vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни акушерстваГипотония и атония матки

Гипотония и атония матки


Под гипотопией матки понимают такое состояпио, при котором имеет место значительное снижение ее тонуса и резкое уменьшение сократительной способности и возбудимости. Мышца матки реагирует на механические, физические и медикаментозные раздражители, хотя степень этих реакций, как правило, неадекватна силе раздражителя. Нередко отмечаются парадоксальные реакции: чем сильнее раздражитель, тем меньше выражено сокращение и наоборот.
Атония матки - полная потеря тонуса, сократительной функции и возбудимости нервно-мышечных структур миометрия. Перечисленные выше раздражители не изменяют этого состояния. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии полной нечувствительности, паралича. Атония матки наблюдается редко, но часто бывает причиной смертельных исходов. Генез атонических состояний матки, по-видимому, тот же, что и гипотонии;
различно заключается лишь в силе и длительности раздражителя, который вызывает не торможенио, а полное прекращение проводимости раздражения в нервных узлах и проводниках матки, обеспечивающих ее тономоторную функцию и нормальный метаболизм. С патофизиологической и клинической точек зрения мы считаем целесообразным сохранить названия «атония» и «гипотония» матки; эти состояния не являются идентичными как по клиническому течению, так и по методу лечения.
Клиническое течение патологии сократительной деятельности матки имеет характерные особенности как в последовом, так в раннем послеродовом периоде.
Гипотония матки в последовом периоде приводит к затяжному течению его. Обычно в первые 10-15 мин после рождения плода не отмечается интенсивных сокращений матки, хотя может и не быть кровотечения, если к этому периоду не наступило частичного или полного отделения плаценты. При наружном исследовании живота определяется дряблая матка, верхняя граница которой находится на уровне пупка или значительно выше. Сокращения матки хотя и приводят к повышению ее тонуса, по не создают необходимых условий для ретракции мышечных волокоп и быстрого отделения плаценты.
До появления кровотечения при тщательном наблюдении за состоянием сократительной деятельности матки можно почти безошибочно определить наличие патологии ее сокращения и нередко предупредить возникновение кровотечения. При гипотонии матки патологические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах обычно но носят постоянного характера. Кровь выделяется небольшими порциями, чаще со сгустками. При неполном и даже полном отделении плаценты от стенки матки первые порции крови скапливаются в ее полости и во влагалище. Иногда отмечается небольшое наружное кровотечение. Нередко значительно увеличиваются размеры матки.
При гипотонии матки сгустки крови, находящиеся в ее полости, в силу недостаточного сокращения матки не выделяются полностью. Нх можно эвакуировать выдавливанием из матки (при соответствующих показаниях).
Скопление крови в матке и влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего отделение плаценты и ряд мероприятий, направленных на восстановление моторной функции матки, применяют несвоевременно.
Гипотония матки как проявление патологии ее моторной функции нередко проходит без всякого вмешательства при очень бережном, осторожном ведении послеродового периода. Грубые манипуляции на матке и нарушение охранительного режима роженицы могут продлить состояние гипотонии. После их устранения функция органа может восстановиться самостоятельно, без вмешательств извне. В этом случае патологическое кровотечение но наступает.
Ведение последового периода требует от врача значительно большего «акушерского такта», чем в первом и втором периодах родов, когда Патологические состояния роженицы и плода ярко выражены, а методы их лечения хорошо отработаны.
Гипотония в раннем послеродовом периоде может возникать как продолжение гипотонии последового периода, при начавшемся патологическом кровотечении, или быть следствием неправильного, чрезмерно активного ведения последового периода родов. Кровотечение так же, как и в последовом периоде, имеет волнообразный характер. Матка дряблая, волны сокращения редкие, короткие. При выдавливании сгустков (скопление их ухудшает восстановление моторной функции) матка сравнительно быстро восстанавливает сократительную функцию.
Диагноз степени нарушения моторной функции матки можно уточнить при ручном отделении плаценты или введении руки в полость матки для механического воздействия (массаж матки на кулаке). При нормальной моторной функции матки сила ее сокращений отчетливо ощущается рукой. При атонии сокращений нет, матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии отмечаются слабые сокращения.
Чем раньше поставлен диагноз гипотонии матки, тем быстрее можно восстановить ее тонус и сократительную функцию, применив правильное лечение.
Атония матки клинически проявляется непрерывным и обильным кровотечением. Чем больше площадь плаценты, тем обильнее кровопотеря при атонии и гипотонии. Матка в течение длительного времени остается дряблой, не сокращается. При кратковременном наблюдении за состоянием матки можно ошибочно принять гипотонию за атопию. Атония матки в последовом периоде может длительное время протекать без кровотечения, если не произошло отделение плаценты.

Нарушения сократительной функции матки при фибромиоме

Опухоли различных отделов матки как причипа кровотечения при беременности, в родах и раннем послеродовом периоде но занимают большого места в этом разделе акушерской патологии. Однако за последние годы число женщин с фибромиомами матки, донашивающих беременность, заметно увеличивается, хотя это не сказывается на частоте маточных кровотечений в родах.
По данным нашей клиники за последние годы, из 12 000 беременных имели место фибромиомы матки у 62 (0,51%). У большинства женщин были отдельные, субсерозно и интерстициально расположенные узлы, которые легко определялись при наружном методе исследования. Несмотря на то что во время беременности отмечался заметный рост опухоли, почти все Я{енщины (49 из 62) доносили беременность и родили своевременно. Следует отметить, что у одной женщины помимо субсерозно и интерстициально расположенных узлов обнаружен субмукозный узел, который располагался в шейке матки и в родах головкой плода был вытеснен во влагалище.
Наблюдения показывают, что моторная функция матки при фибромиомах но страдает. Более того, у многих беременных неоднократно возникала угроза прерывания беременности или преждевременных родов, что указывает на повышенную возбудимость матки.
Биохимические исследования мышц матки беременных и небеременных женщин, подвергшихся оперативным вмешательствам (кесарево сечение, надвлагалищная ампутация матки), показывают, что содержание сократительного белка - актомиозина, а также ряда других белковых фракций при фибромиомах матки значительно повышено вследствие более высокого уровня эстрогенов. Запас энергетических веществ в мышце матки этих беременных, рожениц и гинекологических больных значительно выше, чем при отсутствии фибромиом. Этим, по-видимому, можно объяснить тот факт, что из 62 рожениц мы ни у одной не наблюдали слабости родовой деятельности, хотя у 9 имело место преждевременное и раннее отхождение околоплодных вод.
Частота маточных кровотечений у женщин с поверхностно расположенными узлами невелика, в то время как при интерстициальных и особенно субмукозных узлах кровотечения возникают часто, а кровопотери бывают большими. Из 62 рожениц кровопотери более 400 мл имели место у 17 женщин, причем у 9 из них - свыше 1000 мл.
Так как ведущий врач не может заранее определить точное расположение узлов, необходимо всегда быть готовым к оказанию срочной помощи в связи с возможным большим кровотечением. Иногда при ручном отделении плаценты в полости матки можно пальпировать отдельные узлы.

Профилактика нарушений сократительной способности матки в последовом и послеродовом периодах

За последние два десятилетия было высказано много предложений по профилактике и лечению кровотечений, сущность которых заключалась в усилении сокращения матки методом введения в кровь (вену), подкожную клетчатку или в шейку матки препаратов окситоцического действия. Этот метод многие авторы рекомендовали применять всем роженицам, независимо от состояния сократительной функции матки. Однако массовое использование его не привело к желаемым результатам: число кровотечений и смертельных исходов не уменьшилось. Чрезмерное же повышение сократительной способности матки вызывало нередко ущемление плацепты вследствие сегментарного сокращения миометрия, а при начавшемся кровотечении затрудняло введение руки в шейку матки.
Мы предложили применять более рациональный метод профилактики нарушений моторной функции матки в динамике родов при соответствующих показаниях.
К моменту окончания второго периода родов в вену вводят иглу и производят капельное вливание физиологического раствора поваренной соли или 5% раствора глюкозы. Этим создается необходимая готовность для немедленного введения окситоцина при возникновении кровотечения. В случаях отягощенного анамнеза или акушерской ситуации, при которой имеются условия для возникновения гипотонии или атонии матки, мы рокомондуем вводить окситоцин капельным способом внутривенно с целью профилактики. Не следует сразу назначать большие (максимальные) количества препарата, так как при этом иногда не восстанавливается, а, наоборот, угнетается сократительная функция матки. Введение малых доз капельным способом, а при необходимости быстрое увеличение количества вводимого препарата дает возможность определить наиболее эффективную дозировку (эффект определяется через 2-3 мин от начала введения).
Вторым весьма важным мероприятием является вдыхание кислорода. Окислительно-восстановительные процессы в матке (аэробная фаза гликолиза) зависят от степени насыщения мышечной ткани кислородом и использования его клетками. Нарушение кровообращения в матке приводит к тканевой гипоксии, которую можно уменьшить ингаляцией кислорода и тем самым в какой-то степени повлиять на восстановление энергетических процессов в матке.
Третьим мероприятием, направленным на восстановление моторной функции матки в последовом периодо, является внутривенное введение 20-40 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора кальция глюконата и 10 мг серотонина, растворенного в 100 мл 5% глюкозы (раствор вводится капелыш). Ионы кальция повышают ферментативные реакции сократительного белка, а глюкоза служит источником энергии. Серотонин увеличивает накопление и обмен кальция и оказывает стимулирующее действие на метаболизм углеводов.
Своевременное применение описанного выше комплекса мероприятий дает возможность предотвратить или замедлить развитие патологических процессов в матке, лежащих в основе снижения ее сократительной функции, и тем самым предупредить возникновение кровотечения.
При начавшемся патологическом кровотечении необходимо своевременно удалить плаценту, так как в противном случае она тормозит сокращение матки. Только бережное ведение последового периода без форсирования процессов, происходящих в матке, является основой для предупреждения возникновения ряда патологических состояний.