Вирусный гепатит В

Этиология вирусного гепатита В

Вирус гепатита В (условно обозначаемый HBV) содержит ДНК. Зрелая частица вируса (частица Дейна) состоит из наружной оболочки и внутреннего ядра. Различают 3 антигена вируса гепатита В: антиген «е» обозначаемый HBeAg; «сердцевидный» антиген «с», обозначаемый HBcAg, и поверхностный - антиген (HBsAg), ранее называвшийся австралийским антигеном. HBV при температуре -20° С сохраняется несколько лет, нагревание до 50° С выдерживает 24 ч. Устойчив к действию ультрафиолетовых лучей. Активность вируса утрачивается при воздействии 3-5% раствора фенола и 3% раствора хлорамина.

Патогенез и клиника вирусного гепатита В

Для гепатита В характерен длительный инкубационный период продолжительностью от 50 до 180 дней, в среднем- 60-90 дней. Патогенез заболевания изучен недостаточно. Попадая в кровь, вирус оседает в печени, вызывая ее поражение, нередко с развитием желтухи. Возможно одновременное наличие в крови и вируса и антител в высоких титрах. Носительство вируса может продолжаться годами.
Клиническое течение варьирует от тяжелых форм, при которых возможна острая атрофия печени, до стертых и бессимптомных форм. Клиническая дифференциация гепатитов А и В невозможна, но считают, что гепатит В чаще дает тяжелое течение, переход в хроническую форму и развитие цирроза печени.

Источники инфекции

Вирусный гепатит В - антропонозная инфекция. Источники инфекции - больные и вирусоносители. Вирус обнаруживается в конце инкубационного периода и в первые три недели болезни. К 30-му дню болезни 3/4 больных освобождаются от возбудителей. Но часть переболевших в течение нескольких лет продолжает оставаться носителями вируса. Помимо переболевших, носителями HBV могут быть и здоровые лица, не болевшие в прошлом гепатитом В. Частота такого носительства колеблется от 0,5-1,0% (Европа, Северная Америка) до 20% (некоторые страны Африки, Азии, Южной Америки). По данным ВОЗ в мире имеется 125-175 млн. вирусоносителей, причем длительность носительства может исчисляться годами. У людей зараженных HBV, вирусы находятся в крови и выделяются с калом, слюной, спермой, влагалищным секретом.

Механизм распространения инфекции

Установлено, что основной путь передачи инфекции - парентеральный. Заражения происходят при гемотрансфузиях, введении плазмы, сыворотки, эритроцитарной массы и др. (кроме гамма-глобулина и альбумина, которые не представляют опасности, так как при их приготовлении вирус инактивируется). Парентеральные заражения могут быть связаны с использованием инструментария, инфицированного кровью источников инфекции и не обеззараженного перед новым употреблением. Для заражения достаточно 0,0001 мл плазмы крови носителя HBV, которая может оказаться на иглах, шприцах, стоматологическом, хирургическом и гинекологическом инструментарии. Известна передача заболевания в семьях, где пользуются одной бритвой или одной зубной щеткой.
Доказана возможность трансплацентарной передачи инфекции от матери к плоду.
В некоторых случаях возможны фекально-оральный и трансмиссивный (вирус обнаруживается у кровососущих членистоногих - москитов, комаров, клопов) механизмы заражения. Установлена передача инфекции при половых сношениях (лица, ведущие беспорядочную половую жизнь, часто оказываются зараженными HBV).
Иммунитет. После перенесенного гепатита В возникает менее напряженный иммунитет, чем после гепатита А.
Особенности эпидемиологии. Гепатит В распространен повсеместно. Еще в конце прошлого века описывали групповые заболевания желтухой лиц, которым вводили препараты, содержащие человеческую кровь или сыворотку. В период второй мировой войны из 2 млн. солдат армии США, привитых против желтой лихорадки (препарат содержит сыворотку крови человека), свыше 50 тыс. заболели гепатитом.
В настоящее время, несмотря на применяемые меры (контроль доноров, введение строгих правил обработки инструментария для парентеральных манипуляций), значительная часть заболеваний гепатитом В связана с введением крови и ее дериватов, парентеральными манипуляциями, в том числе взятием материала для лабораторного исследования.
Заболеваемость гепатитом В не имеет сезонных колебаний. Высокая заболеваемость характерна для детей в возрасте до 1 года, а также взрослых. Дети старше 1-2 лет и подростки болеют значительно реже. Наиболее подвержены гепатиту В пациенты и персонал отделений гемодиализа, хирурги, стоматологи, работники лабораторий, персонал станций и отделений переливания крови. Часто болеют. наркоманы, вводящие парентерально наркотики без достаточно тщательной обработки шприцев и игл.
Профилактика. Больные вирусным гепатитом подлежат госпитализации. Эффективность мероприятия снижается тем, что человек становится заразным еще в инкубационном периоде, а период максимальной заразительности приходится на преджелтушный период, когда диагностика заболевания затруднена. Сложно диагностировать безжелтушные формы болезни. Помощь в диагностике могут оказать лабораторные методы исследования: биохимические тесты (определение активности аланинаминотрансферазы, менее чувствительны, но более просты пробы на билирубин, тимоловая и сулемовая пробы), обнаружение вируса в фекалиях путем иммунной электронной микроскопии или радиоиммунологическим методом, обнаружение в крови HBVAg, который присутствует в первые 10 дней у 60-80% больных гепатитом В.
Выписку переболевших из стационара проводят по клиническим показаниям, они подлежат диспансерному наблюдению.
Лица, общавшиеся с больными, находятся под наблюдением в течение 35 дней, их осматривают не реже 1 раза в неделю. Наблюдение предусматривает термометрию, осмотр кожи и слизистых оболочек, контроль за общим самочувствием и окраской испражнений. При появлении симптомов, дающих основание заподозрить заболевание гепатитом, заболевших изолируют и обследуют.
В детских учреждениях, где зарегистрировано заболевание гепатитом А, вводят карантин на 35 дней. Число карантинных групп определяется тем, насколько группа, в которой было заболевание, изолирована от других.
Межгрупповая изоляция должна осуществляться на игровых площадках, во время музыкальных занятий и т. д. Питание в карантинные группы выдают в последнюю очередь. В карантинированное детское учреждение принимать детей можно только после введения им гамма-глобулина. В период карантина запрещается проведение плановых прививок, диагностических проб, стоматологических обследований; проводят медицинское наблюдение; врачебные осмотры не реже двух раз в неделю, повторные (с интервалом 15-20 дней) анализы для определения активности аланинаминотрансферазы. Профилактические мероприятия в отношении гепатита А включают общесанитарные меры по очистке, налаживанию водоснабжения, гигиене питания и личной гигиене. В очагах проводят текущую и заключительную дезинфекцию, используя мыльнофеноловые и хлорсодержащие растворы (3% раствор хлорамина для белья, предметов ухода, уборочного инвентаря; сухая хлорная известь для обеззараживания выделений). Подушки, одеяла, матрасы дезинфицируют в паровых камерах.
Для профилактики заболевания в очагах гепатита А детям до 14 лет и беременным женщинам вводят гаммаглобулин. Препарат вводят в первую очередь детям, посещающим детские дошкольные учреждения и первые четыре класса школы (доза +1 мл). Доказано профилактическое действие гамма-глобулина в течение 6-8 мес. Однако каждому отдельному лицу гамма-глобулин может вводиться не более 3 раз в течение жизни, поскольку с каждым последующим введением эффективность снижается.
Предупреждение парентеральной передачи гепатита В требует осуществления специальных мероприятий.
1. Отстранение от донорства лиц, перенесших вирусный гепатит, независимо от давности перенесенного заболевания; страдающих хроническими гепатитами неясной этиологии; имеющих контакт с больными вирусным гепатитом в течение 6 мес; получивших за последние 2 года переливание крови или плазмы; страдающих наркоманией и алкоголизмом.
Все доноры подлежат комплексному клинико-эпидемиологическому обследованию с обязательным исследованием на присутствие HBVAg. Носители антигена навсегда отстраняются от донорства, а также от всех работ, связанных с заготовкой, переработкой, расфасовкой крови и препаратов из нее.
2. При проведении любых манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, запрещается использование всех видов игл Франка, забор крови одной микропипеткой из пальца у нескольких лиц, проведение любых манипуляций нескольким лицам одним шприцем (с заменой только иглы).
3. Инструменты для любых парентеральных манипуляций после использования подвергают очистке, мойке и стерилизации.
Сразу после использования инструменты промывают проточной водой. После этого их замачивают и промывают в смеси моющих растворов с перекисью водорода и затем проводят повторную тщательную промывку в дистиллированной или проточной воде.
Вымытые и очищенные инструменты стерилизуют сухим жаром (при 160° С в течение 60 мин) или автоклавированием (в течение 30 мин при 1,5 атм).
В настоящее время при крупных медицинских учреждениях создаются централизованные стерилизационные отделения, состоящие из приемной, моечной, подготовительной (упаковочной), стерилизационной и экспедиции. Создание централизованных стерилизационных повышает качество обработки медицинского инструментария.
Для контроля за качеством очистки инструментов от крови рекомендуется использовать бензидиновую, ортотолуидиновую или амидопириновую пробы.