vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни гинекологииЮвенильные маточные кровотечения

Ювенильные маточные кровотечения


Ювенильные маточные кровотечения называют ациклическими кровотечениями у девочек пубертатного возраста. Ювенильные кровотечения относятся к наиболее частым гинекологических заболеваний в периоде полового созревания, частота которых может достигать 10%.

Этиопатогенез ювенильных кровотечений

Важную роль в возникновении ювенильных кровотечений имеют хронические и острые инфекционные заболевания, неправильное, нерациональное питание (гиповитаминозы), психические травмы и перегрузки. Ведущая роль принадлежит инфекционно-токсическом воздействия (ангины, грипп, хронический тонзиллит, ревматизм, пневмония). В период полового созревания инфекционные заболевания нарушают функцию гипоталамических структур, регулирующих становление менструальной функции.
В основе развития ювенильных кровотечений лежат нарушения функции гипоталамогипофизарной системы. Каждом этапе регуляции менструального цикла соответствует определенная гормональная характеристика и состояние эндометрия. Увеличение уровня эстрогенов в крови приводит пролиферацию эндометрия, а максимальная концентрация эстрогенов вызывает выраженные пролиферативные изменения в эндометрии; повышение содержания прогестерона приводит секреторную трансформацию эндометрия из его отторжением (менструация). Незрелость гипофизотропных структур гипоталамуса в пубертатном возрасте, что выражается в отсутствии еще не сформированного цирхорального ритма выделения РГ ЛГ, приводит к нарушению циклического образования и выделения гонадотропинов, что, в свою очередь, нарушает процессы фолликулогенеза в яичниках и приводит к ановуляции.

Клиника ювенильных кровотечений

Для ювенильных кровотечений характерен особый тип ановуляции, при котором происходит атрезия фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом нарушается стероидогенез в яичниках, продукция эстрогенов имеет относительно монотонный, но длительный характер, прогестерон образуется в очень незначительных количествах. Создается прогестерондефицитного состояния, что отражается прежде всего на эндометрии. Стимулирующее действие эстрогенов способствует пролиферации эндометрия при дефиците прогестерона эндометрий не подвергается секреторной трансформации, а гиперплазируются и наблюдаются железисто-кистозные изменения.
Маточное кровотечение возникает вследствие застойного полнокровия, расширения капилляров, развитию участков некроза и неравномерного отторжения эндометрия. Способствует длительной кровотечения снижение сократительной активности матки при ее гипоплазии.
Клиническая картина характеризуется длительными (более 7 дней), обильными, анемизующими больную ациклическими кровотечениями. Наиболее типичны кровотечения после задержки менструации на 1,5-6 мес., Однако кровотечения могут возникать и через 14-16 дней после начала предыдущих кровянистых выделений. Ациклические кровотечения могут начаться с периода менархе, чаще в течение 1,5-2 лет после первой менструации. Это нередко наблюдается после инфекционного заболевания или психически-эмоционального напряжения.
Антропометрические исследования показали, что среди больных с ювенильными кровотечениями физиологические показатели структуры позвоночника, т.е. соответствующем возрастные морфотип, встречается в 20%, интерсексуальные морфотип - в 30% и инфантильная телосложение - в 19%.
В 87% больных с ювенильными кровотечениями отмечаются гиперпластические процессы эндометрия, причем у девочек с рецидивирующими кровотечениями иногда находят аденоматозную и атипичную гиперплазию. Эти находки - редкость в подростковом возрасте, однако они дают основания для онкологической настороженности в отношении девочек, страдающих рецидивирующими ювенильными кровотечениями.
Клиническая картина ювенильных кровотечений в значительной степени определяется степенью кровопотери. Анемизация проявляется в слабости, отсутствия аппетита, утомляемости, головных болях, бледности, тахикардии. При легком и средней степени анемии повышаются агрегационная способность эритроцитов и прочность эритроцитной агрегатов, ухудшаются реологические свойства крови. При тяжелой анемии снижается количество тромбоцитов, их агрегационная активность, концентрация фибриногена; удлиняется время свертывания крови. Дефицит факторов коагуляции обусловлен как кровопотерей, так и ДВС-синдромом. На это указывают повышенная агрегационная активность эритроцитов и высокая прочность эритроцитной агреганты при пониженной коагуляционный активности крови.

Дифференциальная диагностика ювенильных кровотечений

Маточные кровотечения в пубертатном возрасте могут быть следствием заболеваний крови, характеризующихся нарушением гемостаза.
Среди них одно из первых мест занимает идиопатическая аутоиммунных тромбопеничная пурпура (болезнь Верльгофа). Образованные в организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызывают кровотечения. Эта патология имеет врожденный характер, протекает с ремиссиями и ухудшениями. Девочки с болезнью Верльгофа уже с раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивистью при порезах и местах ударов, после экстракции зубов. Первая менструация переходит в кровотечение, что указывает на возможность данного заболевания. На коже больных видны множественные кровоподтеки, петехии. Установлению диагноза болезни Верльгофа помогают характерный анамнез и внешний вид больных. Уточняется диагноз на основании исследований крови, при которых обнаруживаются уменьшение числа тромбоцитов - менее 70-10,9 / л, увеличение продолжительности свертывания крови, времени кровотечения, изменение показателей эластограммы.
Иногда определяется не только тромбоцитопения (пониженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). Девочек, страдающих болезнью Верльгофа и ювенильные кровотечениямя, лечат вместе с гематологами; основным лечебным препаратом является глюкокортикоиды. Необходимо помнить, что в первые недели глюкокортикоидной терапии, когда дозы препаратов достаточно высоки, функция яичников подавляется и возможно наступление аменореи. Попытки вызвать менструацию препаратами половых гормонов нецелесообразны. При ремиссии основного заболевания менструальные циклы восстанавливаются без дополнительных лечебных вмешательств.
Другие геморрагические диатезы (недостаточность X, VIII факторов свертывания крови) встречаются редко, имеют семейный характер и обычно диагностируются еще в раннем детстве.
Маточные кровотечения в пубертатном периоде могут быть у девочек при синдроме поликистозных яичников. При СПЯ у девочек есть также гипертрихоз и ожирение, совсем не характерные для больных с ювенильными кровотечениями.
К редковстречаемой патологии, о которой необходимо помнить при выяснении причин кровотечений у девочек, относятся миомы матки, гормонально-активные (феминизирующие) опухоли, рак шейки и тела матки; у девочек более старшего возраста не следует забывать о возможности угрозы прерывания беременности.
В диагностических целях, для уточнения причин ювенильных кровотечений необходимо выполнить тщательный анализ крови с определением факторов свертывания (тромбоциты, протромбин, фибриноген) и интегральный показатель гемостаза - время свертывания и кровотечения. Применяют ультразвуковое обследование органов малого таза, вагиноскопия с использованием специальных влагалищных зеркал для девочек.

Лечение ювенильных кровотечений

Лечение ювенильных кровотечений можно разделить на два основных этапа: гемостаз и профилактика рецидивов кровотечения. Первый этап - гемостаз при обильном кровотечении возможен с помощью гормональных препаратов и путем выскабливания матки. Выбор метода гемостаза определяется общим состоянием больного и степенью кровопотери. Больным, поступившим в стационар с длительной, обильным кровотечением, с жалобами на слабость, головокружение, падением АД, тахикардией, при гемоглобине ниже 70 г / л и гематокрита 20%, следует сделать выскабливание матки. Во избежание разрыва девственной плевы делают обкалывание ее 0,25% раствором новокаина с 64 ЕД лидазы. Соскоб обязательно подвергают тщательному гистологическому исследованию.
Больным, у которых анемизация не столь резко выражена по клиническим и гематологическим показателям (гемоглобин 8-10 г / л, гематокрит 25%), проводят гормональный гемостаз. Гемостаза можно добиться, применяя эстрогене препараты, а после остановки кровотечения переходят к приему гестагенов. Секреторная трансформация слизистой оболочки, следующего под действием гестагенов, способствует более физиологическом процессу отторжения эндометрия после прекращения введения гормональных препаратов. Важным является факт, что гормональный гемостаз может обусловить кровотечение «отмены» после ввода одних эстрогенов и последние носят более обильный характер, что крайне нежелательно у данного контингента больных.
В последние годы с целью гормонального гемостаза у девочек при обильных ациклических маточных кровотечениях используются комбинированные эстроген-гестагенные препараты, содержащие эстрадиол в дозе 0,03-0,05 мг (бисекурин, ригевидон, нон-овлон). Препараты назначают 3-4 раза в день по 1 таблетке. Гемостаз достигается, как правило, в течение первого дня, после чего дозу препарата снижают постепенно до 1 таблетки в день. Длительность применения эстроген-гестагенвмищуючих препаратов - 15-20 дней, в зависимости от общего состояния больного и восстановления кровопотери.
Примерно в 10-12% девушек, ослабленных потерей крови, прием таблеток вызывает тошноту и рвоту. Чтобы уменьшить эту нежелательную реакцию, следует применять лекарство после еды с одновременным назначением холагол и антигистамины препаратов (димедрол, тавегил, супрастин).
Одновременно с хирургическим или гормональным гемостазом проводят активную антианемические терапию: переливание крови, эритромассы и плазмы, реополиглюкина из расчета 8-10 мл / кг с целью восстановления реологических и коагуляционных свойств крови, внутримышечные инъекции 1% раствора АТФ по 2 мл ежедневно течение 10 дней. Препараты железа: пероральные (ферковен, ферроплекс, конферон), внутримышечные или внутривенные (феррум лек), витамины: В | 2 внутримышечно по 200 мкг в день с фолиевой кислотой по 0,001 мг 2-3 раза в день, 6 в таблетках по 0,005 г 3 раза в день или внутримышечно по 1 мл 5% раствора 1 раз в день, витамин В 1 мл 5% раствора 1 раз в день, витамин Р (рутин) по 0,02 г 3 раза в день.
Применяют кальция глюконат по 0,5 г 3-4 раза в день, котарнина хлорид по 0,05 г 2-3 раза в день, при необходимости - утеротонические препараты.
Питание должно быть легкоусваиваемой, высококалорийным и разнообразным, с достаточным количеством белка и обильным питьем (фруктовые соки, морсы).
Представлена ??лекарственная терапия проводится в течение 15-20 дней и имеет целью ликвидацию анемии и ее последствий. За это же время заканчивается прием гормональных препаратов. Через 2-3 дня после окончания приема гормональных препаратов начинается менструальноподобное реакция. В это время рекомендуется назначать рутин, кальция глюконат, котарнина хлорид в указанных выше дозах и контролировать кровопотерю (исследовать содержание гемоглобина и гематокрит до и после менструальноподобного реакции).
После хирургического гемостаза через 26-28 дней следует вызвать менструальноподобное реакцию. С этой целью в девушек с гиперпластическими процессами эндометрия рекомендуется с 16-го по 25-й день после выскабливания принимать по 1 таблетке синтетических гестагенов препаратов: например, норколут по 5 мг (1 таблетку в день). Необходим контроль за менструальноподобного реакцией и кровопотерей.
Вторым этапом лечения ЮК является профилактика рецидива кровотечения. У девушек с рецидивирующими ЮК и гиперпластическими процессами эндометрия следует проводить гормональную профилактику рецидивов. Для этого назначают эстроген-гестагенные препараты с 16-го по 25-й день сформированного цикла в течение 3-4 мес. Можно использовать чистые гестагены: норколут по 5 мг с 16-го по 25-й день цикла, дюфастон по 10-20 мг в те же дни цикла. При применении 17-ОПК кровянистые менструальноподобные выделения носят более обильный характер. Наиболее скудные менструации отмечаются при приеме норколут, о чем следует предупреждать девушек и их родителей.
При наличии в соскобах атипичных и аденоматозных изменений эндометрия профилактику рецидивов гиперплазии эндометрия и кровотечения проводят в соответствии с принципами лечения гиперпластических процессов эндометрия.
В комплексном лечении имеют применение иглорефлексотерапии, электропунктуры, лазеропунктуры. С целью профилактики рецидивов кровотечения в I фазу цикла используют те же точки, что и для стимуляции овуляции; во II фазу цикла влияют на точки, поддерживающие функцию желтого тела. Эффективность метода (нормализация цикла) достаточно высока - до 70%.
Девушки, которые находятся под наблюдением по поводу ЮК и получают профилактическое лечение, не должны освобождаться от занятий физической культурой. Подвижные игры, гимнастика, лыжи, плавание (разумеется, вне менструации) расцениваются как лечебные общеукрепляющие процедуры. Правильная и своевременная терапия и профилактика рецидивов ЮК способствуют становлению нормальной циклической функции всех отделов регулирующей системы и является действующей профилактикой нарушений репродуктивной функции.
Необходимо подчеркнуть обстоятельство, что касается гормонального гемостаза ЮК и имеет принципиальное значение. У девушек пубертатного возраста при обильном кровотечении и выраженной анемизации на фоне падения гемоглобина и гематокрита альтернативой гормонального гемостаза является только выскабливание слизистой оболочки матки. Негормональные методы гемостаза в этих условиях (утеротонические, кровоостанавливающие препараты, электростимуляция шейки, иглорефлексотерапия, лазеропунктура) малоэффективны и требуют длительного времени - не менее 3-5 дней.
Вместе с тем данные методы только уменьшают кровопотерю, иногда значительно, но остановки обильного кровотечения не вызывают. Преимуществом гормонального гемостаза является его быстрое действие: через 6 ч кровотечение резко уменьшается, а в течение 12 часов прекращается.