Хронический гломерулонефрит

ссылки Хронический гломерулонефрит - хроническое иммуновоспалительное поражение почек, характеризующееся преимущественным вовлечением в процесс клубочкового аппарата и непрерывно прогрессирующее вплоть до развития почечной недостаточности. Роль тубулоинтерстициальных изменений в происхождении ряда симптомов и синдромов хронического гломерулонефрита (например, олигурии с азотемией при обострении процесса), прогрессировании почечной недостаточности также достаточно велика. Хронический гломерулонефрит - наиболее частая форма хронических заболеваний почек и основная причина ХПН, требующей проведения программного гемодиализа или трансплантации почки. У 10-20 % больных хронический гломерулонефрит развивается в исходе острого нефрита. Заболевание чаще встречается у людей молодого возраста.

Этиология и патогенез хронического гломерулонефрита

Установление этиологии гломерулонефрита представляет большие трудности, поскольку, во-первых, нередко начало заболевания почек определить не удается, во-вторых, при гломерулонефрите особенно велико значение неспецифических факторов окружающей среды, часто выступающих в качестве причины заболевания - охлаждения, травмы, в том числе психической, инсоляции.

Этиологические факторы хронического гломерулонефрита такие же, как и в случае острого гломерулонефрита - инфекционные (бактериальные, вирусные, паразитарные) и некоторые неинфекционные агенты. Связь хронического гломерулонефрита с инфекцией особенно очевидна при подостром инфекционном эндокардите - массивная антибактериальная терапия или хирургическое лечение приводят к ремиссии или даже излечению хронического гломерулонефрита. В качестве причины хронического гломерулонефрита сохраняет значение р-гемолитический стрептококк, хотя выявить начало болезни в виде четко очерченной клинической картины острого гломерулонефрита удается далеко не всегда. Среди вирусов особенно часто у больных выявляют вирус гепатита В, в первую очередь при мембранозном гломерулонефрите у детей, причем не всегда поражение почек в этих случаях сочетается с вирусным гепатитом или циррозом печени. Паразитарные инвазии (малярия, шистосомоз, филяриоз) могут быть причиной иммунокомплексного хронического гломерулонефрита. Следует иметь в виду, что при сифилисе, лепре также может развиться хронический гломерулонефрит, нередко с тяжелым нефротическим синдромом.

Среди неинфекционных этиологических факторов следует назвать алкоголь. Обострения алкогольного гломерулонефрита четко связаны с алкогольным эксцессом, сопровождаются нередко острым алкогольным гепатитом, обострением хронического панкреатита, миокардиодистрофии. Обнаружение алкогольного гиалина в составе иммунных комплексов в клубочках, аккумуляции его промежуточных филаментов в цитоплазме подоцитов и нефроцитов подтверждает алкогольную природу гломерулонефрита. Нарушения обмена веществ, прежде всего мочевой кислоты - гиперурикемия и гиперурикозурия, также могут быть причиной развития хронического гломерулонефрита, особенностью которого являются скрытое течение и наличие выраженных изменений канальцев, интерстициальной ткани и сосудов почек. Хронический гломерулонефрит вызывают различные лекарственные вещества, в том числе антибиотики (прежде всего аминогликозиды, пенициллин), препараты золота, D-пеницилламин, а также химические соединения, применяемые в качестве растворителей низкомолекулярных и полимерных веществ. Хронический гломерулонефрит может развиться при опухолях различной локализации, в том числе бронхогенном раке и раке почки, а также после облучения.

Большую группу поражений почек составляют хронические гломерулонефриты, развивающиеся при диффузных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах (СКВ, узелковом периартериите, системной склеродермии, геморрагическом васкулите, ревматоидном артрите, гранулематозе Вегенера, синдроме Гудпасчера). Развитие заболевания связывают с постепенным повреждением клубочков почки (а также канальцев и интерстициальной ткани) откладывающимися иммунными комплексами, образующимися в крови или непосредственно в ткани почек и состоящими из антигена, антител к нему и комплемента (иммунокомплексный гломерулонефрит). Реже иммунное повреждение опосредовано антителами к базальной мембране клубочков. При иммунофлюоресцентном анализе (ИРА) депозиты в клубочках почек являются гранулярными при отложении иммунных комплексов и линейными при отложении антител. Иммунные комплексы на базальной мембране клубочков (субэндотелиальные, субэпителиальные и интрамембранозные депозиты) имеют разное значение для оценки особенностей течения гломерулонефрита. В результате иммунологического воздействия начинается цепной процесс воспалительных реакций - активируются клеточные тканевые реакции (нейтрофильные лейкоциты, тромбоциты, макрофаги, лимфоциты, мезангиальные клетки клубочков, эндотелий) с высвобождением лизосомальных ферментов, повреждающих ткани, и гуморальные воспалительные системы (комплемент, кинины, простагландины, вазоактивные амины).

Клиника хронического гломерулонефрита

В соответствии с наиболее распространенной в нашей стране клинической классификацией Е. М. Тареева выделяют латентный, нефротический, гипертонический и смешанный, а также подострый (быстропрогрессирующий) варианты хронического гломерулонефрита. Целесообразно также выделять гёматурический вариант латентного гломерулонефрита. Общим для всех вариантов хронического гломерулонефрита (кроме гематурического) является неминуемое развитие хронической уремии, однако скорость наступления ХПН неодинакова. Латентный гломерулонефрит - самая частая форма хронического гломерулонефрита. Он проявляется лишь изменениями мочи (умереная протеинурия и эритроцитурия), иногда незначительным повышением АД. Течение обычно медленно прогрессирующее, прогноз благоприятнее при изолированной протеинурии, тяжелее при сочетании протеинурии с гематурией, 10-летняя выживаемость больных латентным гломерулонефритом составляет 85-90%. Гематурический вариант составляет 10-15% случаев хронического гломерулонефрита и проявляется постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии. Как самостоятельную форму выделяют гематурический гломерулонефрит с отложением в клубочках IgA, болезнь Берже (IgA-нефропатию), возникающую чаще у молодых мужчин и протекающую с эпизодами макрогематурии после респираторных инфекций, ХПН при болезни Берже развивается редко.

Нефротический синдром без артериальной гипертензии встречается у 1/3 больных. Течение нефротического гломерулонефрита обычно умеренно прогрессирующее (мембранозный и мезангиопролиферативный варианты) или относительно быстро прогрессирующее (мезангиокапиллярный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз, фибропластический гломерулонефрит). Нефротический синдром периодически рецидивирует, реже наблюдается персистирование нефротического синдрома с постепенным нарастанием его признаков. При развитии ХПН выраженность нефротического синдрома обычно уменьшается, он уступает место артериальной гипертензии, однако может возникать впервые и в терминальной стадии гломерулонефрита. Для нефротического гломерулонефрита характерны нефротические кризы с внезапным развитием перитонитоподобных симптомов, повышением температуры тела и рожеподобными эритемами, а также гиповолемический коллапс, флеботромбозы, в том числе тромбоз почечных вен, резко ухудшающий функцию почек, кризы внутрисосудистой коагуляции. Часто наблюдаются инфекционные осложнения, которые в настоящее время не являются столь фатальными, как в прошлом.

Изолированная артериальная гипертензия встречается также примерно у /5 больных. Изменения в моче обычно минимальны, протеинурия не превышает 1 г/сут, эритроцитурия незначительна. Гипертонический гломерулонефрит по особенностям течения может напоминать латентную форму, так как характеризуется вполне удовлетворительной переносимостью артериальной гипертензии в течение многих лет (иногда до 30 лет), что при отсутствии отеков долгое время не дает основания для обращения к врачу. Осложнения артериальной гипертензии (инсульт, инфаркт миокарда) наблюдаются редко; чаще развивается левожелудочковая недостаточность с сердечной астмой, ритмом галопа. Течение гипертонического гломерулонефрита медленное, но неуклонно прогрессирующее. В исходе обязательно развивается ХПН. Смешанный гломерулонефрит характеризуется сочетанием нефротического синдрома и артериальной гипертензии. Встречается менее чем у 1/10 больных хроническим гломерулонефритом и характеризуется неуклонно прогрессирующим течением.
Существует также морфологическая классификация (В. В. Серов), в соответствии с которой выделяют следующие типы гломерулонефрита:
1) мезангиальный;
2) мембранозный;
3) минимальные изменения клубочков;
4) фибропластический.
Мезангиальный гломерулонефрит объединяет близкие по морфогенезу морфологические типы, связанные с отложением иммунных комплексов в мезангии и под эндотелием капилляров клубочка и реакцией мезангия на эти отложения. Общие морфологические признаки - расширение мезангия сосудистого пучка клубочка, пролиферация мезангиоцитов, накопление мезангиального матрикса. По характеру и степени выраженности изменений мезангия и стенок капилляров мезангиальный гломерулонефрит подразделяют на мезангиомембранозный, мезангиопролиферативный, мезангиокапиллярный и лобулярный варианты. При всех вариантах мезангиального гломерулонефрита обязательны изменения канальцев в виде зернистой, гиалиново-капельной или вакуольной дистрофии эпителия.При мембранозном гломерулонефрите (мембранозная нефропатия) во всех клубочках выявляют диффузное утолщение стенок капилляров, просветы которых широко открыты. Количество клеток, как правило, не увеличено, однако возможна небольшая пролиферация клеток мезангия, могут встретиться единичные нейтрофильные лейкоциты.

Минимальные изменения клубочков (липоидный нефроз) - особый морфологический тип гломерулонефрита, при котором изменения структур могут быть выявлены лишь с помощью электронной микроскопии. Изменяются только подоциты, малые отростки которых сливаются на всем протяжении капилляров клубочков; базальная мембрана остается неизмененной.Фибропластический (склерозирующий) гломерулонефрит- собирательная группа, объединяющая в финале заболевания многие морфологические типы гломерулонефрита, эволюция которых завершается присоединением фибропластического компонента, представленного склерозом капиллярных петель клубочка, синехиями сосудистых долек с капсулой, образованием фиброэпителиальных и фиброзных полулуний, утолщением и склерозом капсулы клубочка. Среди вариантов фибропластического гломерулонефрита выделяют фокальный сегментальный гломерулярный гиалиноз, который резистентен к терапии и протекает особенно тяжело.

Одной из наиболее четко установленных морфологических форм, критерии выделения которой одинаковы во всех морфологических классификациях, является мембранозный гломерулонефрит, имеющий ряд клинических особенностей. Этот вариант гломерулонефрита редко развивается после острого постстрептококкового гломерулонефрита, однако часто прослеживается его связь с австралийским антигеном, а также опухолями (паранеопластический гломерулонефрит). Обычно протекает с нефротическим синдромом или изолированной протеинурией. Артериальная гипертензия, гематурия наблюдаются редко. Течение относительно благоприятное.

Мезангиомембранозный и мезангиопролиферативный гломерулонефриты - наиболее благоприятные морфологические варианты хронического гломерулонефрита. Они часто развиваются после острого постстрептококкового гломерулонефрита. Протекают латентно или" с нефротическим синдромом. Отдельной формой мезангиопролиферативного гломерулонефрита является IgA-нефропатия. Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит подразделяется на 3 варианта. Часто рецидивирует в почечном трансплантате, прогноз более неблагоприятный, чем у перечисленных выше форм.
Несмотря на некоторые клинические особенности отдельных морфологических форм, придавать им нозологическое значение представляется нецелесообразным. Ведущая роль принадлежит клиническим особенностям болезни.

Одним из важных этапов обследования больного является оценка степени активности нефропатии. Активность гломерулонефрита - совокупность признаков, полученных при общеклиническом и дополнительном обследовании, отражающих остроту иммуновоспалительного процесса, вызвавшего поражение почек. Морфологическими признаками активности гломерулонефрита считают диффузную пролиферацию клеток клубочков, массивное отложение иммунных комплексов, фибрина, некротизирующий гломерулит. Общими клиническими признаками обострения являются нарастание протеинурии, усиление гематурии, резкое нарастание артериальной гипертензии, а также быстрое снижение почечных функций, нередко сопровождающееся олигурией и большими отеками, проявления внутрисосудистой гиперкоагуляции в виде кровоточивости, кровоподтеков в сочетании со склонностью к тромбозам. Возникновение нефротического и острого нефритического синдромов практически всегда свидетельствует о выраженной активности нефропатии.

Среди биохимических проявлений активности наиболее важны, помимо признаков нефротического синдрома и гиперкоагуляции, увеличение СОЭ, повышение уровня аг-глобулинов, иногда у-глобулинов крови, а также обнаружение азотемии при нормальных размерах почек, выявление в моче органоспецифических почечных ферментов - трансамидиназы, изоферментов лактатдегидрогеназы (ЛДГ). В оценке активности нефропатии имеют значение изменения гуморального иммунитета - повышение содержания иммуноглобулинов, высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, снижение уровня комплемента крови.

Нефрологи в Москве

Нефрологи в Москве