vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяДетские инфекционные болезниКишечная коли-инфекция у детей

Кишечная коли-инфекция у детей


К коли-инфекции относятся острые кишечные заболевания, вызываемые энтеропатогенными штаммами кишечной палочки. Свое название она получила по классификации, принятой на VIII Всесоюзном съезде детских врачей.

Исторические данные

Кишечную палочку впервые описал Escherich в 1885 г., поэтому впоследствии ее и стали называть Escherichia coli. В 1922 г. Adam на основе биохимических свойств указал на наличие патогенных штаммов среди множества кишечных палочек. Однако их разграничение стало доступным позже, после того как Kauffman разработал метод серологической диагностики (1942-1945). Этот метод послужил основой многочисленных исследований.
Предположение о роли кишечных палочек в этиологии диарей высказывалось еще Escherich, в последующем И. И. Мечниковым, Г. Н. Габричевским, А. И. Доброхотовой, М. С. Масловым и др. Введение серологического метода подтвердило указанное предположение. В качестве самостоятельной нозологической единицы была выделена кишечная коли-инфекция.
В Советском Союзе патогенные кишечные палочки впервые были идентифицированы в 1948 г. Э. М. Новгородской в Ленинграде и И. В. Голубевой в Москве. Изучению коли-инфекции посвящено огромное число исследований. Очень большое значение имели работы Э. М. Новгородской.

Этиология кишечной коли-инфекции у детей

Возбудителем коли-инфекции являются энтеропатогенные штаммы кишечной палочки (ЭПКП). Термин «энтеропатогенные» выражает главное отличие их от многочисленных кишечных палочек, обитающих в кишечнике человека в качестве нормальной микрофлоры.
Антигенный комплекс ЭПК11 состоит из соматического термостабильного (О), соматического термолабильного (К) и жгутикового термолабильного (Н) антигенов. По О-антигену они дифференцируются на серологические группы, которые тоже неоднородны и содержат разные серологические типы, что определяется по К- и Н-антигенам. Идентификацию проводят с помощью иммунных сывороток. Помимо этого, проводят разграничение ЭПКП по ферментативным типам и фаготипам, что имеет большое значение в изучении коли-инфекции, диагностике и эпидемиологии. В настоящее время известны многие разновидности ЭПКП, одни из них изучены достаточно хорошо, другие же освещены мало; число разновидностей продолжает пополняться.
Штаммы ЭПКП грамотрицательны, подвижны, ферментируют глюкозу, лактозу, маннит. Для их роста используют плотные среды - Эндо, Левина, Ассель - Либермана. В последние годы выяснилось, что заболевания, обусловленные ЭПКП, неоднородны так же, как и их возбудители; на этой основе последние принято разделять на две категории.
Первая категория включает ЭПКП, вызывающие заболевания с поражением тонкой кишки почти исключительно у детей первого года жизни. Число представителей этой категории очень велико. Основную роль играют представители серологической группы O-lll и 0-55, остальные определяются главным образом при спорадических заболеваниях (Э. М. Новгородская).ЭПКП являются условно-патогенными. Главными критериями патогенности служат способность приживления в кишечнике и способность вызывать заболевания у детей раннего возраста. У ЭПКП различают два вида токсинов: энтеротропный термостабильный эндотоксин и нейротропный термолабильный экзотоксин. Отмечают большую устойчивость их во внешней среде; на игрушках, на пеленках они могут сохраняться до 3-5 мес; быстро уничтожаются при кипячении, при воздействии дезинфицирующих средств.
Вторая категория стала известна позднее первой и изучена меньше. В нее входят ЭПКП, вызывающие дизентериеподобные, а кроме того, и холероподобные заболевания. Заболевания возникают только у более старших детей и у взрослых. Среди ЭПКП, вызывающих дизентериеподобные формы, наиболее известна группа О-124 и «Крым».
О-124 по антигенной структуре близки к шигеллам, их О-антигены оказались идентичными. В эксперименте штаммы О-124 вызывают кератоконъюнктивит у морских свинок, обладают способностью к внутриэпителиальному пара зигированию.
Группа «Крым» характеризуется антигенной близостью к сальмонеллам, не способна к внутриэпителиальному паразитированию. Вызывает легчайшие дизентериеподобные заболевания.
Обе этиологические формы довольно широко распространены. Удельный вес 0-124 и ЭПКП «Крым» в сумме всех выделенных культур возбудителей острых желудочно-кишечных заболеваний в Ленинграде в среднем составляет 6-10% (Э. М. Новгородская).
ЭПКП, вызывающие холероподобные формы, изучены менее всего. В них входит ряд самостоятельных серологических групп, обладающих способностью продуцировать энтеротоксин, сходный с холерным, что делает заболевание несколько сходным с легкой формой холеры (синдром гастроэнтерита).

Патогенез и патологическая анатомия кишечной коли-инфекции у детей

Своеобразие коли-инфекции обусловлено условной патогенностью ЭПКП и их широко варьирующей вирулентностью. Заболевания, вызываемые ЭПКП первой категории, возникают преимущественно у детей грудного возраста, для которых характерны незрелость пищеварительного тракта, недостаточная ферментативная деятельность желудка, слабая бактерицидность желудочного и дуоденального сока, незаконченность развития вегетативной и центральной нервной системы, лабильность обменных процессов и др. Заболеванию способствует пониженная сопротивляемость при разных патологических состояниях.
Признается возможным эндогенный путь развития инфекции: не трансформация микробов из сапрофитов в патогенные штаммы, а активация дремлющего очага, распространение ЭПКП в верхние отделы кишечника, однако в подавляющем большинстве случаев установлен экзогенный путь инфекции.
В организме ЭПКП размножаются в тонкой кишке (В. М. Берман, А. В. Цинзерлинг). В тяжелых случаях при патологоанатомическом исследовании ЭПКП обнаруживают в толстой кишке и в мезентериальных лимфатических узлах (крайне редко). ЭПКП способны локализоваться в легких, в этих случаях может развиться очаговая пневмония (А. В. Цинзерлинг).
В кишечнике под воздействием Токсинов возникают явления катарального энтерита, реже - энтероколита. На слизистых оболочках кишок определяются умеренная очаговая гиперемия, отечность слизистого и подслизистого слоя, геморрагии, преимущественно вокруг фолликулов и пейеровых бляшек, гиперсекреция желез, иногда небольшие, как правило, поверхностные, преимущественно одиночные изъязвления. У некоторых больных в подслизистом слое образуются полости, заполненные воздухом (пневматоз).
Эпителий подвергается дистрофическим изменениям, в слизистой оболочке и подслизистом слое обнаруживаются скопления лейкоцитов и эритроцитов. В просвете кишки имеется водянистое содержимое с небольшой примесью комочков зеленой слизи, иногда прожилок крови. В центральной нервной системе в ганглиозных клетках возникают полнокровие, отек и кровоизлияния.
Дистрофические изменения, повышенная проницаемость кишечной стенки, участие в патологическом процессе стафилококка, протея и других микробов, а также вирусов часто обусловливают смешанную инфекцию, что является одной из причин появления тяжелых форм.
В тяжелых случаях наступают гемодинамические нарушения и расстройство обмена в виде распада белка, нарушения минерального обмена, в кишечнике накапливаются токсические продукты, возникает метаболический ацидоз, снижается функция коры надпочечников, возможен аллергический компонент. Часто вследствие обменных нарушений возникают дистрофические изменения внутренних органов, особенно жировая дистрофия печени.
Иммунитет преимущественно типоспецифичен, при коли-инфекции, обусловленной ЭПКП O-lll, остается частичный иммунитет и к другим серотипам, что зависит от более сложной антигенной структуры этого типа. Патогенез и патологическая анатомия заболеваний, обусловленных ЭПКП второй категории, пока находятся в стадии изучения.

Клиника кишечной коли-инфекции у детей

Инкубационный период может продолжаться 2 - 5 дней, но наиболее часто он составляет 1-2 дня и может укорачиваться до нескольких часов.
Коли-инфекция, обусловленная ЭПКП первой категории, проявляется преимущественно синдромом диспепсии. М. С. Маслов в проявлениях коли-инфекции различает простую диспепсию, токсическую, парентеральную (протекающую на фоне воспалительных процессов), легкую дисфункцию и носительство.
В Ленинградском педиатрическом медицинском институте многолетнее изучение коли-инфекции проводилось на базе Василеостровской инфекционной детской больницы (Г. А. Тимофеева). Выделены 3 клинические формы коли-инфекции: диспепсическая (53,6%), колитная (41,6%) и стертая (4,8%). Характерно, что колитная форма близка к диспепсической. Она отличается лишь тем, что к симптомам диспепсии присоединяется слизь в испражнениях, но, как правило, в небольшом количестве; при микроскопическом исследовании испражнений слизь и лейкоциты определялись всего в 27,2%, а эритроциты - только в 2,7% случаев. В литературе приводится описание коли-инфекции в виде энтерита и токсических форм, однако в подобных случаях обычно имеет место смешанная инфекция.
По тяжести, определяемой степенью интоксикации, различают тяжелые, средней тяжести и легкие формы. Преобладают легкие формы, число их с годами заметно увеличивается.
Для коли-инфекции характерно преимущественно острое начало. Более чем у половины больных температура остается нормальной. Стул учащен, жидкий, с непереваренными частицами, иногда, как это свойственно диспепсии, как бы с рублеными яйцами, иногда водянистый, редко желтого, оранжевого или золотистого цвета; имеется небольшое количество прозрачной слизи.

Легкая форма

Легкая форма характеризуется малой выраженностью всех изменений. Температура чаще нормальная, аппетит не нарушен, масса тела не снижается. Клинические проявления похожи на синдром простой диспепсии, легкую дисфункцию желудочно-кишечного тракта.

Форма средней тяжести

Форма средней тяжести отличается большей выраженностью симптомов интоксикации, что проявляется повышенной температурой (37,5-38° С), рвотой, беспокойством, иногда вялостью, снижением аппетита; может быть нерезкое снижение массы тела. Диарея выражена более значительно - стул учащается до 8-10 раз в сутки, чаще наблюдается примесь слизи. Сочетание указанных изменений напоминает синдром субтоксической диспепсии.

Тяжелая форма

Тяжелая форма определяется явлениями интоксикации и резко выраженной дисфункцией кишечника. Явления интоксикации развиваются как остро с начала болезни, так и более постепенно после 2-3 дней болезни. По клиническим проявлениям эта форма соответствует токсической диспепсии. Температура обычно повышена, часто до 39-40° С, появляется рвота. Ребенок беспокоен, аппетит отсутствует, может быть затемнение сознания, ослабление сердечной деятельности. Стул частый, иногда его частоту невозможно установить, водянистый, крайне редко наблюдаются прожилки крови. Быстро нарушается водный баланс и минеральный.обмен, что сопровождается снижением массы тела. Возможна резкая обезвоженность, тургор тканей падает, кожа собирается в складки, слизистые оболочки сухие. Подобные формы чаще наблюдаются у детей первого полугодия жизни и почти всегда вызываются смешанной флорой: ЭПКП со стафилококком, иногда с вирусами, протеем. Имеет значение серологический тип кишечной палочки.
Наиболее тяжелые формы вызываются преимущественно кишечной палочкой O-lll. В некоторых городах (Ленинград) тяжелые формы эшерихиозов в последнее время были обусловлены вариантом эшерихии 0-55. Выраженные явления интоксикации при правильном лечении обычно стихают в ближайшие дни; нарушенный аппетит и диарея сохраняются более длительно.
В периферической крови примерно у трети больных отмечается умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ.
Наиболее неблагоприятное течение и исход коли-инфекции отмечены при тяжелых формах, но иногда они заканчиваются полным выздоровлением в течение 2-3 нед. Легкая форма порой затягивается на продолжительный срок, длительным может быть бактериовыделение.
Длительное, волнообразное течение болезни с повторными повышениями температуры, с обострениями диареи обусловлено обычно сопутствующими процессами, перекрестной инфекцией, суперинфекцией во время болезни. При коли-инфекции часты пневмонии, отиты; они возникают главным образом после наслоения ОВРИ и связаны с вторичной микробной инфекцией. В подобных случаях нередко устанавливают ошибочный диагноз парентеральной диспепсии.
Дизентериеподобные формы, обусловленные ЭПКП 0-124, сходны с дизентерией эпидемиологически. Они способны к эпидемическому распространению подобно дизентерии, к формированию крупного очага при водном пути передачи. Возбудители долго сохраняют жизнеспособность и вирулентность в воде. Характеризуются той же сезонностью и возрастной структурой заболевших, что и дизентерия. Заболевания редки у детей грудного возраста, возникают у более старших детей и взрослых.
Заболевания, вызываемые ЭПКП 0-124, клинически неотличимы от дизентерии, Продолжительность инкубации 18-24 ч, реже 1-3 дня. Начало обычно острое, с повышением температуры, иногда с ознобом, болями в животе. Общее состояние нарушено нерезко. Через несколько часов или на следующие сутки учащается стул, он жидкий, скудный, со слизью, иногда с прожилками крови.
Заболевание заканчивается в течение 5 - 7 дней, напоминает абортивную форму дизентерии. Возможно длительное бактериовыделение.
При ректоскопии определяются диффузное катаральное воспаление слизистой оболочки прямой кишки, иногда поверхностные эрозии, нерезко выраженные геморрагические изменения.
Заболевания, вызываемые ЭПКП «Крым», протекают более легко.
Холероподобные эшерихиозы стали известны только за последние годы. Они возникают преимущественно после очень короткой инкубации, остро, в виде гастроэнтерита. Характерны схваткообразные боли в эпигастральной области. и верхней части живота, тошнота, рвота. Через несколько часов появляется жидкий водянистый стул до 10-12 раз в сутки и более, без патологических примесей; возможна дегидратация. Температура тела остается обычно нормальной, явления токсикоза выражены умеренно, течение доброкачественное, патологические изменения проходят без лечения.

Диагноз кишечной коли-инфекции у детей

Острое начало болезни, нередко с повышением температуры, учащенный жидкий, водянистый стул и другие симптомы, присущие синдрому диспепсии, свидетельствуют о коли-инфекции. Окончательный диагноз устанавливают с помощью лабораторного обследования; большое значение имеют эпидемиологические данные.
Основой для диагноза является выделение возбудителя.

Прогноз кишечной коли-инфекции у детей

Прогноз при коли-инфекции, обусловленной ЭПКП первой категории, в значительной степени зависит от возраста ребенка, его состояния в момент заболевания. Своевременное и правильное лечение и режим, как правило, обеспечивают благоприятный исход. Летальные исходы наблюдаются у ослабленных детей, преимущественно при смешанных инфекциях, при наслоениях во время болезни ОВРИ, микробных воспалительных процессов.