- Активность ревматического процесса
- Характер клапанного порока сердца
- Основные диагностические признаки приобретенных пороков
- Недостаточность кровообращения у беременных с заболеваниями сердца
- Функциональное состояние миокарда
- Состояние различных органов и систем
- Сопутствующие заболевания и акушерская ситуация
- Ведение беременности и родов при пороках сердца
- Акушеры в Москве
Активность ревматического процесса
Общепринятым в настоящее время является положение о том, что беременность и роды весьма неблагоприятно влияют на течение активного ревматического процесса и поэтому наличие его угрожает тяжелыми последствиями для здоровья женщин. У большинства женщин с пороками сердца, погибших в родах или после родов, на секции выявляется вяло текущий эндомиокардит. Он приводит к острой сердечно-сосудистой недостаточности (отеку легких) или к хронической прогрессирующей, часто необратимой декомпенсации, развитию тяжелых тромбоэмболических осложнений со множественными инфарктами легких, печени, селезенки, мозга. При активной фазе ревматизма увеличивается частота осложнений беременности и родов, существенно страдает плод и новорожденный.Для ревматического кардита характерны одышка, сердцебиение, кардиалгия, повышение температуры, нарастающее увеличение размеров сердца, наличие перикардита, нарушение ритма, приглушение топов, систолический шум, нарастающий в динамике, появление или увеличение уже имевшейся недостаточности кровообращения, ускоренная СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, гипохромная анемия, понижение артериального давления.
Диагностика ревматического кардита у беременных связана с определенными трудностями, что вызвано двумя причинами:
1) у подавляющего большинства беременных женщин обострение ревматического процесса протекает как вяло текущий эндомиокардит, приобретая характер стертых и атипичных форм;
2) субфебрильная температура, тахикардия, кардиалгия, одышка, изменение аускультативных и перкуторных данных и другие признаки, на которых в основпом базируется диагноз эндомиокардита и терапевтической клинике, нередко отмечаются и у здоровых беременных. Эти изменения обусловлены теми сдвигами и сложными нейрогуморальными, гормональными, аллергическими и механическими факторами, которые имеют место при нормальной беременности.
Нужно учесть также, что и трактовка полученных аускультативных данных со стороны сердца сложна в связи с тем, что они во время беременности значительно изменяются. С одной стороны, часто исчезает и смазывается типичная мелодия клапанного порока сердца, имевшая место до беременности и вновь появляющаяся через некоторое время после родом. С другой стороны, во время беременности у многих женщин, как об атом говорилось выше, появляются дополнительные звуковые феномены (прежде всего шумы и изменение характера топов), которые, симулируя различные заболевания сердца, могут стать причиной серьезных ошибок.
В уточнении диагноза большое значение имеет правильно собранный анамнез с учетом всех перенесенных в прошлом заболеваний, главным образом ангины, и различных проявлений ревматизма.
Определенное диагностическое значение приобретает «ревматический» анамнез - снизь настоящего заболевания с предшествующей стрептококковой носоглоточной инфекцией, указания на семейный ревматизм. Лейкоцитов, превышающий 12 000, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, прогрессирующая анемия, СОЭ свыше 35-40 мм в 1 ч наряду с другими признаками свидетельствуют об обострении ревматизма. Баночная проба Вальдмана (определение содержания количества моноцитов в крови, взятой из пальца, до постановки лечебной банки и после нее) облегчает распознавание ревматических эндокардитов. При наличии эндотелиоза количество моноцитов в крови после снятия банки увеличивается более чем в 2 раза. Диагностику активной фазы ревматизма у беременных облегчают вспомогательные методы исследования.
Особенно большое значение в диагностике активного ревматического процесса имеют методы неспецифической иммунобактериологической и биохимической диагностики ревматического процесса.
Электрокардиография также значительно облегчает оценку поражения мышцы сердца в активной фазе ревматизма у беременных. Наиболее важным, нередко первым признаком ревматического кардита является нарушение предсердно-желудочковой проводимости. Удлинение интервала PQ (0,22-0,25 с против 0,12-0,18 с у здоровых) является важным дифференциально-диагностическим симптомом, свидетельствующим об активном ревматическом процессе.
Экстрасистолия также является одним из характерных признаков ревматического кардита. Однако следует помнить о возможности появления экстрасистол и у здоровых беременных женщин в результате сложных нейро-гуморальных и гормональных сдвигов в организме.
Ни один из методов исследования (лабораторных или инструментальных) в отдельности не дает абсолютных, строго специфических для диагноза активного ревматического процесса данных. Поэтому особое значение приобретает всестороннее обследование с учетом данных клиники и комплекса лабораторных, биохимических, иммунологических методов. Установив наличие активной фазы заболевания, следует определить степень активности и характер течения ревматизма. По классификации, предложенной А. И. Нестеровым, выделяют три степени активности процесса: I - минимальная активность, II - умеренно выраженная, III - максимальная, явно или ярко выраженная активность. Различают также 5 вариантов течения ревматизма: осгроо, подострое, затяжное или вялое, непрерывно рецидивирующее, латентное. Если на основании данных комплексного обследования можно предположить наличие обострения эндомиокардита или вяло текущего процесса, беременность следует прервать в ранние сроки (до 12 нед). Более того, учитывая, что и после исчезновения клинических проявлений ревматический процесс в сердце длится еще 7-8 мес, следует считать, что беременность противопоказана и в тех случаях, когда активный эндомиокардит имел место примерно в течение года до начала настоящей беременности. Если же активный ревматический процесс выявлен в более поздние сроки (после 12 пед беременности), надо срочно приступить к лечению такой беременной, примепнв весь арсенал средств комплексной антиревматической терапии.
Характер клапанного порока сердца
Акушеру-гинекологу в его практической деятельности чаще всего приходится наблюдать у беременных следующие клапанные пороки сердца.Приобретенные пороки сердца (ревматической этиологии):
1) недостаточность митрального клапана;
2) сужение левого венозного отверстия (митральный стеноз);
3) комбинированный (сочетанный) митральный порок сердца: стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия и недостаточность митрального клапана (митральная болезнь);
4) аортальные пороки сердца: недостаточность аортальных клапанов, стеноз аорты или их комбинация;
5) различпые сложные и комбинированные пороки. Изолированная недостаточность трехстворчатого клапана наблюдается крайне редко, как осложнение пороков левого сердца. Присоединение ее значительно изменяет гемодинамику и ухудшает прогноз.
Врожденные пороки сердца и аномалии развития сердца и крупных сосудов:
1) незаращение боталлова протока;
2) изолированный стеноз легочной артерии;
3) дефект межпредсердной перегородки;
4) дефект межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова - Роже);
5) стеноз перешейка аорты (коарктация аорты).
Описаны единичные случаи беременности и родов при комплексе Эйзенменгера и тетраде Фалло Другие врожденные пороки сердца и особенно пороки с первичным цианозом у беременных практически но встречаются.
Акушерам все чаще приходится наблюдать беременных женщин, перенесших операцию на сердце, чаще всего - митральную комиссуротомию, аортальную или трикуспидальную вальвулотомию (операция на 2 или 3 клапанах) и в последнее время - протезирование клапанов.
По частоте среди пороков сердца у беременных первое место занимает недостаточность митрального клапана, второе - комбинированные (сочетанные) митральные пороки сердца. Врожденные пороки сердца у них встречаются значительно реже. При наличии только недостаточности митрального клапана декомпенсация наступает относительно редко, беременность и роды, как правило, протекают без осложнений и не ухудшают состояния больной. Наоборот, сужение левого атрио-вентрикулярного отверстия, то есть митральный стеноз в «чистом» виде или в сочетании с митральной недостаточностью, чаще других пороков осложняется при беременности нарушением кровообращения. Это объясняется тем, что компенсация при этом пороке, как известно, осуществляется слабой мускулатурой левого предсердия, что очень быстро приводит к повышению давления в малом круге кровообращения с последующим застоем в нем. Нередко развивается отек легких. Частыми осложнениями являются кровохарканье, мерцательная аритмия, эмболия в различные сосуды с образованием инфарктов (почек, селезенки, легких), закупорка мозговых артерий с развитием гемиплегии и др. Этот порок сердца у беременных является наиболее частой причиной смертельных исходов.
При аортальных пороках компенсация осуществляется за счет мощной мускулатуры левого желудочка. Поэтому у большинства беременных общее состояние не нарушается и декомпенсация, как правило, не развивается. Последняя имеет место в тех случаях, когда паблюдается выраженное диастолическое расширение левого желудочка. При сочетании аортального и митрального пороков сердца прогноз весьма неблагоприятный.
Влияние беременности на состояние женщин с врожденными пороками сердца определяется в первую очередь характером порока, механизмом компенсации при нем, функциональными способностями мышцы сердца и наслоившимся эндокардитом.
Если просвет (диаметр) и длина открытого артериального протока небольшие, как и при небольшом сужении легочной артерии, в случаях отсутствия легочной гипертензии и эндокардита беременность и роды протекают благоприятно. При изолированном небольшом дефекте межпредсердной или межжелудочковой перегородки, когда отсутствуют симптомы обратного сброса венозной крови, правожелудочковой недостаточности и легочной гипертонии, большинство больных благополучно переносят беременность. При выраженных врожденных дефектах показано прерывание беременности или хирургическая коррекция порока.
У больных с коарктацией аорты (II-III степени, сопровождающейся высокой артериальной гипертонией) во время беременности и особенно в родах могут иногда наблюдаться серьезные осложнения (разрыв аорты над местом сужения, кровоизлияния в мозг).
В связи с тем, что ведение беременности и родов у женщин с заболеваниями сердца в большой мере определятся характером поражения сердца, необходимо в каждом случае определить форму порока сердца и его выраженность.
Основные диагностические признаки приобретенных пороков
Недостаточность митрального клапана. Сердечный толчок смещен влево, разлитой, границы сердечной тупости увеличены влево, и в меньшей степени вверх, позднее вправо. I тон на верхушке ослаблен; систолический шум на верхушке, проводимый вверх и влево, отличающийся постоянством, акцент II топа на легочной артерии. Рентгенологически сердце увеличено за счет левого предсердия и левого (а позднее и правого) желудочка (талня сглажена). Максимальное артериальное давление нормальное или слегка повышено, минимальное - повышено. Электрокардиографически - в начале левограмма, при дальнейшем развитии заболевания - правограмма.Сужение левого атрио-вентрикулярного отверстия.
Сердечный толчок ослаблен. Пресистолическое дрожание над верхушкой сердца («кошачье мурлыканье»), увеличение границ сердечной тупости вверх, а позднее вправо. Характерна аускультативная картина - I тон хлопающий, диастолический шум с пресистолическим усилепием (либо два шума - протодиастолический и пресистолический), раздвооние II тона на верхушке, акцент и раздвоение 11 тона на легочной артерии. Пульс малого наполнения, на левой руке часто слабее, чем на правой. Рентгенологически - митральная конфигурация сердца, то есть вследствие резкого увеличения левого предсердия и правого желудочка отмечается сглаженность талии сердечной тени и сужение ретрокардиального пространства. Электрокардиографически - увеличение и расщепление зубца Р (P-mitrale), правограмма (низкий зубец R и глубокий S в I отведении и высокий R и незначительный S в III отведении). Очень рано появляются одышка, цианоз, застойные хрипы в легких, нередко кровохарканье, застойная увеличенная болезненная печень и др.
Комбинированный (сочетанный) митральный порок сердца.
Клиническая картина зависит от выраженности той или иной формы поражения двустворчатого клапана, то есть от преобладания недостаточности митрального клапана или стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. Мерцательная аритмия, цианоз, значительная одышка говорят о преобладании в клинической картине стеноза предсердно-желудочкового отверстия над недостаточностью клапана.
Недостаточность аортальных клапанов.
Бледность кожных покровов, пульсация каротид, подключичной артерии. Усиленный «куполообразный» верхушечный толчок. Скорый и высокий пульс (Pulsus celer et altus). Максимальное артериальное давление повышено, минимальное - понижепо (часто почти до нуля). Границы сердца смещены влево и впиз. Аускультативпо-диастолический шум на аорте, ослабленные I и II топы на аорте. Своеобразные звуковые явления над периферическими сосудами (ДВОЙНОЙ тон Траубе, ДВОЙНОЙ шум Дюрозье). Рентгенологически - аортальная конфигурация сердца. Электрокардиографически - выраженная левограмма (высокий Ri и глубокий Зш при низком Rm).
Стеноз аорты.
Верхушечпый толчок смещен влево и резко усилен. Систолическое дрожание в области восходящей аорты. Пульс - малый и медленный (Pulsus parvus et tardus). Полное несоответствие между усиленным верхушечным толчком и малым пульсом. Артериальное давление несколько понижено. Увеличение границ сердечной тупости влево и вниз. Аускультативно - систолический шум на аорте, который хорошо проводится по току крови. Ослабление I и почти полное отсутствие II тона на аорте. На ЭКГ выражена левограмма.
В связи с большой изменчивостью аускультативных данных у беременных довольно часто трудно решить вопрос о характере порока сердца и ого выраженности. Облегчает эту задачу метод фонокардиографии. Фонокардиография позволяет изучить протяженность и расположение тонов и шумов, их взаимоотношения и место в сердечном цикле, а также выявить неуловимые или плохо определяемые ухом звуковые феномены. Этот метод приобретает особое значение в дифференциации отдельных клапанных пороков, в частности стеноза митрального отверстия и недостаточности клапана.
Фонокардиография не только помогает отличить органические шумы от функциональных, обусловленных беременностью, выявить характер порока, по и позволяет определить выраженность его. Например, по данным большинства авторов при интервале R(Q) ЭКГ - I топ ФКГ более 0,08 с площадь митрального отверстия не превышает 1 см. Большие возможности представляет фонокардиография в диагностике врожденных пороков сердца у беременных. Аускультативно у беременных с врожденным пороком сердца трудно дифференцировать шумы, и расшифровать характер их можно часто только с помощью фонокардиографии. Следовательно, фонокардиографии в акушерской клинике принадлежит важная роль: она позволяет уточнить диагноз, правильно интерпретировать аускультативные данные, что чрезвычайно важно при решении ряда вопросов диагностики и лечения заболеваний сердца у беременных; она безвредна и необременительна.
Недостаточность кровообращения у беременных с заболеваниями сердца
В соответствии с классификацией, предложенной Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко, различают три стадии недостаточности кровообращения.В первой стадии недостаточность кровообращения проявляется только легкой утомляемостью, одышкой, сердцебиением во время или после работы, при какой-либо интоксикации или инфекционном заболевании. Обычно в покое эти расстройства быстро проходят, хотя, например, пульс выравнивается медленнее, чем обычно.
Во второй стадии расстройство кровообращения возникает и при самой легкой работе и даже в состоянии покоя, причем нередко бывает длительным. В этой стадии могут быть установлены парушения функции многих органов, гемодинамики и обмена веществ. Расширение сердца за счет миогенной дилатации, застойные явления в легких, увеличенная застойная печень, отеки, повышение венозного давления и другие объективные данные, которые могут быть выражены в различной степени, характеризуют эту стадию недостаточности кровообращения. Больные с этой стадией сердечно-сосудистой недостаточности подразделяются на две группы: II А и II Б.
К группе II А относятся больные, у которых тахикардия и умеренная одышка выражены даже в состоянии покоя. Имеются отеки конечностей, небольшой цианоз, умеренное увеличение печени, но нет еще явлений глубокого нарушения гемодинамики во всей сосудистой системе.
У больных с недостаточностью кровообращения II Б все перечисленные явления выражены более резко: значительная одышка и цианоз, тахикардия, застойные явления во внутренних органах - легких (кашель, одышка, кровохарканье, наличие хрипов), печени (увеличение и болезненность), желудочно-кишечном тракте (диспоптические явления), ночках (протеинурия), скопление жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс), общая анасарка. Отеки у сердечных больных возникают в результате затруднения оттока крови и лимфы, застойных явлений, задержки хлористого натрия в тканях.
Следует, однако, помнить, что и у здоровых женщин во второй половине беременности могут наблюдаться отеки. С другой стороны, нужно иметь в виду, что задержка даже значительных количеств жидкости в организме (до 5 л) вследствие парушения кровообращения сравнительно долгое время может оставаться незамеченной. Поэтому большое значение приобретает систематическое взвешивание и измерение суточного диуреза у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Наконец, третья, конечная стадия недостаточности кровообращения характеризуется том, что все описанные явления выражены в максимальной степени и свидетельствуют о резких необратимых изменениях и развитии дистрофических процессов не только в сердце, но и в других органах и тканях. Глубоко нарушены обмен веществ, функция и морфологическая структура всех органов. Эту стадию нарушения кровообращения Н. Д. Стражеско называет терминальной, дистрофической, или кахектической.
Нарушение кровообращения может возникнуть при любой форме поражения клапанного аппарата сердца, эндокарда или миокарда. Чаще всего оно развивается при наличии стеноза левого венозного отверстия («чистого» или в комбинации с недостаточностью митрального клапапа).
В свете современных представлений основной причиной возникновения сердечной недостаточности является ревматический эндомиокардит. Декомпенсации у беременных с заболеванием сердца развивается чаще всего во второй половине беременности между 28-й и 32-й неделями, когда гемодинамические условия паиболее тяжелые. Недостаточность кровообращения в большинстве случаев во время беременности развивается постепенно и длительно. Чрезвычайно важно не просмотреть признаков начинающегося расстройства кровообращения. Разумеется, чем ранее обнаружены симптомы нарушения кровообращения, тем легче и успешнее борьба с ним.
Функциональное состояние миокарда
Исход беременности и родов у женщин с заболеваниями сердца в большой степени определяется состоянием сердечной мышцы. Очень важно поэтому но только оценить функциональное состояние миокарда при нервом обращении беременной, но и определить, каким оно будет к концу беременности, к родам.Определение функционального состояния миокарда у беременных, страдающих ревматизмом, представляет известные трудности. Появление «сердечных» жалоб и признаков расстройства кровообращения (одышка, сердцебиение, отеки, расширение поперечника сердца и др.) является в ряде случаев не выражением слабости миокарда или его функциональной неполноценности, а проявлением тех сложных нейро-гуморальных, гормональных и механических факторов (высокое стояние диафрагмы), которые имеют место при беременности и у здоровых женщин. Поэтому для выявления ранних признаков сердечно-сосудистой недостаточности, функциональной неполноценности миокарда у беременных, а также для оценки резервных и адаптационных возможностей матери и плода необходимо проводить ряд дополнительных исследований.
Гемодинамические показатели.
Наиболее распространенными тестами, характеризующими состояние гемодинамики, являются скорость кровотока, артериальное и венозное давление, частота пульса, систолический и минутный объемы, количество циркулирующей крови. При развивающейся сердечной недостаточности увеличивается масса циркулирующей крови, изменяется скорость кровотока, учащается пульс, повышается венозное давление и минутный объем. Однако каждый из этих показателей сам по себе имеет относительное значение и только совокупность их в сопоставлении с данными тщательного клинического наблюдения позволяет сделать правильную оценку состояния больной и служит основанием для выбора правильного лечения. Особое значение у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы приобретают широко применяемые в кардиологической клинике инструментальные методы исследовании - электрокардиография, баллистокардиография, векторкардиография, фонокардиография, поликардиография. Характер электрокардиографических, а также баллисто-вектор-фонокардиографических данных определяется, как уже указывалось, с одной стороны, наличием патологии сердечно-сосудистой системы, а с другой - самой беременностью, то есть обусловленными ею гемодинамическими сдвигами.
Наиболее частыми электрокардиографическими признаками ревматического миокардита являются: изменение синусового ритма (синусовая аритмия, тахикардия или брадикардия), нарушение предсердно-желудочковой проводимости от небольшого удлинения интервала PQ до полной блокады, блокада ножек пучка Гиса, изменение желудочкового комплекса QRS, увеличение систолического показателя, признаки нарушения коронарного кровообращения (смещение ST от изолинии, изменение Т и др. Нередко наблюдаются экстрасистолия и мерцательная аритмия (при митральном стенозе и ревматическом кардиосклерозе).
Баллистокардиография - метод регистрации движений тела, обусловленных деятельностью сердца и движением крови по сосудам,- позволяет судить о механической работе сердца, о силе сокращения, скорости изгнания, о систолическом объеме сердца. БКГ отражает основную пропульсивную сократительную силу миокарда. Баллистокардиографическими признаками поражения миокарда являются: снижение максимальной скорости тела (МСТ), удлинение расстояния ПК, увеличение соотношения JK/IJ, появление выраженных степеней изменения по Броуну. Изменения БКГ отвечают степени поражения миокарда и часто появляются еще до клинических проявлений сердечно-сосудистой недостаточности. В этом большое диагностическое и прогностическое значение этого метода в акушерской практике.
Большое значение в оценке состояния сердечной мышцы имеет векторкардиография - метод исследования, позволяющий изучить пространственную динамику электрического поля сердца. При вовлечении в процесс миокарда нарушаются основные свойства его - возбудимость, проводимость и сократительная функция, а также биоэлектрические процессы (деполяризация и реполяризация), что находит свое отражение также на БКГ: меняется форма петли, появляются дополнительные петли, изменяется трасса петли, отмечается деформация петли, увеличивается угол между максимальным вектором петли QRS и Т (до 40-45° вместо 10-30° в норме).
Фонокардиографическими признаками поражения миокарда является изменение формы I тона (он становится более растянутым и низкочастотным), появление III тона и др.
У беременных с сердечно-сосудистой недостаточностью имеются отчетливые признаки гипоксии. Изменяется легочное дыхание, дыхательные свойства крови и тканевой кислородный режим. При декомпенсированных пороках сердца у беременных снижается ЖЕЛ, уменьшается максимальная вентиляция легких, изменяются частота, глубина и минутный объем дыхания, ухудшается использование кислорода вдыхаемого воздуха, падает содержание углекислоты в альвеолярном воздухе и в крови, уменьшается насыщение кислородом артериальной крови, увеличивается процент утилизации кислорода тканями и артерио-венозное различие по кислороду, нарастает содержание недоокисленных продуктов метаболизма, увеличивается время ликвидации кислородного долга и коэффициент восстановления.
Изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы позволяет определить резервные возможности организма беременной с заболеваниями сердца, ставить прогноз и помогает в решении основных вопросов ведения и лечения таких больных.
Состояние различных органов и систем
Особое значение имеет комплексное обследование беременных. При этом чрезвычайно важно не только диагностировать наличие у больной того или иного заболевания сердца, определить фазу и активность процесса, его течение, по и в каждом отдельном случае оценить функциональное состояние различных органон и систем, их резервные и адаптационные возможности. В этом плане большое значение имеет комплексное применение современных методов определения кардио- и гемодинамики (ЭКГ, ФКГ, БКГ, ВКГ, ПКГ, изучение гемодинамики «красочным методом» и др.), газового состава артериальной и венозной крови, кислотно-щелочного равновесия, физической работоспособности, кислородного снабжения тканей, функционального состояния легочно-дыхательного аппарата, а также различных органов (печени, почек, коры надпочечников), электролитного, ферментного, витаминного и гормонального баланса; иммунологические, биохимические и генетические исследования. Современные методы исследования функционального состояния организма беременной должны широко использоваться в клинике для решения вопроса о возможности продолжения беременности, выработки тактики ведения беременности и родов у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.Сопутствующие заболевания и акушерская ситуация
Для беременной с заболеванием сердца неблагоприятным является наличие туберкулеза, гипертонической болезни, заболеваний почек, крови.Различного рода осложнения беременности и родов также могут обострить заболевание сердца и способствуют возникновению декомпенсации. Поэтому исключительного внимания требуют женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, у которых беременность и роды осложняются нефропатией, гипертонией, предлежанием детского места, кровотечением, женщины с узким тазом, многоплодием, многоводием, неправильным положением плода и т. д.
Ведение беременности и родов при пороках сердца
Женская консультация должна взять под строгое диспансерное наблюдение каждую беременную, у которой выявлено заболевание сердечно-сосудистой системы. Для уточнения диагноза, оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы необходимо (вплоть до госпитализации) углубленно обследовать каждую беременную, применяя современные методы исследования и привлекая к консультации врачей смежных специальностей.Беременные с заболеваниями сердца должны наблюдаться врачом женской консультации не реже 1 раза в месяц в первой половине беременности и 1 раз в 2 нед во второй ее половине, а с 32-34-й недели беременности - еженедельно. При обострении или ухудшении состояния осмотр осуществляют значительно чаще, по показаниям.
Всех женщин, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, целесообразно в течение беременности госпитализировать на профкойку 3 раза: 1. В ранние сроки беременности (7-8 нед) для уточнения диагноза, функциональной характеристики, выяснения степени активности ревматического процесса и решения вопроса о возможности продолжения беременности или необходимости ее прерывания. 2. В 25-32 нед беременности в период наиболее неблагоприятных гемодинамических условий и максимальной нагрузки на сердечно-сосудистую систему для проведения соответствующей кардиальной терапии. 3. За 2-3 нед до родов - для подготовки беременных к родам, выработки плана ведения родов, проведения соответствующей кардиальной и антиревматической терапии.
Всякое обострение ревматического процесса, появление малейших признаков сердечно-сосудистой недостаточности, присоединение токсикоза, повышение артериального давления свыше 140 мм рт. ст., ухудшение общего состояния, появление других осложнений являются показаниями для госпитализации в палату или отделение патологии беременности. Госпитализацию беременных с нарушением кровообращения необходимо проводить немедленно в порядке оказания неотложкой помощи.
Длительное стационарное лечение особенно показано беременным с текущим эндомиокардитом.
Показания к прерыванию беременности при пороках сердца. Вопрос о возможности сохранения беременности или необходимости ее прерывания у женщин с пороками сердца, как уже указывалось, следует решать с учетом характера порока, его выраженности, функционального состояния миокарда, стадии парушения кровообращения и степени активности ревматического процесса. При решении вопроса о допустимости беременности после комиссуротомии необходимо оценивать эффективность операции, ориентироваться на величипу расширенного отверстия и учитывать функциональную способность миокарда. Особо следует фиксировать внимание на рецидивах ревматизма и нарушении кровообращения, имевших место после операции. Не следует забывать о возможности рестеноза после операции и повторных ревматических атак.
Беременность противопоказана:
1. При активации ревматического процесса (обострение эндомиокардита) или в случаях, когда активный процесс имел место в течение года до начала настоящей беременности. Наличие малейших признаков обострения эндокардита в течение последнего года является показанием для прерывания беременности, независимо от формы порока сердца и его выраженности. Это, как указывалось, объясняется тем, что беременность провоцирует вспышку эндокардита, оказывает весьма неблагоприятное влияние на его теченио, приводит нередко к летальному исходу. Эндокардит является наиболее частой причиной смерти беременных с пороками сердца.
2. При любой форме анатомического поражения клапанов, если оно сопровождается функциональной неполноценностью миокарда или имеют место явления недостаточности кровообращения. Следует также принимать во внимание наличие расстройства компенсации в прошлом (в том числе и при прежних беременностях).
3. При комбинированных митральных пороках сердца с преобладанием стеноза (или при «чистом» стенозе)Беременность противопоказана при сочетании митрального стеноза с другими пороками, особенно при аорто-митральном пороке, так как нарушения функции сердечно-сосудистой системы усиливаются, суммируются и выражаются в большей степени, чем при каждом из этих пороков в отдельности.
При наличии митрального стеноза большое значение имеет его стоиень, для определения которой используется применяемая в практике грудной хирургии классификация Бакулева-Дамир. Если при I степени стеноза по этой классификации беременность можно разрешить, при II - только условно под тщательным наблюдением и контролем, то III, IV и V степень стеноза являются прямым противопоказанием.
4. При коарктации аорты.
5. При врожденных пороках, если имеются цианоз, признаки парушения кровообращения или легочной гипертонии.
6. После митральной комиссуротомии в случае малой эффективности операции, наличии рестеноза, активного ревматического процесса, признаков неустойчивой компенсации или функциональной неполноценности миокарда.
7. При остром миокардите, коронарите, коронарной недостаточности с частыми приступами стенокардии и инфаркте миокарда.
8. При наличии у больной одновременно и других заболеваний (крови, печени, почек, хронических инфекций), а также суженном тазе.
Беременность не противопоказана при наличии недостаточности митрального клапана или аортальных пороков в неактивной фазе ревматического процесса без каких-либо явлений нарушения кровообращения. Во всех сложных, сомнительных и неясных случаях вопрос о возможности продолжения беременности может быть решен только после тщательного обследования в условиях стационара.
В случае категорического отказа женщины от прерывания беременности или при обращении ее к врачу в более поздние сроки необходимо обеспечить систематическое врачебное наблюдение и высококвалифицированную помощь специалистов.
Какую же позицию должны занять акушер и терапевт при наличии у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы беременности больших сроков? Решить этот трудный и сложный вопрос можно лишь при строгом индивидуальном подходе.
У больных с заболеванием сердца прерывание беременности любым способом в поздние сроки представляет не меньшую, а иногда большую опасность, чем самопроизвольные роды или роды с помощью бережного акушерского вмешательства. Поэтому необходимо всеми возможными способами стараться вывести больную из тяжелого состояния, не прибегая к искусственному прерыванию беременности. Лишь в том случае, если комплексное лечение не дает эффекта и восстановить компенсацию невозможно, а явления расстройства кровообращения, несмотря на лечение, нарастают, необходимо прервать беременность независимо от срока. Если больная впервые поступает в акушерский стационар с острыми явлениями недостаточности кровообращения (или при резком ухудшении состояния сердечно-сосудистой системы и угрозе отека легких), необходимо провести активную терапию, вывести больную из тяжелого состояния и затем только приступить к наиболее щадящему родоразрешению в оптимальных условиях.
При всякой активации ревматического процесса строгий постельный режим является обязательным. Точно так же появление признаков расстройства кровообращения служит показанием для перевода беременной на постельный режим, предпочтительно в условиях стационара.
В лечении беременных с заболеваниями сердца большое значение имеет рациональное питание, которое следует назначать с учетом многообразных нарушений обмена веществ у таких больных и особенностей, обусловленных непосредственно беременностью. Общий калораж не должен превышать 2600-2800 ккал. Необходимо обеспечить достаточное введение витаминов как с пищевыми продуктами (овощи, фрукты, соки, рыбий жир), так и в виде лечебных препаратов - аскорбиновая кислота, витамины группы В (тиамин, рибофлавин, пиридоксин, циапкобаламин, пангамат кальция, фолиевая кислота), никотиновая кислота и др.
Для лечения ревматизма у беременных в настоящее время широко применяют амидопирин (пирамидон) 0,5 г 3 раза в сутки, бутадион - 0,12-0,15 г 3 раза в сутки, анальгин - 0,5 г 3 раза в сутки, ацетилсалициловую кислоту (аспирин) - 0,5 г 4 раза в сутки. Назначение антибиотиков при ревматизме у беременных целесообразно главным образом при наличии у них очагов инфекции.
При остром ревматическом процессе и его выраженной активности, не поддающихся обычной антиревматической терапии, применяют комплексную терапию, включающую стероидные гормоны,- преднизон или преднизолон. Преднизон и преднизолон обладают более выраженным и эффективным действием, чем кортизон, и значительно реже вызывают побочные явления и осложнения. Лечение начинают с 20 мг преднизолона в сутки (по 5 мг 4 раза в день) с последующим снижением дозы до 5 мг в сутки. Курс лечения рассчитан на 1 мес (200-300 мг). Опыт отдела экстрагенитальных заболеваний Киевского научно-исследовательского института педиатрии, акушерства и гинекологии свидетельствует о том, что стероидные гормоны у тяжелобольных с обострением эндомиокардита и перикардита, выраженным генерализованным ревматическим васкулитом и явлениями сердечно-сосудистой недостаточности дают хороший эффект и позволяют довести беременность до благополучного исхода. Стероидные гормоны можно назначать только в условиях стационара, под строгим контролем клинических и лабораторных исследований и данных о функциональном состоянии коры надпочечников. Не рекомендуется назначать эти препараты в первом триместре беременности, учитывая возможность отрицательного влияния гормонов, антибиотиков и салицилатов на плод в период органогенеза.
Чрезвычайно важно индивидуально для каждой больной подобрать наиболее эффективно действующие на нее сердечные гликозиды. Последние применяют в сочетании с хлористым калием под контролем состояния больных и электрокардиографических данных.
В Киевском научно-исследователъском институте педиатрии, акушерства и гинекологии разработаны и внедрены схемы дифференцированного лечения беременных, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, с учетом основного заболевания, срока и осложнений беременности, воздействия медикаментов на плод. В комплексную терапию включены не только антиревматические, кардиальные пли гипотензивные препараты, но и средства, направленные на нормализацию нарушенного функционального состояния различных органов и систем, обменных процессов, борьбу с гипоксией и ацидозом, повышение неспецифической реактивности и устойчивости матери и плода к вредным воздействиям, профилактику внутриутробной асфиксии плода. К ним относятся, в частности, глюкоза (40%-40-50 мл), бикарбонат натрия (под контролем показателей кислотно-щелочного равновесия), комплекс витаминов С и В (Bi, В2, Вз, Вб, В15), фолиевая и никотиновая кислоты, витамин Е, аминокислоты (глютаминовая кислота 0,25 г 3 раза в сутки, метионин 0,5 г 3 раза в сутки), АТФ (1 мл), кокарбоксилаза (100 мг) и «адаптогены» (нентоксил 0,2 г 3 раза в сутки). Наш опыт свидетельствует о большой эффективности такой терапии, благоприятном влиянии ее на течение основного заболевания, беременности и родов, состояние плода и новорожденного.
В период беременности и после родов довольно часто происходит обострение ревматического процесса. В целях профилактики следует во время беременности санировать все местные инфекционные очаги (хронический тонзиллит, кариес зубов, воспалительные процессы печени и желчных путей и т. д.).
Необходимо проводить профилактическое противорецидивное лечение всех беременных, страдающих пороками сердца, независимо от формы и стадии процесса. Наиболее целесообразно, как показал наш опыт, назначать всем беременным 2-3 курса лечения по 2-3 нед каждый: после первого триместра беременности, в конце ее и с первых же дней послеродового периода: амидопирин (пирамидон) - 0,5 г 3 раза в день и бициллин-3- 600 000 ЕД внутримышечно 1 раз в неделю в течение 5-6 нед.
Подготовка к родам.
Огромное значение для благоприятного исхода беременности у женщин с заболеваниями сердца имеет тщательная подготовка к родам. Таких больных, даже при нормальном течении беременности и удовлетворительном состоянии, следует госпитализировать в акушерский стационар (отделение или палаты патологии беременности) за 2-3 нед до родов для проведения соответствующей кардиальной и антиревматической терапии.
Чрезвычайно полезным мероприятием при заболевании сердца у беременной и роженицы является систематическое обогащение организма кислородом, глюкозой, аскорбиновой кислотой. Ибо как мать, так и плод при наличии у матери сердечно-сосудистого заболевания, особенно с расстройством кровообращения, страдают от гипоксемии. Это хроническое состояние само по себе крайне вредно отражается на состоянии центральной нервной системы матери и плода. Во время родов гипоксемия значительно усиливается, и у плода нередко развивается внутриутробная асфиксия, что диктует необходимость проведения соответствующих мер профилактики и терапии внутриутробной асфиксии.
Большое положительное значение имеет психопрофилактическая подготовка к родам. У беременных должен быть создан положительный эмоциональный фон: отсутствие страха, томительного ожидания неизвестности, неуверенности в своих силах, в функциональных способностях своего сердца, боязни за себя и за своего ребенка.
Выбор метода родоразрешения и ведение родов. При поступлении больной в стационар акушер и терапевт совместно намечают план ведения родов. При этом следует учитывать не только состояние сердечно-сосудистой системы, но и акушерский статус, особенно те моменты, которые могут осложнять или удлинять родовой акт. С наступлением активной родовой деятельности, когда ясна реакция сердечно-сосудистой системы на схватки, план ведения родов пересматривают. При появлении изменений в состоянии роженицы вносят соответствующие коррективы в план ведения родов.Если после каждой схватки число сердечных сокращений увеличивается больше чем на 20 ударов, число дыханий превышает 22-24, появляются цианоз, одышка, кашель, хрипы в легких, это свидетельствует о нарастании сердечной слабости и указывает на необходимость принятия срочных мер в терапевтическом и акушерском плане.
У рожениц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы наиболее ответственным и опасным является конец второго и начало третьего периода родов. Во втором периоде создаются условия для чрезмерного перенапряжения сердца, но основной момент - это значительное и внезапное повышение кровяного давления во время потуг и резкое падение его в паузах. Часто наблюдаемая при этом тахикардия может ухудшить и без того напряженную деятельность сердца.
Непосредственно после рождения ребенка возникает новая опасность: в брюшной полости резко надает давление и кровеносные сосуды быстро, почти внезапно переполняются кровью, что приводит к резкому изменению гемодинамического состояния организма. Необходимость быстрой приспособляемости к новым условиям кровоснабжения требует большого напряжения сердечно-сосудистой системы и прежде всего регулирующих ее деятельность нервных аппаратов. Больное сердце не всегда способно справиться с этими требованиями. В результате резкого изменения гемодинамики и нарушения деятельности нервных механизмов регуляции и корреляции кровообращения может наступить острое расстройство кровообращения.
У беременных с недостаточностью митрального клапана или с комбинированным митральным пороком, где имеет место преобладание недостаточности клапана над слабо выраженным стенозом левого венозного отверстия, при полной компенсации и хорошем функциональном состоянии миокарда роды, как правило, проводят консервативно, через естественные родовые пути. При стенозе левого венозного отверстия («чистом» или при комбинированном митральном пороке с преобладанием стеноза) и тем более при нарушении кровообращения, хотя бы слабо выраженном, показано выключение периода изгнания путем наложения щипцов. При наличии сердечно-сосудистой недостаточности независимо от формы поражения клапанов сердца или миокарда безусловно показано выключение второго периода. Это относится в полной мере также и к тем женщинам, у которых при предшествовавших родах или в послеродовом периоде наблюдались явления нарушения кровообращения.
Вообще выключение потужного периода, являющегося наиболее опасным для роженицы, следует считать показанным:
1) при наличии митральной болезни с преобладанием стеноза,
2) при недостаточности кровообращения, независимо от формы порока,
3) при врожденных пороках сердца,
4) при эндокардитах,
5) после митральной комиссуротомии.
В тех случаях, когда по каким-либо причинам щипцы не были наложены, производят перинеотомию для ускорения врезывания и прорезывания предлежащей части плода.
К кесареву сечению у женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы следует прибегать почти исключительно при соответствующих акушерских показаниях (узкий таз, предлежание плаценты и т. д.), то есть тогда, когда к заболеванию сердца присоединяется еще и акушерская патология, не позволяющая рассчитывать на быстрое окончание родов через естественные родовые пути. Исключение составляет коарктация аорты II-III степени (при ее наличии следует проводить кесарево сечение).
Частым и грозным осложнением в родах у беременных с митральным пороком сердца является отек легких. Он наблюдается главным образом в начале родовой деятельности (в связи с тем, что при каждой схватке увеличивается количество циркулирующей крови, поступающей из сокращающейся матки) или во время потуг, когда на сердечно-сосудистую систему приходится максимальная нагрузка. Отек легких может развиваться и в третьем периоде родов, когда вследствие быстрого изменения внутрибрюшного давления и опорожнения матки наступает резкое изменение гемодинамики, к которому больное сердце не может адаптироваться. Определенное значение в возникновении отека легких у таких больных, кроме острой слабости миокарда, имеют такие факторы, как выраженная анемия в связи с большой кровопотерей, увеличение проницаемости легочных сосудов, как следствие ревматического васкулита, повышение давления в легочной артерии и глубокая диспротеинемия. Признаками отека легких у беременных являются одышка, переходящая в удушье, кашель, обильные влажные хрипы, часто слышимые на расстоянии, бледность и цианоз губ, частый малый пульс, появление пенистой розовой (окрашенной кровью) мокроты.
Очень важно, чтобы весь персонал акушерского отделения был хорошо знаком с ранними признаками этого грозного осложнения, а родильный зал снабжен всем необходимым для оказания ургентной помощи. Тактика акушера должна быть различной в зависимости от того, когда (в каком периоде родов) развился отек легких.
Если отек легких начался в первом периоде родов (при первых схватках), не следует форсировать роды. Целесообразно, наоборот, постараться приостановить роды, применить весь арсенал средств дли борьбы с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, вывести больную из состояния отека легких и лишь после этого ставать вопрос о наиболее бережном родоразрешении в зависимости от акушерской ситуации. Если отек легких развивается во втором периоде родов, акушерская тактика должна быть иной: следует как можно быстрее родоразрешить женщину, лучше всего (нри наличии условий) путем наложения щипцов и в то же время проводить интенсивные мероприятия по выведению больной из этого состояния. В третьем периоде родов срочно проводят все лечебные мероприятия по борьбе с отеком легких.
Лечение отека легких у беременных проводится в соответствии с общими правилами: положение роженицы сидя, жгуты на конечности, банки, горчичники, камфора, коразол или кордиамин, внутривенное вливание строфантина (0,05% раствора 0,5-0,7 мл на 40% растворе глюкозы) либо коргликона (0,06%)-0,5-0,7 мл). При отсутствии строфантина в ампулах можно использовать спиртовую настойку строфанта: к 20 мл 40% глюкозы добавляют 3 капли настойки строфанта и смесь медленно вводят в вену. Следует, однако, помнить, что если больная длительное время до родов получала препараты дигиталиса, то вводить строфантин нельзя. При развитии острой сердечно-сосудистой недостаточности в таких случаях следует внутримышечно вводить 1 мл дигален-нео или дигипурата. Целесообразно одновременно со строфантином вводить внутривенно эуфиллин или диафиллин (2,4% -5-10 мл). Эти препараты способствуют снижению давления в малом круге кровообращения, расширяют коронарные сосуды, улучшают почечный кровоток. Обязательно обильное вдыхание кислорода с парами этилового спирта через носовой катетер. Внутривенно вместе с глюкозой, сердечными гликозидами и диафиллином вводят кокарбоксилазу (100-200 мг), витамины (Bi и С). При решении вопроса о кровопускании всегда следует помнить о возможности большой кровопотери в последовом и послеродовом периоде. Однако если, несмотря на проводимую терапию, быстро развиваются явления отека легких, следует провести кровопускание (300-400 мл). В последние годы для борьбы с отеком легких используют и ганглиоблокаторы, обладающие способностью прерывать поток сосудосуживающих импульсов на уровне вегетативных ганглиев.
В случаях неэффективности медикаментозной терапии показана срочная операция на сердце - митральная комиссуротомия по жизненным показаниям.
Большая кровопотеря ухудшает состояние родильниц, способствует возникновению декомпенсации, обострению ревматического процесса и ухудшению общего состояния. Поэтому при кровопотере в послеродовом периоде в количестве свыше 400 мл рекомендуется переливание крови одноименной группы (лучше капельно) или плазмы. Одновременно подкожно вводят 5% раствор глюкозы (500 мл). Послеродовой период.
С окончанием родового акта опасность осложнений не может считаться ликвидированной. Как известно, иногда больная, благополучно перенесшая беременность и роды, погибает в послеродовом периоде. Смерть наступает чаще всего вследствие обострения эндомиокардита, легко возникающего на почве любой интеркуррентной инфекции, на фоне пониженной сопротивляемости организма. Воспалительные и дегенеративные изменения миокарда, а также резкое переутомление его в период беременности и родов ведут часто к тяжелой упорной декомпенсации, не поддающейся самой интенсивной терапии. Весьма часто возникают в этот период тромбоэмболические осложнения вследствие выраженного васкулита и недостаточности кровообращения. Вот почему ведению послеродового периода у родильницы с заболеваниями сердечно-сосудистой системы должно уделяться особое впимание.
Необходим строгий и длительный постельный лечебно-охранительный режим, тщательный уход, полный покой, продолжительный сон, строгий контроль за функциями почек, кишечника, печени, легких, состоянием кожных покровов, профилактические мероприятия по предупреждению инфекции. Обязательным в этом периоде является проведение полного курса антиревматической терапии и назначение кардиальных средств.
В связи с большой частотой тромбоэмболических осложнений, особенно при митральных стенозах, осложненных мерцательной аритмией, васкулитом, застойными явлениями в легких, необходимо профилактическое применение с первых же дней послеродового периода, под контролем протромбинового времени, небольших доз антикоагулянтов (пелентана 0,15-0,3 г 1-2-3 раза в день, фенилина 0,03 г 1-2 раза в день, синкумара - по 1 таблетке - 2 мг 1-2-3 раза в день).
Отмечено, что после операции кесарева сечения нередко наблюдается вялое заживление операционной раны, иногда расхождение швов. Поэтому снимать швы следует иа 2-3 дня позже, чем это обычно принято. Выписывают родильниц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы не ранее чем через 2 нед. после родов, даже при вполне благоприятном течении послеродового периода.