Нарушение функции центральной нервной системы

Врачу наиболее часто приходится встречаться G острым нарушением функции центральной нервной системы, обусловленным гипоксией и отеком мозга. Степень нарушения зависит от продолжительности гипоксии и темпов ее развития. Острая гипоксия приводит через 2 - Змин к отеку мозга, затем к сморщиванию (пикнозу), а через 7 мин - к деструкции нервных клеток.

Отек головного мозга (oedema cerebri)

Этиология отека головного мозга

Нарушение обмена веществ, гипоксия (общая и гипоксия мозга), гипоэлектролитемия (при массивном вливании гипотонических растворов или растворов натрия хлорида без контроля ионограммы крови), гипопротеинемия, коматозные состояния (диабетическая, гипогликемическая, уремическая комы), тепловая болезнь, артериальная гипертензия, эклампсический приступ при остром гломерулонефрите, передозировка кортикотропина и кортизона, инфекционно-токсические влияния при нейровирусных и других инфекциях, отравление нейротоксическими ядами, аллергические состояния, черепная травма, утопление. Под воздействием этих причин возникает повышение проницаемости стенки сосудов головного мозга с выходом жидкой части крови в межклеточное пространство. Гипоксия и микробные токсины повреждают нервные клетки. При отеке мозга затрудняется отток венозной крови и спинномозговой жидкости, нарастает внутричерепная гипертензия. Наступает расстройство дыхания и кровообращения, что усугубляет гипоксию и поражение мозга.

Клиника отека головного мозга

В продромальном периоде отмечается головная боль, сонливость, нарушение ориентации в окружающей обстановке, психическое и двигательное беспокойство, тошнота, рвота. Зрачки сужены (миоз), брадикардия, артериальная гипертензия, тахипноэ.
Прогрессирование заболевания сопровождается потерей сознания, клонико-тоническими судорогами. Дыхание Чейна - Стокса, кома. Появляются цианоз, менингеальные и пирамидные знаки, а в последующем - децеребрационная ригидность. Офтальмоскопически выявляют застойные диски зрительного нерва. Угасают сухожильные рефлексы, суживаются, а затем расширяются зрачки. Появляется бради-, а затем тахикардия, брадипноэ. Повышенное вначале артериальное давление снижается. Тошнота, рвота. Ухудшение этих симптомов при пассивных движениях головы указывает на вклинивание продолговатого мозга в foramen occipitale magnum, при этом останавливается дыхание, прекращается глотание. Нередко возникают беспрерывные судороги. В распознавании отека мозга большое значение имеет появление ригидности мышц затылка, внезапная рвота и остановка дыхания. Повышение давления спинномозговой жидкости, выявляемое при люмбальной пункции, - важный признак отека мозга (В. А. Михельсон и А. 3. Маневич). Однако он не всегда отражает наличие отека мозга и может отсутствовать при блокаде оттока спинномозговой жидкости. Кроме того, проведение люмбальной пункции при отеке мозга небезопасно и может усилить симптомы вклинивания продолговатого мозга в большое затылочное отверстие. Серьезное диагностическое значение имеет резкое усиление при повторном осмотре признаков отека диска зрительного нерва, расхождение швов черепа у грудных детей, появление диффузных медленных волн на электроэнцефалограмме. Окончательно диагноз устанавливается невропатологом и окулистом.

Неотложная терапия при отеке головного мозга

Больного кладут в горизонтальном положении в хорошо вентилируемом помещении. Для перорального введения лекарственных средств и кормления в желудок вводят зонд, что также препятствует аспирации содержимого желудка. Необходимо измерение диуреза (с этой целью ввести в мочевой пузырь катетер). Неотложная помощь должна быть направлена на снижение давления в подпаутинном пространстве и устранение отека мозга (дегидратационная терапия), на устранение судорог, гипертермии и других симптомов.
Кроме того, параллельно проводят посиндромную терапию, направленную на устранение расстройства функций других систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и др.). В комплекс терапевтических мероприятий обязательно включают стероидные гормоны. С целью дегидратации внутривенно вводят гипертонические растворы: декстрозу или сахарозу (20 - 30 мл 20 - 40 % раствора), 20 % раствор маннита (1 - 1,5 г/кг), концентрированный раствор бессолевого альбумина (100 г), концентрированную плазму крови (100 - 150 мл). Эффективно внутривенное введение стероидных гормонов (гидрокортизон - 8 - 10 мг/кг, преднизолон - 2 - 3 мг/кг). При судорогах вводят раствор магния сульфата, натрия оксибутират. Хороший эффект оказывает внутримышечное введение нейролептических препаратов(аминазин, дипразин).Необходимо регулировать электролитный состав крови (введение солевых растворов), в первую очередь - калия хлорида для предупреждения гипокалиемии (учитывая назначение диуретиков), кислотно-щелочное состояние (введение 5% раствора натрия гидрокарбоната, ТРИС-буфера или раствора натрия лактата). Для улучшения микроциркуляции назначают реополиглюкин. Вводят ингибиторы протеаз (контрикал, тзалол). Общее суточное количество внутривенно вводимой жидкости должно быть ограничено до 50 - 70 % определенной потребности в ней больного. Лечение желательно проводить под контролем осмотического давления плазмы крови и спинномозговой жидкости.
В настоящее время при реанимации тяжелых больных с отеком мозга применяется искусственное охлаждение (лечебная краниоцеребральная гипотермия), что особенно показано при гипертермии. Очень важно параллельно с перечисленными мероприятиями проводить терапию основного заболевания, осложнившегося отеком мозга.
Лечебные мероприятия при отеке мозга должны проводиться настойчиво до стойкого улучшения состояния. Они не должны прерываться при первом незначительном улучшении, так же как и при отсутствии быстрого (в течение 4 - 6 дней) эффекта от проводимых мероприятий.

Судорожные состояния (status convusivus)

Судорожный синдром довольно часто встречается у детей, особенно первого года жизни, вследствие несовершенства тормозных центров мозга и недостаточной миелинизации нервных волокон наряду с повышенной проницаемостью стенки сосудов и гидрофильностью ткани мозга. Этому также способствует склонность в раннем возрасте к диффузным реакциям возбуждения.

Этиология судорожных состояний

Этиология: заболевания головного мозга (опухоль, менингит, энцефалит, истерия, эпилепсия), интоксикация (уремия, эклампсия), инфекции (вирусные инфекции, столбняк), нарушения минерального обмена (спазмофилия), рефлекторные влияния (глистная инвазия). У детей раннего возраста с нейропатическими проявлениями судороги легко возникают при гипертермии любой этиологии. Судороги могут появляться при нарушениях обмена веществ (гипокальциемия, гипогликемия, гипохлоремия, гипонатриемия), как последствия внутричерепной родовой травмы, при токсических воздействиях на центральную нервную систему, сопровождающихся развитием гипоксии, при тяжелых отравлениях различными ядами, заболеваниях эндокринных желез (гипофиза, надпочечников). Они могут развиться на фоне эксикоза при рвоте и поносе. Причиной судорог у новорожденных нередко являются врожденные изменения в центральной нервной системе, а также другие заболевания (асфиксия, токсико-септические заболевания, гемолитическая болезнь и др.).
Во всех случаях необходимо выяснить причину судорог, что дает возможность провести целенаправленную терапию. Клонические судороги (быстро следующие друг за другом сокращения и расслабления различных групп мышц) свидетельствуют о возбуждении коры головного мозга, тонические (длительные спастические сокращения групп мышц) - подкорковых центров.

Неотложная помощь при судорожных состояниях

Лечение больного с судорожным синдромом должно проводиться с учетом основного заболевания и причин его возникновения (каузальная терапия). Кроме того, терапия должна включать мероприятия, направленные на поддержание жизненно важных функций органов и систем (устранение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, нарушений функции почек печени и других расстройств, нормализацию обмена веществ и кислотно-щелочного состояния и др.). До выяснения причины судорог следует проводить симптоматическую терапию, направленную на их устранение (профилактика отека мозга). Больного ребенка укладывают, обеспечивают доступ свежего воздуха, следят за работой внутренних органов, при бактериальных инфекциях - антибиотики.
Для снятия судорог применяют кальция глюконат или кальция хлорид - 5 - 10 мл 10 % раствора внутривенно, магния сульфат - 25 % раствор внутримышечно в дозе 0,2 мл/кг или 1 мл на год жизни после 2 лет (не более 10 мл). Магния сульфат уменьшает возбудимость нервной системы, оказывает гипотензивное действие, предотвращает отек мозга. Внутривенно струйно назначают 50 - 120 мг/кг 20 % раствора натрия оксибутирата. При отсутствии эффекта - 0,1 - 0,15 мл/кг 0,5 % раствора седуксена внутримышечно или внутривенно.
Параллельно вводят литическую смесь, состоящую из аминазина (1 мл 2,5 % раствора), дипразина (1 мл 2,5 % раствора), новокаина (2 мл 0,5 % раствора). Смесь готовят перед введением и назначают из расчета 0,15 мл/кг внутримышечно.
При выявлении гипофункции паращитовидных желез назначают паратирин 20 ЕД 1 - 2 раза в день внутримышечно. При продолжающихся судорогах и повышении давления спинномозговой жидкости показана люмбальная пункция.
При гипертермических судорогах вводят 1 - 2 % раствор амидопирина и 3 - 5 % раствор калия бромида или 0,5 - 1 мл 50% раствора анальгина внутримышечно. Параллельно проводят охлаждающие процедуры: прохладные ванны с постепенным охлаждением воды до 30 °С и ниже. Продолжительность ванны 10 - 15 мин. На голову и крупные сосуды - холодный компресс. Хорошую охлаждающую смесь можно приготовить, добавив к измельченному льду соль: в зависимости ог соотношения соли и льда получают различную степень низкой температуры. Вместо ванны можно применить прохладное обертывание. Назначают охлаждающие клизмы. Значительно снижает температуру тела обтирание кожи туловища, головы и конечностей слабым раствором уксуса, обдувание обнаженного тела ребенка с помощью вентилятора.
При острых нейроинфекциях назначают люмбальную пункцию, которая имеет диагностическое и лечебное значение (снижение внутричерепного давления). Повторно (через 3 - 4 ч) вводят натрия оксибутират, который кроме седативного действия способствует нормализации кислотно-щелочного состояния, повышает устойчивость тканей мозга и сердца к гипоксии.
С целью дегидратации применяют диуретики - лазикс (3 мг/кг), затем маннит, сорбит (по 7 - 10 мл/кг 15 - 20 % раствора) внутривенно. Назначают стероидные гормоны - преднизолон (2 - 4 мг/кг), гидрокортизон (10 - 20 мг/кг) и др. Проводят дезинтоксикационную терапию с коррекцией ионограммы и кислотно-щелочного состояния крови. Назначают антибактериальные и антивирусные препараты с учетом этиологии основного заболевания и чувствительности выделенной микробной флоры к ним, комплекс витаминов и антигистаминные средства. Широко назначают оксигенотерапию. При длительном приступе судорог, угрожающем асфиксией, внутривенно, очень медленно (1 мл/мин) вводят барбитураты - 5 - 10 мл 1 % раствора тиопентал-натрия или 3 - 5 мл 2 % раствора гексенала. Поскольку указанные препараты угнетают дыхательный центр, необходимо следить за дыханием. При появлении брадипноэ введение следует прекратить. При неэффективности указанных мероприятий рекомендуется закисно-кислородный наркоз в комбинации с фторотаном (в реанимационном отделении). При отсутствии эффекта применяют мышечные релаксанты на фоне ИВЛ. Показана лечебная гипотермия.

Лечебная гипотермия

Лечебная гипотермия (hypothermia therapeutica) - это искусственное снижение температуры тела при активном охлаждении организма. При гипотермии резко замедляются процессы обмена веществ, что уменьшает губительное действие гипоксии на центральную нервную систему. При этом угасают патологические процессы, снижается функция органов, однако сохраняются компенсаторные и приспособительные механизмы организма (Л. П. Чепкий, А. И. Трещинский). Снижение температуры тела в пределах 34 - 31 °С достигается двумя способами - наружным и сосудистым. Предпочитают охлаждение поверхности тела с помощью пузырей со льдом, специальных матрацев или костюмов с двумя шлангами: через один из них притекает, а через другой оттекает холодная жидкость. Охлаждения достигают и обдуванием увлажненной поверхности тела вентилятором. Кроме того, применяется дифференцированная гипотермия - охлаждение какой-либо части тела, например головы (краниоцеребральная гипотермия).
Снижение температуры тела сопровождается уменьшением потребления кислорода: при температуре до 34 °С - на 10 %, при температуре ниже 34 °С - на 30 %. Такое охлаждение длится от 1 до 3 суток, до устранения причины заболевания. Затем больного выводят из состояния гипотермии. Устраняют холод, и больной самостоятельно согревается (в течение 2 - 3 ч). Форсировать согревание не следует (угроза тяжелых вегетативных реакций).
Лечебная гипотермия должна сочетаться с мероприятиями, регулирующими жизненно важные функции организма (нормализация обмена веществ, уменьшение рефлекторных и нейроэндокринных реакций в ответ на охлаждение, пополнение организма энергетическими веществами). В связи с этим в зависимости от показаний вводят аминазин, дипразин, диафиллин, мочевину, маннит или сорбит, альдакгон, никотиновую кислоту, сердечные гликозиды, стероидные гормоны, растворы электролитов, АТФ, кокарбоксилазу, кальция пантотенат, щелочи (натрия гидрокарбонат, натрия лактат), растворы глюкозы, витамины, сывороточный альбумин, плазму крови.
Проведение гипотермии должно сопровождаться тщательным контролем жизненно важных функций, температуры тела (измеряемой в прямой кишке), обмена веществ, электролитного и кислотно-щелочного состояния.
Показания к гипотермии: клиническая смерть, развившаяся при асистолии, отеке мозга, тромбозе или эмболии сосудов головного мозга, гипертермии с коллапсом, массивных кровотечениях, септическом шоке, тяжелых инфекциях (грипп, дизентерия), удушье, утоплении, электротравме, при тяжелых операциях, отравлениях с поражением центральной нервной системы. Вопрос о применении лечебной гипотермии при недостаточности кровообращения еще окончательно не решен, несмотря на сообщения о высокой эффективности этого метода.
Лечебная гипотермия - ценный метод в борьбе за жизнь больного, нередко позволяющий спасти его при, казалось бы, безнадежных состояниях. Однако она должна проводиться только в хорошо оборудованных реанимационных отделениях реаниматологами-анестезиологами.