vse-zabolevaniya.ru 7 (499) 116-78-36
Подберем лучшего врача в Москве
ГлавнаяБолезни эндокринологииГиперкортицизм

Гиперкортицизм

Гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко - Кушинга) наблюдается при избыточном выделении глюкокортикоидов корой надпочечников и характеризуется развитием ожирения, артериальной гипертензии, гипергликемии и других нарушений обмена веществ. Заболевание встречается чаще у женщин.

Этиология и патогенез гиперкортицизма

Выделяют первичный гиперкортицизм, обусловленный поражением коры надпочечников, и вторичный гиперкортицизм, связанный с нарушением функции гипоталамо-гипофизарной системы. В 75-80 % случаев причиной гиперкортицизма является избыточная секреция АКТГ (болезнь Иценко - Кушинга), которая приводит к гиперплазии коры надпочечников. У 10 % таких больных обнаруживают аденому передней доли гипофиза. В других случаях наблюдается нарушение функции гипоталамуса, который выделяет большое количество кортиколиберина. Синдром Иценко - Кушинга может быть обусловлен аденомой или аденокарциномой коры надпочечников. Кроме того, гиперплазию коры надпочечников вызывают пептиды, биологически и химически неотделимые от АКТГ, которые вырабатываются клетками некоторых злокачественных опухолей вненадпочечниковой локализации (рак легких, вилочковой железы, поджелудочной железы и др.). Синдром эктопической продукции АКТГ чаще встречается у мужчин среднего и пожилого возраста. Аденокарцинома коры надпочечников является нередко причиной гиперкортицизма у детей. Синдром Иценко - Кушинга развивается также при длительном применении глюкокортикоидов при заболеваниях аутоиммунной и аллергической природы, болезнях крови и др.

Клиника гиперкортицизма

Больные жалуются на головные боли, повышенную утомляемость, слабость, нарушение половой функции. Характерно ожирение с преимущественным отложением жира на лице, которое приобретает округлую «лунообразную» форму, туловище, в задненижнем отделе шеи, над ключицами. В то же время конечности становятся более тонкими вследствие не только перераспределения жира, но и атрофии мышц (катаболическое действие глюкокортикоидов на белковый обмен). Развивается атрофия кожи, на которой легко появляются кровоизлияния - экхимозы. На коже живота преимущественно в нижнебоковых отделах образуются полосы розоватого цвета - стрии. Глюкокортикоиды вызывают также развитие остеопороза, который проявляется болями в костях и суставах, а иногда - спонтанными переломами трубчатых костей, ребер, позвоночника. У 3/4 больных наблюдается артериальная гипертензия, которая может быть достаточно стойкой. Повышение АД обусловлено увеличением объема циркулирующей крови и усилением действия катехоламинов под влиянием глюкокортикоидов. У многих больных развивается миокардиодистрофия, сопровождающаяся изменениями на ЭКГ, а у 1/4 больных - сердечной недостаточностью. Нарушается водно-электролитный обмен - появляются отеки и гипокалиемия, усиливается выведение кальция и нарушается всасывание его в кишечнике, что способствует прогрессированию остеопороза. У большинства больных имеются психоэмоциональные нарушения - повышенная возбудимость, раздражительность, эмоциональная лабильность, иногда тяжелая депрессия и психозы. Увеличение секреции андрогенов приводит к гирсутизму, появлению угрей и нарушению менструального цикла у женщин. У мужчин развивается импотенция, снижается либидо в результате угнетающего действия гидрокортизона на клетки Лейдига. Нередко наблюдаются боли в животе, чаще развиваются язвы желудка, что особенно характерно для лекарственного синдрома Иценко - Кушинга. Толерантность к глюкозе обычно снижена, у части больных развивается сахарный диабет, который, как правило, протекает сравнительно легко и редко осложняется кетоацидозом.В крови обнаруживают умеренный нейтрофилез, иногда эритроцитоз, гипокалиемию, гипохлоремию и метаболический алкалоз. Рентгенологически выявляют генерализованный остеопороз, особенно позвоночника и костей таза.

Диагноз и дифференциальный диагноз гиперкортицизма

Болезнь и синдром Иценко - Кушинга следует подозревать при наличии ожирения, стрий, гирсутизма, артериальной гипертензии и остеопороза. У таких больных повышено содержание гидрокортизона и 17-оксикортикостероидов в крови и экскреция 17-оксикортикостероидов с мочой. У части больных повышена также экскреция 17-кетостероидов. Для дифференциальной диагностики болезни и синдрома Иценко - Кушинга используют пробы с дексаметазоном (малая и большая проба Лиддла) и метопироном. При проведении малой пробы Лиддла больному назначают дексаметазон, блокирующий секрецию АКТГ, по 0,5 мг каждые 6 ч в течение 2 сут. При наличии гиперкортицизма экскреция 17-оксикортикостероидов до и после приема препарата существенно не отличается, в то время как у здоровых людей после пробы она снижается. Более простым методом диагностики гиперкортицизма является определение уровня гидрокортизона в крови в 8 ч утра после приема 1 мг дексаметазона около полуночи. У здоровых людей уровень гидрокортизона значительно ниже, чем при гиперкортицизме. При проведении большой пробы Лиддла больной принимает дексаметазон по 2 мг каждые 6 ч в течение 2 сут. При болезни Иценко - Кушинга экскреция 17-оксикортикостероидов с мочой падает на 50 % и более по сравнению с исходной, в то время как при опухолях надпочечников и синдроме эктопической продукции АКТГ она не меняется. Метопирон, блокирующий 11-гидроксилазу, назначают внутрь по 750 мг каждые 6 ч в течение 2 сут. При болезни Иценко - Кушинга прием препарата приводит к увеличению экскреции 17-оксикортикостероидов с мочой, а при синдроме Иценко - Кушинга она не меняется.
Большое диагностическое значение имеет определение уровня АКТГ в крови с помощью РИА. При опухоли коры надпочечников он снижен, а при болезни Иценко - Кушинга и еще в большей степени синдроме эктопической продукции АКТГ повышен. При поражении гипофиза повышается экскреция 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов, так как у таких больных увеличивается секреция всех стероидных гормонов, в том числе андрогенов. При синдроме эктопической продукции АКТГ преимущественно повышается экскреция 17-оксикортикостероидов. При доброкачественной опухоли коры надпочечников выделение 17-кетостероидов нормальное, а при аденокарциноме - обычно увеличено.
Для выявления опухолей надпочечников используют компьютерную томографию, которая является более информативным методом по сравнению с артериографией и радиоизотопным сканированием надпочечников с использованием йодхолестерина. Если размер надпочечника превышает 4 см, то наиболее вероятен диагноз аденокарциномы, если он менее 4 см - аденомы железы. При высоком уровне АКТГ в крови проводят компьютерную томографию гипофиза. При отсутствии опухоли гипофиза следует подозревать вненадпочечниковую опухоль, продуцирующую АКТГ. Особенностью синдрома эктопической продукции АКТГ является нередкое отсутствие выраженных клинических признаков гиперкортицизма. Характерным симптомом является гипокалиемия.
Отдельные проявления синдрома Иценко - Кушинга наблюдаются при ожирении, хроническом алкоголизме. При экзогенном ожирении жир распределяется обычно равномерно. Содержание гидрокортизона и его метаболитов в крови и моче изменено незначительно, сохранен суточный ритм секреции гидрокортизона. У больных алкоголизмом прекращение приема алкоголя обычно ведет к исчезновению симптомов, напоминающих таковые при болезни Иценко - Кушинга.

Все введенные данные обнулятся!
Вы действительно хотите прервать запись?
Прервать Продолжить запись


Если у Вас есть вопросы, звоните по телефону: 7 (499) 116-78-36

Врач
Врач



    Отправить
    Нажимая на "Записаться на прием", Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

    Лучшие Эндокринологи в Москве

    Расположение:

    Эндокринологи в Москве возле метро: Авиамоторная Автозаводская Академическая Александровский сад Алексеевская Алтуфьево Арбатская Бабушкинская Багратионовская Балтийская Баррикадная Бауманская Беговая Белорусская Беляево Бибирево Битцевский парк Боровицкая Братиславская Бутырская Варшавская ВДНХ Водный стадион Войковская Волжская Динамо Дмитровская Добрынинская Домодедовская Достоевская Дубровка Жулебино ЗИЛ Зябликово Измайловская Калужская Каховская Каширская Киевская Китай-город Кожуховская Коломенская Комсомольская Коньково Котельники Краснопресненская Красносельская Красные Ворота Крестьянская застава Кропоткинская Крылатское Кузнецкий мост Кунцевская Курская Кутузовская Лермонтовский проспект Ломоносовский проспект Лубянка Лужники Люблино Марксистская Марьина Роща Марьино Маяковская Медведково Менделеевская Минская Митино Молодежная Нахимовский проспект Нижегородская Новокосино Новокузнецкая Новослободская Новоясеневская Новые Черемушки Октябрьская Октябрьское поле Отрадное Павелецкая Панфиловская Парк культуры Парк Победы Партизанская Первомайская Перово Пионерская Планерная Площадь Гагарина Площадь Ильича Площадь Революции Полежаевская Полянка Преображенская пл. Пролетарская Проспект Вернадского Проспект мира Профсоюзная Пушкинская Пятницкое шоссе Раменки Речной вокзал Рижская Римская Ростокино Румянцево Савеловская Саларьево​ Севастопольская Семеновская Серпуховская Славянский бульвар Смоленская Сокол Сокольники Спортивная Сретенский бульвар Студенческая Сухаревская Сходненская Таганская Тверская Театральная Текстильщики Теплый стан Третьяковская Тропарево Трубная Тульская Тургеневская Угрешская Улица 1905 года Университет Филевский парк Фили Фрунзенская Хорошево Царицыно Цветной бульвар Чертановская Чеховская Чистые пруды Чкаловская Шаболовская Щелковская Щукинская Электрозаводская Юго-западная Южная Ясенево Восточный Округ Западный Округ Северный Округ Северо-Восточный Округ Северо-Западный Округ Центральный Округ Южный Округ Юго-Восточный Округ Юго-Западный Округ Академический Алексеевский Арбат Аэропорт Бабушкинский Басманный Беговой Бибирево Бутырский Войковский Восточное Измайлово Восточный Выхино-Жулебино Гагаринский Головинский Даниловский Донской Дорогомилово Замоскворечье Зюзино Измайлово Коньково Красносельский Кунцево Куркино Лефортово Лианозово Ломоносовский Люблино Марьина роща Марьино Мещанский Митино Можайский Молжаниновский Москворечье-Сабурово Нагатино-Садовники Новокосино Обручевский Останкинский Отрадное Очаково-Матвеевское Перово Печатники Преображенское Пресненский Проспект Вернадского Раменки Савёловский Северное Измайлово Северное Тушино Северное Чертаново Сокол Сокольники Солнцево Таганский Тверской Текстильщики Тропарёво-Никулино Филёвский парк Фили-Давыдково Хамовники Ховрино Хорошёво-Мневники Хорошёвский Царицыно Черёмушки Щукино Южное Орехово-Борисово Южное Тушино Южнопортовый Ярославский Ясенево

    Специальность:

    Специализация в Москве: Гинеколог Дерматолог Уролог Проктолог Психотерапевт Лор (отоларинголог) Окулист (офтальмолог) Флеболог Онколог Мануальный терапевт Гинеколог-эндокринолог Пульмонолог Аллерголог Миколог Гепатолог Хирург Психолог Психиатр Андролог Стоматолог Терапевт Педиатр Невролог Инфекционист Кардиолог Ортопед Гастроэнтеролог Ревматолог Венеролог Маммолог Гематолог Нейрохирург Иммунолог Нефролог Трихолог Сосудистый хирург Логопед Косметолог Генетик Остеопат Диетолог Нарколог Акушер Репродуктолог (ЭКО) Стоматолог-хирург Массажист Стоматолог-терапевт Кардиохирург Физиотерапевт Семейный врач Анестезиолог Пластический хирург Стоматолог-ортопед Сексолог Челюстно-лицевой хирург Онкогинеколог УЗИ-специалист Стоматолог-ортодонт Неонатолог Рефлексотерапевт Онкодерматолог Эндоскопист Стоматолог-пародонтолог Стоматолог-гигиенист Стоматолог-имплантолог

    Сортировка высокий рейтинг недорогие дорогие большой стаж много отзывов
    Фильтр
    Вартанян Татьяна Станиславовна
    Вартанян Татьяна Станиславовна 87 отзывов Кандидат медицинских наук, Врач высшей категории c 26 летним опытом работы Специальности: Диетолог, Эндокринолог. Цена приема: 2890 руб. Запись на прием 2890 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    РасписаниеСертификаты
    1. Бест клиник на Красносельской
      ул. Нижняя Красносельская, д. 15/17   М Бауманская; М Красносельская.
    2. Записаться
    Бест клиник на Красносельской, документ (сертификат, лицензия) 22Бест клиник на Красносельской, документ (сертификат, лицензия) 22Бест клиник на Красносельской, документ (сертификат, лицензия) 22Бест клиник на Красносельской, документ (сертификат, лицензия) 22Бест клиник на Красносельской, документ (сертификат, лицензия) 22Бест клиник на Красносельской, документ (сертификат, лицензия) 22Бест клиник на Красносельской, документ (сертификат, лицензия) 22Бест клиник на Красносельской, документ (сертификат, лицензия) 22Бест клиник на Красносельской, документ (сертификат, лицензия) 22Бест клиник на Красносельской, документ (сертификат, лицензия) 22Бест клиник на Красносельской, документ (сертификат, лицензия) 22Бест клиник на Красносельской, документ (сертификат, лицензия) 22Бест клиник на Красносельской, документ (сертификат, лицензия) 22Бест клиник на Красносельской, документ (сертификат, лицензия) 22Бест клиник на Красносельской, документ (сертификат, лицензия) 22Бест клиник на Красносельской, документ (сертификат, лицензия) 22Бест клиник на Красносельской, документ (сертификат, лицензия) 22Бест клиник на Красносельской, документ (сертификат, лицензия) 22Бест клиник на Красносельской, документ (сертификат, лицензия) 22Бест клиник на Красносельской, документ (сертификат, лицензия) 22Бест клиник на Красносельской, документ (сертификат, лицензия) 22Бест клиник на Красносельской, документ (сертификат, лицензия) 22
    Пыжик Алла Юльевна
    Пыжик Алла Юльевна 38 отзывов Врач первой категории , опыт работы 21 год Специальности: Диетолог, Эндокринолог. Цена приема: 2200 руб. Запись на прием 2200 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    РасписаниеСертификаты
    1. Медцентр Медквадрат на Воротынской
      ул. Воротынская, д. 4   М Планерная.
    2. Записаться
    Медцентр Медквадрат на Воротынской, документ (сертификат, лицензия) 5Медцентр Медквадрат на Воротынской, документ (сертификат, лицензия) 5Медцентр Медквадрат на Воротынской, документ (сертификат, лицензия) 5Медцентр Медквадрат на Воротынской, документ (сертификат, лицензия) 5Медцентр Медквадрат на Воротынской, документ (сертификат, лицензия) 5
    Вербовская Анна Павловна
    Вербовская Анна Павловна 112 отзывов Врач первой категории , опыт работы 21 год Специальности: Диетолог, Терапевт, Эндокринолог. Цена приема: 3500 руб. 1500 руб. Запись на прием со скидкой 2000 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. СМ-Клиника на Симферопольском бульваре
      Симферопольский б-р, д. 22   М Варшавская; М Каховская; М Севастопольская; М Чертановская.
    2. Записаться
    Тихонова Анастасия Валерьевна
    Тихонова Анастасия Валерьевна 33 отзыва Врач высшей категории c 14 летним опытом работы Специальности: Диетолог, Эндокринолог, Диабетолог. Цена приема: 4700 руб. Запись на прием 4700 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    РасписаниеСертификаты
    1. Медицинский центр К-Медицина
      Проспект Мира, д. 105, стр. 1   М Алексеевская; М ВДНХ.
    2. Записаться
    Медицинский центр К-Медицина, документ (сертификат, лицензия) 4Медицинский центр К-Медицина, документ (сертификат, лицензия) 4Медицинский центр К-Медицина, документ (сертификат, лицензия) 4Медицинский центр К-Медицина, документ (сертификат, лицензия) 4
    Бубновская Анжелика Александровна
    Бубновская Анжелика Александровна 19 отзывов 24 летний опыт работы Специальности: Диетолог, Эндокринолог. Цена приема: 3500 руб. 1500 руб. Запись на прием со скидкой 2000 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    РасписаниеСертификаты
    1. СМ-Клиника в Старопетровском проезде (быв. Космонавта Волкова)
      Старопетровский проезд, д. 7А, стр. 22   М Войковская; М Балтийская.
    2. Записаться
    СМ-Клиника в Старопетровском проезде (быв. Космонавта Волкова), документ (сертификат, лицензия) 6СМ-Клиника в Старопетровском проезде (быв. Космонавта Волкова), документ (сертификат, лицензия) 6СМ-Клиника в Старопетровском проезде (быв. Космонавта Волкова), документ (сертификат, лицензия) 6СМ-Клиника в Старопетровском проезде (быв. Космонавта Волкова), документ (сертификат, лицензия) 6СМ-Клиника в Старопетровском проезде (быв. Космонавта Волкова), документ (сертификат, лицензия) 6СМ-Клиника в Старопетровском проезде (быв. Космонавта Волкова), документ (сертификат, лицензия) 6
    Павлова Мария Геннадиевна
    Павлова Мария Геннадиевна 5 отзывов Кандидат медицинских наук, Врач высшей категории c 25 летним опытом работы Специальности: Диетолог, Эндокринолог, Диабетолог. Цена приема: 3000 руб. Запись на прием 3000 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    РасписаниеСертификаты
    1. НП Медицинский центр ПУЛЬС
      ул. Габричевского, д. 5, корп. 3   М Щукинская.
    2. Записаться
    НП Медицинский центр ПУЛЬС, документ (сертификат, лицензия) 5НП Медицинский центр ПУЛЬС, документ (сертификат, лицензия) 5НП Медицинский центр ПУЛЬС, документ (сертификат, лицензия) 5НП Медицинский центр ПУЛЬС, документ (сертификат, лицензия) 5НП Медицинский центр ПУЛЬС, документ (сертификат, лицензия) 5
    Златинская Елена Владиславовна
    Златинская Елена Владиславовна 73 отзыва Врач высшей категории , опыт работы 21 год Специальности: Диетолог, Эндокринолог. Цена приема: 1800 руб. Запись на прием 1800 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    РасписаниеСертификаты
    1. ABC медицина на Коломенской
      пр-т Андропова, д. 42, корп.1   М Коломенская.
    2. Записаться
    ABC медицина на Коломенской, документ (сертификат, лицензия) 8ABC медицина на Коломенской, документ (сертификат, лицензия) 8ABC медицина на Коломенской, документ (сертификат, лицензия) 8ABC медицина на Коломенской, документ (сертификат, лицензия) 8ABC медицина на Коломенской, документ (сертификат, лицензия) 8ABC медицина на Коломенской, документ (сертификат, лицензия) 8ABC медицина на Коломенской, документ (сертификат, лицензия) 8ABC медицина на Коломенской, документ (сертификат, лицензия) 8
    Галкина Юлия Анатольевна
    Галкина Юлия Анатольевна 20 отзывов Врач высшей категории c 20 летним опытом работы Специальность: Эндокринолог. Цена приема: 1700 руб. 1600 руб. Запись на прием со скидкой 100 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    РасписаниеСертификаты
    1. Клиника Лейб-Медик на Сивашской
      ул. Сивашская, д. 7, корп. 2   М Варшавская; М Каховская; М Нахимовский проспект; М Севастопольская.
    2. Записаться
    Клиника Лейб-Медик на Сивашской, документ (сертификат, лицензия) 3Клиника Лейб-Медик на Сивашской, документ (сертификат, лицензия) 3Клиника Лейб-Медик на Сивашской, документ (сертификат, лицензия) 3
    Манушакян Григорий Арамович
    Манушакян Григорий Арамович 6 отзывов 14 летний опыт работы Специальности: Диетолог, Эндокринолог. Цена приема: 5000 руб. Запись на прием 5000 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    РасписаниеСертификаты
    1. Медицинский центр МедикСити на Полтавской
      ул. Полтавская, д. 2   М Савеловская.
    2. Записаться
    1. Клинико-диагностический центр МЕДСИ на Красной Пресне
      Красная Пресня, д. 16   М Баррикадная; М Краснопресненская; М Улица 1905 года.
    2. Записаться
    Медицинский центр МедикСити на Полтавской, документ (сертификат, лицензия) 9Медицинский центр МедикСити на Полтавской, документ (сертификат, лицензия) 9Медицинский центр МедикСити на Полтавской, документ (сертификат, лицензия) 9Медицинский центр МедикСити на Полтавской, документ (сертификат, лицензия) 9Медицинский центр МедикСити на Полтавской, документ (сертификат, лицензия) 9Медицинский центр МедикСити на Полтавской, документ (сертификат, лицензия) 9Медицинский центр МедикСити на Полтавской, документ (сертификат, лицензия) 9Медицинский центр МедикСити на Полтавской, документ (сертификат, лицензия) 9Медицинский центр МедикСити на Полтавской, документ (сертификат, лицензия) 9
    Бронникова Елена Николаевна
    Бронникова Елена Николаевна 59 отзывов Врач высшей категории c 37 летним опытом работы Специальности: Диетолог, Эндокринолог. Цена приема: 1950 руб. 1500 руб. Запись на прием со скидкой 450 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    РасписаниеСертификаты
    1. СМ-Клиника на Клары Цеткин
      ул. Клары Цеткин, д. 33, корп. 28   М Войковская; М Балтийская.
    2. 2020.06.05
      Июнь 2020
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      1234567
      891011121314
      15161718192021
      22232425262728
      2930
      Июль 2020
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      12345
      Обновить
    3. 15:3016:0016:3017:3018:0018:3019:0019:3020:3021:0021:30
    1. Медицинский центр СМ-Клиника на Волгоградском проспекте (м. Текстильщики)
      Волгоградский пр-т, д. 42, стр. 12   М Текстильщики.
    2. Записаться
    СМ-Клиника на Клары Цеткин, документ (сертификат, лицензия) 9СМ-Клиника на Клары Цеткин, документ (сертификат, лицензия) 9СМ-Клиника на Клары Цеткин, документ (сертификат, лицензия) 9СМ-Клиника на Клары Цеткин, документ (сертификат, лицензия) 9СМ-Клиника на Клары Цеткин, документ (сертификат, лицензия) 9СМ-Клиника на Клары Цеткин, документ (сертификат, лицензия) 9СМ-Клиника на Клары Цеткин, документ (сертификат, лицензия) 9СМ-Клиника на Клары Цеткин, документ (сертификат, лицензия) 9СМ-Клиника на Клары Цеткин, документ (сертификат, лицензия) 9
    Медицинский центр СМ-Клиника на Волгоградском проспекте (м. Текстильщики), документ (сертификат, лицензия) 10Медицинский центр СМ-Клиника на Волгоградском проспекте (м. Текстильщики), документ (сертификат, лицензия) 10Медицинский центр СМ-Клиника на Волгоградском проспекте (м. Текстильщики), документ (сертификат, лицензия) 10Медицинский центр СМ-Клиника на Волгоградском проспекте (м. Текстильщики), документ (сертификат, лицензия) 10Медицинский центр СМ-Клиника на Волгоградском проспекте (м. Текстильщики), документ (сертификат, лицензия) 10Медицинский центр СМ-Клиника на Волгоградском проспекте (м. Текстильщики), документ (сертификат, лицензия) 10Медицинский центр СМ-Клиника на Волгоградском проспекте (м. Текстильщики), документ (сертификат, лицензия) 10Медицинский центр СМ-Клиника на Волгоградском проспекте (м. Текстильщики), документ (сертификат, лицензия) 10Медицинский центр СМ-Клиника на Волгоградском проспекте (м. Текстильщики), документ (сертификат, лицензия) 10Медицинский центр СМ-Клиника на Волгоградском проспекте (м. Текстильщики), документ (сертификат, лицензия) 10
    12...2627
    Эндокринологи в Москве