Синдром Гудпасчера

ссылки Синдром Гудпасчера (синонимы болезни: гемофтиз персистирующий с гломерулонефритом, пневмония геморрагическая интерстициальная с нефритом, пурпура легочная с гломерулонефритом) - системный капиллярит с преимущественным поражением легких и почек по типу геморрагического пневмонита и гломерулонефрита.
Впервые синдром Гудпасчера был описан Гудпасчером в 1919 г., в 1958 г. Стэнтон и Танге выделили его в самостоятельное заболевание и обозначили «синдром Гудпасчера», заболевание встречается редко, поражает чаще мужчин (в 9 раз чаще, чем у женщин) в основном среднего возраста.
Этиология точно не установлена. Предполагается связь с бактериальными и вирусными инфекциями, в частности гриппом, в некоторых случаях - с волчанкой красной системной, идиопатической криоглобулинемией. Вероятно, имеет значение аллергическая предрасположенность, у 88 % больных выявляется гаплотип HLA - DR2.

Патогенез синдрома Гудпасчера

Синдром Гудпасчера относится к группе аллергических легочных ангиитов. Предполагается, что в основе его формирования лежат иммунологические повреждения II и III типов по Джеллу и Кумбсу. Сочетанное поражение легких и почек связано с антигенной общностью базальных мембран этих органов, что подтверждается экспериментальным воспроизведением нефрита при повторных введениях иммунной сыворотки против гломерулярных мембран с параллельным развитием поражения базальных мембран легких. Антигеном является гликопротеид с мол. массой 50 000 лальтон, линейно расположенный в составе мембраны. Иммуногистохим. исследованием биоптатов почек больных синдромом Гудпасчера выявляется линейная фиксация иммуноглобулина G, компонента СЗ комплемента системы и фибрина на базальной мембране клубочков, канальцев, боуменовой капсулы; в легких обнаруживаются депозиты иммуноглобулина G и компонента СЗ на базальной мембране альвеолярных перегородок, нейтрофильная инфильтрация. Это свидетельствует о наличии антител против базальной мембраны почек и легких, а также об участии иммунных комплексов в патогенезе заболевания. Антитела против базальных мембран в сыворотке крови при синдроме Гудпасчера определяются непостоянно в связи с их быстрой фиксацией тканями-мишенями. Причина синтеза аутоантител не установлена. Предполагается, что «пусковым» фактором служит вирусная инфекция, нарушающая целостность базальной мембраны легких, вследствие чего она приобретает антигенные свойства.

Патоморфология синдрома Гудпасчера

Синдром Гудпасчера характеризуется деструктивно-продуктивным капилляритом, артериолитом, продуктивно-некротизирующим альвеолитом со склерозом альвеолярных перегородок, пролиферативно-мембранозным или некротизирующим гломерулонефритом. У больных выявляются диффузная экстракапиллярная пролиферация и сегментарные некрозы капиллярных петель, в просвете альвеол и альвеолярных перегородках - макрофаги, нагруженные железом.

Клиника синдрома Гудпасчера

Наиболее характерными клиническими признаками синдрома Гудпасчера являются: повторные легочные кровотечения с развитием железодефицитной гипохромной анемии; возникающий после поражения легких гломерулонефрит с тенденцией к прогрессированию и развитию почечной недостаточности; отсутствие признаков системного поражения. В последнее время представления о синдроме Гудпасчера раширились и изменения в др. органах по типу системного васкулита не противоречат клинике синдрома Гудпасчера. Более чем в трети случаев заболевание начинается с симптомов, характерных для геморрагической пневмонии: острое начало, часто после гриппа, тяжелое общее состояние, высокая температурa, одышка, слабость, кашель с кровянистой мокротой; в легких выслушиваются большое количество влажных звучных мелкопузырчатых хрипов. В результате частых и порой обильных легочных кровотечений возникает железодефицитная анемия. Затем формируются гломерулонефрит и почечная недостаточность. В 10 % случаев первым признаком заболевания является поражение почек (умеренная гематурия, стойкая протеинурия, цилиндрурия). Возможно начало синдрома Гудпасчера с артралгий.
околосуставных крупнопятнистых кровоизлияний, желудочной диспепсии. Наиболее часто встречается одновременное поражение легких и почек. Н. Е. Ярыгин и соавторы выделяют три варианта течения синдрома Гудпасчера. При первом рецидивирующая пневмония, сопровождающаяся диффузным гломерулонефритом (отеки и гипертония отсутствуют), быстро прогрессирует почечная недостаточность, течение наиболее злокачественное. При втором варианте прогрессирование поражения легких и почек относительно медленное, возможно развитие гипертонии. При третьем преобладают признаки диффузного гломерулонефрита, легочные изменения выявляются в финале заболевания. Иногда развивается развернутый нефротический синдром с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью.
При рентгенологическом исследовании у больных синдромом Гудпасчера. выявляются двухсторонние множественные очаговые тени или сетевидные затемнения.
Дифференциальная диагностика проводится с вирусной пневмонией, милиарным туберкулезом, лептоспирозом.

Лечение синдрома Гудпасчера

Лечение затруднительно. Патогенетическая терапия включает большие дозы глюкокортикостероидных препаратов (60-100 мг преднизолона) в сутки при обострении и 15-20 - в период ремиссии), однако они не всегда эффективны. Применяются цитостатики: азатиоприн - 2,5 мг на 1 кг массы (100-200 мг в сутки), 6-меркаптопурин-100-150 мг в сутки. Цитостатики также не всегда эффективны, кроме того, могут вызвать тяжелые осложнения. Радикальными методами лечения являются бинефрэктомия с переводом больных на хронический гемодиализ, трансплантация почек. Есть сведения об эффективности сочетанного применения иммунодепрессантов и плазмафереза, который улучшает прогноз заболевания.
Симптоматическая терапия включает препараты железа, переливания крови и эритроцитарной массы, гемостатические средства, гемодиализ, оксигенотерапию.

Аллергологи в Москве