vse-zabolevaniya.ru Подберем лучшего врача
звоните: 7 (499) 116-78-36 (Москва)
ГлавнаяБолезни дерматологии и венерологииГистоплазмоз

Гистоплазмоз

ссылки Гистоплазмоз (Histoplasmosis, ретикулоэндотелиоз инфекционный, «цитоплазмоз ретикулоэндотелиальный») - опасный глубокий системный микоз с острым и хроническим течением и избирательным поражением системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ), преимущественно легких, а также печени, селезенки, лимфоузлов, кожи, слизистых оболочек (болеют преимущественно люди, а также некоторые животные). Характеризуется ограниченными поражениями, либо дает генерализованные проявления.

Впервые гистоплазмоз был обнаружен Darling (1905) в зоне Панамского канала при вскрытии трупа мужчины, болевшего, как считал автор, «Кала-Азором». В тканях селезенки, печени, легких, лимфатических узлов и костного мозга в протоплазме мононуклеаров были обнаружены множественные тельца «протозойной» природы. В следующем году Дарлинг наблюдал еще двух больных с аналогичным заболеванием. Хотя обнаруженные в тканях образования не имели блефаропласта, Дарлинг ошибочно отнес их к «protozoa», дал название Histoplasma capsulatum. Впоследствии Rocha-Lima (1913) при ознакомлении с препаратами ткани больных Дарлинга высказался (на основании сходства телец гистоплазмы с возбудителем эпизоотического лимфангоита лошадей) за отношение гистоплазмы к грибковым, а не протозойным микроорганизмам. Fe Monbreun (1934) получил культуру возбудителя гистоплазмоза и отнес паразита к несовершенным грибам.
С внедрением в практику гистоплазминовых проб и других диагностических методов была установлена распространенность этого заболевания в тот период в ряде штатов США (Канзас, Огайо, Индиана, Кентукки, Миссури и др.), а также в некоторых странах Центральной и Южной Америки (Мексика, Аргентина, Гондурас, Никарагуа, Панама и др.). Многочисленные данные убеждают, что гистоплазмоз распространен значительно больше, притом он может встречаться в странах «неамериканского» континента. В целом заболевание зарегистрировано более чем в 100 странах. Помимо мест природной очаговости, случаи гистоплазмоза описаны в различных климатических зонах земного шара (Италия, Испания, Нидерланды, Англия, Франция, Турция, Канада, Конго, Гвинея и мн. др.). В России первые случаи гистоплазмоза были описаны A.M. Ариевичем и З.Г. Степанищевой. Эти факты, а также многообразие клинических проявлений, трудности диагностики позволяют полагать, что гистоплазмоз встречается, по-видимому, не так редко, как диагностируется.

Возбудитель гистоплазмоза - гриб Histoplasma capsulatum - диморфный: встречается в двух фазах - тканевой (дрожжевой) и культуральной (мицелиальной). В ткани и патологическом материале внутри ретикулоэндотелиальных, гигантских клеток, макрофагов обнаруживаются округлые, грушевидные, почкующиеся тельца, более темные, Гр(+), в центре и окруженные прозрачной зоной - «капсулой». Грибы устойчивы, выдерживают высушивание, долго сохраняются в окружающей среде и тканях.

Особенности заражения и течения гистоплазмоза. Источником инфекции при гистоплазмозе считают почву; элементы гриба распространяются с пылью. Указывают, что почвы с повышенной кислотностью и влажностью, богатые органическими примесями, являются при соответствующей температуре оптимальными для вегетации гистоплазмы в природных условиях. Почва «унавоженная», с внесенными удобрениями, пометом птиц, крыс и особенно летучих мышей (в пещерах, дуплах старых деревьев, строениях, заброшенных колодцах и т. д.) является весьма благоприятной средой для развития этих грибов; заболевание иногда называют «пещерной болезнью», т.к. нередкие находки гриба в пещерных залежах и развитие микоза у лиц, посещавших их. Именно в этих условиях наиболее вероятно вдыхание грибковых элементов и заражение гистоплазмозом человека и животных. Описаны случаи гистоплазмоза у экспедиционных работников как результат инфицирования «пылевой инфекцией» в пещерах-гротах разной глубины (50-300 м), занимавшихся изучением залежей помета летучих мышей с целью использования его в качестве удобрений. В засушливое время года пересохшая почва превращается в пыль, с которой разносятся содержащиеся в ней элементы гриба; вместе с тем отмечают, что «шиловидные хламидоспоры» Histoplasma capsulatum как более клейкие и тяжелые не могут распространяться далеко от места их нахождения (в противоположность возбудителю кокцидиоидоза, «воздушные» споры которого - более мелкие и легкие - распространяются пылью на далекое расстояние). Заражение возможно и в закрытых помещениях. При этом играют роль особенности вентиляции помещения: гистоплазмы могут «засасываться» кондиционерами - при установлении последних в эндемичных местах. Неоднократно описаны случаи заражения сотрудников лабораторий при работе с патологическим материалом, культурами гриба и экспериментальными животными. Хотя существует мнение, что заболевание прямым путем не передается, возможность контактного инфицирования гистоплазмозом полностью не исключается.

Помимо человека, гистоплазмозом спонтанно заболевают многие дикие и домашние животные (собаки, кошки, лошади, грызуны). Однако, несмотря на значительные показатели выявления гистоплазмоза у собак и кошек в эндемичных очагах, многими отрицается их роль в распространении заболевания. Исследования показали, что Histoplasma capsulatum не встречается в кале птиц - кур, голубей и др. (в естественных условиях и эксперименте они невосприимчивы к гистоплазмозу, т.к. этот гриб не может существовать в условиях температуры тела птицы, превышающей 40 °С). Возможность передачи инфекции от человека человеку и от животного человеку не установлена. Полагают, что тканевая форма гриба (в отличие от воздушно-пылевой инфекции) не имеет эпидемиологического значения (заболевание не контагиозно). Роль кровососущих насекомых, клещей в распространении гистоплазмоза не до конца изучена.

В настоящее время многие литературные источники «пестрят» рекламами типа: «сними проклятие фараонов». Под этим понимается тот факт, что причиной смерти группы исследователей гробницы Тутанхамона явились микроскопические (находящиеся в воздухе, мумии) плесневые грибы. Причина сравнительно быстрого инфицирования и развития болезни у людей, по-видимому, была связана с сохранением «древнего» инфекционного потенциала грибов в замкнутом пространстве. Иммунная система человека, по-видимому, не распознала тысячелетиями сохранявшиеся грибы и не среагировала адекватно. Следует, однако, отметить, что помимо плесневых грибов, эту роль могли «успешно» выполнить гистоплазмы; последние также способны на протяжении длительного времени сохраняться в замкнутых пространствах (при этом их патогенность остается неизменной и даже нарастает). Кстати, один из наиболее сильных антимикотиков - орунгал весьма слабо действует на гистоплазмы и может не препятствовать диссеминации инфекции.

Гистоплазмозом болеют лица всех возрастов; мужчины чаще, чем женщины. Нередко инфицирование происходит в детстве. У детей этот микоз протекает с более острой картиной.

Инкубационный период составляет от нескольких дней до 6 месяцев (в среднем 3-4 мес.). Для этой инфекции более характерно волнообразное течение с функциональными изменениями и деструктивными процессами, развивающимися в легких и других органах. Продолжительность заболевания широко варьирует - от 10-20 дней до нескольких лет.

Клиническая характеристика гистоплазмоза. Прежние представления о том, что гистоплазмоз - редкое и почти всегда смертельное заболевание, оказались неправильными; очень часто болезнь течет доброкачественно. Клинические проявления его варьируют от бессимптомных форм (выявляемых преимущественно по реакциям на гистоплазмин) - до поражений легких, печени, селезенки, лимфатических узлов и др. Только в редких случаях болезнь прогрессирует, принимает весьма тяжелое течение с возможным летальным исходом. В связи с этим различают два варианта гистоплазмоза - первичный и прогрессирующий.

Клинический полиморфизм проявлений микоза схематически сводится к нескольким формам (разновидностям):
• асимптомный гистоплазмоз (первичный);
• острый гистоплазмоз легких (обычно первичный);
• хронический легочный гистоплазмоз;
• хронический внелегочный гистоплазмоз (кожи, слизистых оболочек, ЦНС и других органов и тканей);
• прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз с тяжелым множественным поражением внутренних органов.
При всех формах гистоплазмоза отмечается избирательное поражение ретикулоэндотелиальной системы - в различных органах и тканях, которое может носить ограниченный или (реже) диссеминированный характер. При этом возбудитель гистоплазмоза может длительное время паразитировать внутри клеток РЭС. Этим, по-видимому, объясняется наклонность заболевания к хроническому, рецидивирующему течению - при отсутствии параллелизма между клинической картиной заболевания и присутствием элементов паразита в клетках РЭС.

У многих инфицированных гистоплазмой микоз протекает длительное время латентно - бессимптомно (выявляясь лишь лабораторными тестами). Хотя попадание возбудителя в организм в большинстве случаев не сопровождается клиническими симптомами, однако, это не происходит бесследно. Спустя некоторое время у инфицированных можно выявить с помощью внутрикожных проб аллергическую реакцию в ответ на введение специфического аллергена (гистоплазмина), что и имеет диагностическое значение. В этих случаях в легких могут развиваться асимптомные инфильтраты, которые со временем рассасываются, частично обызвествляются. Примерно через полгода (иногда позднее) в легких при рентгенологическом обследовании можно обнаружить изменения, весьма сходные с обызвествленными очагами, остающимися после туберкулезного поражения легких. Процесс обызвествления может длиться несколько лет после начала заболевания. Полагают, что наличие петрификатов в легких при отрицательной реакции на туберкулин и положительной на гистоплазмин у лиц, проживающих в эндемичных зонах, дает основание предположить перенесенный гистоплазмоз, причем в зонах высокой эндемичности гистоплазмоз может встречаться чаще, чем туберкулез.

Легочный гистоплазмоз обычно развивается первично (связан с вдыханием элементов гриба) и реже вторично (возникает в результате лимфогематогенного распространения грибов из других органов). Учитывая, что наиболее частыми входными воротами инфекции являются дыхательные пути, заболевание, как правило, начинается с поражения носоглотки, гортани, бронхов, легких (ларингит, бронхит, пневмонии). И в дальнейшем гистоплазмоз нередко протекает в виде легкой респираторной инфекции - с лихорадкой, проявлениями, иногда сходными с туберкулезом (инфильтраты, каверны, фиброз, петрификаты - туберкулоподобные проявления в легких, но без палочек Коха). Наиболее частыми симптомами является повышение температуры тела, кашель с мокротой, хрипы в легких, потеря веса, слабость. При этом отмечена значительная реакция со стороны лимфоузлов трахеобронхиального дерева. При поражении легких в мокроте обнаруживаются элементы гриба. Histoplasma capsulatum находили в воспаленной ткани плевры, в спайках при гнойном плеврите. Описаны гистоплазмозные поражения в легких, рентгенологически напоминающие двухсторонние абсцессы или каверны.

Развитие хронического легочного гистоплазмоза приводит к возникновению фиброза и образованию каверн. Рентгенологически легочный процесс может симулировать туберкулез (с множественными инфильтратами, кавернами, обызвествлениями, обычно в нижних долях), экссудативный плеврит (с соответствующей симптоматикой).

В подавляющем большинстве случаев первичный гистоплазмоз легких заканчивается полным клиническим выздоровлением; у многих с образованием одиночных очагов обызвествлений, которые ранее считались следствием «гранулемы неизвестной этиологии» (впоследствии было определено их отношение к гисгоплазмозу).
Макроскопически свежий пневмонический очаг при гистоплазмозе выглядит в виде уплотнения беловатого цвета, иногда треугольной формы размером 2x3 см с обращением верхнего угла очага к воротам легкого. Среди уплотнений легочной ткани обнаруживаются скопления мелких, серовато-белого цвета узелков, диаметром от 3 мм до просяного зерна. Располагаясь перибронхиально, узелки группируются в виде розетки. Центральные участки таких узелков подвергаются обызвествлению, напоминают по форме песчинки. Соответственно первичному аффекту в легочной ткани отмечается нерезко выраженный лимфаденит у ворот легкого.

Исследования резецированных участков легких позволили изучить в динамике ранние изменения при гистоплазмозе. При попадании гистоплазмы в альвеолы в них появляются лейкоциты, вскоре они исчезают, развивается своеобразная очаговая десквамативная пневмония. Многочисленные альвеолярные макрофаги заключают в себе клетки гриба. При неблагоприятном течении процесса в центре пневмонического локуса возникает казеозный некроз, вокруг которого располагаются эпителиоидные клетки. В регионарных лимфатических узлах обнаруживаются бугорки, также с некрозом в центре. Поражения в легких при гистоплазмозе чаще бывают билатеральными и располагаются в нижних долях.

В некоторых случаях некротические массы не обызвествляются, а секвестрируются через бронхи. В результате образуется полость, стенки которой выстланы гиалинизированной тканью. В отличие от туберкулезных, каверны при гистоплазмозе не имеют пиогенной мембраны. При далеко зашедших гистоплазмозных процессах в легких отмечается сочетание очаговых пневмонических инфильтратов и каверн различной давности.
Разрастания грануляционной ткани при гистоплазмозной пневмонии с затяжным течением весьма напоминают изменения при саркоидозе. Сходство с последним иногда бывает столь значительно, что дифференциальной диагностике помогает лишь обнаружение возбудителя - гистоплазмы, для чего необходимо применить соответствующие методы окраски. По-видимому, в подобных случаях можно говорить о саркоидной реакции при хроническом течении гистоплазмоза, что зависит от индивидуальной особенности тканей организма.

Выделяют также особую форму поражения легких при гистоплазмозе - гистоплазмому. Макроскопически она представляет собой плотный шаровидный очаг, расположенный под висцеральной плеврой; размеры его варьируют от 0,5 до 3,5 см в диаметре, консистенция - от каменистой до упругой. На разрезе очаг четко отграничен от окружающей, почти неизмененной легочной ткани. Центр гистоплазмомы более мягкий, зернистый, иногда с наличием творожистых масс. Микроскопически гистоплазмома по периферии состоит из плотной коллагеновой ткани, в которой обнаруживаются отдельные фиброциты. Ближе к центру располагается тонкий слой из эпителиальных клеток. Кнутри от него видна широкая капсула из коллагеновых волокон, заключающая некротические массы с большим или меньшим, в зависимости от сроков заболевания, отложением извести. В некоторых случаях в центре гистоплазмомы среди творожистых масс выявляется сохранившийся альвеолярный каркас. Опорным и определяющим пунктом диагностики гистоплазмомы является наличие клеток гриба в центральной части очага.

Первичный гистоплазмозный комплекс, как отмечено выше, является источником лимфогематогенной диссеминации. Поражения отдельных органов или тканей могут выступать на первый план и иногда быть единственным активным проявлением болезни.

При гистологическом исследовании на гистоплазмоз старых очагов возбудитель следует искать в центральной части казеозно обызвествленного участка, т.к. в фиброзной ткани, образующей стенку инкапсулированного очага, элементы гриба встречаются очень редко. В свежих очагах прогрессирующего процесса грибы чаще всего могут быть обнаружены среди клеточных скоплений вблизи некротического фокуса или в зоне казеоза. Гистоплазма располагается кучками или единично, что зависит от фагоцитарной активности клеточных элементов инфильтрата.

Отличить гистоплазму от различных артефактов помогает сравнение размеров и формы клеток гриба. В очагах острого процесса гистоплазма имеет тонкие клеточные оболочки и заметное ядерное вещество; в старых очагах - клетки гриба представляются неравномерно утолщенными, а ядро может исчезать.
Поскольку гистоплазмозу не свойственно вызывать специфические тканевые реакции, то всякий раз, когда возникает подозрение на гистоплазмоз, при изучении воспалительного инфильтрата неясной природы необходимо прибегать к специальным окраскам, способствующим обнаружению гриба в срезах ткани.
Хотя заражение человека и животных происходит главным образом аэрогенным путем, в редких случаях возможно инфицирование через пищеварительный тракт, кожу, слизистые оболочки.

Кожные поражения (Histoplasmosis cutanea) наблюдаются при гистоплазмозе довольно часто (примерно в 50% случаев), возникая первично (реже) или вторично вследствие лимфогенногематогенного распространения инфекции. Поражения кожи и слизистых оболочек этим грибом могут быть локализованными или распространенными. Возникают пятнисто-пустулезные, папулезные, пустулезные сыпи, петехии, пурпурозные и другие геморрагические поражения, узлы, гранулематозные инфильтраты, абсцессы и фурункулоподобные элементы, иногда с изъязвлением, геморрагичностью, а также веррукозные разрастания («неопределенный дерматит с лимфаденитом»). Эти проявления, а также язвы с бородавчатостью могут наблюдаться при прогрессировании процесса и характеризуются болезненностью, кровоточивостью. Кожные проявления могут располагаться на лице, шее, туловище, конечностях и иметь сходство с таковыми при туберкулезе, сифилисе, лейшманиозе, базально-клеточной эпителиоме, а также другими глубокими микозами. При этом многообразная картина морфологических изменений на коже может сочетаться с легочными поражениями или протекать самостоятельно.

На слизистых оболочках поражения чаще всего обнаруживаются в области рта (щечная форма), носа, носоглотки. Они характеризуются отеком, вегетациями, изъязвлением ткани. Язвенные проявления составляют до 50% всех поражений, появляясь на спинке языка, нёбе, зеве, миндалинах, а также слизистой гортани (где процесс локализуется чаще всего). Иногда происходит перфорация перегородки носа. Изъязвлению подвергаются довольно плотные на ощупь узелки, гранулематозные опухоли.

Подобные изменения могут быть также в пищеводе, в кишечнике, где обнаруживается резкая гиперплазия лимфоидных фолликулов и Пейеровых бляшек. С особой элективностью поражается илеоцекальная область кишечника, богатая лимфоидной тканью. Поражения ЖКТ типа энтерита и другие формы внелегочного гистоплазмоза возникают обычно в результате гематогенного метастазирования. Процесс может развиваться во всех отделах ЖКТ (во рту, глотке, желудке, тонких и толстых кишках). При этом отмечается боль в животе, потеря аппетита, тошнота, рвота, запоры; при тяжелых проявлениях - желудочные кровотечения, кровавый понос, желтуха. Известны случаи поражения ЖКТ, напоминающие «туберкулезный мезентериит». Поражения ЖКТ чаще наблюдаются у детей.
Хронический внелегочный гистоплазмоз протекает с высокой температурой тела, сопровождается увеличением печени, селезенки, лимфатических узлов; с явлениями анемии и лейкопении.

Первичный гистоплазмоз, как отмечено, обычно заканчивается выздоровлением. Только у 1,5% перенесших его форму развивается генерализованная форма - системная, с доминирующим тяжелым поражением многих органов, сосудов, нервной системы, сепсисом, кахексией.

При диссеминации процесса нарастают общие симптомы прогрессирующего характера: наблюдается истощение, септическая лихорадка, анемия и лейкопения, значительное увеличение лимфатических узлов, селезенки и печени с обнаружением элементов гриба. Эти явления нередко сопровождаются язвенным колитом. Наличие сплено- и гепатомегалии напоминает болезнь Банти или висцеральный лейшманиоз (Кала-азар). Исход диссеминированных, прогрессирующих форм нередко летальный, хотя иногда процесс может протекать хронически в более мягкой форме, не представляя угрозы для жизни. Помимо изменений в легких, на коже и слизистых оболочках, при прогрессирующем гистоплазмозе возникают метастазы в форме вторичных очагов в селезенке, печени, лимфатических узлах, надпочечниках, почках, вилочковой железе, сердце (описаны эндокардиты); вовлекается центральная нервная система (ткань мозга, мозговые оболочки - микотические менингоэнцефалиты), глаза, суставы.
Диагноз гистоплазмоза необходимо подтверждать лабораторными данными. Материалом для исследования служат гной, ликвор, пунктат абсцессов, селезенки, печени, лимфатических узлов, отпечатки пораженных органов, моча, реже - испражнения. Основные этапы лабораторного исследования:
1. Микроскопия патологического материала. Обнаружение возбудителя Histoplasma capsulatum - наиболее ценное и необходимое доказательство гистоплазмоза. Элементы гриба очень похожи на тельца Боровского - тканевые формы висцерального лейшманиоза (но гриб имеет неокрашенную периферическую зону, фагоцитирован; в тканях видно почкование его клеток). Мицелия в тканях нет.

2. Получение культуры гриба. При 25 °С вырастают бархатистопушистые, серовато-буро-светлые колонии, где выявляется нитчатая форма - мицелий - септированный, с боковыми спорами и характерными зубчатыми хламидоспорами, являющимися основным источником заражения (однако инфекция не распространяется далеко, т.к. при гистоплазмозе хламидоспоры крупные, покрытые шипами, в отличие от кокцидиоидоза, где мелкие элементы грибы разносятся ветром на отдаленное расстояние). В старых культурах Histoplasma capsulatum появляются крупные своеобразные споры с шипами на поверхности. При 37 °С можно получить колонии, похожие на дрожжевые (напоминающие тканевую форму), с преобладанием почкующихся клеток (работы с культурами необходимо проводить в спецлабораториях по правилам, оговоренным в особых инструкциях).

3. Гистологическое исследование биопсированных кусочков и трупного материала; гистоморфология и тинкториальные свойства тканевой формы возбудителя гистоплазмоза; Histoplasma capsulatum в срезах пораженной ткани обнаруживается при специальных окрасках в форме округлых или мелких грушевидных телец, средний размер которых колеблется от 2-3 до 3-4 мкм; реже встречаются тельца меньше или больше указанных размеров. Элементы гриба в ткани могут иметь вид мелких почкующихся дрожжевых клеток, состоящих из цитоплазмы, ядра и клеточной стенки. Ядро размером почти вдвое меньше самой клетки. При многих способах окраски видно, что тельца гистоплазмы как бы окружены бесцветным ободком «капсулы», артефактом, образованным в результате сокращения протоплазмы и отхождения ее от клеточной стенки. Для тканевой формы возбудителя гистоплазмоза характерным является внутриклеточное расположение в макрофагах, клетках ретикулоэндотелиальной системы и гигантских клетках. Гистоплазма в тканях имеет сходство с тельцами лейшмании, возбудителем токсоплазмоза. Красящие свойства гриба и получение культуры гистоплазмы подтверждают в сомнительных случаях микотическую природу возбудителя. Изучение препаратов под микроскопом должно проводиться под иммерсионной системой; специальные исследования ведутся под электронным микроскопом.

При окраске срезов обычными способами тельца гистоплазмы выявляются плохо. При окраске гематоксилин-эозином окрашивается (базофильно) только ядро, тогда как цитоплазма и клеточная стенка не воспринимают окраски, образуя вокруг ядра светлый узкий ободок. Из-за малой величины, внутриклеточного расположения и отсутствия четкой цветовой дифференциации между тканью и элементами гриба, обнаружить последние можно лишь тогда, когда их достаточно много. В очагах некроза и когда телец гистоплазмы в тканях мало, обнаружить гриб при окраске гематоксилин-эозином еще труднее. То же можно сказать и об окраске по Ван-Гизону, а также окрасках с применением генцианвиолета (под воздействием последнего ядро гистоплазмы принимает синеватый тон). При окраске по Бауэру, предложенной Лилли, гистоплазма имеет вид тонкого пурпурно-красного овального образования, окружающего светлую цитоплазму, в центре которой располагается синеватое ядро гриба. Если докраска гематоксилином не употребляется, то ядра клеток красятся в розовато-красноватый цвет, а сама ткань в бледно-розовый. При этом способе окраски можно обнаружить и мертвые клетки гриба. После обработки неокрашенных срезов слюной, птиалином или диастазой клетки гистоплазмы окрашиваются еще более ярко. Применение гистохимических реакций для окрашивания мукополисахаридов клеточной стенки гистоплазмы несколько расширило и улучшило возможности гистологической диагностики гистоплазмоза. Окраска по Гридлею дает возможность лучше выявить гистоплазму в срезах ткани. При этом методе стенки гистоплазмы окрашиваются в пурпурный цвет и хорошо выделяются на желтом фоне, вследствие докраски срезов желтым метанилом. В результате проведения ШИК-реакции (при окрасках по Хочкисс-Мак-Манусу или Шабадашу) оболочки дрожжевых клеток гистоплазмы окрашиваются в лилово-красный цвет. Однако, несмотря на яркое окрашивание стенок гистоплазмы, из всех окрасок на полисахариды ШИК-реакцию следует признать наименее удачной для выявления возбудителя гистоплазмоза, т.к. при проведении этой реакции очень большое количество тканевых структур и клеточных субстанций окрашивается в тот же цвет, что и клеточные стенки гриба. Клетки гриба легче найти в срезах, окрашенных по Бауэру или - еще лучше - по Гридлею.

Наилучшим способом выявления гистоплазмы в тканях считается метод импрегнации серебром по Гомори, предложенный Грокоттом. Благодаря этому методу удается получить четкий цветовой контраст между тканевым фоном и клетками гриба; гистоплазма имеет вид четко очерченной овальной клетки серого или лиловато-серого цвета. Клеточная оболочка гриба, которая обычными способами не окрашивается и создает впечатление капсулы, при методе Гомори окрашивается темнее, чем цитоплазма и ядро, поэтому и размеры клетки гриба кажутся большими. Если срезы не докрашивать сафранином, то тканевой фон остается бледно-желтым или бесцветным. Контраст между грибами и тканью не нарушается и в том случае, если ядра (тканевых клеток окрашиваются сафранином в красный цвет. При окраске по Гомори-Грокотту гистоплазма обнаруживается даже в некротических и обызвествленных очагах. Этот способ, в отличие от всех других методов, выявляет почкующиеся формы дрожжевых клеток гистоплазмы в тканях. Указанная методика дает возможность также перекрашивать микропрепараты из архива, т.к. протрава в хромовой кислоте срезов, уже окрашенных ранее каким-либо другим способом, удаляет предыдущее окрашивание. Существенным недостатком метода Гомори-Грокотта является его трудоемкость.
Для гистологической диагностики гистоплазмоза применяют также поляризационную микроскопию; при этой методике хороший оптический эффект дает исследование срезов, предварительно импрегнированных серебром по Гомори-Грокотту. Используются методы диагностики гистоплазмоза в срезах ткани с применением флюоресцирующих антител и фазово-контрастной микроскопии, однако они не могут соперничать с изложенными выше гистологическими исследованиями, и далеки от внедрения в диагностическую практику.

Характеристика гистологических изменений в тканях при гистоплазмозе. При внедрении в ткани возбудитель гистоплазмоза вызывает воспалительную реакцию; ведущая роль здесь принадлежит клеткам ретикуло-эндотелиальной системы при участии немногочисленных лейкоцитов и лимфоцитов. Дрожжевые клетки гистоплазмы поглощаются макрофагами. Образование бугорков происходит при участии гигантских многоядерных клеток типа Лангханса. Вокруг бугорка появляется пояс грануляционной ткани из фибробластов и лимфоцитов. В центре очагов гистоплазмозного воспаления иногда происходит коагуляционный некрозе выраженными явлениями лизиса клеточных ядер и, по некоторым данным, миграция лейкоцитов в очаги некроза с гнойным расплавлением творожистых масс. В тех случаях, когда в ткани имеется большое количество возбудителей гистоплазмоза, воспалительный процесс протекает с преобладанием экссудативных тканевых реакций. Подобные условия создаются при массивном инфицировании или при быстром размножении клеток гриба. При возникновении подобного явления в легких экссудат может носить серозный, геморрагический или десквамативный характер. Однако самым частым исходом пребывания гистоплазмы в ткани легких является бессимптомное развитие процесса с формированием первичного очага при одновременном вовлечении лимфатических путей и регионарных лимфатических узлов, т.е. образование «первичного комплекса гистоплазмоза». Одновременно с формированием его происходит субклинически или асимптомно протекающая диссеминация инфекции с последующим развитием в других органах очагов гистоплазмоза, сходных с описанными выше. Наиболее частым исходом мелких первичных множественных очагов в легких и очагов диссеминации является их заживление - через стадии инкапсуляции и кальцификации, причем отложение извести в заживающих гистоплазмозных очагах выражено более интенсивно, чем при туберкулезных поражениях. Оно окончательно завершается в среднем через 6-12 месяцев после начала легочного поражения.

Таким образом, обобщенно при гистологическом исследовании тканей, пораженных гистоплазмой, можно определить схематически три основных типа изменений:
1) наличие различного количества грибов внутри гистиоцитов без тканевой реакции;
2) гиперплазия ретикуло-эндотелиальных клеток, в которых обнаруживаются клетки гриба (особенно в селезенке, печени, лимфатических узлах и лимфатических фолликулах в костном мозгу); вокруг клеточных элементов пораженной ткани иногда происходит некроз;
3) гранулематозная реакция тканей, наблюдаемая в легких или других органах. Гранулемы в основном состоят из эпителиоидных клеток с отдельными гигантскими клетками типа Лангханса, в которых также могут обнаруживаться грибы. В отличие от туберкулезной гранулемы, при гистоплазмозе в составе клеточного инфильтрата отмечается значительное количество полиморфно-ядерных лейкоцитов, большая часть которых подвергается некротическому распаду.
Тканевая реакция при гистоплазмозе в значительной степени зависит от реактивности макроорганизма. Большое количество размножающихся элементов гриба с преобладанием некротических изменений в тканях отмечается при резком снижении защитных сил. При повышенной резистентности организма имеет место формирование туберкулоподобных гранулем с выраженной тенденцией к фиброзу и обызвествлению очагов.

В диагностике гистоплазмоза используются аллергические пробы, серологические и иммунологические реакции, методы иммунофл юоресценции.
Аллергическим реакциям с гистоплазмином (1:1000) придают большое значение, т.к. они позволяют выявлять больных и переболевших гистоплазмозом. Гистоплазмин в количестве 0,1 мл вводится внутрикожно. Реакция оценивается через 24 и 48 ч. Появление папулы размером до 0,5 см соответствует положительному результату. Кстати, в эндемичных зонах свыше 70% населения дают положительные реакции на гистоплазмин - особенно это касается лиц с обызвествленными очагами в легких, но не туберкулезной этиологии. Эта реакция оказывалась положительной у многих специалистов по исследованию пещер. Вместе с тем аллергические реакции - без обнаружения Histoplasma capsulatum - не позволяют ставить диагноз гистоплазмоза, но они могут указывать на имевшееся в прошлом инфицирование. При этом рентгенография (с обнаружением множественных петрификатов, особенно в сочетании с положительным кожным тестом с гистоплазмином) может подтверждать это предположение.
В диагностике гистоплазмоза используется лабораторный эксперимент на животных (заражение белых мышей внутрибрюшинно; через 3-4 недели их забивают и засевают их печень и селезенку на питательные среды).

Дифференциальная диагностика. Симптоматология гистоплазмоза не отличается какими-либо свойственными только ему особенностями. Основной трудностью при распознавании гистоплазмоза считается то, что его проявления варьируют от асимптомной или слабой инфекции до острого скоротечного заболевания или хронических процессов. Иногда гистоплазмоз по клинической картине может напоминать лейкозы, лимфогранулематоз, лимфосаркому, лейкемию, лимфомы (и другие болезни крови), легочный туберкулез, саркоидоз, кала-азар, кишечные инфекции и иные глубокие микозы (отличается от них тропностью к элементам РЭС), внутриклеточным - в фагоцитах, гигантских клетках - расположением гриба. Следует учитывать, что туберкулез, саркоидоз, лимфомы и другие заболевания могут осложняться гистоплазмозом. Острый легочный гистоплазмоз может напоминать грипп, атипичную пневмонию (наличие инфильтратов, гилиарная лимфаденопатия), хронические легочные формы - пневмонию, абсцессы, опухоли. Вместе с тем могут наблюдаться ограниченные, асимптомно протекающие формы первичного легочного гистоплазмоза, под клинической «маской» катара верхних дыхательных путей с небольшой лихорадкой.

Помимо легочных симптомов, из клинических признаков диагностическое значение при гистоплазмозе могут иметь гепатоспленомегалия, лимфаденопатия; при прогрессировании процесса - истощение; в анализах крови определяются анемия, лейкопения.
Однако решающим в диагнозе гистоплазмоза является обнаружение (микроскопически, гистопатологически) в крови, мокроте, отделяемом из очагов поражения, осадке мочи, биоптатах, отпечатках пораженных органов (печень, селезенка, лимфоузлы) возбудителя - гриба, особенно обильное в клетках РЭС; диагностически значимо выявление фагоцитов, нагруженных паразитами, в т.ч. в мазках из циркулирующей крови, лейкоконцентратах (окраска по Романовскому-Гимзе, Граму, Циль-Нильсену); имеет значение также получение культур гриба, кожные тесты с гистоплазмином, РСК, ПУР, РГА. Однако посевы в обычных лабораториях производить нельзя (описаны случаи лабораторного заражения гистоплазмозом лаборантов).

Специфичность аллергических реакций на гистоплазмин (1:1000) велика и используется в диагностических целях. Отмечено, что в эндемичных зонах до 70% и выше население дает положительную реакцию на гистоплазмин. Лица, у которых гистоплазминовая кожная проба переходит из отрицательной в положительную, считаются ретроспективно перенесшими субклиническую инфекцию, вызванную Histoplasma capsulatum.
Как отмечалось, гистологическое исследование желательно проводить одновременно с изучением мазковых препаратов и отпечатков. Тельца гистоплазмы могут быть обнаружены в пунктате костного мозга и лимфатических узлах, в крови, мокроте или отделяемом язв (соскобы из-под края язвы), а также в мазках тканевых отпечатках свежевзятого материала или биопсий ткани. В мазках, окрашенных по Романовскому-Гимзе, необходимо обращать внимание на макрофаги, богатые цитоплазмой и заполненные мелкими овоидными образованиями. При окраске по Романовскому-Гимзе протоплазма тела гриба выглядит темно-синей, ее окружает светло-синий кружок клеточной стенки, а фиолетовые массы хроматина имеют полулунные очертания и располагаются в центре клетки. Хроматин гистоплазмы, видимый в мазках-отпечатках, имеет сложную и разнообразную структуру. Он расположен эксцентрично в клетке гриба в виде ломаного круга или пары скобок. Хроматин в клетках гриба, обнаруживаемых в срезах ткани, имеет менее сложное строение.

Гистоплазмоз следует дифференцировать в срезах ткани от других микозов, вызванных бластомицетами и некоторыми другими возбудителями глубоких и системных микозов. Внутриклеточное расположение элементов гриба, преимущественно в клетках РЭС, особенности структуры и красящие свойства гистоплазмы с большой долей вероятности позволяют отличить уже в срезах гистоплазму от клеток других возбудителей глубоких микозов.

Помимо микозов, возбудитель гистоплазмоза следует дифференцировать также от лейшманий, токсоплазмы, фагоцитированных кокков. Так, имеется большое сходство между лейшманиями и гистоплазмой; лейшмании определяются по расположению хроматинового вещества в форме полумесяца, несколько расширенному концу, небольшим размерам и внутриклеточному расположению, а также по особенностям окраски (для выявления различий между указанными возбудителями рекомендуется применять дополнительные методы окраски: например окраска по Краджиану позволяет окрасить гистоплазму в голубовато-фиолетовый цвет, а лейшмании - в бледно-красный; методом Фоше - гистоплазма окрашивается в голубой, а лейшмании - в сиреневый цвет).

Из заболеваний неинфекционной природы гистоплазмоз необходимо дифференцировать от ретикулоэндотелиозов. Отношение реактивной гиперплазии и пролиферации ретикулоэндотелиальных элементов к гистоплазмозу может быть доказано обязательным обнаружением телец гистоплазмы в протоплазме клеток РЭС.
От классического гистоплазмоза отличается африканский тип болезни; этот самостоятельный вариант был описан в 1952 г. Дюбуа и Ванбрезегемом. При африканском гистоплазмозе (Н. Africana) возбудитель несколько отличается как в тканевой форме (он крупнее Histoplasma capsulatum), так и культурах на питательных средах (не дает характерных Н. capsulatum хламидоспор с шипами на поверхности). Имеются отличия и в клинической картине - этот вариант гистоплазмоза течет более мягко, чем обычный, исходы его более благоприятны. В противоположность классическому гистоплазмозу, при африканском - легкие поражаются редко - только при генерализации инфекции. Преимущественно вовлекаются кожа и слизистые оболочки; при этом имеется полиморфная кожная симптоматика: узлы, абсцессы, фистулы, язвы, папилломатозные разрастания, высыпания типа контагиозного моллюска. Значительно увеличены лимфоузлы, размягчение которых приводит к образованию «холодных абсцессов». Иногда может поражаться костная ткань, различные висцеральные органы - с нагноением и фиброзом.

Близко к гистоплазмозу по проявлениям находится эпизоотический лимфангоит (бластомикоз) лошадей. Чиферри рассматривает это заболевание в одной главе с американским и африканским гистоплазмозом. Уместно напомнить, что эпизоотический лимфангоит лошадей был достаточно известен старым русским ветеринарам и хорошо описан А.П. Новиковым, И.В. Окунцовым и др. Люди редко болеют этим микозом, заражаясь в условиях профессионального контакта с больными животными (ветеринары, работники диагностических и экспериментальных лабораторий).

Таким образом, каким бы ни было сходство клинической картины гистоплазмоза с иными процессами, обнаружение гистоплазмы (овального или округлого) базофильного тельца с почкой, окруженного светлым ореолом-венчиком - «капсулой» решает все диагностические сложности. При невыявлении микроскопически элементов гриба диагностика осложняется, но возможно с использованием иных тестов - более трудоемких или менее достоверных. Наличие гриба в ткани обусловливает формирование гранулематозного процесса, который разрешается некрозом, изъязвлением, петрификацией очагов легочной ткани.

Прогноз в большинстве случаев первичного гистоплазмоза благоприятный. Первичные легочные формы заболевания обычно протекают асимптомно и заканчиваются выздоровлением. При развитии в части случаев более выраженных клинических проявлений бронхопульмонального гистоплазмоза, могут отмечаться кровохарканье и легочные кровотечения. После перенесенного заболевания выявляются нередко обызвествленные очажки в легких, весьма напоминающие кальцификаты при туберкулезе. При хроническом течении процесса в легких могут развиваться каверны, фиброзы.

При прогрессирующих формах гистоплазмоза также нередко наблюдается выздоровление. При тяжелых диссеминированных формах микоза вероятен фатальный исход. Течение этой формы часто молниеносное, летальность до настоящего времени остается высокой. Вместе с тем диссеминированный гистоплазмоз может иметь широкий диапазон - от слабовыраженных форм до тяжелых, протекать остро или хронически, чем и определяется прогноз. Генерализованный гистоплазмоз имеет продолжительность от нескольких недель до 6-8 месяцев. Прогноз зависит от степени диссеминации и нарастания симптомов (лихорадка, потеря веса с истощением, утяжеление легочной симптоматики и др.). При прогрессировании микоза усиливается лимфаденопатия, спленомегалия, гепатомегалия, возникают болезненные изъязвления на слизистой оболочке полости рта, носа, глотки, гортани и половых органов, нарастает анемия, лейкопения.

Заболевание считают неконтагиозным: специальных мер защиты персонала не требуется. Однако следует подчеркнуть опасность работы с патологическим материалом, культурами гриба в условиях лаборатории, эксперимента; санитарно-эпидемиологические мероприятия должны проводиться, как при особо опасных инфекциях, т.к. существует риск ингаляционного заражения.

Лечение гистоплазмоза, особенно диссеминированных форм, до сих пор разработано недостаточно. Ранее применявшиеся йодиды и препараты мышьяка заметного воздействия на процесс не оказывали. Отмечено благоприятное действие сульфаниламидов в больших дозах, однако, наилучшие результаты получены от системных антимикотиков. Амфотерицин В применяют при любых формах болезни, в т.ч. с поражением ЦНС, а также у ВИЧ-инфицированных. Его вводят в вену на 5% растворе глюкозы из расчета 0,6 мг/кг/сут (7 дней); далее дозу повышают до 0,8 мг/кг сут (через день) до суммарной - 10-15 мг/кг. В дальнейшем амфотерицин В применяют 1 р/нед. по 50 мг. Определенный эффект дает Итракон - по 200 мг 1 р/сут (9 мес.); при угрожающих состояниях его назначают по 200 мг 3 р/сут (3 дня), затем по 200 мг 2 р/сут до излечения. Отмечены положительные результаты от дифлюкана (по 200-400 мг/сут, 3-17 мес. - в зависимости от формы заболевания, течения, осложнений). При этом орунгал и дифлюкан применяют при гистоплазмозе у лиц с нормальным иммунным статусом, а амфотерицин В может назначаться на фоне иммунодефицита. При фиброзном медиастините - редком осложнении, вызванном Н. capsulatum, указанные антимикотики мало эффективны. В настоящее время при диссеминированном гистоплазмозе рекомендуются липидные формы амфотерицина В («Амбизом» по 3 мг/кг/сут; на курс 100-120 мг/кг).

Необходима адекватная патогенетическая терапия, включающая большие дозы витаминов, общеукрепляющие и иммунотропные средства (по показаниям и под контролем иммунограммы). Применяют стимуляторы лейко- и эритропоэза (при анемии, лейкопении), гепатопротекторы, антиоксиданты. Иногда осуществляют гемотрансфузии, вводят детоксиканты, реологически активные растворы. Больные гистоплазмозом нуждаются в усиленном питании, в т.ч. парентеральном. Ранее в некоторых случаях применяли рентгенотерапию, хирургическое удаление отдельных очагов.

Дерматологи в Москве

Колганов Станислав Евгеньевич 47 отзывов Записаться

Цена: 1200 руб. 780 руб.
Специализации: Венерология, Дерматология.

Здойников Роман Алиевич 18 отзывов Записаться

Цена: 1200 руб. 780 руб.
Специализации: Венерология, Дерматология.

Саркисов Давид Ишханович 206 отзывов Записаться

Цена: 3500 руб. 1750 руб.
Специализации: Венерология, Дерматология, Косметология, Трихология, Микология.

Дерматологи в Москве

мы с Вами свяжемся и согласуем время