vse-zabolevaniya.ru Подберем лучшего врача
звоните: 7 (499) 116-78-36 (Москва)
ГлавнаяБолезни хирургииТуберкулез костей и суставов

Туберкулез костей и суставов

ссылки Туберкулез костей и суставов является вторичным заболеванием. Он составляет лишь 10 % всех случаев туберкулеза. Возбудителем туберкулеза является микобактерия Коха.
Туберкулез костей преимущественно локализуется в эпифизах длинных трубчатых костей и диафизах фаланг пальцев. При костно-суставном туберкулезе чаще всего поражается позвоночник, вследствие чего развивается туберкулезный спондилит (40 % всех случаев костно-суставного туберкулеза), тазобедренный сустав, вследствие чего развивается туберкулезный коксит (20 %) и коленный сустав, вследствие чего развивается туберкулезный гонит (15-20 %).
Туберкулез костей и суставов развивается в результате диссеминации микобактерий туберкулеза из первичного очага или из очагов в других органах гематогенным путем. В месте их скопления образуется туберкулезный бугорок. У детей воспаление начинается в костном мозгу эпифиза, где имеет место замедление кровотока. При этом возникает первичный остит или туберкулезный остеомиелит. Туберкулезные бугорки подвергаются казеозному некрозу, вокруг них образуются новые бугорки, которые сливаются с предыдущими, образуя конгломерат, подвергающийся некрозу, у которого образуются грануляции, которые со временем некротизируются. Распространение некроза приводит к тому, что участок костной ткани в зоне некроза целиком отделяется от близлежащей кости: так формируется костный секвестр. Очаг туберкулезного воспаления распространяется на сустав, в котором образуются бугорки (в тканях суставной сумки). В дальнейшем эти бугорки подвергаются казеозному некрозу, что приводит к разрушению суставных хрящей и близлежащих участков костной ткани. Лишь в 5 % случаев наступает первичное поражение синовиальной оболочки (туберкулезный синовит). Данный процесс является доброкачественным, поскольку при нем суставные поверхности костей не разрушаются.
В течении туберкулеза костей и суставов выделяют 3 фазы (по П.Г. Корневу, 1962): I фаза - преартритическая, в которой происходит формирование костного очага в эпифизе кости вблизи сустава; II фаза - артритическая, при которой воспаление переходит с кости на сустав с развитием вторичного артрита; III фаза - послеартритическая, в которой проявляются все последствия заболевания и патологический процесс стабилизируется. Такое распределение туберкулеза костей и суставов по фазам определяет клиническую картину заболевания и помогает правильно выбрать методику лечения.
Обследование больного осуществляется согласно общепринятой программе: выясняются жалобы, собирается анамнез, проводится клиническое обследование. В начале заболевания больные жалуются на ухудшение аппетита, повышенную физическую утомляемость, отставание массы тела от нормы, субфебрильную температуру тела. При положительной туберкулиновой пробе эти признаки объединяются в синдром общей туберкулезной интоксикации.
При сборе анамнеза заболевания уточняется последовательность его развития: когда произошло нарушение функции конечности, когда появилась боль во время движения, в области спины, тазобедренного и коленного суставов, когда наблюдается усиление боли при ходьбе, наклоне туловища. Следует выяснить, болели ли туберкулезом родители больного и имел ли он контакты с больными с открытой формой туберкулеза, имели ли место в его жизни провоцирующие моменты (травмы, инфекционные заболевания).
При костно-суставном туберкулезе у больного наблюдается снижение массы тела, атрофия мышц больной конечности, бледность кожи и слизистых оболочек.
Ранними рентгенологическими признаками туберкулеза костей и суставов являются изменения в губчатой части кости в области метаэпифиза: остеопороз, секвестры на фоне участка просветления в виде мягкой тени (симптом кусочка растворяющегося сахара). Остеосклероз и периостит при этом не наблюдаются. О вовлечении в патологический процесс сустава свидетельствуют вначале расширение, а со временем - сужение суставной щели, нечеткость его контуров на рентгеновском снимке, зазубренность суставных хрящей и костей.
Туберкулез костей необходимо дифференцировать с хроническим гематогенным остеомиелитом.

Туберкулез позвоночника (туберкулезный спондилит)

Этой формой туберкулеза болеют преимущественно дети раннего возраста. При этом поражаются II-IV позвонки, чаще всего в грудном, реже в поясничном отделе позвоночника. Клинические признаки этой формы туберкулеза определяются фазой развития заболевания.
В преспондилолитической фазе (при которой туберкулезный процесс локализован в теле позвонка) появляются признаки общей туберкулезной интоксикации:
ребенок плохо ест, худеет, капризничает, реакция Манту у него положительная, в его крови наблюдается лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Клинические признаки со стороны позвоночника отсутствуют. В постановке диагноза важную роль играет рентгенография позвоночника, во время которой нередко обнаруживается очаг остеопороза и деструкции в теле позвонка.
В спондилолитической фазе (при которой тело позвонка разрушается и процесс распространяется на межпозвоночные диски и близлежащие мягкие ткани), кроме общих проявлений туберкулезного процесса, у больных наблюдается боль при наклоне туловища и в результате этого ограничение движений позвоночника: ребенок не в состоянии поднять предмет с пола, не приседая. При осмотре позвоночника можно обнаружить его искривление, выпячивание остистого отростка, горб, а также симптом Корнева - напряжение мышц спины в виде тяжей от углов лопаток к пораженному туберкулезом позвонку, при разгибании туловища и надавливании на выгнутый остистый отросток - ощущение боли. В этой фазе заболевания в результате натекания гноя развиваются абсцессы и гнойные свищи. Смещение позвонков может привести к сдавливанию спинного мозга и развитию параличей конечностей, нарушению мочеиспускания и дефекации.
Во время рентгенологического исследования обнаруживается разрушение тел позвонков (сплющивание позвонков) - признак патологического компрессионного перелома позвонка, а также тени абсцессов (тени от натекшего гноя).
В послеспондилолитической фазе болезни воспаление затухает. Иногда могут оставаться холодные абсцессы, свищи и нарушение спинномозговой иннервации.

Туберкулезный коксит

Туберкулезный коксит чаще всего развивается у детей в возрасте 3-7 лет и составляет 20 % всех случаев туберкулеза костей и суставов и занимает среди них 2-е место. Его характерными признаками являются симптомы туберкулезной интоксикации и боль, усиливающаяся при ходьбе. Дети быстро устают. Боль ощущается в тазобедренном суставе и иррадиирует в коленный сустав. При туберкулезном коксите развивается атрофия мышц. Ребенок принимает вынужденное положение, при котором вследствие расслабления капсулы сустава боль стихает (так как бедро приведено и согнуто, паховые и ягодичные складки сглажены). При этом заболевании могут образовываться гнойные свищи.
Во время рентгенологического исследования обнаруживают сужение суставной щели, выраженный остеопороз, разрушение головки бедра или вертлюжной впадины.

Туберкулезный гонит

При этом заболевании туберкулезным процессом поражается коленный сустав. Туберкулезный гонит наблюдается преимущественно у детей раннего возраста. По частоте туберкулезный гонит занимает 3-е место (15-20 %) среди других туберкулезных заболеваний костей и суставов. Различают преартритическую стадию этого заболевания, при которой патологический процесс локализуется в эпифизе кости, и артритическую, при которой процесс распространяется на сустав. В преартритической стадии основными признаками заболевания являются синдром общей туберкулезной интоксикации и функциональные нарушения конечности: больной ребенок тянет ногу во время ходьбы, хромает, быстро утомляется. Боль при этом не ощущается.
В артритической стадии ребенок ощущает усиливающуюся боль в суставе, кожа над ним становится гладкой, блестящей, контуры участка измененной кожи сглаживаются, сустав приобретает веретенообразную форму. Возникает симптом баллотирования надколенника: при нажатии на коленную чашечку она вдавливается, по окончании нажатия возвращается в прежнее положение. Больной держит ногу в полусогнутом положении. Гнойные свищи при туберкулезном гоните образуются редко, если же образуются, то с гноем отходят мелкие костные секвестры. По сравнению с суставом здоровой конечности окружность пораженного сустава увеличена, а окружность конечности в области бедра уменьшена. Складка кожи на внешней поверхности бедра больной конечности толще, чем на здоровой (симптом Александрова).
Во время рентгенологического исследования обнаруживают остеопороз суставных поверхностей костей, сужение суставной щели, а в поздний период - разрушение эпифизов костей.

Туберкулез костей пальцев кисти и стопы

Туберкулез костей пальцев кисти и стопы наблюдается у детей первых лет жизни. Дети при этом жалуются на боль в пальце, усиливающуюся во время движений. Палец веретенообразно утолщается, кожа на нем гиперемируется и отекает. Во время рентгенологического исследования обнаруживают остеопороз с выраженной периостальной реакцией фаланг пальцев.

Лечение костно-суставного туберкулеза

Лечение костно-суставного туберкулеза должно быть комплексным и включать в себя как консервативные, так и хирургические методы. Больному следует обеспечивать рациональное питание с достаточным содержанием белков, витаминов и микроэлементов, продолжительное пребывание на свежем воздухе, а также предоставлять санаторно-курортное лечение. Если больной испытывает дефицит солнечного цвета, то он пополняется искусственным ультрафиолетовым облучением. Лечение должно быть продолжительным, оно проводится в специальных лечебных учреждениях (противотуберкулезных больницах, диспансерах, санаториях).
Антибактериальная терапия предусматривает применение противотуберкулезных антибиотиков (рифампицина, циклосерина, канамицина, пасомицина), химических антибактериальных препаратов (изониазида, ПАСК, салюзида, фтивазида, рифадина, этамбутола и др.). Канамицин или пасомицин назначают по 1-2 г в сутки (детям 0,5-1 г) в комбинации с ПАСК, бепаском, фтивазидом, тубазидом и др. (по 10 ООО ЕД 2-3 раза в сутки). Лечение туберкулином в настоящее время утратило свою актуальность.
С самого начала развития заболевания следует обеспечить покой пораженной конечности путем ее иммобилизации, при котором предотвращается деформация костей и создаются благоприятные условия для затухания патологического процесса. Для этого применяются различные шины, корсетки, туторы, гипсовые повязки и гипсовые кроватки. Гипсовые повязки меняют каждые 4-6 нед. с одновременным проведением этапной редрессации. Если у ребенка возникло туберкулезное поражение позвоночника, его укладывают в гипсовую кроватку, которую по мере роста пациента необходимо обновлять (иногда ребенок вынужден находиться в гипсовой кроватке в течение 1-2 лет). Иммобилизация пораженной конечности длится до затихания процесса, после чего ее отменяют. Пациентам с туберкулезным спондилитом рекомендуется носить корсетку в течение нескольких лет. В послеартритической стадии применяются физиотерапевтические процедуры, при наличии свищей - лазеротерапия (для этого применяется лазер ЛГ-75 мощностью 25 мВ, продолжительность сеанса обучения составляет 10-15 мин).
В комплексном лечении костно-суставного туберкулеза важную роль играет хирургическая операция: пункция, вскрытие абсцессов, резекция сустава, ампутация, пластика костей и суставов, иммобилизирующие и корректирующие ортопедические операции.
Пункции производятся как с диагностической, так и с лечебной целью. При холодном абсцессе игла вводится косо сверху книзу, чтобы на месте канала после пункции не развился свищ. В процессе пункции из гнойного очага удаляется гной, полость промывается растворами антисептиков, после нее через иглу вводится 1 г канамицина, 10-15 мл 10 % раствора ПАСК или 2-3 мл эмульсии йодоформа. Абсцессы пунктируют несколько раз до прекращения накопления в них гноя.
Следует избегать широких разрезов при вскрытии абсцесса. Радикальное удаление абсцесса сочетается с некрэктомией и иссечением и удалением инфильтрированных мягких тканей. Свищи промываются растворами рифадина и ПАСК.
При хирургическом лечении костно-суставного туберкулеза выполняются следующие радикальные операции: некрэктомия - удаление туберкулезных очагов из тел позвонков и из эпифизов костей, расположенных вблизи суставов и резекция кости - удаление суставной части кости, подвергшейся разрушению.
Лечебно-вспомогательной операцией является артродез - хирургическая иммобилизация сустава, особенно при туберкулезном спондилите (спондилодезе). В ходе этой операции производится фиксация сустава с помощью костных трансплантатов и металлических конструкций. Оптимальным методом оперативного лечения суставного туберкулеза является эндопротезирование, обеспечивающее полный объем движений в суставе.
Если туберкулезный процесс привел к сдавлению спинного мозга, то в этом случае выполняется ламинэктомия.
При полном разрушении костей и суставов, а также при угрозе возникновения сепсиса производится их ампутация.
Корректирующие и восстановительные операции проводятся для восстановления функции органа (конечности, сустава, позвоночника). Эти операции выполняются после ликвидации воспалительного процесса. К ним относятся остеотомия, трепанация и экономная резекция сустава.

Хирурги в Москве

Сергейко Анатолий Анатольевич 17 отзывов Записаться

Цена: 1700 руб. 1105 руб.
Специализации: Хирургия, Эндоскопия.

Марков Сергей Валерьевич 51 отзыв Записаться

Цена: 1300 руб.
Специализации: Урология, Хирургия, Проктология, УЗИ.

Чуйко Григорий Григорьевич 116 отзывов Записаться

Цена: 1500 руб. 975 руб.
Специализации: Флебология, Хирургия, Проктология, Эндоскопия.

Хирурги в Москве

мы с Вами свяжемся и согласуем время