Экзогенные аллергические бронхиолоальвеолиты

ссылки Экзогенные аллергические бронхиолоальвеолиты (синонимы болезни: гиперчувствительные пневмониты )- заболевания, обусловленные ингаляцией органической пыли с диаметром частиц до 5 мкм, характеризующиеся воспалительным процессом (преимущественно в альвеолах и бронхиолах) с интерстициальной инфильтрацией и образованием гранулем, имеющих тенденцию к фиброзу при повторных длительных контактах с антигеном.
Впервые заболевание легких, сходное с экзогенными аллергическими бронхиолоальвеолитами, описал в 1713 г. Рамаззини, более подробно в 1932 г.-Кемпбел («легкое фермера»). Название «экзогенный аллергический альвеолит», предложенное Пеписом в 1967 г. по причине частого вовлечения в процесс бронхиол, не совсем точно, более правильным считается термин «экзогенный аллергический бронхиолоальвеолит». Это относительно редкое заболевание, однако в определенных областях заболеваемость может быть высокой. Вспышки его чаще всего наблюдаются в годы с влажным летом, обычно выпадает много снега.

Этиология экзогенных аллергических бронхиолоальвеолитов

Органические субстанции, вызывающие экзогенный аллергический бронхиолоальвеолит, очень разнообразны. Наиболее частой причиной заболевания служат термофильные актиномицеты, бактерии с морфологической характеристикой грибов, которые распространены повсеместно и содержатся в земле, компосте, сене, соломенной пыли, зерне, опилках и др. влажных органических материалах, способных плесневеть и нагреваться до температуры 40-60 °С, оптимальной для роста грибов. Актиномицеты также размножаются в системах отопления, охлаждения и кондиционирования воздуха рециркулирующего типа. В компрессорах и воде из вакуумных насосов выявлено множество микроорганизмов, которые могут обусловливать заболевание. Наиболее важный представитель термофильных актиномицетов - Micropolyspora faeni, споры которой диаметром менее 5 мкм могут проникать на периферию легкого. Актиномицеты содержат три антигена: А, В, С. Антигены А и В - белки, перекрестнореагирующие с антигенами грибов др. видов (Aspergillus, Mucor), С - полисахарид, отличающийся наибольшей специфичностью. Важная группа этиологических факторов болезни - сывороточные протеины и пыль помета различных птиц (голубей, попугаев, кур, уток, индюшек). Экстракт помета птиц (смесь растворимых протеинов, гликопротеинов и полисахаридов)видоспецифический антиген - сывороточный у-глобулин. Антигены желудочно-кишечного тракта птиц, перекрестно реагируют с протеинами сыворотки. Частота экзогенных аллергических бронхиолоальвеолитов, обусловленных птичьими белками, невелика; чаще др. заболевание вызывают протеины голубей и попугаев. Экзогенные аллергические бронхиолоальвеолиты могут спровоцировать и др. белки животного происхождения, в частности ингаляция капелек сыворотки крыс описана как причина болезни у лабораторных работников. Заболевание может обусловить растительная пыль (от хлопка, конопли, пеньки, пробки) и некоторые лекарства: гипофизарный порошок у пациентов с несахарным диабетом, иногда интал.

Патогенез экзогенных аллергических бронхиолоальвеолитов

Факторы аллергической предрасположенности у больных экзогенными аллергическими бронхиолоальвеолитами не установлены, хотя с большей частотой встречаются HLA - BW40 и HLA - В8. В развитие заболевания вовлекаются иммунои неиммунологические механизмы. Предполагается участие аллергических реакций различных типов: гиперчувствительности замедленного типа, иммунных комплексов, аллергических реакций немедленного типа, обусловленных антителами, относящимися к иммуноглобулину Е, опосредованной антителами цитотоксичности. Доказательств преобладания определенного типа иммунологических реакций в настоящее время нет.
Существующие представления об экзогенном аллергическом бронхиолоальвеолите как заболевании, обусловленном иммунным комплексом, подвергаются сомнению по следующим причинам: между уровнем преципитирующих антител, относящихся к иммуноглобулину G, и выраженностью заболевания нет параллелизма; преципитины обнаруживаются у большого числа здоровых лиц, контактировавших с антигеном; в остром периоде заболевания образуются гранулемы, нехарактерные для феномена Артюса; кожные реакции по типу феномена Артюса на специфические антигены выявляются у больных не постоянно;
депозиты иммунных комплексов в биоптатах легких человека отмечаются только на ранней стадии процесса; гистологические признаки при экзогенном аллергическом бронхиолоальвеолите более характерны для клеточных реакций, фибриноидного некроза сосудистых стенок и периваскулярной инфильтрации сегментоядерными клетками нет. Многие авторы отводят ведущую роль ГЗТ. Роль ГНТ, обусловленной иммуноглобулином Е, не ясна, антитела, относящиеся к иммуноглобулину Е, не выявлены, хотя определенные антигены (белки голубя, гипофизарный порошок) могут вызвать
ГНТ. Предполагается, что иммуноглобулин Е не принимают участия в развитии типичного гранулематозного повреждения, однако могут опосредовать ГНТ. Вопрос о роли иммуноглобулина Е нуждается в изучении в связи с данными последних лет об аллергических реакциях позднего типа, обусловленных иммуноглобулином Е и характеризующихся мононуклеарной клеточной инфильтрацией без наличия васкулита. Возможно участие вторичного аутоиммунного цитотоксического механизма, связанного с хроническим воспалением и тканевой деструкцией. Неиммунологические механизмы связаны с особенностями вызывающих заболевание антигенов, которые устойчивы к действию лизосомальных энзимов, не разрушаются макрофагами альвеолярными, способны активировать комплемента систему по альтернативному пути и оказывать неспецифическое адъювантное воздействие на индукцию клеточно опосредованных реакций и активацию альвеолярных макрофагов. Иммунои неиммунологические механизмы осуществляют активацию альвеолярных макрофагов, которые посредством растворимых медиаторов индуцируют воспаление, стимулируют активность фибробластов, что приводит к фиброзу. Существует мнение о том, что именно активированные альвеолярные макрофаги занимают центральное место в патогенезе экзогенного аллергического бронхиолоальвеолита.

Патоморфология экзогенных аллергических бронхиолоальвеолитов

При молниеносной форме экзогенного аллергического бронхиолоальвеолита, заканчивающейся быстрой гибелью больного, выявляются интенсивный воспалительный экссудат в межальвеолярных перегородках, геморрагический отек внутри альвеол, некроз стенок бронхиол с облитерацией. В остром периоде обнаруживается инфильтрация альвеол и бронхиол лимфоцитами, плазматическими клетками и большим количеством альвеолярных макрофагов. Характерны неказеозные саркоидоподобные гранулемы, состоящие из лимфоцитов, активированных макрофагов, эпителиоидных и гигантских клеток. В очень раннем периоде заболевания находят депозиты иммунных комплексов на альвеолярной мембране и некротизирующий васкулит. При хронической форме инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками менее выражена, гранулемы рассеяны в зонах интерстициального фиброза, наблюдаются деструкция муральной структуры бронхиол с облитерацией просвета макрофагами, гипертрофия кубовидного эпителия альвеол, иногда-зоны «эмфиземы» вследствие неравномерной деструкции альвеол. На конечной стадии развиваются деструкция альвеол, фиброз, картина «сотового легкого».

Клиника экзогенных аллергических бронхиолоальвеолитов

Клинические признаки заболевания зависят от природы органических частиц, интенсивности и частоты ингаляций, особенностей иммунологического ответа больного. Период аллергизации различен - от нескольких месяцев до нескольких лет. Обычно через 4-6 ч после ингаляции органической пыли появляется кашель, сухой или с вязкой желтой мокротой, которая может содержать кровь; наблюдаются повышение температуры до 38-40 °С, проливной пот, озноб, миалгия, слабость, ретростернальные боли. Быстро прогрессирует одышка инспираторного типа. Над легкими определяются притупление звука и крепитация. В остром периоде могут возникать тахикардия и бронхиальная обструкция, резистентная к действию бронходилататоров, что свидетельствует о преобладании воспаления над повышением тонуса бронхов. Лихорадка держится до 24 ч, одышка и слабость иногда продолжаются до нескольких недель. В др. случаях симптомы спонтанно исчезают в течение суток. При контакте с определенными антигенами (белками голубя, гипофизарным порошком) может наступить ГНТ, которая возникает редко, если причиной экзогенного аллергического бронхиолоальвеолита являются актиномицеты. При повторяющихся экспозициях антигена усиливается одышка, отмечаются анорексия, потеря массы тела - заболевание приобретает хроническое течение, которое может развиться и без острой атаки - в случаях длительных контактов с небольшими колвами антигена. Эта форма формируется у любителей птиц, особенно владельцев волнистых попугаев, рабочих, контактирующих с отопительными и кондиционирующими системами, и характеризуется прогрессирующей одышкой, кашлем, слабостью, недомоганием, исхуданием. Над легкими выслушиваются влажные трескучие хрипы, («треск целлофана»), однако для болезни это менее типично, чем для альвеолита фиброзирующего идиопатического; у 10 % больных после постепенного начала последующие ингаляции антигена вызывают острые симптомы и ГНТ. Описаны также редкие клинические признаки экзогенного аллергического бронхиолоальвеолита: ощущение стеснения в груди, нарушение сознания, изменение чувствительности и параличи лицевого нерва.
Течение болезни обычно острое или подострое при вдыхании достаточного количества антигена; при массивной ингаляции заболевание может продолжаться не более суток. В случаях длительной экспозиции малых доз антигена болезнь прогрессирует с развитием фиброза.
Прогноз при остром и подостром течениях благоприятен, устранение антигена и глюкокортикостероидная терапия приводят к обратному развитию процесса. Менее благоприятен прогноз, если заболевание длится несколько лет, особенно у пожилых лиц.

Диагностика экзогенных аллергических бронхиолоальвеолитов

Специфических методов диагностики экзогенного аллергического бронхиолоальвеолита не существует. Диагноз основывается на следующих критериях: типичный аллергологический анамнез (контакт с органической пылью); динамика клинических признаков; положительные аллергологические диагностические пробы внутрикожные на соответствующие антигены по типу ГНТ и ГЗТ; выявление преципитирующих антител, относящихся к иммуноглобулинам G; отсутствие эозинофилии периферической крови и мокроты; рентгенологические изменения; рестриктивные вентиляционные нарушения; положительные РБТЛ и РТМЛ; торможение миграции макрофагов под влиянием специфического антигена; ГЗТ, ГНТ либо двойная бронхоспастическая реакция или крепитация над легкими после аллергологических диагностических проб провокационных ингаляционных с экстрактами специфических антигенов.
Рентгенологические данные в острой фазе болезни могут быть нормальными. По мере развития заболевания появляются билатеральные среднеи нижнедолевые очаговые тени с тенденцией к слиянию и образованию диффузных. Сопоставление рентгенограмм с данными биопсии легких выявляет, что очаговые тени соответствуют гранулемам и интерстициальным инфильтратам. В острых случаях рентгенограмма легких нормализуется в течение 10-20 дней после устранения контакта с антигеном. Для хронической формы экзогенного аллергическоого бронхиолоальвеолита характерен фиброз; может развиваться картина «сотового легкого».
Функциональные нарушения органов дыхания состоят в рестриктивной вентиляционной недостаточности, снижении диффузионной способности легких и статических легочных объемов при отсутствии обструкции дыхательных путей. В тяжелых случаях могут наблюдаться гипоксемия и гиперкапния. На поздних стадиях у трети больных развивается необратимая обструкция дыхательных путей с изменением соотношений между вентиляцией и кровотоком. В острой фазе экзогенного аллергического бронхиолоальвеолита с лихорадкой наблюдается лейкоцитоз до (15-20) 109 лейкоцитов в 1 л с нейтрофильным сдвигом, иногда отмечаются эозинофилия, гипергаммаглобулинемия; уровень иммуноглобулинов повышен, за исключением иммуноглобулина Е.
Положительные замедленные и немедленные кожные пробы на введение антигена, антитела, относящиеся к иммуноглобулину Е, положительные реакции клеточного типа (РБТЛ и РТМЛ) со специфическими антигенами наблюдаются не только у больных экзогенным аллергическым бронхиолоальвеолитом, но и у определенного контингента лиц, контактирующих с теми же антигенами, но не имеющих симптомов заболевания. Реакции клеточного типа имеют большую диагностическую ценность по сравнению с выявлением преципитирующих антител. РБТЛ остается положительной в течение многих месяцев, тогда как реакция преципитации быстро становится отрицательной после прекращения контакта с антигеном. Проведение провокационных ингаляционных проб со специфическими антигенами небезопасно, но в отдельных случаях возможно. Установлению диагноза помогает исследование промывных вод бронхов, в которых выявляется повышенное количество лимфоцитов (тем большее, чем острее форма заболевания) - от 35 до 90 % (средний показатель 50-60 %). Эти результаты отличаются от полученных для лиц, также подверженных воздействию органической пыли, но не имеющих признаков заболевания. Несмотря на наличие у последних специфических прецнпитинов, клеточный состав лаважной жидкости остается нормальным, что совпадает с отсутствием клинических признаков заболевания. Лимфоцитоз лаважной жидкости имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение, так как быстро исчезает при эффективном лечении или спонтанном благоприятном течении и вновь выявляется при обострении.

Дифференциальная диагностика экзогенных аллергических бронхиолоальвеолитов

Дифференциальная диагностика острой формы проводится с острыми вирусными инфекционными заболеваниями (грипп и др.), острой пневмонией, аспергиллезом аллергическим бронхолегочным, хронической - с др. диффузными поражениями легких с прогрессирующими легочными и общими симптомами.

Лечение экзогенных аллергических бронхиолоальвеолитов

Основное мероприятие - устранение этиологического фактора. В частности, если причиной заболевания является гипофизарный порошок (у лиц с несахарным диабетом), то при переходе на синтетический вазопрессин симптомы заболевания исчезают. Если после удаления антигена болезнь прогрессирует, то необходима фармакологическая терапия. Основное средство лечения - глюкокортикостероидные препараты, которые наиболее эффективно действуют при острой форме экзогенного аллергического бронхиолоальвеолита, при хронической эффект недостаточен. Продолжительность глюкокортикостероидной терапии определяется клиническими и лабораторными данными. ГНТ при проведении провокационных ингаляционных тестов со специфическими антигенами предупреждается инталом, однако его эффективность в условиях профессионального контакта с органической пылью не доказана. Антигистаминные препараты и бронходилататоры не эффективны. В случаях присоединения инфекции назначаются антибиотики, при соответствующих показаниях - антимикотические средства.
Профилактика состоит в хранении органических материалов при условиях, исключающих их увлажнение, нагревание и гниение.

Аллергологи в Москве