vse-zabolevaniya.ru Подберем лучшего врача
звоните: 7 (499) 116-78-36 (Москва)
ГлавнаяБолезни аллергологииСтероидозависимая бронхиальная астма

Стероидозависимая бронхиальная астма

ссылки Стероидозависимая бронхиальная астма (кортикозависимая бронхиальная астма) - астма бронхиальная, при которой для достижения и поддержания ремиссии требуется глюкокортикостероидная терапия, а ее отмена сопровождается обязательным обострением заболевания.
Научно обоснованных критериев стероидной зависимости при бронхиальной астме нет. Основами для ее выделения являются отсутствие эффекта от комплексной нестероидной терапии (противовоспалительные и антибактериальные средства, бронхолитические препараты и обязательная постоянная потребность больных в глюкокортикостероидных препаратах. Сроки формирования стероидозависимой бронхиальной астмы различны, иногда она развивается уже при первичном назначении этих препаратов.
Механизмы стероидной зависимости при стероидозависимой бронхиальнаой астме не установлены. В связи с гетерогенностью патогенеза бронхиальной астмы возможны различные причины ее формирования. Одной из таких причин может послужить генерализованная блокада адренергических В-рецепторов. При значительно выраженном дефекте применение адренергических препаратов B-стимулирующих и метилксантинов недостаточно для коррекции р-блокады и устранения бронхиальной обструкции. Единственным эффективным средством являются глюкокортикостероидные препараты, обладающие пермиссивным действием по отношению к катехоламинам (материальная сущность пермиссивного эффекта - стимуляция синтеза новых адренергических Ррецепторов).
Второй причиной может быть снижение чувствительности клеток-мишеней к глюкокортикостероидным гормонам, что, вероятно, обусловлено уменьшением количества специфических рецепторов и их аффинитета к глюкокортикостероидным гормонам в тканяхмишенях. Исследования количества глюкокортикостероидных рецепторов в клетках-мишенях при бронхиальной астме не проводились, однако есть ряд данных, обосновывающих возможность такого дефекта при бронхиальной астме.
Третьей причиной может служить нарушение
функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы соответственно тяжести течения бронхиальной астмы, что особенно выражено у стероидзависимых больных. При этом наиболее значительно меняется ответ на стресс. У больных с такими нарушениями после отмены глюкокортикостероидной терапии любая ситуация, создающая повышенные требования к адаптационным механизмам (приступ удушья, интеркуррентные инфекции, психическое и физ. перенапряжения и т. д.), приводит к клиническим проявлениям глюкокортикостероидной недостаточности и обострению заболевания. Поэтому у части больных бронхиальной астмой глюкокортикостероидная терапия имеет относительно заместительный и постоянный характер.
Четвертой причиной формирования стероидозависимой бронхиальной астмы могут быть особенности действия глюкокортикостероидных гормонов на иммунологические процессы. В основе патогенеза иммунологических форм бронхиальной астмы лежат иммунологические повреждения различных типов. Глюкокортикостероидные гормоны мало влияют на специфические механизмы иммунологических реакций, подавляя многие неспецифические компоненты иммунологического повреждения тканей. Ввиду устойчивости к глюкокортикостероидным гормонам специфические клетки-эффекторы при гормональной терапии не погибают и, являясьдолгоживущими, могут возобновить активность после отмены глюкокортикостероидных препаратов. Поэтому при астме бронхиальной, в основе патогенеза которой лежит иммунологическое повреждение, обусловленное гиперчувствительностью замедленного типа и иммунными комплексами с присоединением аутоиммунных процессов, возникает необходимость в длительной глюкокортикостероидной терапии для постоянного подавления неспецифических механизмов длительно протекающего аллергического воспаления.
В клинической картине стероидозависимой бронхиальной астмаы имеется ряд характерных особенностей, связанных как с тяжестью данного заболевания, так и с многочисленными осложнениями, вызванными глюкокортикостероидной терапией. Больные стероидозависимой бронхиальной астмой склонны к повторным респираторным инфекциям (многократно в течение года), из-за чего длительность ремиссий незначительна. При произвольном снижении дозы глюкокортикостероидных препаратов часто возникают кризоподобные обострения заболевания. У этих больных нередко наблюдается вариант «сухой астмы», когда при обострении отмечается несоответствие между количествами дистанционных хрипов (большее) и хрипов, выявленных при физикальном исследовании (меньшее).
Стероидиндуцированные осложнения при стероидозависимой бронхиальной астме имеют различный характер: ухудшение функции внешнего дыхания и усиление бронхиальной обструкции; стероидный васкулит с нарушением микроциркуляции; выраженные изменения обмена веществ (остеопороз, стероидный диабет); расстройства функции сердечно-сосудистой системы; язвенные поражения желудочно-кишечного тракта; дефекты системного иммунитета и иммунитета местного; психоэмоциональные сдвиги.
Ухудшение функции внешнего дыхания при данной болезни связано с клиническими симптомами, обусловленными дискинезией трахеи и крупных бронхов (функциональный экспираторный стеноз), которая развивается вследствие повторных респираторных вирусных заболеваний. Проявления дискинезии усугубляются длительной глюкокортикостероидной терапией из-за ослабления тонуса мускулатуры дыхательных путей. Развитие стероидных миопатий может приводить к быстрому прогрессированию атрофии скелетной мускулатуры. Особенно неблагоприятна потеря мышечной массы в области верхнего плечевого пояса, что способствует развитию эмфиземы верхушек легких. Ригидность грудной клетки в акте дыхания компенсируется большей работой диафрагмы и мышц брюшного пресса. Могут возникнуть грыжи белой линии живота, паховые, представляющие серьезную угрозу, так как приступы кашля усугубляют эти проявления.
Бронхиальная обструкция при стероидозависимой бронхиальной астмае усиливается длительной глюкокортикостероидной терапией поддерживающей ингаляционной, угнетающей активность кашлевых рефлексогенных зон, что увеличивает мукоцилиарную недостаточность и способствует задержке секрета. Это может служить одной из причин тяжелых обострений.
Клиническими симптомами стероидного васкулита при стероидозависимой бронхиальной астмае являются мелкоточечные кровоизлияния в области предплечий, в конъюнктиву, слизистые оболочки полости рта и желудочно-кишечного тракта, обширные кровоизлияния в результате микротравм, легкая ранимость кожи и слизистых. Вследствие стероидного васкулита и нарушений микроциркуляции в легких могут возникать тромбозы мелких ветвей легочной артерии, проявляющиеся болями в груди, кровохарканьем, усилением одышки.
К признакам стероидиндуцированного остеопороза относятся боли в позвоночнике и тазобедренных суставах, предшествующие изменениям, выявляемым рентгенологически. В дальнейшем процесс может превратиться в системный с возникновением компрессионных переломов позвонков, костей таза, ребер, фаланг кистей и стоп, асептического некроза шейки бедренной кости.
Нарушение углеводного обмена (стероидный диабет) при А, б. с.-одно из прогностически неблагоприятных осложнений, возникающих при выраженной стероидной зависимости. Возможны и др. сопутствующие осложнения эндокринного характера. Частой «стероидной болезнью» является синдром Кушинга.
Изменения сердечно-сосудистой системы при стероидозависимой бронхиальной астмае обусловлены комплексом факторов: гипоксией, повышением концентрации биологически активных веществ, формированием легочного сердца, интенсивной терапией адренергическими препаратами, глюкокортикостероидной терапией. Они относятся к поздним проявлениям «стероидной болезни». Глюкокортикостероидные препараты способствуют развитию метаболических некрозов миокарда, формированию миокардиодистрофии с явлениями сердечной недостаточности. В этих случаях удушье носит смешанный характер и требует дифференцированной терапии.
Язвенные поражения желудочно-кишечного тракта могут протекать скрыто, без выраженных болевых ощущений, осложняясь тяжелыми кровотечениями, особенно при достаточно высоких дозах глюкокортикостероидных препаратов.
Длительная глюкокортикостероидная терапия при стероидозависимой бронхиальной астме усугубляет нарушения системного и местного иммунитетов, которые существовали до назначения этих препаратов и были обусловлены самим заболеванием (снижение содержания лимфоцитов Т в крови и их функциональной активности, угнетение фагоцитоза, антнтелозависимой клеточной цитотоксичности и др. факторы), что способствует развитию иммунологической недостаточности вторичной и рецидированию инфекционно-воспалительного процесса дыхательных путей. Действию глюкокортикостероидных препаратов на иммунокомпетентные клетки свойственны определенные временные характеристики.
Для стероидозависимой бронхиальной астмы характерны различные нарушения функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы: снижение глюкокортикостероидной активности крови, сдвиг секреции в сторону менее активного гормона кортикостерона, повышение уровня белковосвязанных глюкокортикостероидов плазмы, извращение суточных ритмов секреции ГК, значительные нарушения ответа на различные функциональные нагрузки и стресс. Это приводит к выраженным расстройствам адаптационных механизмов.
У больных вследствие тяжести болезни, а также длительности глюкокортикостероидной терапии изменяется психоэмоциональная сфера. Часто встречаются больные с фобическими состояниями по отношению к глюкокортикостероидным препаратам, что затрудняет проведение своевременной и адекватной глюкокортикостероидной терапии, затягивает обострение. Возможны острые стероидные психозы, депрессия, эмоциональная неустойчивость, а также поражения различных органов и систем (стероидные катаракта и глаукома, вестибулопатия и др.).
В процессе ингаляционной глюкокортикостероидной терапии часто возникают грибковые поражения слизистой полости рта и дыхательных путей (стоматит, фарингит).
Клинические наблюдения свидетельствуют об индивидуальном реагировании больных бронхиальной астмой на глюкокортикостероидные препараты, т. е. о различной их чувствительности к ним. У одних больных на фоне глюкокортикостероидной терапии быстро достигается ремиссия, поддерживающие дозы небольшие, побочные явления мало выражены или отсутствуют. У др. для достижения клинической ремиссии требуются значительные ежедневные дозы глюкокортикостероидных препаратов, чаще встречаются и более выражены побочные эффекты, т. е. наблюдается относительная стероидная резистентность. В настоящее время четких критериев стероидной резистентности нет. Считается, что она существует, если прием не менее 20 мг препарата ежедневно (в эквиваленте преднизолона) не призодит к улучшению функции внешнего дыхания в течение семи дней. Есть мнение о необходимости применения более высоких доз (40 мг в эквиваленте преднизолона) в течение 8-14 дней для суждения о чувствительности к глюкокортикостероидным препаратам. Стероидная резистентность при болезни имеет относительный характер, так как у больных, рефрактерных к умеренным дозам глюкокортикостероидных препаратов, может наступить эффект от более высоких доз.
Индивидуальное реагирование на глюкокортикостероидные препараты при стероидозависимой бронхиальной астме проявляется и в развитии стероидиндуцированных осложнений. При одинаковых дозах и одной и той же продолжительности лечения у определенных лиц появляются ранние многочисленные осложнения, у др. они отсутствуют в течение длительного времени. К прогностическим признакам ранних стероидных осложнений относятся избыточная масса тела, дисгормональные нарушения, неблагоприятные реакции на первичное назначение препарата, наследственные формы аллергии, психастенические черты личности, недостаточный непосредственный клинический эффект от глюкокортикостероидной терапии.
Лечение зависит от формы бронхиальной астмы, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний. Важно рациональное применение различных глюкокортикостероидных препаратов.
Больные нуждаются в коррекции стероидиндуцированных осложнений и диспансерном наблюдении.

Аллергологи в Москве

Мыльцев Андрей Анатольевич 200 отзывов Записаться

Цена: 3500 руб. 1750 руб.
Специализации: Аллергология, Иммунология, Инфекционные болезни.

Репина Екатерина Александровна 59 отзывов Записаться

Цена: 1800 руб. 900 руб.
Специализации: Аллергология, Иммунология.

Царевский Кирилл Львович 58 отзывов Записаться

Цена: 1500 руб. 750 руб.
Специализации: Аллергология, Пульмонология.

Аллергологи в Москве

мы с Вами свяжемся и согласуем время