Тиреотоксикоз
возникает в результате избыточной продукции тиреоидных гормонов щитовидной железой.
Заболевание может быть связано со следующими причинами:
- диффузный токсический зоб (базедова болезнь, или болезнь Грейвса), обусловленный аутоиммунными нарушениями;
- тиреоидит, который может протекать как с гипер- , так и гипофункцией щитовидной железы в зависимости от реакции гипофиза;
- лечение йодидами, кордароном;
- избыточная секреция тиреотропного гормона, в частности при опухоли гипофиза;
- токсическая аденома щитовидной железы;
- токсический яичниковый зоб.
Среди перечисленных причин тиреотоксикоза наиболее распространенным и важным в клиническом отношении остается диффузный токсический зоб.
Диффузный токсический зоб
Заболевание характеризуется повышением функции щитовидной железы (гипертиреоз) и наличием ее диффузного увеличения (зоба), офтальмопатии, тахикардии, иногда - изменений кожи. Заболевают преимущественно женщины (отношение заболевших женщин и мужчин 7:1), особенно в возрасте 30-50 лет.
Этиология и патогенез диффузного токсического зоба
Значение наследственных факторов в развитии болезни подтверждают нередкие случаи его в одной семье, а также большая частота встречаемости антигена HLA В8 у заболевших.
Первые симптомы нередко появляются после психической травмы, острой или обострения хронической инфекции, других стрессовых ситуаций. Однако истинную роль этих факторов в возникновении болезни оценить трудно. Определенное значение имеют нейроэндокринные расстройства, учитывая преимущественную заболеваемость среди женщин, а также возникновение заболевания в климактерическом и пубертатном периодах.
В патогенезе заболевания придают значение некоторым иммунологическим нарушениям, в первую очередь аномальному иммуноглобулину G-тиреойодстимулирующему иммуноглобулину. Этот иммуноглобулин (или иммуноглобулины), по-видимому, представляет собой антитела к ткани щитовидной железы, прежде всего рецепторным белкам, которые связывают тиреотропный гормон. Именно на эти рецепторы оказывается интенсивное воздействие. Содержание тиреойодстимулирующего иммуноглобулина в венозной крови, оттекающей от щитовидной железы, значительно выше, чем в периферической крови. Это свидетельствует, что тиреойодстимулирующие антитела образуются в самой щитовидной железе. Развитие офтальмопатии при гипертиреозе связывают с активностью фрагмента молекулы тиреотропного гормона, который в соединении с иммуноглобулином вызывает своеобразную реакцию ретробульбарной клетчатки.
В развитии многих проявлений тиреотоксикоза играет роль увеличение чувствительности адренорецепторов к катехоламинам под влиянием Т3 и Т4. Повышение активности щитовидной железы приводит к значительным обменным нарушениям, прежде всего усилению катаболизма белков, сопровождающемуся увеличением выделения азота с мочой. Значительно изменяется энергетический обмен в тканях - нарушается окислительное фосфорилирование, что приводит, в частности, к значительному теплообразованию. При гистологическом исследовании щитовидной железы обнаруживают гиперплазию клеток, разрастания внутри фолликулов, выдающиеся в их просвет, инфильтрацию лимфоцитами, иногда выраженную, как при зобе Хашимото. При офтальмопатии в ретробульбарном пространстве находят отложения жира, мукополисахаридов, инфильтрацию лимфоцитами, отек интерстиция экстраокулярных мышц, инфильтрацию жиром и лимфоцитами. Наблюдаются также гиперплазия селезенки и вилочковой железы, жировая дистрофия и фиброз миокарда, жировая и белковая дистрофия печени, утолщение дермы кожи, инфильтрация ее мукополисахаридами, лимфоцитами.
Клиника диффузного токсического зоба
Наиболее характерные проявления болезни - зоб, тремор, экзофтальм, тахикардия и нередко мерцание предсердий. На различных этапах развития болезни, особенно в дебюте его, наблюдаются также другие симптомы, наличие которых зависит от возраста больного, быстроты развития и выраженности избытка гормонов. Больные жалуются на нервозность, повышенную возбудимость, потливость, плохую переносимость высокой температуры (спят нередко под тонкой простыней), сердцебиение, тремор пальцев, субфебрилитет. В результате усиления катаболизма развиваются похудание (несмотря на хороший аппетит), мышечная слабость при более продолжительном течении болезни. Больным бывает трудно подниматься по лестнице или вставать из положения сидя. Могут быть жалобы на одышку и учащение стула, что связано с нарушением функции кишечника. Различают несколько степеней увеличения щитовидной железы: увеличение перешейка, пальпаторное определение обеих долей, заметных при глотании (I-II степень), отчетливо видимое увеличение железы без изменения конфигурации шеи (III степень), большой зоб, меняющий конфигурацию шеи в меньшей или большей степени (IV-V степень). Увеличение железы может быть несколько асимметричным. Иногда она располагается загрудинно или вокруг трахеи и пищевода. При аускультации над железой может выслушиваться систолический шум, связанный с увеличением васкуляризации. Степень увеличения железы далеко не всегда соответствует выраженности тиреотоксикоза. Офтальмопатия - характерное проявление диффузного токсического зоба, которое характеризуется нарастанием экзофтальма (т. е. смещения глазного яблока вперед с расширением глазной щели), появлением изменений конъюнктивы (слезоточивость, ощущение песка в глазах), нарушением функции глазодвигательных мышц. Слабость этих мышц сопровождается уменьшением подвижности глазных яблок, редким миганием, диплопией. Возможно развитие периорбитального отека, позже отека соска зрительного нерва. Экзофтальм сначала может быть преимущественно односторонним, на более поздних стадиях - двусторонним. Симптом Грефе - отставание верхнего века от радужной оболочки при фиксации зрением медленно перемещаемого вниз предмета, при этом между веком и радужкой видна полоска склеры. Симптом Штельвага - редкое, неполное мигание. Симптом Мебиуса связан со слабостью конвергенции. При тиреотоксикозе наблюдаются выпадение волос, истончение кожи, гиперпигментация ее участков, подвергающихся частому растяжению, иногда барабанные пальцы, дистрофические изменения ногтей с отставанием их от ногтевого ложа. Выявляют своеобразную дермопатию, называемую претибиальной микседемой. Пораженные участки на передней поверхности голеней хорошо отграничены от нормальной кожи, несколько утолщены и приподняты над остальной поверхностью, обычно красновато-оранжевого цвета или гиперпигментированы. Сердечно-сосудистые симптомы могут быть ведущими в клинической картине и определять прогноз. Пульс учащен в покое, даже во сне, мало изменяется при глубоком дыхании, в более тяжелых случаях достигает 120-140 ударов в минуту. Рано возникает мерцание предсердий, которое может быть, первым симптомом заболевания. Характерны признаки гиперкинетического кровообращения: повышение систолического и снижение диастолического АД. Тоны сердца громкие, выслушивается систолический шум за счет ускорения кровотока в сердце. При длительном течении тиреотоксикоза прогрессируют дистрофические изменения и гипертрофия миокарда, дилатация камер, возникает сердечная недостаточность, протекающая с нормальным или повышенным минутным объемом сердца. На ЭКГ, помимо тахикардии и мерцания предсердий, могут быть выявлены изменения ST-Т (особенно у пожилых людей). В результате усиления двигательной активности кишечника появляется наклонность к поносам, нередки диспепсические явления. Характерны расстройства половой функции: у женщин нарушается менструальный цикл, могут быть выкидыши, бесплодие, снижено либидо. Изменения психики проявляются чувством страха, беспокойством, снижением концентрации внимания, эмоциональной лабильностью, часто бессонницей и забывчивостью. Очень характерен тремор пальцев рук. Тиреотоксикоз может осложниться кризом, т. е. резким усилением всех проявлений заболевания после стрессовых ситуаций (операции, травмы, инфекции) в результате массивного выброса тиреоидных гормонов в кровь. Состояние больного резко ухудшается: появляются возбуждение, дезориентация, высокая лихорадка, артериальная гипертензия, нередко желтуха. При нарастании симптомов развиваются шок и кома, которые часто заканчиваются летальным исходом. Диагноз и дифференциальный диагноз. Особое значение в распознавании диффузного токсического зоба имеет наличие зоба, экзофтальма и тахикардии, а также похудания, субфебрилитета, мышечной слабости. При лабораторных исследованиях часто обнаруживают умеренную нормохромную анемию, увеличение СОЭ до 20- 40 мм/ч. В крови снижен уровень холестерина, повышена активность щелочной фосфатазы. Однако во многих случаях щитовидная железа увеличена незначительно (особенно у пожилых людей), а глазные симптомы практически отсутствуют, что затрудняет диагностику заболевания. Для подтверждения диагноза исследуют функцию щитовидной железы. В крови у таких больных повышены уровни Т4 и Т3, реже наблюдается повышение активности только Т3 при нормальном уровне Т4 (так называемый Т3-тиреотоксикоз). Диагностическое значение имеет отсутствие повышения уровня тиреотропного гормона в ответ на введение тиреолиберина. Поглощение 1311 повышено и достигает через 24 ч 80-90 % (в норме 30-40 %). Для уточнения размеров щитовидной железы проводят ультразвуковое исследование и радиоизотопное сканирование. Для больных пожилого возраста характерны постепенное начало, более медленное развитие, меньшая выраженность симптомов симпатической гиперреактивности. Основными проявлениями могут быть мерцание предсердий, сердечная недостаточность, в то время как выраженные зоб и офтальмопатия отсутствуют. Следует помнить, что у таких больных небольшое преходящее повышение уровня Т4 в крови наблюдается и без тиреотоксикоза, в связи с чем желательно убедиться в стабильности этих изменений. Тяжелые неврозы могут протекать с тремором, тахикардией, утомляемостью, в связи с чем следует исследовать функцию щитовидной железы. Однако и у больных психиатрических стационаров (по некоторым данным у 10 %) иногда отмечают повышение уровня общего и связанного Т4. Офтальмопатия может возникнуть у больных с эутиреоидным и гипотиреоидным состоянием, а также при заболеваниях (в том числе опухолях) ретроорбитального пространства. В последнем случае установить диагноз помогает компьютерная томография. В то же время выраженная офтальмопатия может быть основным проявлением диффузного токсического зоба. При этом возможны болезненный проптоз, птоз, офтальмоплегия и даже потеря зрения, что вызывало поначалу подозрение о самостоятельной патологии орбит (воспалительный целлюлит). Гипертиреоз при отсутствии зоба бывает связан с тиреоидитом или очень редко - яичниковым зобом. В обоих случаях накопление радиоактивного йода в щитовидной железе снижено. Умеренный экзофтальм наблюдается при артериальной гипертензии со склонностью к злокачественному течению, хроническом алкоголизме, хроническом обструктивном бронхите, синдроме Кушинга. При отсутствии офтальмопатии следует помнить о других причинах, помимо диффузного токсического зоба, прежде всего токсическом многоузловом зобе и токсической аденоме. Отсутствие пальпаторно определяемого зоба при наличии тиреотоксикоза наблюдается при эктопии тиреоидной ткани (в яичнике). Узловой токсический зоб и другие причины тиреотоксикоза Узловой токсический зоб. Заболевание обычно является причиной тиреотоксикоза у людей зрелого и пожилого возраста, длительно страдающих узловым зобом. Признаки гипертиреоза нарастают медленно в течение нескольких месяцев или лет, поэтому диагноз нередко устанавливают поздно. Видимо, первоначально развитие узлового зоба находится под контролем тиреотропного гормона, что ограничивает избыточную секрецию Т3 и Т4. В дальнейшем зоб начинает функционировать автономно, а секреция тиреоидных гормонов увеличивается. У больных особенно выражены симптомы поражения сердечно-сосудистой, центральной нервной, пищеварительной, мышечной систем. Если у пожилого больного, страдающего узловым зобом, появляются новые симптомы, то следует исключить тиреотоксикоз. Повышение уровней Т4 и Т3 может быть невелико, поэтому иногда требуется проведение пробы с введением тиреолиберина. Отличить диффузный токсический зоб от узлового можно с помощью сканирования щитовидной железы и ультразвукового исследования. Для лечения узлового токсического зоба применяют радиоактивный йод в довольно больших дозах, причем гипотиреоз развивается в последующем значительно реже, чем при диффузном токсическом зобе. Одновременно назначают антитиреоидные средства в небольших дозах. Гипертиреоз при тиреоидитах. При подостром тиреоидите вирусного или аутоиммунного происхождения гипертиреоз обычно является преходящим явлением. Подострый тиреоидит является причиной тиреотоксикоза 15-20% взрослых больных, несколько чаще у женщин в послеродовом периоде. Для тиреотоксикоза у таких больных характерно снижение накопления радиоактивного йода щитовидной железой, что имеет важное диагностическое значение. Лечение симптоматическое, прежде всего применяют пропранолол. Гипертиреоз при острых заболеваниях. При многих острых инфекционных и неинфекционных заболеваниях, особенно у пожилых людей, наблюдается преходящее повышение уровня Т4 в крови, в то время как уровень Т3 остается нормальным, а реакция тиреотропного гормона на введение тиреолиберина не изменена. По мере уменьшения симптомов заболевания уровень Т4 снижается, что свидетельствует об отсутствии истинного гипертиреоза. Семейная "типертироксинемия. Уровень Т4 в крови повышен у членов некоторых семей в результате циркуляции в крови аномального альбумина, обладающего высоким средством к Т4. Уровни свободных Т4 и Т3 у таких людей нормальные. Клинические признаки тиреотоксикоза отсутствуют.