- Этиология и патогенез быстропрогрессирующего гломерулонефрита
- Клиника быстропрогрессирующего гломерулонефрита
- Диагноз и дифф. диагноз быстропрогрессирующего гломерулонефрита
- Нефрологи в Москве
Этиология и патогенез быстропрогрессирующего гломерулонефрита
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит может быть идиопатическим или развивается на фоне системных васкулитов, особенно некротизирующих, с поражением почек - при узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера, а также геморрагическом васкулите, СКВ, синдроме Гудпасчера, криоглобулинемии, лекарственной болезни, подостром инфекционном эндокардите, паранеопластическом синдроме. Быстропрогрессирующее течение могут принять и постинфекционные гломерулонефриты, хотя постстрептококковый гломерулонефрит - редко. Идиопатический быстропрогрессирующий гломерулонефрит может быть связан с образованием антител к клубочковой базальной мембране или иммунных комплексов, при синдроме Гудпасчера он всегда вызывается антителами, при системных васкулитах заболевание имеет обычно иммунокомплексный генез.
Морфологическим признаком быстропрогрессирующего гломерулонефрита является возникновение «полулуний» - особых участков эпителиально-клеточной пролиферации. Такие участки образуются более чем в 20 % клубочков почек (чаще в 60-80%)-и сопровождаются облитерацией боуменового пространства, фибриноидным некрозом клубочков, выпадением фибрина, как правило, при отсутствии отложений в клубочках иммунных комплексов и антител к базальной мембране. «Полулуния» формируются на основе макрофагального механизма (попадающие в полость капсулы макрофаги секретируют фибрин) или системы комплемент - нейтрофил, активированной откладывающимися иммунными комплексами, что способствует выпадению в полость капсулы клубочка фибрина. Образующиеся «полулуния» приводят к сдавлению клубочков, что обусловливает нарастающее падение клубочковой фильтрации. В клубочках наблюдается различной степени клеточная пролиферация, нередко с некрозом. Прогрессирующее нарушение функции почек усугубляется в тяжелых случаях поражением канальцев и интерстиция, изменения в конечном итоге приводят к необратимому склерозу, что делает важными попытки остановить процесс на более ранних стадиях быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Выявляемые признаки носят неспецифический, общий для всех форм заболевания характер, в то же время детальное морфологическое изучение биоптата почек в ряде случаев может приблизить нозологический диагноз- наличие характерных гранулем при гранулематозе Вегенера, васкулите, в том числе некротизирующем, узелковом периартериите. Однако в дифференциальной диагностике быстропрогрессирующего гломерулонефрита приоритетное значение имеет тщательный клинический анализ.
Клиника быстропрогрессирующего гломерулонефрита
Идиопатический быстропрогрессирующий гломерулонефрит возникает чаще у мужчин молодого возраста (хотя описаны наблюдения его у детей, а также у лиц старше 70 лет). Он характеризуется в большинстве случаев острым началом, часто с гематурией, как правило, вне связи со стрептококковой инфекцией, у части больных наблюдаются лихорадка, артралгии, миалгии. Вскоре развивается выраженный нефротический синдром с анасаркой, высокой протеинурией, значительными гипопротеинемией и гиперхолестеринемией, тяжелая трудно контролируемая артериальная гипертензия, быстро принимающая черты злокачественной (грубые изменения глазного дна с отеком соска зрительного нерва и внезапной слепотой) и нарастающей почечной недостаточности. Уже на ранних стадиях болезни выявляют анемию, увеличение СОЭ; уровень комплемента, антистрептококковых антител нормальный. Прогноз менее благоприятный, если нарастание азотемии сочетается с олигурией. Признаками относительно благоприятного прогноза являются острое гриппоподобное начало болезни, отсутствие артериальной гипертензии и олигурии, умеренное повышение уровня креатинина крови, наличие «полулуний» менее чем в 50 % клубочков, а также молодой возраст больного. Иногда болезнь начинается менее ярко, артериальная гипертензия и отеки могут отсутствовать, и только нарастающее снижение функции почек подтверждает быстро прогрессирующий характер болезни.
Диагноз и дифференциальный диагноз быстропрогрессирующего гломерулонефрита
В ряде случаев быстропрогрессирующее течение принимает острый гломерулонефрит, когда лишь биопсия почки позволяет выявить характерные морфологические особенности и диагностировать идиопатический быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Наиболее ярким примером быстропрогрессирующего гломерулонефрита при системных заболеваниях является поражение почек при синдроме Гудпасчера. Заболевание чаще развивается у молодых мужчин и обычно начинается с поражения легких, проявляющегося кровохарканьем (возможны легочные кровотечения); затем присоединяются признаки поражения почек, прежде всего нарастающая почечная недостаточность. Нефротический синдром и артериальная гипертензия наблюдаются редко. Другие системные проявления, как правило, отсутствуют. Диагностическое значение имеет обнаружение антигломерулярных антител в крови и при исследовании биоптата почки. Другой вариант быстропрогрессирующего гломерулонефрита- поражение почек при гранулема то зе Вегенера. В отличие от быстропрогрессирующего гломерулонефрита на фоне других системных васкулитов - узелкового периартериита, геморрагического васкулита - отсутствует артериальная гипертензия, выражена анемия, имеются характерные изменения в носоглотке и легких. Для подтверждения диагноза проводят гистологическое исследование ткани слизистой оболочки носоглотки, легкого, почки. Появление картины быстропрогрессирующего гломерулонефрита у молодого мужчины при наличии лихорадки, похудания, асимметричного полиневрита, коронариита со стенокардией и инфарктом миокарда, лейкоцитоза, увеличения СОЭ, особенно после приема сульфаниламидов, антибиотиков, введения сывороток, и часто в сочетании с HBs-антигенемией позволяет уверенно диагностировать поражения почек при узелковом периартериите.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит при геморрагическом васкулите встречается относительно редко и обычно сочетается с типичными геморрагическими высыпаниями на коже нижних конечностей, суставным синдромом и схваткообразными болями в животе, иногда меленой. В крови нередко повышен уровень IgA. Эссенциальная смешанная криоглобулинемия также может быть причиной развития быстропрогрессирующего гломерулонефрита, который в этом случае сочетается с кожными изменениями (пурпура), периферической полинейропатией, синдромом Рейно, провоцируемыми охлаждением, дегидратацией, физической нагрузкой. Наличие в сыворотке крови криоглобулинов и ревматоидного фактора в высоком титре подтверждает диагноз, хотя эти изменения могут быть обнаружены при хроническом активном гепатите, что делает необходимой биопсию печени, тем более что при криоглобулинемии может быть найден в крови HBsAg.
Волчаночную природу быстропрогрессирующего гломерулонефрита следует предполагать при появлении его признаков у молодой женщины, особенно вслед за инсоляцией, вакцинацией, во время беременности. Признаки поражения почек обычно сочетаются с артралгиями, полисерозитом, кожными изменениями, кардитом, цереброваскулитом. В крови обнаруживают лейкопению, волчаночно-клеточный феномен, гипергаммаглобулинемию, снижение уровня комплемента. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит при подостром инфекционном эндокардите наблюдается редко. Характерные симптомы - лихорадка, анемия, спленомегалия, геморрагические высыпания и другие, а также наличие порока сердца позволяют поставить правильный диагноз. Диагностическое значение имеет эффективность антибактериальной терапии, которая может привести к исчезновению всех проявлений гломерулонефрита, включая и почечную недостаточность. Причинами быстрого развития почечной недостаточности при подостром инфекционном эндокардите могут быть острый канальцевый некроз вследствие тяжелой сердечной недостаточности и снижения перфузии почек (например, при деструкции клапана), интерстициальный лекарственный нефрит (например, метициллиновый). Быстропрогрессирующий гломерулонефрит на фоне паранеопластического синдрома характеризуется злокачественностью течения, особенно при наличии некурабельной опухоли (бронхогенного рака, рака почки, лимфогранулематоза) или ее метастазов.
Картина быстропрогрессирующей нефропатии лекарственной этиологии чаще наблюдается при интерстициальном поражении почек. Особенно опасно применение антибиотиков, сульфаниламидов, нестероидных противовоспалительных средств, диуретиков. Быстро нарастающая почечная недостаточность может быть связана с токсическим действием лекарственных веществ - острый канальцевый некроз. Подострый гломерул.онефрит лекарственного генеза (применение Dпеницилламина, гидралазина) относительно редок и обычно сопровождается общими аллергическими реакциями. В ряде случаев картина быстропрогрессирующего гломерулонефрита наблюдается при алкогольном поражении почек. Обычно бурное развитие алкогольного гломерулонефрита, проявляющегося гематурией, умеренной протеинурией (нефротический синдром развивается редко), артериальной гипертензией, иногда значительной, и быстро нарастающей почечной недостаточностью, происходит вслед за алкогольным эксцессом и нередко значительно замедляется в условиях абстиненции.
Следует помнить, что симптоматика быстропрогрессирующего гломерулонефрита может полностью повторяться в случаях поражения почек при тромбозе почечных вен, инфаркте почки, кортикальном некрозе почек, инфекции мочевых путей, а также острого интерстициального нефрита, истинной склеродермической почки, поражения почек при гемолитико-уремическом синдроме и тромботической тромбоцитопенической пурпуры. При этом в основе прогрессирования нефропатии лежат гемодинамические и токсические механизмы, хотя на определенном этапе присоединяются и иммунные изменения. При гемолитико-уремическом синдроме быстро прогрессирующее поражение почек связано с тяжелым васкулитом и проявляется высокой артериальной гипертензией, гемолитической анемией, тромбоцитопенией, которым предшествуют недомогание, слабость; кровоточивость слизистых оболочек, анемия, гематурия, протеинурия появляются через 1 - 2 нед. Заболевание чаще развивается у детей, но встречается и у взрослых (во время беременности, после родов, при применении гормональных контрацептивов). Истинная с клеродермичее ка я почка представляет тяжелое поражение сосудов почек, приводящее к злокачественной артериальной гипертензии с ретинопатией, быстро развивающейся почечной недостаточностью, и возникает на фоне яркой клинической картины системной склеродермии с характерными синдромом Рейно, признаками вовлечения кожи лица и конечностей, легких (пневмофиброз), пищевода (дисфагия), кардиопатией.
При тромбозе почечных вен нарастающее падение функции почек отмечается обычно уже на фоне существующего в течение нескольких недель вследствие венозного тромбоза нефротического синдрома. Острая стадия тромбоза характеризуется болями в пояснице, животе, гематурией, анурией. Радионуклидное и ангиографическое исследование подтверждают асимметрию сосудистой патологии. Картина быстропрогрессирующей нефрбпатии может развиться при инфекции мочевых путей, апостематозном нефрите. Диагностика последнего крайне трудна, так как по существу отсутствует достаточно надежный метод выявления множественных небольших абсцессов почки, только ультразвуковое исследование может помочь обнаружить их. Диагностировать обострение инфекции мочевых путей легче-повышение температуры теЛа, нарастание лейкоцитурии, снижение относительной плотности мочи, асимметричные данные радиоизотопных и ультразвукового методов исследования.