следует считать алкоголь, который наряду со скарлатиной и охлаждением Р. Брайт называл ведущими причинами поражения почек. Развитие острого гломерулонефрита связывают с возникающими изменениями гуморального иммунитета - образованием в крови или на базальной мембране клубочков иммунных комплексов, которые могут быть обнаружены при иммунофлюоресцентном исследовании. Такой механизм особенно четко прослеживается при постстрептококковом остром гломерулонефрите и подтверждается наличием латентного периода в его развитии и экспериментальными моделями гломерулонефрита (гломерулонефрит Линдемана-Мазуги, вызываемый гетерологической сывороткой, содержащей антипочечные антитела, а также введением смеси ткани почки и стрептококка). На ранних стадиях гломерулонефрита стрептококковый антиген уже может быть обнаружен в почечных клубочках, что косвенно указывает на его роль в образовании иммунных комплексов. Альтернативный путь активации комплемента приводит к повреждению клубочка, отложению субэпителиальных электронно-плотных депозитов («горбы»), В развитии острого гломерулонефрита играют роль и нарушения клеточного иммунитета, что доказывается возможностью переноса адъювантного гломерулонефрита в эксперименте не сывороткой, а лимфоцитами больного животного.

Образование иммунных комплексов, активация комплемента и его компонентов, высвобождение лизосомальных ферментов, различных медиаторов, отложение фибрина приводят к характерным экссудативно-пролиферативным изменениям клубочка почек - прежде всего базальной мембраны и мезангия. Отмечаются генерализованная пролиферация мезангиальных, реже эндотелиальных, клеток, инфильтрация клубочков нейтрофилами и лейкоцитами, расширение мезангиума, при более тяжелых поражениях клубочков отмечаются изменения канальцев и интерстициальной ткани.

Клиника острого гломерулонефрита

Клинические проявления наиболее выражены и типичны при циклическом постстрептококковом гломерулонефрите и определяются остро развивающимися задержкой жидкости, артериальной гипертензией и макрогематурией; характерны отеки, олигурия, жажда, одышка, боли в сердце, сердцебиение, головная боль, тошнота; может измениться цвет мочи («мясные помои»). Отеки локализуются прежде всего на лице, быстро нарастают с накоплением жидкости в полостях, и обусловливают заметную прибавку массы тела за короткое время. Задержка воды и соли при остронефритических отеках сочетается с гиперволемией и брадикардией. Остронефритические отеки вместе с бледностью кожных покровов обусловливают характерный внешний вид больного. Другая группа симптомов связана с возникающими гемодинамическими изменениями, обусловленными артериальной гипертензией. Первичным фактором развития артериальной гипертензии является остро возникающая гиперволемия, связанная с задержкой соли и воды.

Повышенная масса циркулирующей крови и увеличенный ударный объем сердца играют большую роль в значительных гемодинамических нарушениях при остром гломерулонефрите, чем ангиоспазм с ишемией почки и повышением общего периферического сопротивления, более характерными для хронического гломерулонефрита. На первичную роль гиперволемии в развитии артериальной гипертензии при остром гломерулонефрите Е. М. Тареев указывал еще в 1936 г., однако общепризнанным это положение стало лишь в последние годы. Большая чувствительность больных к водным нагрузкам, быстрый эффект мочегонных средств, не только уменьшающих отеки, но и снижающих АД (как в прошлом кровопускание, сухоядение), подтверждают важность отмеченных изменений. Помимо повышения АД, которое может иногда регистрироваться лишь в самом начале болезни, и брадикардии, со стороны сердечно-сосудистой системы отмечают увеличение размеров сердца (в первую очередь за счет связанного с гиперволемией расширения полостей, реже в связи с гипертрофией левого желудочка или гидроперикарда), альтернирующий пульс, нередко ритм галопа, могут возникнуть приступы сердечной астмы, отек легких, к которым присоединяется и застой крови по большому кругу, связанный преимущественно с гиперволемией.

Протеинурия и гематурия - основные признаки, которые вместе с болями в пояснице, олигурией или анурией прямо свидетельствуют о местном (почечном) воспалительном процессе. Выделение белка с мочой обычно умеренное, но может быть и очень значительным (более 3,5-4,0 г в сутки). Нефротический синдром развивается у 10-30 % больных. Мочевой синдром дополняется цилиндрурией и лейкоцитурией, обычно не связанной с инфекцией мочевых путей.
В тяжелых случаях развивается ОПН с особенно опасной для жизни гиперкалиемией.

В первые недели заболевания обычно уровень СЗ и С5 компонентов комплемента снижен, повышено содержание антистрептококковых антител, особенно антистрептолизина О. На протяжении всей болезни отмечаются увеличение СОЭ, иногда значительное, другие признаки диспротеинемии (повышение уровней а2 и B-глобулинов). Однако выраженность этих иммунологических изменений не соответствует тяжести или исходу острого нефрита, хотя некоторое прогностическое значение в плане прогрессирования болезни может иметь гипокомплементемия. Классическое циклическое течение острого гломерулонефрита с выраженными клиническими проявлениями и относительно быстрым увеличением диуреза, уменьшением отеков, АД, нормализацией анализов мочи имеет место далеко не во всех случаях. Картина тяжелого прогрессирующего гломерулонефрита с образованием «полулуний» наблюдается у небольшой части больных, при этом возможно уже в ближайшее время возникновение терминальной уремии, особенно у пожилых пациентов при наличии гипокомплементемии и нефротического синдрома. В настоящее время острый гломерулонефрит чаще протекает латентно и может быть диагностирован только при исследовании мочи. В этих случаях нередко заболевание переходит в хроническую форму. Бессимптомное, субклиническое течение острого постстрептококкового гломерулонефрита в последнее время встречается довольно часто в условиях семейного контакта со стрептококком (в 1 /з случаев). Иногда острый нефрит принимает затяжное течение (острый нефрит затянувшегося течения) с сохранением мочевого синдрома и умеренной артериальной гипертензии на протяжении нескольких месяцев, часто такое течение приобретает острый нефрит с нефротическим синдромом, как правило, переходящий в хронический нефрит. Среди осложнений в первую очередь следует назвать эклампсию и острую сердечную недостаточность; с нарушениями водно-солевого обмена и гемодинамики тесно связаны также кровоизлияние в мозг, ОПН, острые нарушения зрения. Эклампсия проявляется приступами потери сознания с тоническими, а затем часто чередующимися клоническими судорогами. Приступы развиваются обычно на фоне резкого повышения АД. В момент приступа отмечают цианоз лица, набухание шейных вен, неправильное шумное дыхание, расширение зрачков, нередко прикусывание языка, непроизвольные стул и мочеиспускание; может наступить внезапная полная слепота - амавроз - обычно с последующим восстановлением зрения. Наличие судорожного синдрома отличает остронефритическую эклампсию от гипертонического криза.

Диагноз и дифференциальный диагноз острого гломерулонефрита

Характерная клиническая триада - отеки, гематурия и артериальная гипертензия, возникшие после переохлаждения, перене- сенной ангины, особенно у молодых людей при отсутствии в прошлом указаний на какое-либо заболевание почек, - делает диагноз острого гломерулонефрита весьма вероятным. Если типичные симптомы болезни отсутствуют или мало выражены (например, умеренная или преходящая артериальная гипертензия, наличие только мочевого синдрома), то заподозрить острый гломерулонефрит труднее. В этих случаях постановка диагноза возможна только при систематическом исследовании мочи. Необходимо провести посевы из зева, с кожи для выделения ^-гемолитического стрептококка, а также серологические и функциональные исследования, в том числе у родственников. Обычно этих мер бывает достаточно для выявления болезни. Результаты предлагаемой рядом авторов биопсии почки (обязательно в ранние сроки) представляют ценность только в сочетании с общеклиническими данными. Представляет затруднение разграничение острого и хронического нефрита. Следует иметь в виду, что иногда все клинические признаки острого гломерулонефрита могут возникать при хронических заболеваниях почек как проявление активности процесса. Анамнестические указания на перенесенный ранее гломерулонефрит, высокая стойкая артериальная гипертензия, признаки гипертрофии левого желудочка, стойкое снижение функции почек, особенно в виде изостенурии, отсутствие цикличности течения скорее свидетельствуют в пользу хронического нефрита. Еще Р. Брайт говорил, что отличать обострения хронической болезни почек от острой позволяет наличие кровавой мочи в анамнезе. Острый гломерулонефрит следует дифференцировать с острым пиелонефритом, острым интерстициальным нефритом, протекающим с гематурией. Для острого гломерулонефрита необычны высокая лейкоцитурия (хотя она иногда встречается при наличии нефротического синдрома), упорные боли в поясничной области, лихорадка с ознобом; при остром пиелонефрите редко наблюдаются отечный синдром, сердечная астма. Боли в пояснице с макрогематурией могут быть проявлением почечнокаменной болезни; безболевая макрогематурия является поводом для исключения опухоли почки или туберкулеза. Об остром интерстициальном лекарственном нефрите (поражение почек при лечении антибиотиками, особенно метициллином, цефалоспоринами) следует думать при наличии эозинофилии крови, кожных высыпаний и других признаков лекарственной аллергии, резком снижении относительной плотности мочи.

Если в клинической картине острого гломерулонефрита доминирует артериальная гипертензия, то необходимо провести дифференциальную диагностику с гипертоническим кризом, первичным гиперальдостеронизмом, феохромоцитомой, пиелонефритом, вазоренальной гипертензией, реже поликистозом почек, раком почки. При нефропатии беременных отеки, артериальная гипертензия, мочевой синдром возникают во второй половине беременности и полностью исчезают после родов. Иногда при остром гломерулонефрите остается нераспознанным основное заболевание, при котором развилось поражение почек. Такие «нефритические» маски начала системного заболевания встречаются при геморрагическом васкулите, СКВ, узелковом периартериите, лекарственной болезни.

Выраженный мочевой синдром с высокой протеинурией при застойной сердечной недостаточности, особенно при коротком анамнезе, может заставить ошибочно заподозрить острый гломерулонефрит. Высокая относительная плотность мочи и быстрое исчезновение изменений в ней при уменьшении признаков нарушения кровообращения в результате лечения служат надежным диагностическим признаком. Таким образом, при проведении дифференциальной диагностики необходимо, во-первых, подтвердить наличие именно острого гломерулонефрита, исключив заболевания, требующие другой терапевтической тактики, - острый пиелонефрит, острый интерстициальный нефрит, сосудистую патологию (тромбоз), опухоль почки, туберкулез; во-вторых, доказать наличие именно острого гломерулонефрита, а не обострения хронического гломерулонефрита; в-третьих, уточнить, имеется ли острый первичный гломерулонефрит или гломерулонефрит при системных заболеваниях.

Нефрологи в Москве

Сегельман Виктор Соломонович 25 отзывов Записаться

Цена: 3500 руб. 2275 руб.
Специализации: Терапия, Нефрология, Ревматология.

Соколова Светлана Вадимовна 115 отзывов Записаться

Цена: 1800 руб. 1170 руб.
Специализации: Гастроэнтерология, Терапия, Нефрология.

Новикова Марина Алексеевна 3 отзыва Записаться

Цена: 1750 руб. 1138 руб.
Специализации: Нефрология.

Нефрологи в Москве

мы с Вами свяжемся и согласуем время