vse-zabolevaniya.ru Подберем лучшего врача в Москве
звоните: 7 (499) 116-78-36
ГлавнаяБолезни гепатологииХронический вирусный гепатит

Хронический вирусный гепатит

ссылки

Патогенез хронического вирусного гепатита

Патогенез окончательно не изучен, однако несомненно, что, помимо персистенции вируса, большую роль играют нарушения иммунных процессов. Известно, что сам вирус гепатита В не цитотоксичен, почему и возможно длительное вирусоносительство при отсутствии изменений в печени или минимальных ее изменениях типа реактивного гепатита. По-видимому, для развития выраженного поражения печени необходимы другие дополнительные факторы, приводящие к утяжелению патологического процесса. Это может быть заражение вирусом гепатита D, который в присутствии вируса гепатита В проникает внутрь и реплицируется в печеночной клетке, вызывая ее гибель. При гепатите В циркулирующие в крови антигены (HBsAg и HBeAg) могут образовывать с соответствующими антителами иммунные комплексы. Отложение циркулирующих иммунных комплексов в стенке кровеносных сосудов приводит к появлению системных проявлений, которые не всегда коррелируют со степенью тяжести поражения печени. В патогенезе вирусного гепатита существенную роль играют иммунные реакции. Сенсибилизированные, но функционально неполноценные Т-лимфоциты атакуют измененные вирусами антигенные детерминанты гепатоцита, приводя к его разрушению. Гепатоциты могут повреждаться и аутоантителами в присутствии комплемента. Сам факт персистенции вируса при хроническом гепатите говорит уже о наличии несовершенства иммунных реакций у данных больных.

Хронический активный вирусный гепатит

Хронический активный вирусный гепатит (ХАГ, хронический агрессивный гепатит) очень часто примерно в 80 % случаев развивается после острого гепатита, иногда через несколько лет после него. Вначале обычно появляется астеновегетативный синдром. Больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, нерезко выраженные боли в правом подреберье, которые могут и отсутствовать. Позже присоединяется диспепсический синдром — анорексия, снижение аппетита. При выраженной активности заболевания имеется цитолитический синдром и печеночноклеточная недостаточность. В некоторых случаях наблюдается внутрипеченочный холестаз, который может сопровождаться геморрагическим синдромом. Хронический активный вирусный гепатит, подобно люпоидному гепатиту, может начаться с выраженных системно-воспалительных, неспецифических проявлений болезни — высокой лихорадки, болей в суставах, значительного увеличения СОЭ, тромбоцитопении, лейкопении, в то время как симптомы собственно поражения печени, в том числе и гепатомегалия, могут отсутствовать или быть выражены нерезко.

Примерно у 1/3 больных наблюдаются малые печеночные признаки (эритема ладоней, телеангиэктазии и т. д.). Степени активности (агрессивности) обычно соответствует выраженность цитолитического синдрома со значительной гиперферментемией. При большой степени активности, помимо значительного увеличения активности аминотрансфераз, наблюдается и повышение у-глютамилтранспептидазы и митохондриального фермента глютаматдегидрогеназы. Тяжелая печеночно-клеточная недостаточность более характерна для стадии перехода ХАГ в цирроз печени. Серологические маркеры вирусной инфекции при активном гепатите встречаются реже, чем при персистирующем гепатите, но в биоптатах печени можно выявить гепатоциты, содержащие HBeAg или HBcAg. Гистологическая картина при ХАГ характеризуется наличием очагов некроза в перипортальной области с инфильтрацией печеночных долек главным образом лимфоцитами, в меньшей степени плазматическими клетками, макрофагами и нейтрофильными лейкоцитами (последние в большом количестве встречаются при алкогольном поражении печени).

Стадия резко выраженной активности может смениться периодом умеренной активности или даже стадией ремиссии. При этом все биохимические показатели могут практически полностью нормализоваться, уменьшаются и морфологические изменения ХАГ, протекающий с высокой степенью активности значительно чаще, чем ХАГ с умеренной активностью, переходит в цирроз печени. Клинические и биохимические данные во многих случаях позволяют определить активность процесса, однако у 1/5 — 1/10 больных выраженные морфологические изменения ткани печени, характерные для высокой степени активности, наблюдаются почти при отсутствии клинических симптомов и лабораторных сдвигов.

Хронический активный вирусный гепатит, протекающий с выраженным холестатическим синдромом, необходимо дифференцировать с первичным билиарным циррозом печени или его предстадией — первичным хроническим холестатическим гепатитом. В начальной стадии болезни наибольшее диагностическое значение имеют клинические данные. Первичный билиарный цирроз печени нередко начинается с кожного зуда, который появляется иногда даже раньше желтухи. Уже в этот период обычно выявляют повышение активности щелочной фосфатазы, а иногда и гиперхолестеринемию, в то время как выраженная гиперферментемия, как правило, отсутствует. Наряду с кожным зудом у больного могут появиться ксантелазмы. В начальной стадии болезни данные биопсии печени при билиарном циррозе печени могут соответствовать картине вирусного активного гепатита, а иногда даже хронического персистирующего гепатита. В развернутой стадии билиарного цирроза печени наиболее характерными гистологическими признаками его считают значительное уменьшение числа междольковых желчных ходов и появление резкой окраски на медь в узлах регенерации.
При наличии выраженных системных проявлений хронический активный вирусный гепатит следует дифференцировать с хроническим аутоиммунным (люпоидным) гепатитом.

Хронический вирусный персистирующий гепатит

В отличие от хронического активного гепатита хронический персистирующий гепатит характеизуется благоприятным течением и хорошим прогнозом. 25 % больных полностью выздоравливают, однако возможен и переход хронического персистирующего гепатита в хронический активный гепатит, в частности при инфекции вирусом гепатита D. В начальной стадии больные обычно жалуются на немотивированную слабость, быструю утомляемость, снижение физической и умственной работоспособности, психоэмоциональную лабильность. Наряду с астеновегетативным синдромом появляется и диспепсический синдром — вздутие живота, тошнота, горечь и сухость во рту, наклонность к запору или поносу. Иногда первыми проявлениями болезни оказываются чувство тяжести или тянущие боли в правом подреберье. При обследовании больного выявляют небольшое увеличение печени, край ее несколько выступает из подреберья, плотноват, слегка болезненный. Селезенка увеличивается редко. При биохимическом исследовании обычно отмечается незначительное повышение активности аминотрансфераз, особенно АлАТ, обычно в 2—2,5 раза. В некоторых случаях возможна незначительная гипергаммаглобулинемия. Печеночная желтуха нехарактерна для персистирующего гепатита, хотя у некоторых больных наблюдается повышение уровня непрямого билирубина — синдром Жильбера. Развитие этого синдрома связывают с возможностью появления при вирусном гепатите ранее скрытой генетической аномалии метаболизма билирубина. Примерно у 1/5 больных хроническим персистирующим гепатитом изменения биохимических показателей вообще отсутствуют.

Примерно такие же клинические проявления наблюдаются при хроническом лобулярном гепатите, который отличается от персистирующего гепатита лишь по морфологической картине. В биоптатах печени у больного хроническим персистирующим гепатитом находят выраженную инфильтрацию лимфоцитами портальных или перипортальных областей. При лобулярном гепатите обнаруживают нередко выраженные воспалительные круглоклеточные инфильтраты, локализующиеся преимущественно в центральных и промежуточных отделах печеночной дольки. Гистологическое исследование биоптата печени позволяет выявить и третий морфологический вариант гепатита, так называемый хронический септальный гепатит, при котором наблюдается очаговое повреждение пограничных пластинок — слоя печеночных клеток, отделяющего портальное соединительнотканное пространство от печеночно-дольковой паренхимы. В этих сравнительно редких случаях наблюдается и более выраженная гиперферментемия, значительно чаще (до 10 %) наблюдается переход в хронический активный гепатит. При хроническом персистирующем гепатите чаще, чем при активном гепатите, можно выявить маркеры вирусной инфекции в высоких титрах — у 1/2 больных — HBsAg, у 1/4 — HBeAg.

Диагностика хронического персистирующего гепатита ввиду маловыраженной клинической картины представляет значительные трудности. Наличие болевого синдрома в области правого подреберья требует исключения желчнокаменной болезни, хронического холецистита. Боли в правом подреберье в сочетании с астеновегетативным синдромом нередко наблюдаются при нейроциркуляторной дистонии, истерии, депрессии. Последняя может оказаться симптомом скрыто протекающей шизофрении. При выраженном диспепсическом синдроме необходимо исключить заболевания желудка и кишечника. Наиболее сложно установить этиологию хронического персистирующего гепатита. Помимо выявления маркеров вирусной инфекции, большое значение имеет изучение анамнеза, указание на перенесенный ранее острый вирусный гепатит, контакт больного с лицами, болевшими острым гепатитом.
Морфологические данные не всегда позволяют отличить хронический персистирующий гепатит от неспецифического реактивного гепатита. Поэтому также необходимо исключить такие возможные причины хронического гепатита, как наличие острых и хронических инфекций, глистных инвазий, другого тяжелого общего заболевания и т. д., при которых может наблюдаться неспецифический реактивный гепатит.

Гепатологи в Москве

Рязанцева Марина Александровна 27 отзывов Записаться

Цена: 1700 руб.
Специализации: Гепатология, Инфекционные болезни.

Федосюк Александр Васильевич 58 отзывов Записаться

Цена: 1500 руб. 1350 руб.
Специализации: Гастроэнтерология, Гепатология, Инфекционные болезни.

Филиппова Гюзель Фаритовна 206 отзывов Записаться

Цена: 1700 руб.
Специализации: Гастроэнтерология, Терапия, Гепатология, Инфекционные болезни.

Гепатологи в Москве

мы с Вами свяжемся и согласуем время