Малярия

Малярия сопровождала человечество во все периоды развития общества начиная с древнейших времен.

Этиология, патогенез и клиника малярии

Малярия вызывается четырьмя различными видами плазмодиев, относящимися к классу споровиков из типа простейших: Plasmodium vivax - возбудитель трехдневной малярии; Plasmodium malariae - возбудитель четырехдневной малярии; Plasmodium falciparum - возбудитель тропической малярии; Plasmodium ovale - возбудитель овалемалярии. P. vivax подразделяется на «южные» штаммы с инкубационным периодом 10-20 дней (вызывают поздние рецидивы) и «северные» штаммы с 6-14-месячным инкубационным периодом.
Малярийные плазмодии состоят из цитоплазмы, ядра (содержит ДНК) и цитоплазматической мембраны. Вне организма хозяев плазмодии крайне неустойчивы.
Возбудитель малярии имеет два цикла развития: половой (спорогония), который он проходит в организме самок комаров рода анофелес, и бесполый (шизогония), происходящий в организме человека. После заражения самки комара кровью человека, инфицированного малярией, бесполые формы в организме комара погибают, а половые формы (гамонты) созревают, превращаясь в желудке комара в макро- и микрогаметы. Далее происходит оплодотворение макрогамет, образование подвижной оплодотворенной клетки, проникающей под наружнюю оболочку желудка комара, где она превращается в неподвижную ооцисту. В ооцисте в результате деления образуется несколько тысяч (десятков тысяч) спорозоидов, которые после разрыва ооцисты проникают в разные органы насекомого, в том числе в слюнные железы. С этого момента самка приобретает способность заражать человека. Продолжительность спорогонии зависит от температуры окружающего воздуха и вида плазмодия. Например, при температуре 16-17° С она продолжается у P. vivax 45 дней; при 19-20° С -22 дня; при 28° С - 7 дней. Ниже 16° С и выше 30° С развитие плазмодия вообще не происходит. Спорогония P. falciparum при 19-20° С продолжается 26 дней; при 28° С - 9 дней.
Развитие плазмодия у человека начинается с того, что спорозоиты, попавшие в организм со слюной комара (при укусе), током крови заносятся в клетки печени - гепатоциты, где происходит их развитие (тканевая шизогония). В результате образуются тканевые мерозоиты (из одного спорозоита возникают тысячи и десятки тысяч мерозоитов). После распада гепатоцита мерозоиты выходят в периферическую кровь и в дальнейшем развиваются в эритроцитах (эритроцитарная шизогония). Некоторые виды плазмодиев могут долго задерживаться в печени, что приводит к отдаленным рецидивам. При эритроцитарной шизогонии происходит размножение возбудителей с образованием новых мерозоитов, которые после гибели эритроцита внедряются в новые. Цикл развития продолжается 48 ч (при четырехдневной - 72 ч). Начало приступа соответствует разрушению зараженных эритроцитов и выходу мерозоитов в ток крови.
Во время шизогонии, помимо бесполых форм, возникают мужские и женские половые клетки - гамонты, которые при попадании в организм комара дают начало спорогонии.
Течение нелеченой малярии включает первичную малярию продолжительностью до 2 мес; ранние рецидивы в течение 2-3 мес после первичной атаки; межприступный латентный период продолжительностью 7-11 мес и поздние (отдаленные) рецидивы, чаще возникающие весной.

Источники инфекции

Малярия - антропоноз. Источником инфекции является человек, в крови которого имеются половые формы плазмодия (гамонты). Это имеет место при первичной малярии и в стадии рецидивов. Гаметоносительство может быть и без клинических проявлений.
При трехдневной, четырехдневной малярии и овалемалярии гамонты находятся в крови одновременно с шизонтами. При тропической малярии половые формы появляются через 10-15 дней от начала шизогонии и сохраняются в крови в течение 1.5 - 2 мес после ее завершения.
Продолжительность нелеченой малярии при тропической форме - 14-20 мес, при трехдневной - 2-2 1 /2 года (редко 4-6 лет), при овалемалярии - 4 года (редко 6-8 лет), при четырехдневной малярии - несколько десятилетий.
Опасным источником инфекции являются дети: у них отмечается высокая концентрация паразитов в крови, а так как их тело менее прикрыто одеждой, чем у взрослых, то и более доступно для нападения комаров.

Механизм распространения инфекции

Малярия передается комарами рода анофелес. В распространении заболевания могут участвовать около 80 видов комаров этого рода. В нашей стране наиболее частыми переносчиками являются A. maculipennis и A. superpictus. Зараженный комар может заразить несколько человек, так как многократно нападает на людей. Зараженность комаров сохраняется 1.5 - 2 мес, трансовариальной передачи инфекции нет.
Помимо основного трансмиссивного пути передачи инфекции, известны внутриутробные заражения, а также при переливании крови и через инструментарий, применяемый при парентеральных манипуляциях.
Иммунитет. Восприимчивость к малярии всеобщая. Исключение составляют жители Западной Африки, невосприимчивые к P. vivax. Частые повторные заражения возбудителем малярии приводят к развитию резистентности к плазмодиям. В результате этого в эндемических очагах местное взрослое население заболевает редко и заболевание приобретает характер детской инфекции. Приезжие заражаются независимо от возраста.

Особенности эпидемиологии

Малярия - природно-очаговое заболевание, хотя географическое распространение ее очень широко. Болезнь отсутствует только в самых северных и южных районах, где нет анофелогенных водоемов, а также на высоте выше 1800 м над уровнем моря. Территории, на которых существуют очаги малярии (или потенциально могут существовать), служат местом обитания 3/4 населения земного шара. Наиболее широкий ареал имеет трехдневная малярия. Тропическая малярия распространена преимущественно в тропической и субтропической зонах, в она встречается главным образом в Средней Азии, Закавказье. Распространение четырехдневной малярии в основном повторяет распространение тропической. Ареал овале-малярии ограничен экваториальной Африкой, Новой Гвинеей, Филиппинами. Пораженность малярией населения отдельных очагов характеризуется особыми индексами: паразитарным (процент паразитоносителей среди обследованных), селезеночным (процент лиц с увеличенной селезенкой), эндемическим (процент паразитоносителей и лиц с увеличенной селезенкой).
Согласно классификации ВОЗ, дифференцируют следующие варианты заражения малярией:
местный случай - заражение в данной местности в течение данного или предыдущего эпидемического сезона;
завозный случай - заражение вне данной территории; вторичный случай от завозного - заражение от завозного случая в данном или предыдущем эпидемическом периоде;
прививной случай - заражение при гемотрансфузии или парентеральных манипуляциях (обычно при четырехдневной малярии);
рецидивный случай - рецидив местного случая. Рецидив завозного случая относится к завозным заболеваниям.
Сезонность малярии неодинакова на разных территориях.

Профилактика малярии

Центральное место в борьбе с малярией занимают мероприятия, направленные на выявление источников инфекции и их санацию. Больных и паразитоносителей выявляют при лабораторных обследованиях (толстые капли, мазки). Обследованию подлежат больные с неустановленным диагнозом, если заболевание сопровождается повышением температуры тела в течение 5 дней; больные с повышенной температурой, если в течение последних 3 мес им проводилось переливание крови; больные любым лихорадочным заболеванием, если есть данные о перенесении ими малярии в течение последних 2 лет; больные с подъемами температуры, продолжающимися несмотря на проводимое лечение; больные с увеличением печени или селезенки, при анемии неясной этиологии.
При выявлении больного (паразитоносителя) на территориях с высокой и средней возможностью распространения малярии проводят паразитологическое обследование членов семьи заболевшего и ближайших соседей. При выявлении повторного случая заболевания в сельской местности проводят подворные обходы и берут кровь для исследования у лиц, подозрительных на заболевание малярией. Выезжающим проводят профилактическое лечение делагилом, их берут на учет паразитологические отделения городской или районной СЭС.
В случае переезда этих лиц СЭС сообщает о них по месту нового жительства.
Прибывшие из стран, неблагополучных по малярии, находятся под диспансерным наблюдением.
Если среди приезжих выявляют больного малярией (паразитоносителя), то проводят весь комплекс необходимых мероприятий - госпитализацию, этиотропное лечение, очаговую обработку стойкими инсектицидами, в некоторых случаях обследуют окружающих на малярию.
Показана госпитализация больных малярией в недоступные для комаров помещения, она продолжается до освобождения организма от паразитов (контролируется исследованием крови). Всем больным и паразитоносителям назначают лечение противомалярийными препаратами1. По характеру действия различают несколько групп препаратов:
1) действующие на тканевые шизонты - хиноцид, примахин, бигумаль и др.;
2) действующие на половые формы плазмодиев - хинацид, примахин, хлоридин, бигумаль и др.
Этиотропное лечение больных малярией - не только лечебное, но важнейшее противоэпидемическое мероприятие, поскольку оно освобождает человека от возбудителя, т. е. ликвидирует источник инфекции.
Вторая группа противомалярийных мероприятий - борьба с переносчиками - включает обследовательские работы, истребительные мероприятия и защиту людей от нападения комаров.
Мероприятия начинают с паспортизации водоемов, находящихся на территории, их обследуют на наличие (и численность) личинок малярийных комаров. В последующем борьба с переносчиками включает уничтожение анофелогенных водоемов с помощью гидротехнических мероприятий и истребление личинок в водоемах химическим и биологическим (разведение рыбки гамбузии) методами.
Эти мероприятия проводят в радиусе 3-5 км от населенных пунктов, учитывая дальность полета малярийных комаров.
Уничтожение окрыленных комаров достигается с помощью инсектицидов. Различают сплошную, микроочаговую и барьерную обработки. В последнем случае обрабатывают постройки на пути полета комаров от мест выплода в населенные пункты. В сельской местности животноводческие помещения размещают между анофелогенными водоемами и жилыми зданиями. При этом комары, летящие от водоемов, напиваются крови животных и не нападают на людей (зоопрофилактика).
Эффективность мероприятий, направленных на борьбу с переносчиками, контролируется энтомологическими исследованиями.
Защита от укусов комаров предусматривает устройство сеток на окнах, применение пологов, накомарников, использование репеллентов.
Создание устойчивости организма к возбудителю осуществляется путем химиопрофилактики. В эндемичных районах ее начинают за 1-2 нед до появления первой генерации комаров, проводят в течение всего эпидемического периода и заканчивают спустя 1 мес после его окончания. Лицам, прибывающим в очаг, химиопрофилактику начинают за 1 нед до прибытия в очаг и заканчивают через 3-4 нед (при тропической малярии - 6-8 нед) после выезда из очага. Химиопрофилактику проводят хлорохином (по 0,5 г 1-2 раза в неделю) или другим шизотропным препаратом. В последние годы ведутся работы по получению иммунизирующих препаратов из аттенуированных плазмодиев.