vse-zabolevaniya.ru 7 (499) 116-78-36
Подберем лучшего врача в Москве
ГлавнаяДетские болезниПриобретенные пороки сердца

Приобретенные пороки сердца

Частота приобретенных пороков сердца у детей увеличивается с возрастом. В первые годы жизни приобретенные пороки выявляются очень редко. Значительно чаще они встречаются у детей школьного возраста. В 90 - 95 % случаев наблюдаются пороки митрального клапана, среди которых, по данным М. А. Скворцова, 80% составляет недостаточность митрального клапана и около 20 % - сочетание его со стенозом левого предсердно-желудочкового отверстия. По наблюдениям G. Kiss, это сочетание встречается в 46 % случаев. У некоторых больных отмечается комбинация митрального порока сердца с аортальным. Другие пороки сердца у детей встречаются очень редко.

Этиология

Подавляющее большинство приобретенных пороков сердца развивается в результате перенесенного ревматизма. В отдельных случаях причиной является сепсис или инфекционный (бактериальный) эндокардит, еще реже - травматическое повреждение сердца.

Патогенез и патоморфология приобретенных пороков сердца

Склеротический процесс в клапанах сердца приводит к их сморщиванию. В результате развивается недостаточность клапанов - отмечается неполное их смыкание и обратный ток крови (регургитация). Рубцовый процесс в основании клапанов и их фибринозном кольце приводит к сужению отверстий (стенозированию). Обычно вначале развивается недостаточность клапанов, а затем при прогрессировании процесса - стенозирование. В отдельных случаях стеноз отверстия развивается первично.
При пороке сердца нарушается внутрисердечная гемодинамика, что приводит к гипертрофии мышцы соответствующего желудочка, а затем и к расширению отдельных полостей сердца. При ослаблении сократительной способности мышцы сердца развивается недостаточность кровообращения. Эти вопросы подробно освещаются в руководствах по внутренним болезням.

Клиника приобретенных пороков сердца

Клиника приобретенных пороков сердца во многом зависит от проявления основного заболевания (чаще ревматизма). Вместе с тем каждый порок сердца характеризуется и специфическими клиническими признаками.
Недостаточность двустворчатого, или митрального, клапана (Insufficientia valvulare mitralis) характеризуется прежде всего стойким систолическим шумом дующего характера, который лучше прослушивается над верхушкой сердца и проводится в левую подмышечную область. Шум сохраняется при выслушивании в вертикальном положении больного на вдохе и нередко усиливается после физической нагрузки. Деформация клапана, а также сопутствующий миокардит обусловливают ослабление I тона над верхушкой сердца. Ранним признаком является расширение левого предсердия вследствие его перегрузки с одновременной гипертрофией мышцы левого желудочка. Перкуторно это проявляется смещением границ сердца влево, при пальпации - усиленный и разлитой верхушечный толчок. Перегрузка левого предсердия приводит к гипертензии в малом круге кровообращения. При этом определяется акцент II тона над легочным стволом.
Рентгенологически выявляется митральная конфигурация тени сердца - сглаженность талии сердца, удлинение и закругленность дуги левого желудочка. При исследовании в первой косой позиции после приема бария сульфата выявляется симптом смещения (девиации) пищевода. На ЭКГ при выраженном пороке - отклонение оси сердца влево (левограмма), признаки гипертрофии левого желудочка, реже - левого предсердия. На ФКГ - на всех частотах систолический шум, сливающийся с I тоном. Шум имеет характер убывающего (decrescendo). При резко выраженной недостаточности клапана может определяться пансистолический шум, занимающий всю систолу, лентовидный или убывающий. Амплитуда шума обычно большая, однако в отдельных случаях может и не достигать большой величины. Проба с амилнитритом приводит к уменьшению (исчезновению) шума.
Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия (Stenosis ostii atrioventricularis sinistri), или митральный стеноз, в изолированном виде клинически проявляется специфическими признаками. При аускультации выслушивается пресистолический или диастолический шум. Одним из ранних признаков митрального стеноза является хлопающий I тон над верхушкой сердца, который обусловлен малым наполнением левого желудочка. Иногда наблюдается раздвоение II тона. Нередко при пальпации отмечается пресистолическое дрожание («кошачье мурлыканье»).
Скопление крови в левом предсердии приводит к его расширению и повышению давления в легочном стволе. Значительная гипертензия в малом круге кровообращения обусловливает компенсаторную гипертрофию правого желудочка. Появляется резкий акцент 11 тона над легочным стволом. Правый желудочек не может долго компенсировать порок, а потому довольно быстро развивается недостаточность кровообращения по правожелудочковому типу. Рано появляются жалобы на одышку, сердцебиение и боль в области сердца. Наблюдается цианоз слизистых оболочек.
Рентгенологически выявляется выпячивание левого предсердия, конфигурация левого желудочка не изменяется. По мере повышения давления в малом круге кровообращения обнаруживается увеличение дуги легочного ствола. На ЭКГ отмечается правограмма, расширенный, а иногда двугорбый зубец Р (Р mitrale). Изменение зубца Р вызвано гипертрофией левого предсердия и удлинением внутрипредсердной проводимости. На ФКГ - увеличение амплитуды осцилляций I тона, удлинение интервала Q - I тон свыше 0,05 с, наличие щелчка открытия митрального клапана (opening snap) и пресистолического или диастолического шума. При их отсутствии (ранняя стадия стеноза) они появляются после вдыхания паров амилнитрита.
Митральный стеноз нередко развивается на фоне недостаточности
митрального клапана. В таких случаях сочетаются признаки недостаточности и стеноза (митральная болезнь - affectio mitralis). При стенозировании отмечается ухудшение общего состояния, появление одышки и сердцебиения, при прогрессировании - развитие недостаточности кровообращения. Прослушиваются два шума или один протяжный от слияния пресистолического и систолического шума. Резкая гипертрофия левого желудочка обусловливает появление разлитого сердечного толчка.
Недостаточность клапана аорты (Insufficienta valvularum aortae) сопровождается регургитацией крови в ранней диастоле из аорты в левый желудочек. Из-за неполного закрытия деформированных заслонок клапана кровь устремляется через щель обратно в левый желудочек, чему способствует большая разница в этот период давления в полости левого желудочка (0,9 - 1,3 кПа, или 7 - 10 мм рт. ст.) и аорте (16 кПа, или 120 мм рт. ст.). Это приводит к быстрому снижению давления в аорте и сосудистом русле вообще (низкое, нередко нулевое, диастолическое артериальное давление). При этом в левый желудочек может возвращаться от 5 до 50 % систолического объема. Увеличение объема крови, выбрасываемой в аорту во время систолы, приводит к стремительному повышению давления в ней, что сопровождается быстрым нарастанием артериального давления (17,3 кПа, или 150 мм рт. ст., и выше). Перепады давления в крупных сосудах сопровождаются их выраженной пульсацией. Мышца левого желудочка резко гипертрофируется.
Клинически выраженный порок сопровождается видимой пульсацией периферических сосудов в надчревной области (аорта), на шее (пляска каротид), редко - капиллярным пульсом, сотрясением головы синхронно с пульсацией сосудов (при длительном существовании порока). Сердечный толчок мощный, разлитой, смещен влево и вниз.
Значительно влево смещена и граница сердца. Пульс быстрый, высокий, частый и скачущий (pulsus celer, alius, freguens et saliens). Систолическое артериальное давление повышено, диастолическое резко снижено, пульсовое - увеличено. В точке Боткина - Эрба или во втором межреберье справа выслушивается диастолический шум.
При рентгенологическом исследовании тень сердца имеет форму «сапожка» или «сидящей утки». На ЭКГ - выраженная левограмма, признаки гипертрофии левого желудочка. На ФКГ - длинный диастолический шум типа decrescendo (убывающий к концу диастолы), примыкающий ко II тону.
Стеноз отверстия аорты (stenosis ostii aortae) сопровождается затруднением тока крови через начальную часть аорты, что обусловливает гипертрофию мышцы левого желудочка. При этом систолическое артериальное давление снижено.
Клинически отмечается бледность кожи. Пульс малый, медленно нарастающий, редкий (pulsus parvus, tardus et rarus). Верхушечный толчок смещен книзу и влево, усилен. Над аортой определяется систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). Выслушивается несколько ослабленный I тон, на который наслаивается резко выраженный пансистолический шум с эпицентром справа во втором межреберье, проводящийся к верхушке сердца. Рентгенологически - аортальная конфигурация сердца. На ЭКГ - отклонение электрической оси сердца влево (левограмма), на ФКГ - пансистолический, ромбовидной формы шум, с максимальной амплитудой осцилляции на середине систолы. Первый тон несколько ослаблен. После вдыхания паров амилнитрита шум резко усиливается.Обычно стеноз присоединяется к недостаточности клапана аорты. При этом прослушиваются два шума, особенно резко смещена левая граница сердца. В отличие от митральной болезни шумы прослушиваются во втором межреберье справа или в точке Боткина. В этих местах определяется систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»).Другие пороки сердца у детей встречаются чрезвычайно редко. При недостаточности правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана отмечается резкий цианоз кожи и слизистых оболочек, пульсация яремных вен, смещение границ сердца вправо, прослушивается систолический шум в третьем или четвертом межреберье справа. При пережатии пальцем наружной яремной вены на шее медиальная ее часть переполняется кровью.
Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия также характеризуется пульсацией вен шеи, значительным смещением границы сердца вправо, диастолическим шумом, выслушиваемым справа, а иногда - слева от грудины.
Недостаточность клапана легочного ствола при ревматизме почти не встречается. Описана при септическом эндокардите. Проявляется диастолическим шумом во втором или третьем межреберье слева. Сужение отверстия легочного ствола чаще встречается при врожденных аномалиях развития сердца и крупных сосудов. При аускультации выслушивается грубый систолический шум во втором или третьем межреберье слева.
Комбинированные пороки сердца обычно развиваются при повторных атаках ревматизма. Чаще встречается недостаточность митрального клапана и сужение левого предсердно-желудочкового отверстия. Наблюдается сочетание недостаточности митрального клапана с недостаточностью аортального. В этих случаях превалируют признаки поражения аортального клапана. При сочетании недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов отмечаются резкий акроцианоз и пульсация яремных вен. В этих случаях нередко недостаточность трехстворчатого клапана не диагностируется.

Диагноз приобретенных пороков сердца

Диагноз приобретенных пороков сердца должен быть основан на всестороннем обследовании ребенка с использованием данных анамнеза, физических и инструментальных методов исследования.

Дифференциальный диагноз приобретенных пороков сердца

Дифференциальный диагноз бывает в ряде случаев сложным. Иногда затруднительно отличие систолического шума органической природы от функциональных и физиологических. Как правило, органический шум более выражен, дующего характера, проводится за область сердца, прослушивается не только в горизонтальном, но и в вертикальном положении больного, на вдохе и выдохе, усиливается после физической нагрузки, фиксируется на фонокардиограмме на всех частотах, шум при недостаточности митрального клапана примыкает к 1 тону. В противоположность ему функциональные и физиологические шумы не проводятся за область сердца, лучше прослушиваются в горизонтальном положении ребенка, исчезают на вдохе, не всегда усиливаются после физической нагрузки, очень часто на ФК.Г отстают от I тона. Очень важно учитывать изменения шума при наблюдении в динамике (органический шум усиливается, функциональный и физиологический - уменьшается или исчезает).
Для дифференциации систолических шумов применяется проба с амилнитритом. После вдыхания паров амилнитрита функциональный и физиологический шумы усиливаются, органический шум (при недостаточности митрального клапана) - уменьшается. Последнее объясняется регургитацией меньшего количества крови из левого желудочка в левое предсердие из-за облегченного и усиленного кровотока в аорту и крупные сосуды в результате их расширения, резкого снижения давления, а следовательно - уменьшения сопротивления току крови в них.

Осложнения и прогноз приобретенных пороков сердца

Приобретенные пороки сердца у детей долгое время могут компенсироваться. При повторных обострениях ревматического процесса они становятся более выраженными, развивается недостаточность кровообращения. Особенно быстро недостаточность кровообращения возникает при комбинированных пороках сердца с поражением правого желудочка.

Лечение приобретенных пороков сердца

При наличии у ребенка приобретенного порока сердца в фазе компенсации особого лечения не требуется. Применение сердечных гликозидов показано при явлениях недостаточности кровообращения. Основное внимание должно быть обращено на подавление активности ревматического процесса. Лечение при этом проводится в зависимости от выраженности процесса по вышеприведенным схемам.
Режим дня должен быть установлен в зависимости от функционального состояния сердечно-сосудистой системы. При отсутствии явлений недостаточности кровообращения ребенок может посещать школу и даже заниматься физкультурой по программе III группы (специальной - с ограничением значительных физических нагрузок). Спустя 2 года, при отсутствии активизации ревматического процесса и признаков недостаточности кровообращения, ребенок с недостаточностью митрального клапана может заниматься физкультурой по программе 11 - I группы, а через 3 года - некоторыми видами спорта.
При стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия и поражении других клапанов (особенно - трехстворчатого), комбинированных пороках сердца допустимую физическую нагрузку следует подбирать весьма осторожно, совместно с врачом кабинета лечебной физкультуры после тщательной проверки реакции на упражнения.
При митральном стенозе в тяжелых случаях применяют хирургическое лечение - комиссуротомию. В настоящее время с успехом проводятся хирургические методы лечения при выраженной недостаточности митрального и аортального клапанов, стенозе отверстия аорты. Однако ©ни эффективны только при своевременном направлении на операцию и при условии предотвращения обострений ревматического процесса. В связи с этим больные с пороками сердца должны наблюдаться ревматологом и кардиохирургом.

Профилактика приобретенных пороков сердца

Профилактика приобретенных пороков сердца должна заключаться в предупреждении септических заболеваний и ревматизма, а в случаях заболевания - в своевременной рациональной терапии и предупреждении повторных рецидивов.

Все введенные данные обнулятся!
Вы действительно хотите прервать запись?
Прервать Продолжить запись


Если у Вас есть вопросы, звоните по телефону: 7 (499) 116-78-36

Врач
Врач



    Отправить
    Нажимая на "Записаться на прием", Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

    Лучшие Педиатры в Москве

    Расположение:

    Педиатры в Москве возле метро: Авиамоторная Академическая Алтуфьево Аэропорт Бабушкинская Багратионовская Балтийская Беговая Белорусская Беляево Бибирево Битцевский парк Братиславская Бульвар Дмитрия Донского Бунинская аллея Войковская Волжская Волоколамская Добрынинская Достоевская Жулебино Зябликово Измайловская Калужская Каширская Киевская Коломенская Комсомольская Коньково Котельники Краснопресненская Красные Ворота Крестьянская застава Крылатское Кузнецкий мост Кузьминки Кунцевская Кутузовская Ломоносовский проспект Лужники Люблино Марксистская Марьина Роща Маяковская Медведково Менделеевская Митино Молодежная Мякинино Новокосино Новокузнецкая Новослободская Новоясеневская Новые Черемушки Октябрьская Октябрьское поле Орехово Павелецкая Панфиловская Парк культуры Парк Победы Партизанская Первомайская Перово Планерная Площадь Ильича Полежаевская Полянка Пролетарская Проспект Вернадского Проспект мира Профсоюзная Пушкинская Пятницкое шоссе Раменки Речной вокзал Рижская Римская Румянцево Савеловская Серпуховская Славянский бульвар Смоленская Сокол Соколиная Гора Спортивная Сретенский бульвар Студенческая Сухаревская Сходненская Таганская Тверская Третьяковская Тургеневская Ул. Старокачаловская Улица 1905 года Улица Горчакова Улица Скобелевская Университет Филевский парк Фили Фрунзенская Хорошево Цветной бульвар Чеховская Чистые пруды Чкаловская Шоссе Энтузиастов Щелковская Щукинская Юго-западная Южная Ясенево Восточный Округ Западный Округ Северный Округ Северо-Восточный Округ Северо-Западный Округ Центральный Округ Южный Округ Юго-Восточный Округ Юго-Западный Округ Академический Арбат Аэропорт Бабушкинский Басманный Беговой Бибирево Войковский Восточное Измайлово Восточный Выхино-Жулебино Гагаринский Дорогомилово Замоскворечье Измайлово Коньково Красносельский Кунцево Куркино Левобережный Лефортово Ломоносовский Лосиноостровский Люблино Мещанский Митино Можайский Москворечье-Сабурово Нагатино-Садовники Нагатинский затон Новокосино Перово Пресненский Раменки Рязанский Северное Бутово Северное Орехово-Борисово Северное Тушино Северное Чертаново Соколиная гора Солнцево Таганский Тверской Тёплый Стан Тропарёво-Никулино Филёвский парк Хамовники Ховрино Хорошёвский Черёмушки Щукино Южное Бутово Якиманка Ясенево

    Специальность:

    Специализация в Москве: Гинеколог Дерматолог Уролог Проктолог Психотерапевт Лор (отоларинголог) Окулист (офтальмолог) Флеболог Онколог Мануальный терапевт Гинеколог-эндокринолог Пульмонолог Аллерголог Миколог Гепатолог Хирург Эндокринолог Психолог Психиатр Андролог Стоматолог Терапевт Невролог Инфекционист Кардиолог Ортопед Гастроэнтеролог Ревматолог Венеролог Маммолог Гематолог Нейрохирург Иммунолог Нефролог Трихолог Сосудистый хирург Логопед Косметолог Генетик Остеопат Диетолог Нарколог Акушер Репродуктолог (ЭКО) Стоматолог-хирург Массажист Стоматолог-терапевт Кардиохирург Физиотерапевт Семейный врач Анестезиолог Пластический хирург Стоматолог-ортопед Сексолог Челюстно-лицевой хирург Онкогинеколог УЗИ-специалист Стоматолог-ортодонт Неонатолог Рефлексотерапевт Онкодерматолог Эндоскопист Стоматолог-пародонтолог Стоматолог-гигиенист Стоматолог-имплантолог

    Сортировка высокий рейтинг недорогие дорогие большой стаж много отзывов
    Фильтр
    Головкина Ирина Николаевна
    Головкина Ирина Николаевна 215 отзывов 35 летний опыт работы Специальности: Педиатр, Пульмонолог. Цена приема: 1950 руб. 1755 руб. Запись на прием со скидкой 195 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. ОН КЛИНИК БЕЙБИ на Воронцовской 13/14
      ул. Воронцовская, д. 13/14, стр. 9   М Крестьянская застава; М Марксистская; М Пролетарская; М Таганская.
    2. 2020.10.01 (сегодня)
      Октябрь 2020
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      1234
      567891011
      12131415161718
      19202122232425
      262728293031
    3. 13:00
    Сутулова Светлана Геннадьевна
    Сутулова Светлана Геннадьевна 92 отзыва Доцент, Кандидат медицинских наук, Врач высшей категории c 24 летним опытом работы Специальности: Гастроэнтеролог, Педиатр. Цена приема: 2550 руб. Запись на прием 2550 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    РасписаниеСертификаты
    1. Семейная на Каширской
      Каширское ш., д. 56  
    2. 2020.10.01 (сегодня)
      Октябрь 2020
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      1234
      567891011
      12131415161718
      19202122232425
      262728293031
      Обновить
    3. 15:0015:3016:0016:3017:00
    Семейная на Каширской, документ (сертификат, лицензия) 26Семейная на Каширской, документ (сертификат, лицензия) 26Семейная на Каширской, документ (сертификат, лицензия) 26Семейная на Каширской, документ (сертификат, лицензия) 26Семейная на Каширской, документ (сертификат, лицензия) 26Семейная на Каширской, документ (сертификат, лицензия) 26Семейная на Каширской, документ (сертификат, лицензия) 26Семейная на Каширской, документ (сертификат, лицензия) 26Семейная на Каширской, документ (сертификат, лицензия) 26Семейная на Каширской, документ (сертификат, лицензия) 26Семейная на Каширской, документ (сертификат, лицензия) 26Семейная на Каширской, документ (сертификат, лицензия) 26Семейная на Каширской, документ (сертификат, лицензия) 26Семейная на Каширской, документ (сертификат, лицензия) 26Семейная на Каширской, документ (сертификат, лицензия) 26Семейная на Каширской, документ (сертификат, лицензия) 26Семейная на Каширской, документ (сертификат, лицензия) 26Семейная на Каширской, документ (сертификат, лицензия) 26Семейная на Каширской, документ (сертификат, лицензия) 26Семейная на Каширской, документ (сертификат, лицензия) 26Семейная на Каширской, документ (сертификат, лицензия) 26Семейная на Каширской, документ (сертификат, лицензия) 26Семейная на Каширской, документ (сертификат, лицензия) 26Семейная на Каширской, документ (сертификат, лицензия) 26Семейная на Каширской, документ (сертификат, лицензия) 26Семейная на Каширской, документ (сертификат, лицензия) 26
    Милакина Галина Михайловна
    Милакина Галина Михайловна 56 отзывов 22 летний опыт работы Специальности: Педиатр, Неонатолог. Цена приема: 1600 руб. 1500 руб. Запись на прием со скидкой 100 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    РасписаниеСертификаты
    1. Клиника Чудо Доктор на Школьной 11/3
      ул. Школьная, д. 11/3   М Марксистская; М Площадь Ильича; М Римская; М Таганская.
    2. 2020.10.01 (сегодня)
      Октябрь 2020
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      1234
      567891011
      12131415161718
      19202122232425
      262728293031
      Обновить
    3. 12:0014:0014:3015:0015:3016:0016:3018:0018:3019:00
    Клиника Чудо Доктор на Школьной 11/3, документ (сертификат, лицензия) 4Клиника Чудо Доктор на Школьной 11/3, документ (сертификат, лицензия) 4Клиника Чудо Доктор на Школьной 11/3, документ (сертификат, лицензия) 4Клиника Чудо Доктор на Школьной 11/3, документ (сертификат, лицензия) 4
    Таищева Наталия Борисовна
    Таищева Наталия Борисовна 12 отзывов Кандидат медицинских наук, c 17 летним опытом работы Специальность: Педиатр. Цена приема: 1750 руб. Запись на прием 1750 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медцентр ПреАмбула Кузьминки
      ул. Окская, д. 3, корп. 1   М Кузьминки.
    2. 2020.10.06
      Октябрь 2020
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      1234
      567891011
      12131415161718
      19202122232425
      262728293031
      Обновить
    3. 09:0010:2011:40
    Романовская Жанна Алексеевна
    Романовская Жанна Алексеевна 26 отзывов Врач высшей категории c 24 летним опытом работы Специальность: Педиатр. Цена приема: 1750 руб. Запись на прием 1750 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медицинский центр ПреАмбула Бутово-парк
      Жилой комплекс "Бутово Парк", д. 23   М Улица Скобелевская.
    2. 2020.10.02 (завтра)
      Октябрь 2020
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      1234
      567891011
      12131415161718
      19202122232425
      262728293031
      Обновить
    3. 19:05
    Кострюков Александр Владимирович
    Кострюков Александр Владимирович 9 отзывов 34 летний опыт работы Специальности: Мануальный терапевт, Педиатр, Остеопат, Кинезиолог, Вертебролог, Реабилитолог. Цена приема: 1500 руб. Запись на прием 1500 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    РасписаниеСертификаты
    1. Ист клиник на Соколе
      Ленинградский пр-т, д. 76, корп. 3   М Аэропорт; М Войковская; М Сокол; М Панфиловская.
    2. 2020.10.01 (сегодня)
      Октябрь 2020
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      1234
      567891011
      12131415161718
      19202122232425
      Обновить
    3. 13:30
    1. Ист клиник в Королеве
      Горького, д. 12а  
    2. 2020.10.07
      Октябрь 2020
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      1234
      567891011
      12131415161718
      19202122232425
      Обновить
    3. 14:00
    Ист клиник на Соколе, документ (сертификат, лицензия) 4Ист клиник на Соколе, документ (сертификат, лицензия) 4Ист клиник на Соколе, документ (сертификат, лицензия) 4Ист клиник на Соколе, документ (сертификат, лицензия) 4
    Обозненко Елена Юрьевна
    Обозненко Елена Юрьевна 6 отзывов 28 летний опыт работы Специальность: Педиатр. Цена приема: 1800 руб. Запись на прием 1800 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. ABC медицина в Коммунарке
      Липовый парк, д.5 корп.1   М Бунинская аллея.
    2. Записаться
    Давлетшин Руслан Гамирович
    Давлетшин Руслан Гамирович 0 отзывов 20 летний опыт работы Специальности: Педиатр, Неонатолог, Реабилитолог. Цена приема: 3000 руб. Запись на прием 3000 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Клиника остеопатии Камертон
      Академика Пилюгина, д.4, этаж 2   М Новые Черемушки.
    2. Записаться
    Сердобинцев Кирилл Валентинович
    Сердобинцев Кирилл Валентинович 134 отзыва опыт работы 11 лет Специальности: Аллерголог, Педиатр, Иммунолог. Цена приема: 2200 руб. Запись на прием 2200 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    РасписаниеСертификаты
    1. Клиника Чудо Доктор на Школьной 11/3
      ул. Школьная, д. 11/3   М Марксистская; М Площадь Ильича; М Римская; М Таганская.
    2. 2020.10.01 (сегодня)
      Октябрь 2020
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      1234
      567891011
      12131415161718
      19202122232425
      262728293031
      Обновить
    3. 13:0013:3014:0014:3016:3017:0017:3018:0018:3019:0019:30
    Аледжаили Халил Исмаил
    Аледжаили Халил Исмаил 3 отзыва 23 летний опыт работы Специальность: Педиатр. Цена приема: 1750 руб. Запись на прием 1750 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медцентр ПреАмбула Коммунарка
      ул. Лазурная, д. 7   М Бунинская аллея.
    2. 2020.10.05
      Октябрь 2020
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      1234
      567891011
      12131415161718
      19202122232425
      262728293031
      Обновить
    3. 10:2011:0011:4012:2013:0013:4014:20
    12...3031
    Педиатры в Москве