Фиброзирующий альвеолит

ссылки Фиброзирующий альвеолит заболевание легких, характеризующееся развитием диссеминированного процесса с конечным переходом в фиброз, основными клиническими симптомами которого являются прогрессирующая одышка и нарастающая легочно-сердечная недостаточность.
Термин «Фиброзирующий альвеолит» был введен Скаддингом и Хинсоном и применялся в качестве синонима альвеолита фиброзирующего идиопатического. В настоящее время он используется для обозначения группы заболеваний с различной этиологией (вирусная инфекция, токсические воздействия, органическая пыль и др.).
Патогенез фиброзирующего альвеолита различен. В одних случаях происходит прямое токсическое повреждение эндотелиальных клеток капилляров хим. веществами и некоторыми лекарствами, в др. повреждение тканей обусловлено различными иммунологическими реакциями (локальное отложение иммунных комплексов, реакции гиперчувствительности замедленного типа, образование аутоантител, в том числе антиядерных и противолегочных. Эти процессы приводят к повышению проницаемости альвеолярных капилляров, появлению экссудата, развитию воспаления с переходом в фиброз.

Патоморфология фиброзирующего альвеолита

Патоморфология фиброзирующего альвеолита характеризуется тремя взаимосвязанными процессами: интерстициальными отеком, воспалением (стадия экссудации) и фиброзом (стадия пролиферации). Альвеолы инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами; в просвете альвеол отмечается скопление спущенных альвеолярных клеток и серозно-фибринозного экссудата, наблюдается гиалинизация мембран. При фиброзирующем альвеолите нарушается структура эндотелия капилляров и альвеолоцитов первого порядка, экссудативные и пролиферативные процессы часто сочетаются, выявляется гиперплазия слизистой оболочки бронхов и гладких мышц. Прогрессирование болезни приводит к преобладанию пролиферативной фазы воспаления и фиброзу.
Понятие «фиброзирующий альвеолит» определяет активную фазу болезни, при определенных условиях обратимую. В связи с этим важна своевременная диагностика, так как переход заболевания в стадию фиброза интерстициальной стромы легкого является необратимым и ведет к нарастающей дыхательной недостаточности.
К группе фиброзирующего альвеолита относятся: бронхиолоальвеолиты аллергические экзогенные, вызываемые вдыханием органической пыли («легкое фермеров», «легкое владельцев птиц», «легкое, выращивающих грибы», «болезнь сыроваров» и др.); токсические фиброзирующие альвеолиты, вызываемые вдыханием газов и дыма, неорганической пыли, хим. веществ, а также определенными лекарствами (цитостатиками - метотрексат, циклофосфан, 6-меркаптопурин, миелосан, азатиоприн и др.; производными нитрофурана - фурадонин, фуразолидон; гидралазином; ганглиоблокаторами; анорексическими средствами); альвеолит фиброзирующий идиопатический, этиологические факторы которого не известны.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Идиопатический криптогенный фиброзирующий альвеолит (синонимы: Скеддинга синдром, фиброз легких диффузный интерстициальный прогрессирующий, Хаммена - Рича болезнь) - заболевание, характеризующееся диссеминированным поражением легких с развитием прогрессирующего фиброза, приводящего к альвеолярно-капиллярному блоку и резкому снижению диффузионной способности легких с нарастающей легочной недостаточностью.
Острую форму идеопатического фиброзирующего альвеолита впервые описали Хаммен и Рич в 1935 и 1944 гг., похожее заболевание - Риндфляйш в 1897 г. («кистозный фиброз легких») и Хассельман в 1915 г. («ретикулярный лимфангоит»), идеопатический фиброзирующий альвеолит часто сочетается с различными системными заболеваниями: артритом ревматоидным, волчанкой красной системной, дерматомиозитом, склеродермией системной, Съегрена синдромом, нейрофиброматозом. В связи с этим существует точка зрения о необходимости разграничения идеопатического фиброзирующего альвеолита как самостоятельной нозологической формы (изолированный идеопатический фиброзирующий альвеолит) и синдрома Хаммена - Рича, возникающего при др. заболеваниях. Отмечена частая связь идеопатического фиброзирующего альвеолита с раком бронхов. В последние годы число больных идеопатическим фиброзирующим альвеолитом увеличивается.

Этиология идеопатического фиброзирующего альвеолита

Этиология идеопатического фиброзирующего альвеолита не известна. Некоторые авторы (в том числе Хаммен и Рич) считают, что заболевание имеет вирусную этиологию, др. расценивают его как последствие рецидивирующей бактериальной легочной инфекции, третьи склоняются к полиэтиологичности идеопатического фиброзирующего альвеолита.

Патогенез идеопатического фиброзирующего альвеолита

Патогенез заболевания не ясен. Высказывались предположения о нарушении секреции сурфактанта, роли генетических факторов, но они не доказаны. Наиболее признана гипотеза об иммунологических механизмах заболевания. Существует мнение о связи идеопатического фиброзирующего альвеолита с иммунокомплексным повреждением ткани. Возможен дефект функциональной активности Fc-фрагмента иммуноглобулина G, что способствует длительной персистенции циркулирующих иммунных комплексов.
У значительной части больных идеопатическим фиброзирующим альвеолитом сыворотке крови обнаружены факторы ревматоидные и аутоантитела (в основном антиядерные), относящиеся к иммуноглобулину М при низких титрах и к иммуноглобулину G - при высоких. Титры аутоантител гораздо выше при сочетании идеопатического фиброзирующего альвеолита с системными заболеваниями соединительной ткани. Выявлены также антимитохондриальные антитела и антитела против гладкой мускулатуры. Механизмы образования и значение аутоантител точно не установлены. Обсуждается их возможная роль в поддержании активности процесса, формировании и фиксации ИК, индуцирований реакций гиперчувствительности замедленного типа. Значительная степень лимфоцитарной инфильтрации тканей легких может свидетельствовать об участии в патогенезе идеопатического фиброзирующего альвеолита клеточных реакций, однако в данном случае не ясна природа антигенов. Вероятно, ими являются аутоантигены (клеточные ядра, ДНК, нуклеопротеиды). Это подтверждается наличием аллергизации лимфоцитов больных идеопатическим фиброзирующим альвеолитом к нефракционированным ядрам, ДНК и коллагену (выявлен синтез лимфокинов на коллаген типа I). Предполагается функциональный дефект лимфоцитов Т, в частности Т-супрессоров. К др. возможным механизмам прогрессирующего фиброза легких при идеопатическом фиброзирующем альвеолите относят: дефекты регуляции активности фибробластов; качественные изменения коллагена интерстициальной ткани легких; нарушения в системе коллаген - коллагеназа - ингибиторы коллагеназы; дефект механизмов клиренса легких с накоплением внутри альвеол различных ингалированных частиц и макрофагов, выделяющих коллагенстимулирующий фактор под воздействием противолегочных антител. Сочетание со многими системными заболеваниями, значительная частота выявления антиядерных антител и ревматоидного фактора сближают идеопатический фиброзирующий альвеолит с аутоиммунными процессами. Поэтому часть авторов рассматривают изолированный идеопатический фиброзирующий альвеолит как аутоиммунную патологию, ограниченную поражением легких.

Патоморфология идеопатического фиброзирующего альвеолита

Для идеопатического фиброзирующего альвеолита характерны уплотнение и утолщение межальвеолярных перегородок с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, пролиферация фибробластов, облитерация альвеол фиброзной тканью, прогрессирование фиброза вплоть до фиброзно-кистозного перерождения легких, что обусловливает снижение диффузионной способности легких и определяет клиническую картину болезни. Наблюдается гиперплазия эпителия бронхиол, иногда к ней присоединяется гипертрофия гладких мышц. По морфологическим признакам выделяются две формы идеопатического фиброзирующего альвеолита: муральная и десквамативная. При муральной форме преобладает фиброзирование межальвеолярных перегородок, при десквамативной - десквамация альвеолярных клеток, в первую очередь альвеолоцитов II типа. В чистом виде они не встречаются, чаще всего наблюдаются сочетанные формы с преобладанием одной из них.

Клиника идеопатического фиброзирующего альвеолита

Идеопатический фиброзирующий альвеолит встречается у лиц всех возрастов, наиболее часто - в 40-50 лет. Первый и ведущий признак идеопатического фиброзирующего альвеолита - прогрессирующая одышка, возникающая еще до появления рентгенологических изменений в легких и нарастающая по мере развития заболевания. Наблюдается феномен периодического прекращения фазы вдоха, характерны кашель, часто мучительный, приступообразный, сухой или со скудной слизистой мокротой, иногда с прожилками крови, слабость, периодическая или постоянная лихорадка (субфебрильная или фебрильная), реже - боли в грудной клетке, боль головная, похудение. Часто развиваются симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол». При осмотре больных отмечаются тахипноэ, цианоз различной степени, усиливающийся по мере прогрессирования процесса. Над легкими выявляется коробочный перкуторный тон, выслушиваются характерные распространенные, нередко двухсторонние, влажные звучные хрипы («треск целлофана», «склеросифония»), количество которых увеличивается при учащении дыхания. Этот признак не патогномоничен для идеопатического фиброзирующего альвеолита, так как может определяться при др. диссеминированных процессах в легких. При идеопатическом фиброзирующем альвеолите ослабляется везикулярное дыхание (укорочение фаз вдоха и выдоха); отмечается тахикардия, в поздней стадии - признаки легочного сердца; жестковатый оттенок дыхания и сухие хрипы выявляются при сопутствующем эндобронхите.
Течение идеопатического фиброзирующего альвеолита может быть острым - с лихорадкой, кашлем, выделением слизистой и даже гнойной мокроты, быстрым присоединением одышки и цианоза. В др. случаях идеопатического фиброзирующего альвеолита начинается исподволь и прогрессирует медленно. По клиническому течению выделяют три формы идеопатического фиброзирующегоальвеолита: острую - летальный исход наступает через 1,5 - 2 года; хроническую - больной живет 6-8 лет от начала идеопатического фиброзирующего альвеолита (характерна для старших возрастных групп); интермиттирующую или рецидивирующую, отличающуюся от хронической периодическими, четко выраженными обострениями.
Идеопатический фиброзирующий альвеолит осложняется формированием легочного сердца, редко пневмотораксом, плевральными экссудатами. Снижение реактивности организма является благоприятным фоном для присоединения вторичной бактериальной инфекции, туберкулеза. Часть больных погибают от присоединившегося рака легких.

Диагностика идеопатического фиброзирующего альвеолита

Диагностика идеопатического фиброзирующего альвеолита представляет трудности. Чаше всего идеопатический фиброзирующий альвеолит расценивается как двухсторонняя пневмония. При этом повторные курсы противовоспалительной и антибактериальной терапии эффекта не дают, состояние прогрессивно ухудшается. Поэтому для диагностики идеопатического фиброзирующего альвеолита необходимо использовать комплекс диагностических методов: подробный анамнез, особенности клинического течения, рентгенологическое и функциональное исследования легких в динамике, микробиологическое и цитологическое изучение мокроты и промывных вод, биохим. показатели активности воспалительного процесса, иммунологические данные.
При рентгенологическом исследовании на начальных стадиях выявляются усиление легочного рисунка и сетчатая деформация его (стадии интерстициальных отека и воспаления). Рентгенологическая картина десквамативной формы идеопатического фиброзирующего альвеолита вариабельна: от пониженной прозрачности легочных полей по типу матового стекла и мелкоочаговых (милиарных) затемнений до распространенных двухсторонних затемнений по типу инфильтрации. По мере прогрессирования заболевания интерстициальные изменения становятся все более выраженными, распространенными, нередко отмечаются линейные тени дисковидных ателектазов. Обнаруживается крупноячеистая деформация легочного рисунка (мелкопузырчатые эмфизематозные вздутия), картина «сотового легкого». Склерозирующий процесс в легких сопровождается смещением и деформацией междолевых щелей, высоким стоянием куполов диафрагмы и ограничением их подвижности.
Функция внешнего дыхания нарушается преимущественно по рестриктивному типу: снижаются статические легочные объемы, увеличивается эластическое сопротивление легких и падает их диффузионная способность. Важны исследования в динамике.
Гемограмма не характерна. Возможны лейкоцитоз, нейтрофилия, гипохромная анемия, эозинофилия, лимфопения, резко увеличенная СОЭ. Нередки диспротеинемия с а2и у-глобулинемией, увеличение уровня гаптоглобина, меди, сиаловых кислот в сыворотке крови. Повышена экскреция урогликопротеидов, гликозамингликанов.
Иммунологические исследования выявляют высокий уровень иммуноглобулина G, иммуноглобулина Л, циркулирующих ИК, часто определяются ревматоидный фактор и антиядерные антитела. Проба Квейма и туберкулиновый тест отрицательны. В бронхиальном содержимом (бронхоальвеолярный лаваж) отмечаются нейтрофилез при отсутствии признаков воспаления, повышенное содержание иммуноглобулинов и ИК, обнаруживается активная коллагеназа.
В трудных случаях применяется открытая биопсия легочной ткани. Проводятся исследования в направлении оценки степени идеопатического фиброзирующего альвеолита (сцинтиграфия 67Ga).
Подозрение на идеопатический фиброзирующий альвеолит обосновывается следующим симптомокомплексом: одышка, рефрактерная к антибактериальной и противовоспалительной терапии; цианоз, возникающий и усиливающийся при умеренной физической нагрузке; кашель сухой или со скудной мокротой; лихорадка, устойчивая к антибактериальной терапии; звучные крепитирующие хрипы при вдохе и увеличение их количества при форсированном дыхании; гипоксемия при физической нагрузке; рестриктивные нарушения вентиляции и снижение диффузионной способности легких; нарастание дыхательной недостаточности при относительной стабильности рентгенологических изменений; прогрессирование заболевания на фоне активной антибактериальной и противовоспалительной терапии.
Дифференциальная диагностика идеопатического фиброзирующего альвеолита проводится с др. диссеминированными процессами в легких: милиарным карциноматозом, гематогенно-диссеминированным туберкулезом,
саркоидозом III стадии, экзогенными аллергическими альвеолитами фиброзирующими, протеинозом альвеолярным легочным, гемосидерозом легочным идиопатическим, лейомиоматозОм легких, гистиоцитозом X, поражениями легких при системных заболеваниях соединительной ткани. Решающим для установления диагноза является гистологическое исследование биоптатов легочной ткани.
Лечение идеопатического фиброзирующего альвеолита до настоящего времени не дает удовлетворительных результатов. Антибиотики не эффективны. Временное улучшение обеспечивают глюкокортикостероидные препараты, однако они лишь снижают скорость прогрессирования фиброза легких. Их следует назначать на ранней стадии заболевания на продолжительное время. Величина дозы пропорциональна остроте и тяжести заболевания (1 мг на 1 кг массы тела на начальной стадии десквамативной формы идеопатического фиброзирующего альвеолита и до 40 мг в сутки - при муральной). Муральная форма болезни, поздняя диагностика, выраженность аутоиммунных нарушений являются показаниями для назначения иммунодепрессантов. Применяется азатиоприн - 2,5 мг на 1 кг массы тела в течение 1,5-2 мес, затем 1,5-2 мг на 1 кг в течение 1-2 лет и более под контролем гемограммы; D-пеницилламин назначается на стадии обострения или при быстро прогрессирующем течении: первоначальная доза 300 мг в сутки еженедельно увеличивается вдвое до 1,8 г в сутки, затем снижается еженедельно вдвое до поддерживающей дозы 300 мг в сутки. При неуклонно прогрессирующем течении иммунодепрессанты сочетаются с глюкокортикостероидными препаратами. В комплексной терапии целесообразно использование анаболических веществ, препаратов калия, витамина В6, верошпирона. При наличии вторичной инфекции применяются антибактериальные препараты, при легочно-сердечной недостаточности - оксигенотерапия, сердечные гликозиды, диуретические средства. Больные подлежат диспансерному наблюдению.

Аллергологи в Москве