vse-zabolevaniya.ru Подберем лучшего врача в Москве
звоните: 7 (499) 116-78-36
ГлавнаяБолезни гастроэнтерологииЯзвенная болезнь (пептическая язва)

Язвенная болезнь (пептическая язва)

ссылки Язвенная болезнь - хроническое заболевание, при котором происходит переваривание слизистой оболочки желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки под действием желудочного сока. Язвенная болезнь наблюдается у 5 % взрослого населения. Чаще она встречается у мужчин, обычно в возрасте 25-50 лет. В пожилом возрасте практически с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Язвенную болезнь необходимо отличать от эрозий желудка, при которых поражается только слизистая оболочка, а мышечный слой не затрагивается, и симптоматических язв, иногда возникающих при инфаркте миокарда, гиперпаратиреоидизме, применении некоторых лекарственных средств (бутадион, индометацин, глюкокортикоиды). Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки обычно быстро заживают при устранении вызвавших их причин и не склонны к рецидивированию, которое характерно для язвенной болезни.

Этиология и патогенез язвенной болезни

В развитии язвенной болезни играют роль агрессивные факторы, вызывающие повреждение слизистой оболочки, и снижение ее защитных свойств. Нарушения питания, нервно-психическое перенапряжение, курение, злоупотребление алкоголем, хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающие с нарушением моторной и секреторной функций, могут существенно нарушить регуляцию желудочной секреции. Большое значение, особенно при язве двенадцатиперстной кишки, имеет и наследственная предрасположенность. У таких больных чаще выявляют группу крови 0 и HLA В5.

В последние годы особое внимание привлекает проблема эндокринных нарушений при язвенной болезни. Выявлены особенности динамики уровней глюкокортикоидов гормонов гипофиза и желудочно-кишечного тракта. По-видимому, ряд эндокринных изменений может быть объяснен нарушением регулирующей роли ЦНС и гипоталамуса. При язвенной болезни желудка, как и хроническом гастрите, в слизистой оболочке часто обнаруживают Helicobacter pylori, однако вопрос о роли этих бактерий в ульцерогенезе не решен. Некоторые авторы считают, что они «заселяют» слизистую оболочку после ее повреждения.

Этиология и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки имеют различия. В патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки большее значение придают увеличению действия агрессивных факторов, чем снижению защитных свойств слизистой оболочки. Для больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки характерна высокая активность желудочного сока с повышенной базальной секрецией. Это обусловлено, по-видимому, расстройством нейроэндокринной регуляции желудочной секреции и наличием у таких больных значительного числа париетальных клеток, число которых приближается к 2 млн, в то время как у здоровых лиц и больных с язвой желудка оно обычно не превышает 1 млн. В настоящее время доказано существование трех путей, ведущих к гиперацидному состоянию с высокой пептической активностью: повышение тонуса блуждающего нерва; нарушение механизма, тормозящего желудочную секрецию; наличие гиперплазии секреторного аппарата желудка. Хотя слизистая оболочка вне язвы удовлетворительно кровоснабжается и хорошо регенерирует, следует предполагать и наличие повреждения каких-то защитных механизмов, так как не у всех больных с высокой секрецией развивается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

В патогенезе язвенной болезни желудка преобладает нарушение защитных механизмов на фоне гастрита или плохого кровоснабжения. Особое значение придают ели зистому барьеру, особенно его второму, более глубокому, слою. У большинства больных повышение желудочной секреции и его пептической активности не наблюдается. Уровень секретина в крови обычно повышен, но это не сопровождается существенным повышением уровня желудочной секреции. У ряда больных отмечено уменьшение числа париетальных клеток. Перистальтика обычно снижена, желудок опорожняется медленно. В повреждении слизистой оболочки и образовании язвы желудка, по-видимому, игрет также роль регургитация в желудок дуоденального содержимого, содержащего желчь и панкреатические ферменты.

Клиника язвенной болезни

Характеризуется триадой клинических признаков - боль, рвота и кровотечение, сопровождающееся появлением крови в рвотных массах или кале. При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке болевой синдром в большинстве случаев выражен значительно и имеет ряд особенностей. Боли локализуются в эпигастральной области или несколько вправо от средней линии живота. Они часто появляются натощак, ночью или рано утром, проходят после приема пищи или ощелачивающих средств («голодные» боли). Нередко наблюдаются поздние боли, возникающие через 11 /2- 3 ч после приема пищи. Боли обычно интенсивные, что связано с повышением тонуса парасимпатической нервной системы, нарушающей моторику желудка. Сравнительно редко язва двенадцатиперстной кишки протекает без болей. Периоды ремиссии могут продолжаться от нескольких недель до нескольких лет. Небольшие кровотечения очень часто сопутствуют язве двенадцатиперстной кишки. Выделяемая кровь может полностью всасываться в кишечник и не обнаруживается в кале. Следует иметь в виду, что наличие микрокровоточивости, обнаруженной в период зондирования желудка, не всегда связано с наличием язвы, она может быть обусловлена эрозиями желудка, а также повреждением слизистой оболочки зондом. При рентгенологическом исследовании желудка часто выявляют усиление моторики желудка, причем спазм пилорического отдела чередуется с периодами быстрого опорожнения желудка. Язва обычно располагается в луковице двенадцатиперстной кишки. По клиническим особенностям и патогенезу к язве двенадцатиперстной кишки близки околопилорические язвы (постбульбарные и препилорические). Симптом «ниши» наблюдается не во всех случаях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. В то же время иногда особенности строения заставляют предполагать наличие язвы, поэтому важное диагностическое значение придают эндоскопии. При исследовании желудочной секреции определяется повышение кислотности желудочного сока. В связи с постоянным повышением тонуса парасимпатической нервной системы нередко наблюдается склонность к брадикардии, дыхательной аритмии, повышенной потливости.

Клиническая симптоматика язвы желудка менее выражена. Заболевание часто протекает без болевого синдрома. Реже наблюдается весенне-зимняя сезонность обострения язвенной болезни. Боли обычно не очень интенсивные. Они локализуются в эпигастральной области, чаще несколько влево от средней линии живота. Боли возникают через 30-40 мин после приема пищи и плохо купируются антацидными средствами. Могут наблюдаться тошнота и рвота. Примерно у половины больных уменьшается масса тела в результате снижения аппетита или вследствие страха перед приемом пищи из-за последующего появления болей и неприятных ощущений в эпигастральной области. Кислотность желудочного сока, в том числе ночная и базальная, часто остается нормальной, а иногда даже снижена. Рентгенологически выявляют симптом «ниши» и характерную конвергенцию складок. Опорожнение желудка иногда замедлено. Больным с язвенной болезнью желудка, учитывая возможность развития рака желудка, особенно при плохом заживлении язвы, необходимо проводить гастроскопию с биопсией слизистой оболочки желудка.
Язвенная болезнь желудка и особенно двенадцатиперстной кишки характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Язва заживает путем рубцевания в течение - 2-4 нед. Сроки заживления в известной мере зависят от методов лечения. В некоторых случаях язвы желудка имеют торпидное течение и заживают в течение месяца и более. При язвенной болезни наблюдаются три наиболее частых осложнения: кровотечение, прободения (перфорация) или пенетрация* стеноз привратника.

Язвеннное кровотечение

Наблюдается у 15-20 % больных. Обычно развивается в период обострения заболевания, но иногда в период ремиссии после физического или нервного напряжения, погрешности в пище, инфекции, например при гриппе. Большие кровотечения обусловлены нарушением целостности стенок артерий в районе язвы. Характерными для профузного кровотечения симптомами являются кровавая рвота, дегтеобразный стул (мелена), которые появляются обычно через несколько часов после начала кровотечения, а иногда и позже. Первые симптомы острой анемии возникают лишь при достаточно массивном кровотечении. Могут наблюдаться головокружение, тошнота, обморок, бледность, тахикардия, снижение АД. Следует иметь в виду, что у половины больных желудочно-кишечное кровотечение оказывается первым проявлением язвенной болезни. В период кровотечения боли могут даже уменьшиться. Лечение включает применение консервативных и, в необходимых случаях, хирургических методов.

Прободение язвы (перфорация)

. Перфорация встречается в 6 % случаев при язве двенадцатиперстной кишки и реже при язве желудка. При перфорации дефект стенки желудка проходит через все его слои, включая серозную оболочку, а желудочное содержимое изливается в брюшную полость. Обычно разрыв наблюдается на высоте пищеварения. При этом внезапно возникает «кинжальная» боль, обычно локализующаяся в эпигастральной области и иррадиирующая в плечо, в некоторых случаях развивается коллапс. Боль в дальнейшем распространяется по всему животу, часто максимально выражена в правых нижних его квадрантах. При осмотре живот обычно доскообразно напряжен, пульс редкий. Через 3-4 ч иногда наступает период некоторого улучшения. В дальнейшем развивается картина острого перитонита. Как правило, перфорация возникает у больных с ранее диагностированной болезнью. Лишь у 5 % больных это заболевание до перфорации не было распознано. У 10 % больных перфорация сопровождается кровотечением. В таких случаях прогноз особенно серьезен, а больным показано срочное хирургическое вмешательство. Следует помнить, что картина острого живота встречается при ряде заболеваний, при которых лапаротомия не показана - плевропневмонии, остром инфаркте миокарда (особенно заднедиафрагмальном), геморрагическом васкулите, острых пищевых отравлениях, желудочных кризах, при сухотке спинного мозга, свинцовой интоксикации. Дифференциальная диагностика прободения язвы с печеночной и почечной коликой обычно не вызывает затруднений. Картину острого живота могут дать многие хирургические заболевания, сопровождающиеся развитием острого перитонита, но они, в большинстве случаев, требуют, как и прободение язвы, хирургического вмешательства и срочной лапаротомии.
Если при разрыве язвы желудочное содержимое попадает не в свободную полость брюшины, а вследствие ранее возникших спаек пенетрирует в соседние органы, то такую перфорацию называют прикрытой перфорацией или пенетрацией. Пенетрация чаще наблюдается при язве двенадцатиперстной кишки задней локализации. Наиболее часто язва пенетрирует в поджелудочную железу, реже - в селезенку, желчные ходы, толстую кишку. При пенетрации язвы боли обычно бывают резкими, но не столь сильными, как при открытой перфорации. Они часто иррадиируют в спину.

Стеноз привратника

Развивается у 2 % больных с язвой двенадцатиперстной кишки или пилорического канала. В результате сужения привратника ухудшается проходимость пищи и возникает частичная непроходимость, компенсируемая гипертрофией мышечного слоя желудка, обеспечивающей эвакуацию пищи. Ранними симптомами являются отрыжка, иногда рвота. По мере нарастания непроходимости у больных значительно ухудшается аппетит, усиливается тошнота, неприятные ощущения в желудке, к концу дня или ночью появляется обильная рвота с выделением большого количества жидкости. В рвотных массах могут наблюдаться остатки пищи, принятой за сутки и более до рвоты. При осмотре больных иногда можно выявить выбухание в эпигастральной области, при пальпации определяется шум плеска, особенно в области правой прямой мышцы живота, даже натощак или немного спустя после приема пищи. Иногда этот плеск ощущает сам больной при резких сокращениях диафрагмы и некоторых движениях тела. При выслушивании живота можно выявить громкое урчание, а иногда своеобразный звук, напоминающий звук, возникающий при откупоривании бутылки с газированными напитками. При декомпенсации стеноза привратника наблюдается значительное расширение желудка, мышечный тонус его стенки теряется, в нем скапливается большое количество пищевых масс. Вследствие задержки пищи в желудке выделение хлоридов с мочой значительно уменьшается, возникает гипонатриемия, снижается диурез. В результате электролитных нарушений возможно даже развитие тетании, проявляющейся судорогами скелетных мышц, общими тоническими судорогами. В последние годы далеко зашедшие случаи стеноза привратника обычно не встречаются, стеноз своевременно диагностируют и больных оперируют.
Истинный рубцовый стеноз следует дифференцировать с временным стенозом, вызванным воспалительным отеком и инфильтрацией вокруг острой околопривратниковой язвы в период обострения язвенной болезни или за счет функционального спазма. В ряде случаев приходится повторять рентгенологическое исследование через 1-2 нед после активного противоязвенного лечения и назначения средств, уменьшающих тонус привратника. Язвенный стеноз привратника в ряде случаев нужно дифференцировать с другими более редкими причинами непроходимости привратника или двенадцатиперстной кишки: увеличением лимфатических узлов, спайками, камнями в общем желчном протоке, раком поджелудочной железы и фатерова соска.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Своевременная диагностика язвенной болезни имеет большое значение, учитывая возможность развития серьезных осложнений. В то же время необоснованная диагностика язвенной болезни у больного с нейроциркуляторной дистонией и синдромом желудочной диспепсии может весьма неблагоприятно отразиться на его психическом состоянии. Для распознавания язвенной болезни очень важен тщательно собранный анамнез с подробным расспросом больного о локализации и особенностях болевого синдрома, связи его с приемом пищи. Рентгенологически по прямым и косвенным признакам язва желудка может быть диагностирована в 90 % случаев, при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке эта цифра несколько меньше. В последние годы для диагностики язвенной болезни широко применяют гастродуоденоскопию.

Следует учитывать, что в некоторых случаях боли, особенно при язвенной болезни желудка, могут вообще отсутствовать. При язве двенадцатиперстной кишки иногда боли носят нетипичный характер и напоминают приступы печеночной колики в результате часто возникающей дискинезии желчевыводящих путей. Реже боли локализуются в правой подвздошной области. Это объясняется наличием прямых рефлекторных связей между привратником и илеоцекальным жомом, нарушение функции которого может вызвать появление болей данной локализации, которые могут преобладать над болями в эпигастральной области. В подобных случаях язвенную болезнь приходится дифференцировать с колитом и холециститом.
При наличии болей в эпигастральной области и периодическом появлении крови в кале язвенную болезнь необходимо дифференцировать с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. С этой целью проводят специальное рентгенологическое исследование в положении лежа, иногда с приподнятыми нижними конечностями. Для исключения эрозивного гастрита в первую очередь используют гастродуоденоскопию. Нередко наблюдается сочетание болезней желудочнокишечного тракта. При язвенной болезни желудка в 10- 20 % случаев встречается язва двенадцатиперстной кишки, которая обычно развивается раньше. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки часто сочетается с хроническим гастритом, дискинезией желчевыводящих путей, холециститом, желчнокаменной болезнью, хроническим панкреатитом. Следует иметь в виду, что язва желудка или двенадцатиперстной кишки может быть обусловлена наличием секретирующей опухоли, развивающейся из альфа-клеток поджелудочной железы - гастриномы (синдром Золингера - Эллисона). Такие опухоли обычно располагаются в поджелудочной железе, хотя иногда их обнаруживают в стенке двенадцатиперстной кишки, реже в других органах. Гастринома секретирует большое количество гастрина и некоторых других биологически активных веществ. Содержание гастрина в сыворотке крови может превышать норму в 10 и более раз. Гипергастринемия вызывает повышение секреции желудочного сока, что почти во всех случаях приводит к образованию язв, которые обычно располагаются в двенадцатиперстной кишке и желудке. Иногда появляется сразу несколько язв. Особенностью клинической картины пептических язв при синдроме Золлингера - Эллисона является наличие поноса у таких больных, в то время как больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки более свойственны запоры (примерно у 70 % больных гастринома проявляется лишь поносами, а язвы желудочно-кишечного тракта отсутствуют). Диарея обусловлена значительным снижением рН и нарушением метаболизма солей желчных кислот, а следовательно, и всасыванием жира. Нарушается также и всасывание цианокобаламина. Чрезвычайно большое выделение кислого желудочного сока может оказывать действие только на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, но и верхних отделов тощей кишки, где также может образоваться язва (у каждого пятого больного), что несвойственно больным с язвенной болезнью. Заподозрить гастриному можно у больного с плохо заживающей язвой, высоким дебитом соляной кислоты, особенно резким повышением базальной секреции. Существенно меняется отношение базальной секреции к максимально стимулированной. Некоторое диагностическое значение имеет наличие нарушения всасывания цианокобаламина и стеатореи, а также дистальное расположение язв. Уровень гастрина в плазме крови определяют радиоиммунологическим методом. Повышение активности гастрина характерно и для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, однако при гастриноме она повышается в значительно большей степени. В некоторых случаях для выявления гипергастринемии могут быть использованы провокационные пробы с введением кальция и некоторых других средств. Лечение при синдроме Золлингера - Эллисона хирургическое. Следует иметь в виду, что более половины гастрином являются злокачественными и могут метастазировать. Если удаление опухоли невозможно, то применяют блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов в больших дозах (в 2-5 раз выше обычных). Иногда проводят периферическую ваготомию, которая уменьшает гиперсекрецию и позволяет снизить дозу блокаторов Нг-гистаминовых рецепторов. Иногда приходится прибегать к тотальной гастрэктомии.

От язвенной болезни следует отличать и острые язвы, эрозии, развивающиеся у больных после тяжелых физической или психической травм на фоне шока или стрессовой ситуации. В этих случаях часто наблюдается множественное поражение слизистой оболочки; острые язвы обычно неглубокие и не достигают подслизистого слоя стенки желудка. Повреждение слизистой оболочки происходит в течение суток после травмы, на 2-3-й день нередко оно осложняется кровотечениями, чаще небольшими. Основное значение в образовании стрессорных язв придают ишемии стенки желудка с нарушением микроциркуляции и обменных процессов. Главным в лечении стрессорных язв является отмена лекарственных средств, способствующих повреждению слизистой оболочки, целесообразно применение антацидов и холинолитических веществ. При развитии кровотечения необходимо его остановить, иногда хирургическим путем; в редких случаях прибегают к тотальной гастрэктомии. Острые язвы желудка развиваются также при применении ряда лекарственных средств, в частности производных салициловой кислоты, индометацина и других нестероидных противовоспалительных препаратов. В патогенезе острых лекарственных язв, видимо, основное значение имеет нарушение защитного барьера слизистой оболочки. При дифференциальной диагностике язвенной болезни с раком желудка следует иметь в виду особую форму рака желудка - язву-рак, которая может быть диагностирована при гастроскопии и биопсии слизистой оболочки.

Гастроэнтерологи в Москве

Федосюк Александр Васильевич 58 отзывов Записаться

Цена: 1500 руб. 1350 руб.
Специализации: Гастроэнтерология, Гепатология, Инфекционные болезни.

Соколова Светлана Вадимовна 112 отзывов Записаться

Цена: 1800 руб. 1620 руб.
Специализации: Гастроэнтерология, Терапия, Нефрология.

Гончарова Мария Васильевна 9 отзывов Записаться

Цена: 1650 руб. 1485 руб.
Специализации: Гастроэнтерология, Хирургия, УЗИ.

Гастроэнтерологи в Москве

мы с Вами свяжемся и согласуем время