Маточные кровотечения в пременопаузальном возрасте по установившейся традиции называют климактерическими. Этот термин подчеркивает их связь с возрастными изменениями репродуктивной системы.
Если ювенильные кровотечения являются следствием неустановившейся циклической функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, то климактерические - следствием инволюционных ее нарушений.
Патогенез
Патогенетические механизмы обусловлены нарушением циклического выделения гонадотропинов, процесса созревания фолликулов и их гормональной функции. Формируется лютеиновая недостаточность с неполноценностью желтого тела, переходящая в ановуляторные дисфункцию яичников. Результатом этих гормональных сдвигов является нарушение процессов пролиферации и секреторной трансформации слизистой оболочки матки. Кровотечения происходят из морфологически измененного гиперплазированного эндометрия, сходными с теми, которые наблюдаются при ДМК в репродуктивном возрасте. Гиперплазия эндометрия и ее варианты: железисто-кистозная гиперплазия, железистые полипы, аденоматозная и атипичная гиперплазия в пременопаузальном возрасте встречаются значительно чаще, чем в репродуктивном. Это связано не только с возрастными изменениями функции яичников, но и с большей частотой ожирения и возрастной иммунодепрессии - декомпенсацией реакции клеточного иммунитета, что повышает риск развития злокачественных процессов.Дифференциальная диагностика причин маточных кровотечений в пременопаузальном возрасте проводится между дисфункциональными кровотечениями (вследствие нарушения функции яичников) и органической патологией. К последнему относятся аденокарцинома эндометрия, миомы, полипы, внутренний эндометриоз тела матки (аденомиоз), гормонально-активные новообразования яичников. В пременопаузальном возрасте частота перечисленной патологии резко возрастает, а ациклический характер кровотечений может быть обусловлен возрастной ановуляцией. В то же время органическая патология может сочетаться с гиперплазией эндометрия, и патогенез кровотечения будет иметь комбинированный характер.
Характер маточного кровотечения практически не зависит от причины, ее обусловила. Однако тщательный клинический анализ данных анамнеза позволяет предположить органические причины кровотечения. На них указывают значительное продолжительность заболевания, частота повторных госпитализаций и диагностических соскобов эндометрия, гипохромная анемия. В анамнезе женщины значительно чаще указывают на искусственное прерывание беременности, диатермокоагуляцию шейки матки, гинекологические заболевания, операции на матке и придатках. Для аденомиоза характерны боли, иррадиирующие в область крестца.
Раздельное выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и тела матки является обязательным лечебно-диагностическим этапом при климактерических кровотечениях. Категорическим условием считается гистологическое исследование соскоба. При небольшом увеличении размеров матки (до 7-8 нед. Беременности) обязательным этапом диагностики является УЗС. При кровотечениях у женщин пременопаузального возраста ценность этого метода особенно высока, поскольку возрастает частота внутриматочной патологии; аденомиоз, миома, фиброзные полипы эндометрия. У половины женщин с внутриматочной патологией при гистологическом исследовании соскоба эндометрия наблюдаются различные формы гиперплазии.
Выскабливание эндометрия при климактерических кровотечениях должно проводиться самым тщательным образом. Необходимо удалить весь эндометрий: во-первых, из соображений онкологической настороженности (в оставленных участках его возможные бластоматозного изменения), во-вторых, неполное удаление эндометрия, как правило гиперпластического или эндометриального полипа, может стать причиной повторного кровотечения. Вспомогательные методы диагностики причин кровотечений применяются после его остановки.
Эхография органов малого таза позволяет диагностировать небольшие миоматозные узлы, очаги аденомиоза и гиперплазированные слизистую оболочку. Эхография у женщин с рецидивирующими маточными кровотечениями является обязательным исследованием, особенно при рецидивирующей гиперплазии эндометрия. УЗИ позволяет обнаружить даже в тучных женщин незначительное увеличение яичников или изменение их эхоструктуры. По данным эхоскопия у женщин с рецидивирующими климактерических кровотечениях определяется асимметричное увеличение яичников. У этих женщин наблюдаются гиперпластические процессы, гормонально-активные структуры и опухоли в яичниках.
Лечение
Тактика лечения женщин с маточными кровотечениями в пременопаузальном возрасте определяется причиной кровотечения, сопровождающая соматическая и обмена-эндокринная патология.Гормональный гемостаз при климактерических кровотечениях расценивается как врачебная ошибка. Ни в коем случае нельзя забывать, что кровотечение в пременопаузальном периоде является одним из первых клинических симптомов аденокарциномы эндометрия, аденоматозной или атипичной гиперплазии. Применение гормонального гемостаза неправомерно также и потому, что при следующем выскабливание, в котором нередко возникает необходимость в связи с длительным кровотечением, гистоструктуры эндометрия изменяется под воздействием экзогенных гормонов, что снижает ценность и информативность гистологического анализа.
Абсолютные показаниями к оперативному лечению: аденокарцинома эндометрия аденоматозная или атипичная гиперплазия эндометрия в сочетании с аденомиозом, миомой любой локализации, увеличением размеров яичников или одного из них; подслизистые миоматозные узлы, множественные участки или узловатая форма аденомиоза, сочетание миомы и аденомиоза при отсутствии гиперпластических изменений в эндометрии.
Относительные показаниями к оперативному лечению обусловленные рецидивирующий железисто-кистозной гиперплазией эндометрия на фоне обменно-эндокринных нарушений. Преобразование железисто-кистозной гиперплазии эндометрия в атипичную или аденокарциному необязательно процессом. Факторами, повышающими риск является обменно-эндокринные нарушения, в первую очередь ожирение. Экстрагонадный синтез эстрогенов в жировой ткани повышает уровень эстрогенов в крови и увеличивает прогестерондефицитного состояние, в сочетании с возрастной иммунодепрессией создает благоприятную почву для развития злокачественного процесса в эндометрии.
Показания к консервативной терапии: гиперпластические процессы эндометрия при отсутствии гинекологической и экстрагенитальной патологии; гиперпластические процессы эндометрия в сочетании с небольшими Интрамурально-субсерозными узлами миомы (увеличение матки до размеров, что соответствует 8 нед. Беременности) и диффузной формой аденомиоза 1 степени.
При проведении гормональной терапии с целью профилактики климактерических кровотечений после лечебно-диагностического выскабливания эндометрия не рекомендуется применять эстрогенсодержащие препараты типа оральных контрацептивов. Основанием для этого является риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркты, тромбозы, эмболии), обострение заболеваний печени, жолчевыводящих путей, а также развитие гиперлипидемии, гиперхолестеринемия, гипергликемии.
Для лечения маточных кровотечений в пременопаузальном возрасте, а точнее для профилактики их рецидивов после выскабливания, наиболее широкое применение нашли гестагены. Под воздействием синтетических гестагенов в гиперплазированном эндометрии происходит последовательное торможение пролиферативной активности, секреторная трансформация, развитие децидуальной реакции стромы, атрофические изменения эпителия желез и стромы. Гестагены воздействуют не только местно, но и центральная действие их обусловлено тормозящим влиянием на выделение гонадотропинов гипофизом.
Способность гестагенов вызывать атрофические изменения в гиперплазированном эндометрии (в больших дозах) широко используется в онкологии при лечении аденокарциномы матки и ее метастазов. Доза и последовательность применения гестагенов зависят от возраста пациентки и характера гиперпластического процесса в эндометрии. Женщинам до 48 лет при железисто-кистозной гиперплазии назначают 17-ОПК по 125-250 мг на 14-й, 17-й, 21-й день после выскабливания и затем продолжают лечение той же дозой в те же дни цикла в течение 4-6 мес . Дюфастон назначают по 10-20 мг с 14-16-го дня цикла также в течение 4-6 мес. Провера - 30-50 мг с 14 по 25-й день цикла. Женщинам старше 48 лет, особенно при рецидивирующей гиперплазии, рекомендуется терапия, направленная на подавление менструальной функции. им назначают 17-ОПК по 250 мг в непрерывном режиме 2 раза в неделю в течение полугода. Положительно влияет 17-ОПК и на «приливы», уменьшая их частоту и интенсивность; снижает AT, уменьшает потливость, т.е. благоприятный эффект на симптомы КС, что в этом возрасте нередко беспокоят женщин.
Противопоказаниями к применению гестагенов являются тромбоэмболические заболевания в анамнезе, выраженные варикозные изменения вен голеней и геморроидальных вен, хронические, часто обостряются гепатиты и холециститы.
Для лечения климактерических кровотечений успешно применяется даназол и гестринон. Оба препарата по своему действию является антиэстрогенным, тормозят выделение гонадотропинов гипофизом, что приводит к угнетению синтеза стероидов в яичниках. Результатом этого является гипоплазия и даже атрофия эндометрия. Препараты применяются в непрерывном режиме, даназол в дозе 400 мг ежедневно, гестринон - 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 4-6 мес. Препараты в силу своей антиэстрогены действия вызывают уменьшение размеров миом, благоприятно влияют на мастопатию, поскольку вызывают гипопластические процессы в эпителии молочных желез. Эффективность обоих препаратов значительно выше, чем чистых гестагенов.
Лечение андрогенами рекомендуется женщинам в возрасте старше 50 лет, у которых в соскобе эндометрия обнаружены гипопластические атрофические изменения эндометрия или эндометрий с «стертой фазностью», характерной для женщин пременопаузального возраста. Терапия андрогенами направлена ??на подавление менструальной функции. Наиболее эффективно применение препаратов, содержащих смесь различных эфиров тестосторона: омнандрен, Сустанон-250, тестэнат. Все эти препараты обладают пролонгированным действием, вводятся внутримышечно; омнандрен - 250 или Сустанон-250 вводят по 1 мл 1 раз в месяц в течение 3-4 мес., Тестэнат - по 1 мл 10% раствора 2 раза в месяц в течение того же времени. Эти дозы обусловливают склеротические изменения в строме эндометрия, небольших миоматозных узлах и тормозят секрецию гонадотропинов. После терапии пролонгированными андрогенами в инъекциях при необходимости можно перейти на сублингвальный прием метилтестостерона в дозе 5-10 мл в день в течение 1-2 мес.
Андрогены не показаны при значительном превышении массы тела, заболеваниях сердца, вызывающих отеки, так как способствуют задержке жидкости. Вирилизации при приеме андрогенов в указанных дозах выражается в незначительном охриплости голоса и гипертрихозы, которые исчезают после окончания лечения.
Лечение климактерических кровотечений не ограничивается гормональной терапией. Однако следует помнить, что кровоостанавливающее и утеротоническая терапия носит только вспомогательный характер.
Климактерические кровотечения часто наблюдаются у женщин с эндокринными и метаболическими нарушениями. Поэтому уже на первом этапе лечения, в стационаре необходимо тщательное обследование для выявления нарушений функции поджелудочной и щитовидной желез, печени, липидного, углеводного обмена. С этой целью исследуют гликемический кривую с нагрузкой глюкозой, содержание холестерина, протромбина, фибриногена, поглощения И13 | щитовидной железой, проводятся печеночные пробы, эхография печени и желчного пузыря. Рекомендуется пищевой режим с ограничением жиров, заменой 50% животных жиров на растительные, содержащие ненасыщенные жирные кислоты; ограничением углеводов, жидкости до 1,5 л, натрия хлорида до 10 г при нормальном содержании белков. Прием пищи должен быть не реже 4 раз в день небольшими порциями, что способствует отделению и эвакуации желчи. Для коррекции метаболических осложнений рекомендуются гипохолистеринемичные (полиспонин, цетамифен, мисклерон); гиполипопротеинемичные (линетол, арахиден), липотропные (метионин, холина хлорид) препараты. При снижении функции щитовидной железы в сочетании с ожирением назначают короткие курсы тиреоидина по 0,1 мг 3 раза в день в течение 3 дней с трехдневным интервалом, всего 5-8 курсов. Необходима также витаминотерапия (аскорбиновая кислота, ретинола ацетат, пиридоксин).
Коррекцию функции поджелудочной железы проводят согласно рекомендациям эндокринолога. По показаниям назначают гипотензивную и антианемические терапию.
Основными условиями назначения эффективной терапии климактерических кровотечений в пременопаузальном возрасте являются: установление гистоструктуры эндометрия, сопутствующей генитальной патологии; наличие эндокринных заболеваний и метаболических нарушений.
Рецидивы кровотечений после проведенной терапии чаще всего является следствием недиагностированной органической патологии (подслизистые миоматозные узлы, полипы эндометрия, аденомиоз, новообразования яичников). Косвенным доказательством органических причин кровотечений является изменена или атрофическая слизистая оболочка матки, установленные при повторных выскабливание эндометрия. Причиной неэффективности гормонального лечения может быть неправильный выбор дозы препарата или индивидуальная реакция на него. Рецидивы климактерических кровотечений наблюдаются при применении недостаточных доз гестагенов или преждевременное прекращении курса лечения. При применении 17-ОПК даже в дозах, некоторые женщины жалуются на длительные умеренные кровянистые выделения из половых путей. Это обусловлено нарушением контрактильности миометрия, отеком мышечной стромы и волокон, особенно в начале лечения. В этих случаях нельзя прекращать лечение, наоборот, для ликвидации этих признаков следует увеличить дозу 17-ОПК.
Эффективным является метод криодеструкции гиперплазированного эндометрия с использованием специальных приборов, работающих по принципу принудительной циркуляции жидкого азота. После криодеструкции эндометрия нормализуется содержание цитозоле-рецепторов Е2 в эндометрии, что препятствует его пролиферации. Криодеструкция эндометрия не имеет противопоказаний и дает стойкий терапевтический эффект. Этот метод облегчает состояние женщин пременопаузального возраста, страдающих маточными кровотечениями, которым противопоказана гормональная терапия.