vse-zabolevaniya.ru 7 (499) 116-78-36
Подберем лучшего врача в Москве
ГлавнаяБолезни аллергологииЭкзогенные аллергические бронхиолоальвеолиты

Экзогенные аллергические бронхиолоальвеолиты

Экзогенные аллергические бронхиолоальвеолиты (синонимы болезни: гиперчувствительные пневмониты )- заболевания, обусловленные ингаляцией органической пыли с диаметром частиц до 5 мкм, характеризующиеся воспалительным процессом (преимущественно в альвеолах и бронхиолах) с интерстициальной инфильтрацией и образованием гранулем, имеющих тенденцию к фиброзу при повторных длительных контактах с антигеном.
Впервые заболевание легких, сходное с экзогенными аллергическими бронхиолоальвеолитами, описал в 1713 г. Рамаззини, более подробно в 1932 г.-Кемпбел («легкое фермера»). Название «экзогенный аллергический альвеолит», предложенное Пеписом в 1967 г. по причине частого вовлечения в процесс бронхиол, не совсем точно, более правильным считается термин «экзогенный аллергический бронхиолоальвеолит». Это относительно редкое заболевание, однако в определенных областях заболеваемость может быть высокой. Вспышки его чаще всего наблюдаются в годы с влажным летом, обычно выпадает много снега.

Этиология экзогенных аллергических бронхиолоальвеолитов

Органические субстанции, вызывающие экзогенный аллергический бронхиолоальвеолит, очень разнообразны. Наиболее частой причиной заболевания служат термофильные актиномицеты, бактерии с морфологической характеристикой грибов, которые распространены повсеместно и содержатся в земле, компосте, сене, соломенной пыли, зерне, опилках и др. влажных органических материалах, способных плесневеть и нагреваться до температуры 40-60 °С, оптимальной для роста грибов. Актиномицеты также размножаются в системах отопления, охлаждения и кондиционирования воздуха рециркулирующего типа. В компрессорах и воде из вакуумных насосов выявлено множество микроорганизмов, которые могут обусловливать заболевание. Наиболее важный представитель термофильных актиномицетов - Micropolyspora faeni, споры которой диаметром менее 5 мкм могут проникать на периферию легкого. Актиномицеты содержат три антигена: А, В, С. Антигены А и В - белки, перекрестнореагирующие с антигенами грибов др. видов (Aspergillus, Mucor), С - полисахарид, отличающийся наибольшей специфичностью. Важная группа этиологических факторов болезни - сывороточные протеины и пыль помета различных птиц (голубей, попугаев, кур, уток, индюшек). Экстракт помета птиц (смесь растворимых протеинов, гликопротеинов и полисахаридов)видоспецифический антиген - сывороточный у-глобулин. Антигены желудочно-кишечного тракта птиц, перекрестно реагируют с протеинами сыворотки. Частота экзогенных аллергических бронхиолоальвеолитов, обусловленных птичьими белками, невелика; чаще др. заболевание вызывают протеины голубей и попугаев. Экзогенные аллергические бронхиолоальвеолиты могут спровоцировать и др. белки животного происхождения, в частности ингаляция капелек сыворотки крыс описана как причина болезни у лабораторных работников. Заболевание может обусловить растительная пыль (от хлопка, конопли, пеньки, пробки) и некоторые лекарства: гипофизарный порошок у пациентов с несахарным диабетом, иногда интал.

Патогенез экзогенных аллергических бронхиолоальвеолитов

Факторы аллергической предрасположенности у больных экзогенными аллергическими бронхиолоальвеолитами не установлены, хотя с большей частотой встречаются HLA - BW40 и HLA - В8. В развитие заболевания вовлекаются иммунои неиммунологические механизмы. Предполагается участие аллергических реакций различных типов: гиперчувствительности замедленного типа, иммунных комплексов, аллергических реакций немедленного типа, обусловленных антителами, относящимися к иммуноглобулину Е, опосредованной антителами цитотоксичности. Доказательств преобладания определенного типа иммунологических реакций в настоящее время нет.
Существующие представления об экзогенном аллергическом бронхиолоальвеолите как заболевании, обусловленном иммунным комплексом, подвергаются сомнению по следующим причинам: между уровнем преципитирующих антител, относящихся к иммуноглобулину G, и выраженностью заболевания нет параллелизма; преципитины обнаруживаются у большого числа здоровых лиц, контактировавших с антигеном; в остром периоде заболевания образуются гранулемы, нехарактерные для феномена Артюса; кожные реакции по типу феномена Артюса на специфические антигены выявляются у больных не постоянно;
депозиты иммунных комплексов в биоптатах легких человека отмечаются только на ранней стадии процесса; гистологические признаки при экзогенном аллергическом бронхиолоальвеолите более характерны для клеточных реакций, фибриноидного некроза сосудистых стенок и периваскулярной инфильтрации сегментоядерными клетками нет. Многие авторы отводят ведущую роль ГЗТ. Роль ГНТ, обусловленной иммуноглобулином Е, не ясна, антитела, относящиеся к иммуноглобулину Е, не выявлены, хотя определенные антигены (белки голубя, гипофизарный порошок) могут вызвать
ГНТ. Предполагается, что иммуноглобулин Е не принимают участия в развитии типичного гранулематозного повреждения, однако могут опосредовать ГНТ. Вопрос о роли иммуноглобулина Е нуждается в изучении в связи с данными последних лет об аллергических реакциях позднего типа, обусловленных иммуноглобулином Е и характеризующихся мононуклеарной клеточной инфильтрацией без наличия васкулита. Возможно участие вторичного аутоиммунного цитотоксического механизма, связанного с хроническим воспалением и тканевой деструкцией. Неиммунологические механизмы связаны с особенностями вызывающих заболевание антигенов, которые устойчивы к действию лизосомальных энзимов, не разрушаются макрофагами альвеолярными, способны активировать комплемента систему по альтернативному пути и оказывать неспецифическое адъювантное воздействие на индукцию клеточно опосредованных реакций и активацию альвеолярных макрофагов. Иммунои неиммунологические механизмы осуществляют активацию альвеолярных макрофагов, которые посредством растворимых медиаторов индуцируют воспаление, стимулируют активность фибробластов, что приводит к фиброзу. Существует мнение о том, что именно активированные альвеолярные макрофаги занимают центральное место в патогенезе экзогенного аллергического бронхиолоальвеолита.

Патоморфология экзогенных аллергических бронхиолоальвеолитов

При молниеносной форме экзогенного аллергического бронхиолоальвеолита, заканчивающейся быстрой гибелью больного, выявляются интенсивный воспалительный экссудат в межальвеолярных перегородках, геморрагический отек внутри альвеол, некроз стенок бронхиол с облитерацией. В остром периоде обнаруживается инфильтрация альвеол и бронхиол лимфоцитами, плазматическими клетками и большим количеством альвеолярных макрофагов. Характерны неказеозные саркоидоподобные гранулемы, состоящие из лимфоцитов, активированных макрофагов, эпителиоидных и гигантских клеток. В очень раннем периоде заболевания находят депозиты иммунных комплексов на альвеолярной мембране и некротизирующий васкулит. При хронической форме инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками менее выражена, гранулемы рассеяны в зонах интерстициального фиброза, наблюдаются деструкция муральной структуры бронхиол с облитерацией просвета макрофагами, гипертрофия кубовидного эпителия альвеол, иногда-зоны «эмфиземы» вследствие неравномерной деструкции альвеол. На конечной стадии развиваются деструкция альвеол, фиброз, картина «сотового легкого».

Клиника экзогенных аллергических бронхиолоальвеолитов

Клинические признаки заболевания зависят от природы органических частиц, интенсивности и частоты ингаляций, особенностей иммунологического ответа больного. Период аллергизации различен - от нескольких месяцев до нескольких лет. Обычно через 4-6 ч после ингаляции органической пыли появляется кашель, сухой или с вязкой желтой мокротой, которая может содержать кровь; наблюдаются повышение температуры до 38-40 °С, проливной пот, озноб, миалгия, слабость, ретростернальные боли. Быстро прогрессирует одышка инспираторного типа. Над легкими определяются притупление звука и крепитация. В остром периоде могут возникать тахикардия и бронхиальная обструкция, резистентная к действию бронходилататоров, что свидетельствует о преобладании воспаления над повышением тонуса бронхов. Лихорадка держится до 24 ч, одышка и слабость иногда продолжаются до нескольких недель. В др. случаях симптомы спонтанно исчезают в течение суток. При контакте с определенными антигенами (белками голубя, гипофизарным порошком) может наступить ГНТ, которая возникает редко, если причиной экзогенного аллергического бронхиолоальвеолита являются актиномицеты. При повторяющихся экспозициях антигена усиливается одышка, отмечаются анорексия, потеря массы тела - заболевание приобретает хроническое течение, которое может развиться и без острой атаки - в случаях длительных контактов с небольшими колвами антигена. Эта форма формируется у любителей птиц, особенно владельцев волнистых попугаев, рабочих, контактирующих с отопительными и кондиционирующими системами, и характеризуется прогрессирующей одышкой, кашлем, слабостью, недомоганием, исхуданием. Над легкими выслушиваются влажные трескучие хрипы, («треск целлофана»), однако для болезни это менее типично, чем для альвеолита фиброзирующего идиопатического; у 10 % больных после постепенного начала последующие ингаляции антигена вызывают острые симптомы и ГНТ. Описаны также редкие клинические признаки экзогенного аллергического бронхиолоальвеолита: ощущение стеснения в груди, нарушение сознания, изменение чувствительности и параличи лицевого нерва.
Течение болезни обычно острое или подострое при вдыхании достаточного количества антигена; при массивной ингаляции заболевание может продолжаться не более суток. В случаях длительной экспозиции малых доз антигена болезнь прогрессирует с развитием фиброза.
Прогноз при остром и подостром течениях благоприятен, устранение антигена и глюкокортикостероидная терапия приводят к обратному развитию процесса. Менее благоприятен прогноз, если заболевание длится несколько лет, особенно у пожилых лиц.

Диагностика экзогенных аллергических бронхиолоальвеолитов

Специфических методов диагностики экзогенного аллергического бронхиолоальвеолита не существует. Диагноз основывается на следующих критериях: типичный аллергологический анамнез (контакт с органической пылью); динамика клинических признаков; положительные аллергологические диагностические пробы внутрикожные на соответствующие антигены по типу ГНТ и ГЗТ; выявление преципитирующих антител, относящихся к иммуноглобулинам G; отсутствие эозинофилии периферической крови и мокроты; рентгенологические изменения; рестриктивные вентиляционные нарушения; положительные РБТЛ и РТМЛ; торможение миграции макрофагов под влиянием специфического антигена; ГЗТ, ГНТ либо двойная бронхоспастическая реакция или крепитация над легкими после аллергологических диагностических проб провокационных ингаляционных с экстрактами специфических антигенов.
Рентгенологические данные в острой фазе болезни могут быть нормальными. По мере развития заболевания появляются билатеральные среднеи нижнедолевые очаговые тени с тенденцией к слиянию и образованию диффузных. Сопоставление рентгенограмм с данными биопсии легких выявляет, что очаговые тени соответствуют гранулемам и интерстициальным инфильтратам. В острых случаях рентгенограмма легких нормализуется в течение 10-20 дней после устранения контакта с антигеном. Для хронической формы экзогенного аллергическоого бронхиолоальвеолита характерен фиброз; может развиваться картина «сотового легкого».
Функциональные нарушения органов дыхания состоят в рестриктивной вентиляционной недостаточности, снижении диффузионной способности легких и статических легочных объемов при отсутствии обструкции дыхательных путей. В тяжелых случаях могут наблюдаться гипоксемия и гиперкапния. На поздних стадиях у трети больных развивается необратимая обструкция дыхательных путей с изменением соотношений между вентиляцией и кровотоком. В острой фазе экзогенного аллергического бронхиолоальвеолита с лихорадкой наблюдается лейкоцитоз до (15-20) 109 лейкоцитов в 1 л с нейтрофильным сдвигом, иногда отмечаются эозинофилия, гипергаммаглобулинемия; уровень иммуноглобулинов повышен, за исключением иммуноглобулина Е.
Положительные замедленные и немедленные кожные пробы на введение антигена, антитела, относящиеся к иммуноглобулину Е, положительные реакции клеточного типа (РБТЛ и РТМЛ) со специфическими антигенами наблюдаются не только у больных экзогенным аллергическым бронхиолоальвеолитом, но и у определенного контингента лиц, контактирующих с теми же антигенами, но не имеющих симптомов заболевания. Реакции клеточного типа имеют большую диагностическую ценность по сравнению с выявлением преципитирующих антител. РБТЛ остается положительной в течение многих месяцев, тогда как реакция преципитации быстро становится отрицательной после прекращения контакта с антигеном. Проведение провокационных ингаляционных проб со специфическими антигенами небезопасно, но в отдельных случаях возможно. Установлению диагноза помогает исследование промывных вод бронхов, в которых выявляется повышенное количество лимфоцитов (тем большее, чем острее форма заболевания) - от 35 до 90 % (средний показатель 50-60 %). Эти результаты отличаются от полученных для лиц, также подверженных воздействию органической пыли, но не имеющих признаков заболевания. Несмотря на наличие у последних специфических прецнпитинов, клеточный состав лаважной жидкости остается нормальным, что совпадает с отсутствием клинических признаков заболевания. Лимфоцитоз лаважной жидкости имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение, так как быстро исчезает при эффективном лечении или спонтанном благоприятном течении и вновь выявляется при обострении.

Дифференциальная диагностика экзогенных аллергических бронхиолоальвеолитов

Дифференциальная диагностика острой формы проводится с острыми вирусными инфекционными заболеваниями (грипп и др.), острой пневмонией, аспергиллезом аллергическим бронхолегочным, хронической - с др. диффузными поражениями легких с прогрессирующими легочными и общими симптомами.

Лечение экзогенных аллергических бронхиолоальвеолитов

Основное мероприятие - устранение этиологического фактора. В частности, если причиной заболевания является гипофизарный порошок (у лиц с несахарным диабетом), то при переходе на синтетический вазопрессин симптомы заболевания исчезают. Если после удаления антигена болезнь прогрессирует, то необходима фармакологическая терапия. Основное средство лечения - глюкокортикостероидные препараты, которые наиболее эффективно действуют при острой форме экзогенного аллергического бронхиолоальвеолита, при хронической эффект недостаточен. Продолжительность глюкокортикостероидной терапии определяется клиническими и лабораторными данными. ГНТ при проведении провокационных ингаляционных тестов со специфическими антигенами предупреждается инталом, однако его эффективность в условиях профессионального контакта с органической пылью не доказана. Антигистаминные препараты и бронходилататоры не эффективны. В случаях присоединения инфекции назначаются антибиотики, при соответствующих показаниях - антимикотические средства.
Профилактика состоит в хранении органических материалов при условиях, исключающих их увлажнение, нагревание и гниение.

Все введенные данные обнулятся!
Вы действительно хотите прервать запись?
Прервать Продолжить запись


Если у Вас есть вопросы, звоните по телефону: 7 (499) 116-78-36

Врач
Врач



    Отправить
    Нажимая на "Записаться на прием", Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

    Лучшие Аллергологи в Москве

    Расположение:

    Аллергологи в Москве возле метро: Авиамоторная Автозаводская Академическая Александровский сад Алексеевская Алтуфьево Арбатская Бабушкинская Балтийская Баррикадная Бауманская Белорусская Беляево Бибирево Битцевский парк Боровицкая Бунинская аллея Варшавская ВДНХ Войковская Динамо Добрынинская Достоевская Дубровка Жулебино Измайловская Калужская Каховская Киевская Китай-город Кожуховская Коломенская Коньково Котельники Краснопресненская Красносельская Крестьянская застава Кропоткинская Крылатское Кузнецкий мост Кунцевская Курская Кутузовская Ломоносовский проспект Лубянка Марксистская Марьина Роща Маяковская Медведково Менделеевская Митино Молодежная Новокосино Новослободская Новоясеневская Новые Черемушки Октябрьская Отрадное Павелецкая Парк культуры Парк Победы Первомайская Перово Планерная Площадь Ильича Площадь Революции Полежаевская Полянка Пролетарская Проспект Вернадского Проспект мира Профсоюзная Пушкинская Пятницкое шоссе Раменки Речной вокзал Рижская Римская Румянцево Савеловская Севастопольская Семеновская Серпуховская Славянский бульвар Смоленская Сухаревская Сходненская Таганская Тверская Текстильщики Трубная Тульская Угрешская Улица 1905 года Улица Горчакова Университет Фрунзенская Хорошево Цветной бульвар Чертановская Чеховская Чистые пруды Чкаловская Шаболовская Шоссе Энтузиастов Щукинская Электрозаводская Юго-западная Ясенево Восточный Округ Западный Округ Северный Округ Северо-Восточный Округ Северо-Западный Округ Центральный Округ Южный Округ Юго-Восточный Округ Юго-Западный Округ Академический Алексеевский Алтуфьевский Арбат Аэропорт Бабушкинский Басманный Беговой Войковский Восточное Измайлово Гагаринский Даниловский Донской Дорогомилово Замоскворечье Зюзино Измайлово Коньково Кунцево Куркино Левобережный Лефортово Ломоносовский Мещанский Митино Можайский Москворечье-Сабурово Нагатино-Садовники Нагатинский затон Новогиреево Новокосино Обручевский Останкинский Перово Печатники Пресненский Раменки Северное Бутово Северное Медведково Северное Тушино Солнцево Таганский Тверской Фили-Давыдково Хамовники Хорошёво-Мневники Хорошёвский Черёмушки Щукино Южнопортовый Якиманка Ясенево

    Специальность:

    Специализация в Москве: Гинеколог Дерматолог Уролог Проктолог Психотерапевт Лор (отоларинголог) Окулист (офтальмолог) Флеболог Онколог Мануальный терапевт Гинеколог-эндокринолог Пульмонолог Миколог Гепатолог Хирург Эндокринолог Психолог Психиатр Андролог Стоматолог Терапевт Педиатр Невролог Инфекционист Кардиолог Ортопед Гастроэнтеролог Ревматолог Венеролог Маммолог Гематолог Нейрохирург Иммунолог Нефролог Трихолог Сосудистый хирург Логопед Косметолог Генетик Остеопат Диетолог Нарколог Акушер Репродуктолог (ЭКО) Стоматолог-хирург Массажист Стоматолог-терапевт Кардиохирург Физиотерапевт Гомеопат Семейный врач Анестезиолог Пластический хирург Стоматолог-ортопед Сексолог Челюстно-лицевой хирург Онкогинеколог УЗИ-специалист Стоматолог-ортодонт Неонатолог Рефлексотерапевт Онкодерматолог Эндоскопист Стоматолог-пародонтолог Стоматолог-гигиенист Стоматолог-имплантолог

    Сортировка высокий рейтинг недорогие дорогие большой стаж много отзывов
    Фильтр
    Царевский Кирилл Львович
    Царевский Кирилл Львович 121 отзыв Врач первой категории , опыт работы 11 лет Специальности: Аллерголог, Пульмонолог, Иммунолог. Цена приема: 1800 руб. 1620 руб. Запись на прием со скидкой 180 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медицинский центр Трастмед на Таганке
      ул. Александра Солженицына, д. 5, стр.1   М Крестьянская застава; М Марксистская; М Таганская.
    2. 2018.12.15 (завтра)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      Обновить
    3. 10:0010:3013:3014:0014:3015:0015:30
    Панина Ирина Валентиновна
    Панина Ирина Валентиновна 128 отзывов Врач высшей категории c 19 летним опытом работы Специальности: Аллерголог, Пульмонолог. Цена приема: 2390 руб. 1790 руб. Запись на прием со скидкой 600 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медицинский центр К-Медицина
      Проспект Мира, д. 105, стр. 1   М Алексеевская; М ВДНХ.
    2. 2018.12.14 (сегодня)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      31
      Обновить
    3. 11:1512:0012:4513:3014:15
    Федорова Людмила Григорьевна
    Федорова Людмила Григорьевна 82 отзыва 36 летний опыт работы Специальности: Аллерголог, Кардиолог, Терапевт, Пульмонолог, Иммунолог, Ревматолог. Цена приема: 2500 руб. 2250 руб. Запись на прием со скидкой 250 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. ОН КЛИНИК на Парке культуры
      Зубовский б-р, д. 35, стр. 1   М Парк культуры; М Смоленская.
    2. 2018.12.14 (сегодня)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      Обновить
    3. 10:0010:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:3018:0018:3019:0019:3020:00
    Гусева Светлана Валентиновна
    Гусева Светлана Валентиновна 97 отзывов Кандидат медицинских наук, Врач высшей категории c 29 летним опытом работы Специальности: Аллерголог, Иммунолог. Цена приема: 1800 руб. Запись на прием 1800 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медицинский центр ОН КЛИНИК на Таганке
      ул. Воронцовская, д. 8, стр. 6   М Крестьянская застава; М Марксистская; М Пролетарская; М Таганская.
    2. 2018.12.14 (сегодня)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      Обновить
    3. 12:30
    1. Чудо Доктор на Школьной 49
      ул. Школьная, д. 49   М Марксистская; М Площадь Ильича; М Римская.
    2. 2018.12.15 (завтра)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      Обновить
    3. 09:0009:30
    1. Клиника Семейный доктор на Новослободской
      ул. 1-я Миусская, д. 2, стр. 3   М Белорусская; М Достоевская; М Менделеевская; М Новослободская.
    2. Записаться
    Баранова Ирина Дмитриевна
    Баранова Ирина Дмитриевна 135 отзывов Доцент, Кандидат медицинских наук, c 26 летним опытом работы Специальности: Аллерголог, Иммунолог. Цена приема: 2350 руб. Запись на прием 2350 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медицинский центр СМ-Клиника на Волгоградском проспекте (м. Текстильщики)
      Волгоградский пр-т, д. 42, стр. 12   М Текстильщики.
    2. 2018.12.18
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      31
      Обновить
    3. 09:0010:0010:3011:3012:3013:0013:3014:0014:3015:00
    1. Детское отделение на Волгоградском проспекте (м. Текстильщики)
      Волгоградский пр-т, д. 42, стр. 12   М Текстильщики.
    2. 2018.12.14 (сегодня)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      Обновить
    3. 14:0014:3015:00
    Курбанова Гульнора Мукумовна
    Курбанова Гульнора Мукумовна 33 отзыва Кандидат медицинских наук, Врач высшей категории c 39 летним опытом работы Специальности: Аллерголог, Иммунолог. Цена приема: 1950 руб. Запись на прием 1950 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медицинский центр ТН-клиника на ул. Житная
      ул. Житная, д. 10, стр. 1   М Добрынинская; М Октябрьская; М Полянка; М Серпуховская.
    2. Записаться
    1. Медицинский центр Ниармедик на Гамалеи
      ул. Гамалеи, д. 18   М Щукинская.
    2. Записаться
    Теник Юлия Николаевна
    Теник Юлия Николаевна 95 отзывов Кандидат медицинских наук, c 19 летним опытом работы Специальности: Аллерголог, Иммунолог. Цена приема: 1800 руб. 1500 руб. Запись на прием со скидкой 300 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медицинский центр Евромедпрестиж на Шаболовской
      ул. Донская, д. 28   М Шаболовская.
    2. Записаться
    Ильин Сергей Юрьевич
    Ильин Сергей Юрьевич 1 отзыв Кандидат медицинских наук, c 24 летним опытом работы Специальности: Аллерголог, Иммунолог. Цена приема: 2100 руб. Запись на прием 2100 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медицинский центр МедикСити на Полтавской
      ул. Полтавская, д. 2   М Савеловская.
    2. 2018.12.14 (сегодня)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      Обновить
    3. 09:0009:3010:0011:3012:3013:0013:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:3019:0020:30
    1. Семейный медицинский центр в Солнцево на Богданова
      ул. Богданова, д. 52   М Румянцево.
    2. Записаться
    Ясинская Светлана Александровна
    Ясинская Светлана Александровна 28 отзывов Врач высшей категории c 30 летним опытом работы Специальности: Аллерголог, Иммунолог. Цена приема: 2300 руб. 2070 руб. Запись на прием со скидкой 230 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. ОН КЛИНИК БЕЙБИ на Таганке
      ул. Воронцовская, д. 8, стр. 5   М Крестьянская застава; М Марксистская; М Пролетарская; М Таганская.
    2. Записаться
    Золотарева Татьяна Аркадьевна
    Золотарева Татьяна Аркадьевна 31 отзыв Врач высшей категории c 36 летним опытом работы Специальности: Аллерголог, Иммунолог. Цена приема: 1890 руб. Запись на прием 1890 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медцентр ПреАмбула Коммунарка
      ул. Лазурная, д. 7   М Бунинская аллея.
    2. Записаться
    12...1314
    Аллергологи в Москве