Содержание статьи
Стеноз холедоха
Стеноз холедоха в интрадуоденальной части и в области фатерова соска встречается редко. Врожденную этиологию стеноза можно допустить при отсутствии в анамнезе воспалительных заболеваний. У детей относительно поздно, после 3-4 лет, возникает механическая желтуха, часто наблюдаются лимфаденопатии, и, возможно, стенозирование является следствием парахоледохеального лимфаденита. Причиной болевого синдрома у этих детей может быть рефлюкс активированных панкреатических ферментов в поджелудочной железе с возникновением реактивного панкреатита. Повышение активности трансаминаз, уровня холестерина, снижение уровня альбумина и нарушения свертывающей системы крови наступают по мере увеличения продолжительности существования желтухи. Стеноз холедоха тяжелый для диагностирования, а потому уточнения диагноза проводится при интраоперационной ревизии и холецистохолангиографии. Лечение стеноза дистальных отделов холедоха - хирургическое. Выполняется супрадуоденальна холедоходуоденостомия "бок в бок". Трансдуоденальное и эндоскопическая папиллосфинктеротомия, широко практикуются у взрослых больных, для детей недопустимы за опасности развития панкреатита и рубцевания панкреатического протока.Киста холедоха
Основой патологического расширения холедоха является врожденная гипоплазия мышечно-эластичных элементов стенки желчных протоков и затруднения оттока желчи через Фатер сосок, иногда атрезия дистальных отделов ходов. Киста холедоха по размерам может быть от нескольких сантиметров диаметром до гигантской кисты, вмещающий около 8 литров жидкости. Содержанием кисты является желчь. Стенка кисты имеет толщину до 3-5 мм и одета фиброзной капсулой. Кистозное расширение внутридуоденальной части холедоха получило название холедохоцеле. Принципиальное отличие ее от других кист холедоха в том, что холедохоцеле имеет выстилку дуоденальной слизистой, в то время как киста холедоха вообще может не иметь эпителиальной выстилки.В клинической картине кисты общего желчного протока считается характерной триада признаков:
• боли в животе;
• перемежающаяся желтуха;
• опухолевидное образование в правом подреберье. У детей до 2-х лет чаще наблюдается желтуха, старше двух лет - боль. Наиболее вероятной признаком кисты общего желчного протока, по данным УЗИ, являются ехонегативне образования округлой формы в воротах печени, содержанием которого является жидкость. Желчный пузырь при этом визуализируется отдельно. Возможно уточнение диагноза пункцией кисты под ультразвуковым контролем и ее контрастирования. В применении таких методов, как компьютерная томография, ретроградная эндоскопическая холангиография, нет необходимости (особенно когда их трудно применить). При необходимости проводят интраоперационную холангиографию. При кисти холедоха могут возникать следующие осложнения: холангит, панкреатит, нагноение, перфорация, билиарный цирроз печени, малигнизация. Лечение кисты холедоха - только хирургическое. Проводятся две операции: 1. отсечки кисты с последующим наложением анастомоза между проксимально расположенными желчными ходами и тонкой кишкой; 2. наложение анастомоза между кистой и двенадцатиперстной кишкой (операция внутреннего дренирования.
Перфорация холедоха
Перфорация холедоха рассматривается как осложнение аномалии развития протоковой системы. Спонтанный разрыв может быть на фоне кистозного расширения и без него, чаще всего проходит по передней стенке холедоха, близко к пузырного протока. Причинами перфорации могут быть: врожденная неполноценность стенки, нарушения оттока желчи и повышение внутричеревного давления (рвота, кашель, травма). Процесс может локализоваться в области ворот печени в виде инфильтрата, абсцесса, кистозного образования.Симптомы спонтанного разрыва:
• желтуха;
• обесцвеченные испражнения;
• темная моча;
• беспокойство ребенка с нарастанием симптомов интоксикации. При распространении желчеотделения в брюшную полость появляются симптомы желчного перитонита, вздутие живота. УЗИ выявляет инфильтративные и кистозные изменения в воротах печени или жидкость в брюшной полости. При подозрении на спонтанный разрыв желчных ходов показана диагностическая лапаротомия. При подтверждении диагноза выполняется наружное дренирование, холецистостомии. В будущем, вне фазы острого процесса, может быть выполнена холедохоеюностомия, или холедоходуоденостомия после холецистэктомии.