Истинная пузырчатка

ссылки Истинная пузырчатка (синоним болезни: пемфигустяжелое заболевание), характеризующееся злокачественным течением и аутоиммунными внутриэпидермальными акантолитическими повреждениями в виде пузырей на коже и слизистых оболочках.
Заболевание чаще всего поражает людей 40-60 лет, но может наблюдаться в любом возрасте. В 1953 г. Левер, основываясь на гистологических различиях (субэпидермальная локализация пузырей при пемфигоиде), дифференцировал истинную пузырчатку и пемфигоид. Различают четыре типа истинной пузырчатки: пузырчатка вульгарная; пузырчатка вегетирующая, разделяемая на два подтипа - Неймана и Халопе; пузырчатка листовидная; пузырчатка эритематозная (синдром Сенира - Ашера).

Этиология и патогенез истинной пузырчатки

Этиология истинной пузырчатки выяснена недостаточно. Предполагаются генетическая предрасположенность - корреляция с антигеном гистосовместимости HLA - А10, семейные и расовые факторы. В качестве «пусковых» механизмов могут выступать вирусы (аденовирусы; выявлены антитела против парамиксовирусов), лекарства (D-пеницилламин, героин, фенилбутазон и др.), ультрафиолетовое облучение. Все эти факторы вызывают освобождение антигенного материала из внутрикожных субстанций, образование антител против них с развитием повреждения и пузырей. Участие иммунологических механизмов в патогенезе истинной пузырчатки подтверждается следующим: обнаружением в коже больных на всех уровнях эпидермиса депозитов иммуноглобулинов (иммуноглобулина О, реже иммуноглобулина М и иммуноглобулина Л), компонентов СЗ, С4, Clq комплемента системы; выявлением в сыворотке крови антител и иммунных комплексов; корреляцией между тяжестью процесса и титром антител. Патогенетическая роль аутоантител подтверждается тем, что антитела, относящиеся к иммуноглобулину G, от больных истинной пузырчаткой через 72 ч вызывают акантолиз нормального эпидермиса в культуре ткани. Значение клеточного иммунитета в патогенезе истинной пузырчатки изучается. В акантолигических зонах выявлены лимфоциты, лимфобласты, эозинофилы.
Индербитцин и Кац предположили, что основной дефект при истинной пузырчатке - нарушение «плазмоэпидермального барьера». В их представлении аутоиммунный механизм, основанный на реакции антиген - антитело, может вызывать нарушение клеточного метаболизма, изменяя поверхностные полисахариды, что приводит к нарушению межклеточных связей.

Патоморфология истинной пузырчатки

Главным патогномоничным признаком всех типов истинной пузырчатки служит акантолиз - результат повреждения цементирующей внутриклеточной субстанции. Акантолитические клетки (клетки Тцанка), вероятно, являются недифференцированными элементами с активным синтезом белка. Их ядро богато ДНК, а цитоплазма - гликогеном. На ранних стадиях истинной пузырчатки воспаление в дерме незначительное, с присутствием эозинофилов (эозинофильный спонгиоз), на поздних происходит инфильтрация кожи плазматическими клетками. Для пузырчатки вегетирующей характерны внутриэпидермальные абсцессы с эозинофилами, утончение эпидермиса, уменьшение пролиферации и глубокая инфильтрация дермы эозинофилами. При пузырчатке листовидной пузыри располагаются в верхних слоях эпидермиса. На поздних стадиях истинной пузырчатки отмечаются акантолиз, папилломатоз и гиперкератоз; в дерме определяются эозинофилы. Пузырчатка эритематозная сходна по гистологической картине с пузырчаткой листовидной; отмечается гипери дискератоз в зернистом слое.

Клиника истинной пузырчатки

Для всех типов истинной пузырчатки характерны образование пузырей, за исключением некоторых случаев пузырчатки вегетирующей (подтип Халопе), и положительный симптом Никольского. Форма, размер и распространенность пузырей варьируют при различных типах истинной пузырчатки. При пузырчатке вульгарной - наиболее частом типе истинной пузырчатки - возникают пузыри на видимо здоровой коже, которые быстро разрушаются с образованием мокнущих эрозий красного цвета, нередко осложняющихся инфекцией (стафилои стрептококковой). Зоны кожи, где происходят трение и давление (ягодицы, спина), вовлекаются в процесс чаше всего. Высыпания могут локализоваться на слизистых оболочках, напр. поражения во рту. Иногда заболевание проявляется только поражениями слизистых оболочек, иногда за несколько лет до типичной картины истинной пузырчатки в процесс вовлекаются слизистые оболочки рта и носоглотки, которые кровоточат. Такие поражения сопровождаются дисфагией. охриплостью и исхуданием.
Клинически пузырчатка вегетирующая отличается от пузырчатки вульгарной наличием бородавчатых разрастаний на эрозированных поверхностях кожи. Характерная локализация пузырей и пустул - паховые и межъягодичные складки, наружные половые органы, область пупка. Пузырчатка листовидная отличается от др. типов более поверхностным расположением дряблых пузырей, которые возникают на эритематозной коже. Йевскрывшиеся пузыри часто подсыхают, образуя корки, под которыми образуются новые пузыри, что создает впечатление листовидного шелушения. Пузырчатка эритематозная представляет собой комбинацию пузырчатки листовидной и волчанки красной системной, при этом обнаруживаются антиядерные антитела в сыворотке крови, а внутрикожно - иммуноглобулин G и компонент СЗ комплемента системы.

Диагностика и дифференциальная диагностика истинной пузырчатки

Выделяют семь наиболее характерных признаков истинной пузырчатки, встречающихся при всех типах заболевания: пузыри на коже; тенденция к развитию поражений во рту; акантолитические клетки в содержимом пузырей или соскоба с поверхности эрозий; положительный симптом Никольского; внутрикожные пузырьки с акантолизом при гистологическом исследовании; иммуноглобулин и компоненты комплемента в коже, обнаруживаемые с помощью иммунофлюореспенции; хороший эффект при лечении глюкокортикостероидными препаратами и иммунодепрессантами Дифференциальную диагностику необходимо проводить с др. буллезными поражениями кожи. Истиннач пузырчатка может сочетаться с аутоиммунными заболеваниями: пемфигоидом, волчанкой красной. пернициозной анемией, лимфомой, лимфогранулематозом и др.

Лечение истинной пузырчатки

До применения глюкокортикостероидных препаратов, прогноз истинной пузырчатки был очень плохой (смертность 90%). Использование их в терапии этого заболевания значительно снизило смертность и улучшило прогноз (с 90 до 34-44%): Все авторы единодушны относительно целесообразности применения больших доз прейаратов (100, 120 мг и больше преднизолона): С 1969 г. при лечении истинной пузырчатки используют иммунйдепрессанты в сочетании с глюкокортикостероУДными препаратами: метотрексат, азатиоприН (50-250 мг) и циклофосфан (100200 мг) ежедневно. Использование циклофосфана в самом начале заболевания одновременно с преднИзолоном наиболее эффективно и вызывает1 относительно небольшое количество отрицательных эффектов (циклофосфан - 100-150 мг, преднизолон - 100 мг в день). Применение анаболических гормонов помогает восстановить нарушенный белковый обмен. Терапия препаратами золота проводится через некоторое время после назначения гормональных средств (25-50 мг в неделю). Лечение продолжается до клинического улучшения (в средней 2-5 мес). Доза золота на курс лечения - до 1 г. При лечении препаратами золота необходимо следить за состоянием почек, костного мозга и др. органов. Отрицательные эффекты наблюдаются у 35 % больных, применявших препараты золота: сыпь на коже, стоматит, протеинурня, экзематозные реакции, агранулоцитоз, лейкопения, анемия, тромбоцитопения, апластическая анемия. Эозинофилия отмечается у 5-40 % больных.

Аллергологи в Москве