vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни гинекологииДисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном возрасте

Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном возрасте


  1. Этиопатогенез
  2. Клиника
  3. Лечение
Содержание статьи
Дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК) в репродуктивном возрасте, как и в пубертатном, называются ациклические маточные кровотечения после периода задержки менструации от 1,5 до 6 мес. В репродуктивном периоде ДМК встречаются реже, чем в пубертатном, поскольку репродуктивная система завершила развитие и циклическая функция всех ее отделов сформировалась.

Этиопатогенез

Причиной нарушения циклической функции гипоталамогипофизарно-яичниковой системы, конечным результатом которой является ановуляция, вызывают нарушения гормонального гомеостаза (аборты), болезни эндокринных желез, нейроэндокринные заболевания (болезнь Иценко - Кушинга, послеродовое ожирение), эмоциональные и психические стрессы, инфекции, интоксикации, прием лекарственных препаратов (в частности, нейролептиков).
При ДМК ановуляция в репродуктивном возрасте в яичниках чаще происходит за счет персистенции фолликулов с избыточной продукцией эстрогенов. Поскольку овуляция не происходит и желтое тело не образуется, создается прогестерондефицитного состояние. При этом возникает совершенно гиперэстрогения. В результате увеличивается время пролиферации эндометрия и интенсивность этого процесса.
Развиваются гиперпластические изменения (железисто-кистозная гиперплазия). При рецидивирующей ановуляции в сочетании с гиперэстрогенией возникает повышенный риск развития аденоматоза и атипичных изменений в гиперплазированном эндометрии.
Субстратом кровотечения являются участки гиперплазированного эндометрия с очагами некроза, возникающие вследствие расширения сосудов, тромбоза, геморрагии. На интенсивность и продолжительность кровопотери при ГТК большое влияние оказывают изменения местного гемостаза. Во время кровотечения в эндометрии отмечено значительное повышение фибринолитической активности, снижение образования и содержания ПГ F2a, который способствует сокращению сосудов; повышается содержание простагландина ПГ Е2 и простациклина, что препятствует агрегации тромбоцитов и расширению сосудов. При изучении тонкой структуры сосудов эндометрия при ГТК отмечено образование свободных промежутков между клетками эндотелия без сгустков из тромбоцитов и нитей фибриногена, что приводит к увеличению кровотечения.
Значительно реже ДМК могут возникнуть у женщин с гипофункцией яичников, характеризующееся недостаточностью лютеиновой фазы цикла. Эта дисфункция яичников развивается вследствие недостаточной фолликулиновой стимуляции, процесс созревания фолликула затягивается, если овуляция и происходит, то образуется неполноценное желтое тело, которое выделяет прогестерон в количестве, недостаточном для полной секреторной трансформации эндометрия. Кровянистые выделения при таком патогенезе ДМК характеризуются меньшей интенсивностью и продолжительностью, чем при ановуляции на фоне персистенции фолликула.

Клиника

ДМК определяются продолжительностью кровотечения и степенью кровопотери, следствием которых является слабость, головные боли, утомляемость, снижение AT, тахикардия. Диагноз ДМК трудностей не представляет. Сложнее выяснить причины, обусловившие ановуляторные дисфункцию яичников.
Дифференциальную диагностику проводят с задержкой частей плодного яйца (плацентарный полип), миомой матки, полипами эндометрия, внутренним эндометриозом тела матки (аденомиоз), аденокарциномой эндометрия, трубной прогрессирующей беременностью, или переривающейся по типу трубного аборта.
Выяснению причины кровотечения у женщин репродуктивного возраста способствует тщательно собранный анамнез. Важное значение имеет характер становления менструальной функции в пубертатном периоде. Наличие в анамнезе ЮК указывает на неустойчивость функции репродуктивной системы. Косвенным указанием на ановуляторный характер кровотечений является бесплодие. Невынашивания беременности ранних сроков позволяет предположить гипофункцию яичников с недостаточностью лютеиновой фазы цикла, что часто чередуется с ановуляторными циклами.
Циклические кровотечения - меноррагии - свидетельствуют о органическую патологию (миома, фиброзные полипы). Боль во время кровотечения характерна для эндометриоза, особенно внутреннего.
При осмотре больных следует обратить внимание на ожирение, особенно с отложением жира на нижней половине живота, плечевом поясе, наличие розовых полос растяжения, Гипертрихоз-признаки синдрома поликистозных яичников, при которых возможны ДМК.
Важнейшим этапом диагностики после бимануальное исследование является выскабливание матки. Характер соскоба обильный, Полиповидный и является косвенным указанием на характер патологического процесса. Окончательную ясность вносит патогистологическое исследования.
С целью выявления внутриматочных причин кровотечения после выскабливания используется гистерография с водорастворимыми контрастными растворами, проводится не позднее чем через 5-6 дней после выскабливания. Однако, данная методика не нашла широкого применения.
Ультразвуковая эхоскопия матки и придатков позволяет оценить структуру миометрия, выявить интрамуральные узлы, участки аденомиоза, определить их размеры. Кроме того, визуализируются размеры и структура яичников, наличие поликистозных изменений, ретенционные кисты, солидные образования. Эти обследования позволяют диагностировать поликистоз яичников, опухоли и опухолевидные образования яичников в тех случаях, когда их не удается определить при гинекологическом исследовании, а также эктопическую, трубную беременность.
Диагностика ДМК в репродуктивном возрасте основывается на следующих признаках: ациклический характер кровотечений, наличие гиперпластических процессов эндометрия, бесплодие или снижена репродуктивная функция, ювенильные кровотечения в анамнезе.

Лечение

ДМК у женщин следует начинать с раздельного лечебно-диагностического выскабливания матки. После этого начинают терапию, направленную на нормализацию функции яичников.
Применяют методы стимуляции овуляции, поскольку у женщин с ДМК, как правило, отмечается ановуляция, реже - недостаточность желтого тела. У женщин с ДМК репродуктивного возраста стимуляция овуляции гонадотропными препаратами нецелесообразно в связи с опасностью гиперстимуляции яичников. У женщин с неполноценной лютеиновой фазой может проводиться следующая терапия, направленная на стимуляцию овуляции: эстроген-гестагенные препараты (оральные контрацептивы) с 5-го по 25-й день цикла в течение 3 мес с целью стимуляции функции гипофиза по типу ребаунд-феномена, кломифеном по 50-75 мг (1-1,5 таблетки) в течение 3 циклов с 5-го по 9-й день цикла.
С заместительной целью (недостаточное количество гормона желтого тела) назначают гестагены: утрожестан по 200-300 мг с 17-го по 26-й день цикла; дюфастон по 10-20 мг норколут по 5 мг в день с 16-го по 25 - й день цикла или 17 - ОПК по 125 мг на 14-й и 21-й день цикла в течение 3 менструальных циклов.
При наличии клинических признаков анемии и гиповолемии важная роль в лечении отводится антианемические и инфузионной терапии. В качестве инфузионных препаратов применяют плазмозаменители на основе гидроксиетилкрохмала - Рефортан, Рефортан плюс. Эффективность обусловлена ??восстановлением ОЦК и лечебной гемодилюции. Клинический эффект лечебной гемодилюции достигается за счет увеличения регионального кровотока и поставки кислорода с учетом улучшения реологических и гемодинамических показателей. Рекомендованная максимальная доза до 20 мг на кг массы тела в сутки.
При особо тяжелых кровопотерях с падением гемоглобина ниже 6-7 г / л и гематокрита ниже 20% проводится переливание крови, плазмы или эритроцитной массы. Учитывая железодефицитных характер постгеморрагической анемии, применяют препараты железа внутрь или парентерально; непременным условием лечения является витаминотерапия: витамины В6, С, В12.
Гормональная терапия рецидивирующих гиперпластических процессов эндометрия и профилактика ДМК проводится в течение длительного времени. Помимо влияния на репродуктивную систему, гормональные препараты влияют на метаболические процессы организма. В этой связи необходимо периодический контроль биохимических показателей липидного и углеводного обмена (определение содержания холестерина, сахара крови), показателей свертывания крови (протромбина, времени кровотечения и свертывания). При приеме эстроген-гестагенные препараты в начале лечения возможно увеличение массы тела. В связи с этим показан контроль за массой тела и ограничение в пище жиров, углеводов и прежде кондитерских изделий.
Женщинам с тенденцией к гипертензии рекомендуется контроль ЗН и ограничения приема жидкости до 1,5-2 л в день. При дискинезии желчевыводящих путей необходимо контролируемое питание: избегать острых, жирных блюд, отдавая предпочтение молочно-растительной диете.
В результате терапии эстроген-гестагенные препараты в течение длительного времени в эндометрии развиваются гипопластические и атрофические процессы, угнетается выделение гонадотропинов гипофизом. После окончания лечения примерно у 2% женщин развивается вторичная аменорея как следствие торможения выделения гонадотропинов и опосредованно - функции яичников. У женщин репродуктивного возраста эта аменорея проходит без дополнительного лечения в течение 3 мес., Так как за это время восстанавливается функция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
Неэффективная гормональная терапия (рецидивы ДМК и гиперпластических процессов эндометрия на протяжении 6 мес терапии) указывает на недиагностированные причину кровотечений. Женщины нуждаются в тщательном дообследование. В подобных случаях причиной маточных кровотечений могут быть гиперпластические процессы в яичниках: очаговая стромальная гиперплазия, текоматоз, а также поликистоз яичников.
ДМК в репродуктивном возрасте при неадекватной терапии склонны к рецидивам. Хроническая анемия, развивающаяся у женщин, нарушает их самочувствие, работоспособность и способствует повышению частоты инфекционной и соматической заболеваемости. У таких женщин климактерический период осложняется кровотечениями и выраженным климактерическим синдромом. Нарушение гормонального гомеостаза при ДМК является фоном для развития таких гормонально заболеваний, как фибрознокистозная мастопатия, миомы матки, эндометриоз. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что женщины с ДМК составляют группу риска по развитию онкологических заболеваний молочных желез и аденокарциномы эндометрия, новообразований яичников.